2014CAPA年会《心理治疗中的伦理》张海音
作者: 张海音 / 6094次阅读 时间: 2014年11月08日
来源: CAPA年会 标签: CAPA 伦理 心理治疗
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2014CAPA年会《心理治疗中的伦理》张海音心理学空间C!h#_*A b4|g9O,b
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演讲稿:《心理治疗中的伦理》(Ethics in psychotherapy)
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很重要的议题,我原来不太重视,只是像刚才何良介绍的,大概中国心理学会注册系统,有工作委员会,标准委员会,技术标准制定委员会,去年你不要要来帮我们做点工作,我说你们安排吧,听个比较牛就好,回复我说你就安排伦理委员会的工作,其实后来才知道标准委员会才最牛,我们伦理委员会有点像接待医院纠纷的,当时就这个感觉,后来既然承担了职责就开始关注了。我把个人感受与大家分享。 
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大家围绕精神分析,有些相关经验,期待中间随时打断、点评。其实涉及到方方面面,刚才陈小燕给我看,确实非常刺激的,方方面面非常广,具体问题才有针对性。
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_ q%C:F@.l'e3z0最初非常排斥,思想教育,维持什么,不是阶段斗争吗,伦理大棒打人,难道我们医生不知道该做什么吗?本能抵触,很多问题,专业人员专业解决,纯技
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C5?e/FnJ0术问题,而不涉及到规定、条款等。刚开始接触工作中,台湾王智弘教授,大家可能熟悉,我有过两次接触,包括我们工作,两次谈话,我对伦理的看法完全改变。印象深刻的是,他在台湾,他主持开展各种心理咨询、治疗的伦理工作,到现在为止没有处理过一个人,没下过狠手,杀手,第二个,伦理处理过程,是最后促进咨询师最后共同关注过程,纠正,最后共同获准成长,这听起来还像有点人性,不像老搞阶级斗争。精神分析喜欢潜意识、幻想,走得较深、较远,对那些总是伦理很坚守的道德楷模,装B是吧,你本质都不敢触碰,那怎么引领来访者? 心理学空间lKLk6J)G0F

7K/w A?#s_M2q5x0最近几个月,微信当中传得较多的,假性自体,给人感觉高大全、假大空,比较高的道德高度,你又不能说他不对,不然你又显得很猥琐,你这个都不懂。道义感非常高,禁忌感非常强,但今天CAPA组织的活动,对精神分析比较关注,这块比较赞同,但有些来访者的问题,会触动我们、挑战我们,我们还理想无所不能。伦理这个东西,如果太强调,就会影响我们咨访关系走得更深入。“我一定要突破一些现实当中的所谓条条框框,目的还是为了更好地全部拯救、帮助到这个来访者”,有的时候会有这样的想法,我想大家特别是触及到一些创伤性的案例,有时讲,设置算什么,难道不需要人性了吗?这个人如此苦大仇深,他就缺一个能够足够包容性的母亲来包容他,能够带领他好好走出来,还是为了像真的一样,坚守一个什么职业的设置啊,伦理啊等等,有的时候会触动我们的,但我们做精神分析的都很明确,其实还是一个案例跟我们的反移情有关。这一点也是精神分析发展到现在,这对我们咨询师来说,有一点是很大的解脱,原来Freud比较严格,强调反移情是阻碍分析的,但后来精神分析学家不断在实践当中发展、发现反移情大部分是来访者带来的,是激发出来的反移情,我们关注,是要去自我察觉,而且可以利用反移情来很好工作,这是很大的解脱。如果一涉及到情感反应,如果是很严厉的标准,就觉得是不是“我有问题了”,那不是在工作了,咨询当中不断地想我有没有问题,大概早年创伤还没修通,可能没办法放松地很好地察觉当下的呈现出来的反移情也好、潜意识等各种东西,从这点来说,我们不再忌讳一个人有反移情,而是一个人更多地提供给我们很好的材料。当然,如果说,这一点我们也不能回避,如果来访者触动了你的反移情,其他咨询师接收到没有被激发出来,这还是跟你个人有关,这是个人成长当中必须要解决的问题。当然理性层面比较容易谈论这一块,但是面对这个问题提出来的时候,我不知大家什么感觉,一说到我们现在心理治疗、精神分析,谈到要抓伦理问题,大家感觉又要搞阶级斗争了,本能会防御。这里有个话题,特别是精神分析的咨询师,比较讲个人化、个体化的风格,不喜欢被统一的标准、明确的操作步骤,并不是说其他疗法就一定太理性、太刻板,精神分析比较强调跟着自己内在的感觉,能够不断地朝前体验来访者、包括体验自己,所以在这过程中,我们不希望被别人束缚太多,我们在做工作的时候呢,一说到伦理,就会非常矛盾,又不能公开说反伦理,这是人性本质的问题。作为一个行业,职业,以此为工作,毫无疑问,任何一个人,在社会当中,希望享有最大限度的自由,必须要受到约束,这是一个平衡,对双方来说希望利益最大化。 
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`V~1[_ pT0为何必须重视伦理心理学空间#r%\[$WHp.t
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因此,谈伦理,大概我们谈这个问题不能回避:权力不对等。心理学空间 W|AS cB_U
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首先,心理咨询当中咨询师和来访者的权力是不平等的。因为来访者讲到很多不为人知的秘密,你号称以倾听为主,还收钱(笑)。那你讲点早年创伤让来心理学空间%}3iyL.r|2ac
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访者听听?那你付点钱给他吧?事先的设置,就是某种程度不对的。所以有时过分强调双方平等,我感觉有点假,必须要承认某种不对等事先存在。因为一个人在他最困难、最痛苦的时候来寻求帮助,这个地位确实是不对的。 心理学空间 bm)d8fPC(J?0YBzg

;Z!D*{KP*u@0我记得美国精神分析师讲,引用了一名名言:权力产生腐败,绝对的权力将产生的绝对的腐败。如果我们治疗师利用心理治疗 当中的“权威”,不是经济领域,只要人际关系中有利益的互动,必然产生这个问题,说起来有点吓唬人,但你要上纲上线,有时会有这样的考虑的。因为这个社会允许、接受这个行业存在,必须要对公众有个交待,让公众有安全感,来访者不会被某些错误对待、不会被利益剥夺。医学领域体会,医学界有很多看法,信息极度不对称,什么叫有病没病,都你们说了算,怎么治疗都有职业规范,普通民众没有发言权,如果这种情况存在,毫无疑问你对社会公众要有交待,不然会遭受社会方面的攻击。如果不能应对社会的需求,这个行业无法比较健康地朝前发展。特别是心理治疗,经济遭致攻击的精神分析,从Freud开始,争论不断,比如行为治疗不太容易有攻击,因为有明显的循证证据、包括操作步骤。我有时不把认知疗法不看作心理治疗,而是药物治疗,是科学领域,有概率,蛮循证的。 
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但精神分析受到挑战和质疑,确实有非常感性的一面,很难去说,同样一句话在不同的场合,说出来的语境,我想大家在治疗情境当中,可以去体会到,带来的影响会是完全不同的。 
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?a(K;j)p.QYg1x DbMJ0心理治疗关系
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施虐、利用、控制……
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因此从心理治疗当中,这些词大家会经常涉及到,只要来访者体验到的东西,必然会在治疗当中带来:施虐、利用、控制……这些都是我们伦理衍生出来的各种具体行为,很多伦理议题,后面我们也会探讨。这我们就需要考虑,我们无形当中做这个职业,包括个人体验、职业成长、个人发展都要考虑到,从事这个专业的工作,对我个人来说,潜在带来意味着什么。现在层面上,这是助人的职业,全世界都是这样公开的职业,有来访者需要帮助,通过考试获得职业工作,这都是理性层面,但不同的人都有内在自我的满足,有些满足是可以期待、是被允许的,比如通过专业工作获取收入、或看到来访者的成长有成就感;当然有些满足需要节制,比如说被称赞、被表扬,有一定支配性,这样的欲望的满足需要一定程度上被节制。如果不察觉到这些问题,在操作层面,治疗关系中,从开始到中间到结束,都会带来很多问题。我们探讨,你跟病人/来访者双方商讨,大家一致同意做长程的三五年以上,是这个病人所需要的吗,还是你内在某种满足?哪怕是你免费,不是为了钱,也会有人质疑,是你需要病人不断地求助你,你会有被需要的某种满足,可能吧,也是有可能。是不是这样的设定最符合来访者的问题。这些都涉及到关注到我们职业过程当中,自己的某种问题,有时可能是自己人的层面上,有些可能是当时当刻来访者所激发出来的。有时真正要走得深,我感觉到关注来访者的伦理问题,精神分析是最好的视角。因为相对其他的疗法规定123,更操作性的,而精神分析可以关注得更深。 
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提问:刚才权力不对等,如果有个概念上的区别,如果权力跟角色,概念上可能不同,学生跟老师,角色是不对等的,但从人的层面来讲,但同样国外教育体系下,老师滥用权力,施虐、控制等。治疗师是有治疗师的角色,来访者有来访者的角色,但这并不意味着两者的权力不同。所以这个词有点不太好区分。在角色这个方面,很多学生很害怕老师、教育体制,不遵从规则,可能是在其中受到了制约、创伤,但不意味着不需要被教育。心理学空间q:R ZA7R!Ti0\s

7Y5|"K'eu)Eh0回答:如果说到角色、权力,没有固定的等号,只是实践当中有更多的倾向性。毫无疑问是由角色带来的,我们也不能绝对地说角色不对等。比如咨询师全国有名,也容易受到挑战,而如果没有名气,而来访者也可能得到帮助,没名也有成就感,动态辩证,强弱转换是动态的。我们讲被动攻击,这种情况是很常见的。我们要考虑,我理解你的问题是,可能不一定谁是最厉害,权力斗争不容回避,哪怕学生跟老师、来访者跟咨询师,而且是分析移情、反移情当中很重要的要素。人天生是平等的,我也说不下去了,太高大上了,肯定是理想化的,我们追求的目标,而现实当中往往会有差距,关键是我们会及时地觉察、面对。为什么精神分析讲,对这个来访者我要面对这个差距,而其他来访者不会有这个问题,这对理解案例的深度、包括自己的反移情都很有帮助。这是我对这个主题的一些感受,因为这也是我特别感到,学精神分析,这一点特别好,不是就事论事,从理性的角度来讲,谁违反了伦理,因为我们都知道,规定是死的,但怎么实施这个伦理的规范,这个过程肯定是人做的,是人做的就不可能标准化完全精细,这是必然的,但这个过程当中大家要关注,要去讨论,因为实践起来,我想大家读过,中国心理学会,我看他们参照了美国、欧洲包括台湾,日本等各种各样的专业协会的伦理准则,大类小类,其实操作性、具体的,原则、定性,我相信在座几十个人,真正案例要去套,我相信会有几十种理解,有人相信这条……太模糊,实施规定的也是人,也是专业人员,自己的身份、地位也会被卷入,比如处理了某些行为,你觉得以前也做过这事,有时会用一些合理的理由,技术方面去辩驳,精神分析不讲理由,那是投射?那比较麻烦。有时客观地、确定违反的行为,等会会提到,所谓有证据的,但处理过程还是会有所不同。 心理学空间w%u%b s6Jv
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议题1 专业资格能力宣传。
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8`,QUMM qm0我是蛮多参照了王智弘教授书里的范围、框架。我要谈到,今天我要用比较装的方式。心理学空间0He2iS^ D@U,J
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伦理要谈,可以写厚厚一本书,我感到与生活当中比较有关的话题是可以谈的。比如在座很多人都比较有能力,想获得专业的影响,开班、开展各种方法,电影分析啊,开始时候要涉及到介绍自己,在伦理方面有没有夸大? 心理学空间3s+zx:`v'q2y[*O
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我感受蛮深,有时活动我帮朋友转发一下,这个活动不错,蛮有创意的,应该对公众有所帮助。没想到一天之内收到5条直接的质疑(微信短信等),你怎么没认真审核,没有中德精神分析学院,没有什么什么……我没想到,但这真的不能开展这样的活动吗?倒也未必,我朋友也觉得太模糊不太好。同道之间很有名的,但招生,比如某某教授,有人马上质疑,他的职称不是教授,副主任医生就是副主任,但中国就是开口会省略副字,如果公众提出质疑,毫无疑问要回应。要考虑,如果不用一些光环不中心呈现自己的本事,这是有问题的,或太急于成功。另一极端,太过低调,这也是问题,你怎么太倾向于自我贬低呢?你叫来访者不要这样,你自己表现出来的也可能有这样。一方面我们蛮理解,有许多机构举办活动要营销宣传,要考虑这个基础,但碰到专业领域当中,大家还是要谨慎,这并不仅仅是一般的商业活动,这个社会也确实需要有人较真,但都像方舟子一样也比较麻烦的,但也确实不能缺少,如果没有也比较麻烦。 心理学空间BTlj8NJ[s#[)Vs

QLdC3R6bNm0议题2 知情同意与接案程序心理学空间P-~&N:d}6[^Y H

U%nW,_!]t0包括美国老师,如何更好发展自己的执业之路,开业啊,有些不太了解,在中国开业还是蛮模糊的问题,虽然有国家的精神卫生法,去年5月实施,实际上我感觉颁布与否没啥差别,大家好像该干嘛还在干嘛,但毕竟心里面还是悬着点东西。比如它特别强调,心理咨询师,碰到来访者心理障碍的话不能提供服务。我想我们在座,接到的来访者,由我的粗略调查估计,任何一个咨询师,虽然他会强调我心理咨询师强调人的发展,包括他人际、情感、事业发展方面提供帮助,我不是咨询,但是,说是你这么说,但我估计60%的来访者,如果要去评估,肯定达到心理障碍的程度,有吧,焦虑症啊,强迫症啊,甚至人格也贴得上,甚至于这个跟到我们医院系统的比例也差不多,只不过诉求、提出问题的角度不一样,可能我们没有更好地出操作性的规范,比如心理治疗师应该是都可以提供治疗,包括心理障碍也可以治疗,但中国很少,全国没2000个,而心理咨询师40几万,怎么实践,所以我想,如果大家开业,因为我很多同道,朋友,除了医院,我现在江湖上跑得也蛮多,因为咨询师开业,在目前政策框架上怎么更好地自我保护,我想作为心理咨询师要开业,哪怕要接待心理障碍患者,我认为可以操作的,没问题,但要提前讲清楚,如果达到障碍,你自己选择考虑需要去到医院、机构评估、测量;到我这里我提供什么服务。比如抑郁症,到我这里,我也能提供服务的,比如他得了抑郁症去洗脚、按摩也可以的,他(难道)只能到医院去啊?但是你事先要告之,你只要在第一次的来访者当中,知情同意当中注意到这一点,达到什么程度了,需要到医院做什么评估也好,决定治疗方案,我们心理咨询提供个人成长当中的、发展的、人格的等等等等,都可以提。告之了,我们尽到义务,因为涉及到信息的问题。因为涉及到某一类问题,现实当中,老百姓不管,谁介绍的,想解决心理有关的,管他有没有障碍,我就去找他,告之了以后,你就可以避免,一方面对来访者来说你体现了公平,可能有专业的医院机构等,我这里的限制在哪里。说到底,我在想,一个人不得不去节制自己的界限,我想做很多,但确实还是存在一个所谓的限定,尽管我知道很多心理咨询师的能力去治疗心理障碍可能完全是绰绰有余的,甚至提供的服务比医疗机构还好,因为医院病人多时间少,医生开药为主,很多人得不到心理方面很好的服务,但有规则在,又不得不有所忌讳、有所安排和考虑,这时比较多有机会卷入伦理问题也好,可能没处理好,当然马上出台上海地区的精神卫生条例,有些可能更细化、可操作。 心理学空间{|] f:^*{n
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议题3 双重关系心理学空间 r9{!Au@Hz}G
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这点我们跟西方人可能不太一样,可能处理起来更麻烦。因为西方文化处理这些比我们更容易,他们比较强调个体独立,什么样的问题找什么样的人,而我们中国这一圈下来人都认识的(笑),你要弄一个不认识的倒还真不容易!都喜欢打招呼、托关系,这是一个习惯,一圈一圈兜回来,甚至有时你一个来访者都没见过,几个电话已经过来了,卫生局领导,医院党委书记,哪个哪个中心主任……几个电话,一个关系网已经过来。你如果说我们专业!不搞认识的人。那你是不想混了(笑)。不是说他官大你就必须怎样,亲朋好友他不管的,你是搞心理的还蛮投入搞了好几年,我们谁谁谁你帮他看看?哎你说认识的人不看的哦!弄到后来你发现你搞精神分析以后六亲不认(笑),怪怪的,然后人家又不太好意思直接说你。我不管同事、领导,谁谁谁有心理问题叫我看,说是叫心理咨询我都接的,但我清楚,不是心理治疗,而像家庭顾问,提供一般的专业建议,如果真的要心理治疗,真正要做会转介到我信任的同道,我不太会长期深入,否则心理学空间7_SL)Ig1Mg

1z5J5h%q3|q&^5zM0我会感到非常困难。什么都有得有失,又涉及到刚才我讲的权力对等问题、控制的问题也好,比如姑妈介绍过来的人,弄得不好还有房贷,借过他20万呢,你不帮他好好服务,你想赚钱,你服务得好,他甚至可以免除你一点债务?这就涉及到多重关系中的困难。这就是想有所得,必然有所失,如果想要轻松一点开展工作,持续深入的心理治疗,我们尽量减少双重、三重关系。有些东西必须坚守,毫无疑问是肯定的。 
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i t%Pk c A'v0提问:因为咨询师的圈子是个蛮小的圈子,特别是培训、督导的工作,我们会带些学员、新的咨询师经常会发生一些双重关系,比如找你做个人体验等,我找过个人注册心理咨询师条例等,没有特别明确。上过你的课、某种程度的课,找你做治疗,会有关系吗?想听听更澄清的。 
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回答:很好的问题,确实很多,比如学校老师,给学生上心理课,上完了学生会来找他做心理咨询,不接就剥夺了他的权利。但以后还会上课,不得不继续面对他,会对他特别好一点吗?首先非常明确,如果同时进行,会有更明显的压力,一个学习班、个人体验等,会有影响,我带两个,案例督导、团体体验小组。如果有人提出,体验不过瘾,我案例督导当中也想参与,我说如果结束可以的。感觉有影响是肯定的,你要权衡,涉及伦理问题,很多东西怎么说呢,要靠个人觉悟。完全靠自己的把握,法官判一个案例,尽管有法律,还是有个人裁量权的,很多时候个人做出决定,我相信相对妥协,也相对合适。精神分析角度,多一点自我察觉,比如转过来的,后面又一段关系,如果进行中发生困难,这是值得考虑的地方。我们不可能把职业、人际关系搞得很清,不太可能,但过多的同时混杂,对双方来说是不利的。特别是有时要讨论,如果我感到不舒服、他不舒服都会说,各种双方顾虑都讨论呈现出来,然后还能做得下去的话,更有利的话,可以做,要靠个人判断。这种关系在专业领域我们会越来越多地见到。因为一般来说对来访者去考虑双重、三重关系,相对我们会很快地意识到,对专业人员同道来说,有时会有点隐蔽,所以更值得关注。这是我的做法,不知道大家怎么把握。有没有谁体验过,在你这里,然后你的课不让他上? 心理学空间'qti.hG^.DF0\6D

-f-Iwu+n0L0不会?心理学空间l o T^"vO d'd
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学员:有时会这样,分析师说,我以后的任何公开场合都不允许被分析者参加。当事人就很纠结。
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我听到更多的是一个,好像是未了结的一个结案。精神分析角度,更多要回到治疗情境当中去讨论。我认为单纯的不允许,并不解决问题,是否考虑到,继续一段时间讨论,当初的结案是否还有什么没了结,还有爱恨情仇?可能会有遗留下来的问题,我们并没办法说不允许来参加任何活动,可能是防御和抗拒,这问题回避不了,可能偶然有一两次,做来访者案例也是这样,做完结束了,说我来看看你可以吗?没什么不可以,但天天来看你呢?有疑问了,是不是当初结案是来自于我的见诸行动?这有些问题。换句话说:出来混总要还的,没了结掉的东西,不是你想通过结束、通过一个拒绝就能够解决问题,到时候该去面对的可能还是需要去面对。所以可能精神分析会从这个层面上,我们不希望一个过程搞得太过生硬:啊,你就是违反了双重关系,我就是不见你!再叫没用的,你越跑他盯得越紧……这个还是要去面对的。话说说容易,这个还是需要一个过程。有时实在造成了双方的尴尬,我也有权力说不想见他,也可以的,可能现在还没修通,不想见他也是可以的,所以伦理在我的理解感受是,整个过程才是更重要。有些东西有时当时当刻不一定能察觉得到,有时回顾自己的案例时,有时伦理角度,有时更多的也可以专业角度,两条腿走路,如果没有专业支撑,单纯强调一个规则,会感到非常困难。所以要结合我们的专业方向,精神分析取向来考虑。心理学空间4aKX8KPs
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提问:我想举例,具体工作中可能遇到一些情形:我们会接到个案,超出工作范围,比方说他可能在心理咨询架构中很难获得帮助,比如反复自杀倾向,双相等,但有时,工作中见到过,对你有强烈的移情,还是反复地找你。这样也会是伦理方面的问题。 心理学空间 b5V5^x1I,q U8v

y#Zcd.T"Zt#I0回答:虽然不一定是双重关系问题,但也是伦理问题,有时遇到非常棘手,人格障碍等,会让每个咨询师蛮耗竭的,你之所以想提这问题,潜在的就是你想搞定,这样的案例蛮能激发咨询师的自恋的,激发斗志,确实如果一个人搞过两三个边缘的,功力必涨,熬过来,其他案例都不那么慌了。现实当中确实有过,我感到任何一个咨询师都有权力决定接还是不接。现实不一定跟伦理有关,边缘人格的人,凭着敏锐的嗅觉就知道,你摆脱不了他!你就单纯,就事论事,按规则来,叫120,他就知道你这个人不太好粘的,你如果会想会二次伤害他吗?其实双相,治疗上面纠缠方面,远远比不上边缘的案例,他想探一个底线,你是不是无所不能,你如果觉得自己确实不行,他就是要看你认这一条,认了,人不过如此,双相案例很多,会用无所不能掩盖自己内心的虚无、自卑。这本身就是一个示范过程,专业处理角度。理性可以1234这么说,如果碰到我,也会非常纠结,因为我们是普通人,你人格上就输给他了,自恋、边缘的一般人你都会发怵,如果不,说明你的病理性比他还强。如果来访者是偏执人格,你是单纯型分裂样的,他死盯着你,你是情感淡漠,他也没办法,他会通过分裂的方式很轻松地处理,普通人就容易纠结,我们都是神经症水平,所以等级当中搞不过他,但是我们可以去用一些专业的方面来保护自己,什么样的案例,是不是适合,如果你闻到这样的味道,可能你在应对起来你会发现,不是你无能,而是很多案例带来你必然会被耗竭、搞坏。这是我所体会的。 心理学空间S)I r)B(yG |+H?,{
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议题4 保密、隐私权、沟通特权。
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a8c F!kK#rN+[q0特别是,我理解,更加突出的是,可能涉及到青少年、未成年人的案例,可能会涉及父母介入,这让我们非常困难。因为不管法律、从一般社会伦理、规范,一般来说我们讲青少年、未成年,他很难承担全部责任,虽然可能我听王智弘教授,在台湾规定更细,16-18、14-16、14岁以下各承担多少,但总体我们总要去面对,心理咨询师要面对,你跟他共情很好,他在你这里很释放、包容,有所改善,过一阵父母到你这里了解情况,你也不想让来访者感觉背叛,可能你与来访者之间的关系蛮排他的,但有时会折腾出问题,比如他闯祸了,怎么办,有的青少年我们真的很能理解他的,有的人很善良的,有时就是因为父母对他的方式控制不当,一次次门口听也好,一定要挤进来也好,有时我们确实也会跟来访者一样挺反感,有时挤出去,父母也没话说,专家权威说我们弄坏了,我们当然听喽,但几个月过去,来访者突然闯祸了,自杀或情况恶化,需要监护人参与支持,我突然之间很想念他的父母,而叫来了,父母说,不是你不想叫我们来吗?保密,我的理解,1有限度,关键是我们要考虑我们为什么要强调保密,无非就是获得信任,你作为来访者所有东西都受到保密,但信任、情感上的安全感是两个人相处,处出来的,不是靠事先我强调我都给你保密,换句话说,你只有通过过分的、不可能的保密承诺来获取对方的信任,这是需要察觉的反移情,因为强调只有你能够恰当地对待他,别人不妥当地对待他,都会给他伤害的。这样的话,
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毫无疑问,这是与刚才比较一致的移情和反移情,来访者可能真的移情,他会体验到父母没有恰当对待自己的一面,而没有体验到可能很多方面父母对他也够好,当然我们也从理性角度讲,因此我在伦理议题,我们事先有个框架,特别是我现在调整一个做法是,如果青少年未成年,首先你要跟他家庭结成治疗联盟,然后宁可放弃一些,慢一点,针对当事人这个来访者,要信任,只能走得慢一点,说到底很简单,这个孩子不是你的,他是跟他父母过日子的,他们是一个家庭,因为有时我们蛮着急的,这孩子这么有领悟力这么懂事,如果加以好好引导,会更好解决问题,但我们不得不去节制一下,是不是就靠我们才能拯救他,他父母是不是不在努力,可能伦理议题当中,这也是个老问题,涉及到我们从专业角度去理解,特别是精神分析角度,还是关注到反移情的问题。包括预警通知。 
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提问:如果来访者已经23岁,过18岁了,咨询时说,我爸爸妈妈能否跟你挂个电话,了解一下你、和这个情况。
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z XYZ7tP*U0反问:你啥感觉?
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OrSn'm'AI#q0回答:不被信任、被监视的感觉。心理学空间+w0C5L7L({^
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解释:因为同样一件事,咨询师现场的自我感觉,蛮重要的。要判断为什么这场合提出这个,在我们中国,30几岁还被当成孩子也很正常,中国,照管不误,更狠也有,有的40几岁还没开始过青春期。这样案例,专业经验,往往是负面的指向你的东西没法表达,通过父母来表达,可能对你有些期待。动用父母的方式,看看你会什么反应。有时我也遭遇到,让父母来见面,让你体会我在家里是什么味道,也可能想从你的应对上学习,可以有什么不同。有时父母吵闹,他也很内疚,你怎样从与他父母互动当中保持一定界限,又能尊重,他可能想学。所以现场,突然提出这个问题,现场被激发起来的感觉更重要一点。有时我勉强接也有的,有时我也不接,都有,有时候蛮愿意接的,有的时候不接好像太没人性,不接会死了?有时当时没明白到底咋回事,事后才会认为这是很有意义的陷阱/情形。有时是核心的重复模式,再现,不轻易放过。 
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议题5 预警责任。
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p6mw6SF Wj$J oH0提问:刚才关于儿童青少年的案例,我们要关注我们自己内心青少年的成长的状态,举例,你的来访者青少年,反抗权威,但你内心反抗权威的也会有,可能你就支持他反抗权威,所以治疗会特别复杂,所以治疗师对你内在的部分要有觉察。 
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回答:非常好。反移情,现场的感觉确实非常重要,我们潜意识会鼓励来访者去做自己想做没做过的事,西方青春期的人挑战权威的行动更直接,而中国人可能更隐晦一点,弄个电话让你听听啊。我们能感受到的东西,很有可能他父母也会感受到,我们可能被投射成他潜意识的父母。精神分析,自我分析,反移情,怎么强调都不过分,是否容易走得过这部分,说说容易,反移情,我自己的体会,事后能够有所稍微觉察已经很不容易了,当时当刻往往是懵的,我们做心理治疗,绝大多数情况当中都是带着某种不确定,不能说:等会我先查个反移情……来访者在等着你回应,是吧!我们当时当刻可能糊里糊涂先说了再说,事后有机会去察觉,特别重要的一点是,你多次在不同来访者当中多次遇到同样的问题,这时你要关注,需要修通,像美国老师讲到的,你内心的东西,可能探测它还不太容易,这可能个人督导、自我体验也好,都可以去探讨这个问题,否则无数次重复心理学空间,s xRM-A9\9KM
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治疗情境当中去,都是有这类情况……我是辩证地看,一方面会影响到在这个方面有所突破,当然也有好处,你的特点可能更容易吸引这种特质的人跟你配对,可能会更好地共情,但也有可能走到一定程度走不下去。有得有失。 
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议题6 举报。
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处理过一个案例,资深咨询师的个案,转介到要好的朋友另外一个咨询师,来访者感受到被伤害,告诉前面的咨询师,然后前面的咨询师鼓励她去举报,感到强烈愤慨。如果你是资深咨询师,另外一个咨询师在你这里做体验,她告诉你,她曾经找过另外的人,他曾经对我做过什么,你知道这件事情以后,也认识那个咨询师,你到底怎么办,很麻烦的。因为,在你这里跟你讲,从精神分析来讲,会想这肯定是跟你有关的,不仅是在讲一个纯客观事实,讲给你听,是吧。我们马上就会想,这不是移情吗,投射嘛。但是,毕竟她讲的是一个具体的事情,你总要有个态度,同意、不同意、愤慨,还是鼓励她去举报。有时一下子很难去判断,进一步会想,我又不是法官公安,你要我去侦破、确认这个事实,我也没这个义务。你到底要去确认当真不真,你会发现有时走下去是死胡同,有时不处理也确实会影响你们现在的关系,是个伦理问题,但处理起来不那么容易。跟当事人探索,这事对你意味着什么,希望怎样,探讨了,最后的规则很清楚,你有权力举报,也有权力沉默,各种利益得失都有,关键是探讨,当事人会做出最有利于他自己的选择。所以我们曾经在中国心理学会伦理讨论的时候,有人举出来,发生过关系,我听到过。我说你仅是听到,你作为证据去处理,不舒适。你首先专业当中要很好地讨论这个问题,首先当事人有自我决定的能力,申诉会有通道,他说给你听,你当一回事了,你会怎么回应?说的人跟你关系不同,你会有一个判断,比如哥们,出事了,我要好好弄他一下,最好走到政治局党委的层面!有时被激发起来这个感觉,你要察觉一下,为什么想卷入或有些事不想碰,因为规则就摆在这里。所以心理咨询这个江湖蛮复杂的,幻想跟现实混杂在一起,各个人都是同样的投射,那就是事实;只有一个人投射可能仅仅是投射。而且这个东西又不能称斤称量马上能够量得出来,所以面对这些问题,有时谈笑就算了,但是越讨论不回避,有时可能更容易接触到这个问题背后所包含的意义。 
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提问:女孩,个案,父母买了一个孩子,我听了跟治疗师说,听起来是个违法的事,你没跟咨客提这个事?心理学空间 I.D k#_o ^Q

|$q1xz jp4B1S0回答:这叫收养(笑)。在中国不同用词,带来的含义不一样的。
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要看你的身份角色,你是督导,看你的回应,与你的来访者直接告诉你是不同的。不是一个不能看到违法不违法的事,而是对他来说,父母不管违法还是不违法,分享了爱,可能失望和创伤的来源,督导时,毫无疑问, 
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平行关系,进一步找向,来访者早年跟父母的关系,我个人风格,更多放在这里,至于这些东西有了充分地讨论,再去举报、大义灭亲等,都是可以选择的。还有,来访者遭遇到父母亲戚的性侵,我们鼓励去妇女维护权益的角度去说出来、还是告,维护自己的权益,还是想:算了吧,不要把一家子拆散,我们会很矛盾,有时不太好做决定,有时叫人家去告很容易,但可能带来更多的伤害,我们也要顾及,但不告也可能我们容易成为黑暗势力的帮凶。这些问题可能都是平行存在,内心涉及到的某种自我冲突,会传递到给我们,所以举报涉及这些议题,我还是一个感受,可能想得复杂一点,不简单地叫他怎么做,从精神分析角度,讲给你心理学空间g+{1rjb[ fsF
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这个爆炸性冲击性的事,可能都有现实答案的,可能治疗走到这一步,或督导走到这步,他最最困惑冲突在你面前呈现出来,不过多强调规定必须要什么,每个人自己把握,可能时间长短,他现在想到,可能过三年不想到,但不等于妥协,可能是以更加建设性地面对这个问题。但是有些选择权,不是由治疗师完全能控制的,但是会带给我们冲击。 
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rskQ-F(t0议题7 选择技术价值影响与多元文化。心理学空间m i$V.u\,P}8W-Z?
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好像专家说认知行为治疗更好?还是在我手上慢慢做长程治疗?可能有个人偏好,也影响到我们有些内疚、伦理冲突感,当然现实考虑,告之可能更加好。心理学空间.V Y%h-r2i'D?zN9iJ
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补充:美国老师。补充一点,治疗师我们必须对自己个人的问题要有一些觉察,比如说跟自己的配偶、恋人、朋友之间的亲密关系没有得到满足,可能会从来访者身上寻求这样的满足。我们必须尽可能治疗之外,在自己的人际关系中经营好,对配偶、朋友、社会关系上获取满足,而不是从来访者上获得,这是来访者会觉察得到的。 
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很好,下一张幻灯片会讲到。心理学空间 pM U:_u KA)F

d8vZd2MK-?0议题8 身体接触
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性关系
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背后,理解是一回事,伦理处理又是一回事。前段时间处理了一个很严重的案例,被投诉发生性关系,造成心身上极大伤害,同道可能有很多理解,可能年龄、身体也不行了,家里有什么问题,从来访者身上获得潜在满足,来访者也会受到一定伤害。理解是理解,探讨是探讨,但只要犯这一条,规定上还是要处理的。但仍然反复强调的,不要处理完事,对涉及的咨询师还是要提供专业上的帮助。不是说谁处理了,组织上撇清,就结束了。 
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补充:
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6F} GD C.`j0作为同道,看到一个人陷入进去,我们要帮他一把。说要说他,不要忽略,指出来是在帮他,这是我所理解的。心理学空间 u?*cj?,g ve&o+k
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这是专业人员,卷入这样的问题,差不多是最严重的。心理学空间+KH`KA5uS
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最后,有了规定,意味着有了标杆、对照,到底合适不合适,不是简单地处理,来访者能够对这咨询师,哪怕有侵害性的行为,不是强迫他和解,另外张力还是存在,该处理的还是要处理。整个,张力里面Hold在里面,马上拿个结果最好,对双方都有成长、获益,这是伦理我所理解,而不仅仅是开除、警告、公示,说说容易,还要投入很多精力。CAPA组织搞了伦理委员会,但大量识别判断,还是要很多精力,医院里要有很多业务支撑的,专业文明办……可能现实要应对,处理这么多问题。 
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6v.~djl6T0专业技术,个人成长
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要有规范对照,要有专门的组织。心理学空间C;jf:X Tq

)rY.T:rNL,p0老师也提到,定期小组,同道督导也好,老师督导也好,重点就是反移情和见诸行动。如果问题捂在那里,早晚要出事,早一点谈就好。
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1@)S&CkU8[7T6Pv*C0任何问题都能和伦理扯上关系。心理学空间7F `Z^9z@6@
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引发大家思考,谢谢大家!
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