心理治疗中的伦理》张海音
演讲稿:《心理治疗中的伦理》(Ethics in psychotherapy)
文字录入:金毅
很重要的议题,我原来不太重视,只是像刚才何良介绍的,大概中国心理学会注册系统,有工作委员会,标准委员会,技术标准制定委员会,去年你不要要来帮我们做点工作,我说你们安排吧,听个比较牛就好,回复我说你就安排伦理委员会的工作,其实后来才知道标准委员会才最牛,我们伦理委员会有点像接待医院纠纷的,当时就这个感觉,后来既然承担了职责就开始关注了。我把个人感受与大家分享。
大家围绕精神分析,有些相关经验,期待中间随时打断、点评。其实涉及到方方面面,刚才陈小燕给我看,确实非常刺激的,方方面面非常广,具体问题才有针对性。
最初非常排斥,思想教育,维持什么,不是阶段斗争吗,伦理大棒打人,难道我们医生不知道该做什么吗?本能抵触,很多问题,专业人员专业解决,纯技
术问题,而不涉及到规定、条款等。刚开始接触工作中,台湾王智弘教授,大家可能熟悉,我有过两次接触,包括我们工作,两次谈话,我对伦理的看法完全改变。印象深刻的是,他在台湾,他主持开展各种心理咨询、治疗的伦理工作,到现在为止没有处理过一个人,没下过狠手,杀手,第二个,伦理处理过程,是最后促进咨询师最后共同关注过程,纠正,最后共同获准成长,这听起来还像有点人性,不像老搞阶级斗争。精神分析喜欢潜意识、幻想,走得较深、较远,对那些总是伦理很坚守的道德楷模,装B是吧,你本质都不敢触碰,那怎么引领来访者?
最近几个月,微信当中传得较多的,假性自体,给人感觉高大全、假大空,比较高的道德高度,你又不能说他不对,不然你又显得很猥琐,你这个都不懂。道义感非常高,禁忌感非常强,但今天CAPA组织的活动,对精神分析比较关注,这块比较赞同,但有些来访者的问题,会触动我们、挑战我们,我们还理想无所不能。伦理这个东西,如果太强调,就会影响我们咨访关系走得更深入。“我一定要突破一些现实当中的所谓条条框框,目的还是为了更好地全部拯救、帮助到这个来访者”,有的时候会有这样的想法,我想大家特别是触及到一些创伤性的案例,有时讲,设置算什么,难道不需要人性了吗?这个人如此苦大仇深,他就缺一个能够足够包容性的母亲来包容他,能够带领他好好走出来,还是为了像真的一样,坚守一个什么职业的设置啊,伦理啊等等,有的时候会触动我们的,但我们做精神分析的都很明确,其实还是一个案例跟我们的反移情有关。这一点也是精神分析发展到现在,这对我们咨询师来说,有一点是很大的解脱,原来Freud比较严格,强调反移情是阻碍分析的,但后来精神分析学家不断在实践当中发展、发现反移情大部分是来访者带来的,是激发出来的反移情,我们关注,是要去自我察觉,而且可以利用反移情来很好工作,这是很大的解脱。如果一涉及到情感反应,如果是很严厉的标准,就觉得是不是“我有问题了”,那不是在工作了,咨询当中不断地想我有没有问题,大概早年创伤还没修通,可能没办法放松地很好地察觉当下的呈现出来的反移情也好、潜意识等各种东西,从这点来说,我们不再忌讳一个人有反移情,而是一个人更多地提供给我们很好的材料。当然,如果说,这一点我们也不能回避,如果来访者触动了你的反移情,其他咨询师接收到没有被激发出来,这还是跟你个人有关,这是个人成长当中必须要解决的问题。当然理性层面比较容易谈论这一块,但是面对这个问题提出来的时候,我不知大家什么感觉,一说到我们现在心理治疗、精神分析,谈到要抓伦理问题,大家感觉又要搞阶级斗争了,本能会防御。这里有个话题,特别是精神分析的咨询师,比较讲个人化、个体化的风格,不喜欢被统一的标准、明确的操作步骤,并不是说其他疗法就一定太理性、太刻板,精神分析比较强调跟着自己内在的感觉,能够不断地朝前体验来访者、包括体验自己,所以在这过程中,我们不希望被别人束缚太多,我们在做工作的时候呢,一说到伦理,就会非常矛盾,又不能公开说反伦理,这是人性本质的问题。作为一个行业,职业,以此为工作,毫无疑问,任何一个人,在社会当中,希望享有最大限度的自由,必须要受到约束,这是一个平衡,对双方来说希望利益最大化。
为何必须重视伦理
因此,谈伦理,大概我们谈这个问题不能回避:权力不对等。
首先,心理咨询当中咨询师和来访者的权力是不平等的。因为来访者讲到很多不为人知的秘密,你号称以倾听为主,还收钱(笑)。那你讲点早年创伤让来
访者听听?那你付点钱给他吧?事先的设置,就是某种程度不对的。所以有时过分强调双方平等,我感觉有点假,必须要承认某种不对等事先存在。因为一个人在他最困难、最痛苦的时候来寻求帮助,这个地位确实是不对的。
我记得美国精神分析师讲,引用了一名名言:权力产生腐败,绝对的权力将产生的绝对的腐败。如果我们治疗师利用心理治疗 当中的“权威”,不是经济领域,只要人际关系中有利益的互动,必然产生这个问题,说起来有点吓唬人,但你要上纲上线,有时会有这样的考虑的。因为这个社会允许、接受这个行业存在,必须要对公众有个交待,让公众有安全感,来访者不会被某些错误对待、不会被利益剥夺。医学领域体会,医学界有很多看法,信息极度不对称,什么叫有病没病,都你们说了算,怎么治疗都有职业规范,普通民众没有发言权,如果这种情况存在,毫无疑问你对社会公众要有交待,不然会遭受社会方面的攻击。如果不能应对社会的需求,这个行业无法比较健康地朝前发展。特别是心理治疗,经济遭致攻击的精神分析,从Freud开始,争论不断,比如行为治疗不太容易有攻击,因为有明显的循证证据、包括操作步骤。我有时不把认知疗法不看作心理治疗,而是药物治疗,是科学领域,有概率,蛮循证的。
但精神分析受到挑战和质疑,确实有非常感性的一面,很难去说,同样一句话在不同的场合,说出来的语境,我想大家在治疗情境当中,可以去体会到,带来的影响会是完全不同的。
心理治疗关系
施虐、利用、控制……
因此从心理治疗当中,这些词大家会经常涉及到,只要来访者体验到的东西,必然会在治疗当中带来:施虐、利用、控制……这些都是我们伦理衍生出来的各种具体行为,很多伦理议题,后面我们也会探讨。这我们就需要考虑,我们无形当中做这个职业,包括个人体验、职业成长、个人发展都要考虑到,从事这个专业的工作,对我个人来说,潜在带来意味着什么。现在层面上,这是助人的职业,全世界都是这样公开的职业,有来访者需要帮助,通过考试获得职业工作,这都是理性层面,但不同的人都有内在自我的满足,有些满足是可以期待、是被允许的,比如通过专业工作获取收入、或看到来访者的成长有成就感;当然有些满足需要节制,比如说被称赞、被表扬,有一定支配性,这样的欲望的满足需要一定程度上被节制。如果不察觉到这些问题,在操作层面,治疗关系中,从开始到中间到结束,都会带来很多问题。我们探讨,你跟病人/来访者双方商讨,大家一致同意做长程的三五年以上,是这个病人所需要的吗,还是你内在某种满足?哪怕是你免费,不是为了钱,也会有人质疑,是你需要病人不断地求助你,你会有被需要的某种满足,可能吧,也是有可能。是不是这样的设定最符合来访者的问题。这些都涉及到关注到我们职业过程当中,自己的某种问题,有时可能是自己人的层面上,有些可能是当时当刻来访者所激发出来的。有时真正要走得深,我感觉到关注来访者的伦理问题,精神分析是最好的视角。因为相对其他的疗法规定123,更操作性的,而精神分析可以关注得更深。
提问:刚才权力不对等,如果有个概念上的区别,如果权力跟角色,概念上可能不同,学生跟老师,角色是不对等的,但从人的层面来讲,但同样国外教育体系下,老师滥用权力,施虐、控制等。治疗师是有治疗师的角色,来访者有来访者的角色,但这并不意味着两者的权力不同。所以这个词有点不太好区分。在角色这个方面,很多学生很害怕老师、教育体制,不遵从规则,可能是在其中受到了制约、创伤,但不意味着不需要被教育。
回答:如果说到角色、权力,没有固定的等号,只是实践当中有更多的倾向性。毫无疑问是由角色带来的,我们也不能绝对地说角色不对等。比如咨询师全国有名,也容易受到挑战,而如果没有名气,而来访者也可能得到帮助,没名也有成就感,动态辩证,强弱转换是动态的。我们讲被动攻击,这种情况是很常见的。我们要考虑,我理解你的问题是,可能不一定谁是最厉害,权力斗争不容回避,哪怕学生跟老师、来访者跟咨询师,而且是分析移情、反移情当中很重要的要素。人天生是平等的,我也说不下去了,太高大上了,肯定是理想化的,我们追求的目标,而现实当中往往会有差距,关键是我们会及时地觉察、面对。为什么精神分析讲,对这个来访者我要面对这个差距,而其他来访者不会有这个问题,这对理解案例的深度、包括自己的反移情都很有帮助。这是我对这个主题的一些感受,因为这也是我特别感到,学精神分析,这一点特别好,不是就事论事,从理性的角度来讲,谁违反了伦理,因为我们都知道,规定是死的,但怎么实施这个伦理的规范,这个过程肯定是人做的,是人做的就不可能标准化完全精细,这是必然的,但这个过程当中大家要关注,要去讨论,因为实践起来,我想大家读过,中国心理学会,我看他们参照了美国、欧洲包括台湾,日本等各种各样的专业协会的伦理准则,大类小类,其实操作性、具体的,原则、定性,我相信在座几十个人,真正案例要去套,我相信会有几十种理解,有人相信这条……太模糊,实施规定的也是人,也是专业人员,自己的身份、地位也会被卷入,比如处理了某些行为,你觉得以前也做过这事,有时会用一些合理的理由,技术方面去辩驳,精神分析不讲理由,那是投射?那比较麻烦。有时客观地、确定违反的行为,等会会提到,所谓有证据的,但处理过程还是会有所不同。
议题1 专业资格能力宣传。
我是蛮多参照了王智弘教授书里的范围、框架。我要谈到,今天我要用比较装的方式。
伦理要谈,可以写厚厚一本书,我感到与生活当中比较有关的话题是可以谈的。比如在座很多人都比较有能力,想获得专业的影响,开班、开展各种方法,电影分析啊,开始时候要涉及到介绍自己,在伦理方面有没有夸大?
我感受蛮深,有时活动我帮朋友转发一下,这个活动不错,蛮有创意的,应该对公众有所帮助。没想到一天之内收到5条直接的质疑(微信短信等),你怎么没认真审核,没有中德精神分析学院,没有什么什么……我没想到,但这真的不能开展这样的活动吗?倒也未必,我朋友也觉得太模糊不太好。同道之间很有名的,但招生,比如某某教授,有人马上质疑,他的职称不是教授,副主任医生就是副主任,但中国就是开口会省略副字,如果公众提出质疑,毫无疑问要回应。要考虑,如果不用一些光环不中心呈现自己的本事,这是有问题的,或太急于成功。另一极端,太过低调,这也是问题,你怎么太倾向于自我贬低呢?你叫来访者不要这样,你自己表现出来的也可能有这样。一方面我们蛮理解,有许多机构举办活动要营销宣传,要考虑这个基础,但碰到专业领域当中,大家还是要谨慎,这并不仅仅是一般的商业活动,这个社会也确实需要有人较真,但都像方舟子一样也比较麻烦的,但也确实不能缺少,如果没有也比较麻烦。
议题2 知情同意与接案程序