临床访谈
医患关系的重要性：第一件事是建立一致和共同的理解，即传达出病人是被接纳的、被重视的，具有独一无二问题的独一无二的人。
共情不是提供担保，空乏的担保注定失败，因为过去病人的朋友和家人就是这么说的。担保会让病人觉得访谈者并不欣赏真实的痛苦。“考虑到你所经历的事，我能理解你的感觉”。
如果挑战病人的陈述过早，会让病人已有的恐惧加固：精神病学家是像好判断的父母一样的人。
动力学和医学访谈的区别
1。医学模式是从主诉到病原学、病因学，病人会配合因为要减轻痛苦或者症状；精神病学家如果试图这样做，就会遇到坎坷或者得绕行。第一，他经常会发现病人无法很快找到重点，说不出是什么在困扰他们；第二，病人还可能很矛盾，因为精神疾病经常是可以适应的，所以会矛盾要不要放弃症状；第三，病人还可能对自己的症状觉得尴尬而隐瞒一些信息，以留个好印象。
2。诊断与治疗之间的关系：
医学模式是先诊断、然后处置。精神科的模式是，在访谈中获得历史，本身也是治疗。病人前来求治，任何为他所做的事情，只要与他有关，就是治疗，不管医生会管它叫什么。这是曼格宁在1962年说的。因此精神科总是治疗、然后诊断。
3。主动和被动的维度：
医学模式里病人是配合、回答问题的，医生做诊断就好像拼图游戏。
精神科访谈强调病人的贡献。如果病人一开始很焦虑，精神科医生不要太快投降到药物阵营，应该一起探索焦虑的来源。比如：“对这个访谈有什么想法让你此刻感到焦虑？”“这个情景让你想起过去什么相似的唤起焦虑的场景？”“你是不是听到一些关于我、或者一般的心理医生的东西，可能让你焦虑？”
在有成效的动力学访谈中，医生一定会引出一些关于症状或者病史的信息，能够做出描述性诊断了。但为了促进病人的开放性，医生要注意不要过分强调诊断标签，不要让病人觉得自己像个病理标本，那样他们就无法揭示自己的问题了。
4。选取相关数据
第一，当引出了符合描述性诊断分类的症状目录之后，就停止收集信息，这种倾向需要警惕。病人内在精神生活才是信息池中最大的鱼。
第二，强调医生在访谈过程中的感觉，这告诉了医生别人被病人唤起的感觉。也就是移情和反移情。
移情和反移情
病人过去就诊精神科的经历，媒体对心理医生的描述，过去与医生积极的或者消极的体验，或者对权威形象的一般态度，都在产生移情。这是评估的重要维度，因为它会影响与医生的合作。
通常在一开始就要指出这些移情扭曲，如“是不是我的某些行为或者话，让你很难开口讲话？”移情提示了病人过去生活中的重要关系，也揭示病人当前的重要关系。
但医患关系总是移情与真实关系的混合物。被病人指责说不关心的医生必须自问，当时是否觉得烦、传递给了病人，还是病人的扭曲。如果是真实的烦，要看看是自己的问题的干扰，还是病人做了什么，还是两者都有。就是区分是狭义反移情还是广义。
获取病史的方法
目标：同时获得描述性诊断和动力学诊断。
弹性的访谈风格：结构化：症状、家史、压力源、病程；非结构化：病人思维的起落。
常见错误是像刑讯一样，或者是伪分析式的沉默消极。在早期所做的评论应该都是为了促进病人的漫谈的。
除了引出重要的历史、精神状态检查信息，访谈者还可以辨别出可能揭示明显无意识连结的联想模式、事件、记忆、关注点的顺序。不仅记下病人说了什么，还有他如何说的。
发展史
采集发展史的目的之一是了解病人的心理发展程度，从而判断他适合什么样的治疗。“病人是一次未预料的怀孕的产物吗？”“是年长手足去世之后吗？”“病人达到说话、走路、坐起这些发展里程碑，是在适当的年龄吗？”“在形成时间里，有创伤性的分离或丧失吗？”可以问父母家人，但病人也应参与回顾儿童和青少年发展。这有助于鼓励病人的好奇心，寻找历史事件与现在感觉之间的联系。
尽量使用开放式的问题：“你今天正在体验的焦虑，是否让你想起了过去任何时候曾有过的感觉？”
“在你小时候，有没有什么事促使你成年后觉得女人不可信任？”
“你现在的婚姻问题，与过去你和别人的关系中的问题有没有什么相似的地方？”
发展史中明显的忽略也很重要。如：病人把问题全部算在父母之一的头上，而从不提及另一个。
病人的文化和宗教背景，这些因素如何作用于家庭关系，以及对情绪问题的结合？
访谈者可以先开放式地提问，再问特定的枝直接问题；形成描述性诊断（DSM所需的症状），和动力学诊断（发展创伤、关系模式、再现的幻想和白日梦）
DSM的轴四说明，在诊断性评估病人期间，应该考虑压力因素，但病人在努力回溯的时候，可能把他们的疾病或者问题解释为外部时间所致。访谈者要考虑来自过去的话题如何被现在的压力唤起。
每个病人都是一个个体，一件特定的生活事件不止有一种特定含义。
有些压力事件可能在无意识层面运作，所以访谈也会要确定是否有压力事件漏掉了，比如周年反应就经常漏掉。
精神状态检查
这一项评估通常编织在其他内容的访谈过程中，多数不着痕迹，陈述中没有引出的可以附加在后面。主要评估感知、思维、情感在有意义的语境中的扭曲。
定向力和感知：定向力、过度警觉、幻视幻听都很容易发现。要注意它们的意义，以幻听为例：声音在说什么、什么情况下说、声音听起来像谁、声音对病人意味着什么。
认知：一般都很明显。即使是松散的，在病人的头脑中也有联系。访谈者要去理解这种联系的本质。妄想是否存在？去理解它们的意义和功能。访谈过程也揭露病人的无意识特征类型。
自杀：对需要的病人，问自杀计划，问是否有支持系统，在冲动的行动之前可以和哪些人谈话。注意思考自杀的含义，如：与失去的所爱的人重聚的幻想？是报复？蹂躏一个人、就像那个人曾经那样蹂躏病人？是要杀死一个被恨着、害怕的内在客体表象？或者其他解答：为什么自杀这么必要？
情感：观察情绪状态提供的关于防御机制的信息，也揭示与重要自身和客体表象的连接。
行为：哪些敏感话题让病人坐立不安？唤起沉默？什么话题让病人中断与访谈者的目光接触？
心理测验（略）
外科及神经学检查
住院病人有人负责体检。如果是私人开业，推荐进行体检先。不管是谁来做体检，探索体检的意义都很有用：1。移情的角度；2。病人对身体的幻想的角度。没有这些数据的话就不完整。
动力学评估
这一部分的主要目的在于理解病人的病是什么样子，病得有多重，怎么开始病的，病怎么为他服务的。完整的动力学评估应有三个角度：自我心理学、客体关系和自体心理学。
自我的特征
1。主要了解某些关键的自我功能：
现实检验能力怎么样？有能力区分内部世界和外部世界吗？或者有幻觉、错觉？现实检验能力是不是只在结构化环境里完好？在非结构化的环境里功能如何？
冲动控制能力怎么样？有延缓释放冲动的自我能力吗？还是会被冲动驱动做出对自己或别人危险的事？
病人能恰当地预计行为后果吗？
2。在计划心理治疗的形式时（心理学头脑）：
病人将问题视为起源于内部的还是推所有困难到外面，责怪环境中的他人？
病人有综合、整合信息，将他们的联系反应为探索症状和内在困难的能力吗？
3。防御：
Waelder(1960)：病人的欲望是些什么？病人（无意识里）想要什么？他害怕什么？当他害怕的时候，他做什么？
Pine（1990）关注驱力及自我对驱力的反应：正在表达的是什么愿望？愿望与意识的关系是怎样的？幻想是什么？它是怎么反应愿望、防御和现实之间的妥协的？防御有多有效／适应？有没有观察到防御无效的焦虑？内疚？观察到的内疚，是不是可以从与愿望有关的良心运作来理解？
4。自我与超我的关系：
超我对自我是僵化无情的、还是弹性和谐的？病人信奉现实的理想，还是被不可达到的幻想目标所驱动？是否有反社会倾向？（缺乏或者没有发展好的超我）
客体关系
1。从三方面信息：童年关系、与检查医师之间的真实及移情关系、医患关系以外的当前关系，可了解到病人在家庭系统和社会系统中的位置。
2。了解病人的家庭关系如何影响病人发展出使他来见医生的临床表现？青少年的症状是否反应着父母的婚姻问题？
3。可以由人际关系推知内在客体关系，因为可以轻易识别出的模式实际上存在于所有的关系中。
Pine（1990）提问：哪种旧的客体关系正在重复？病人在这个客体关系中扮演什么角色？别人是什么角色？谁是主角？病人的举动和过去一样吗？和他希望在父母眼中的的样子比？和他们希望的样子比？和他们一样吗？和他希望他们所是的样子？哪种早期的被动体验现在正在主动重复？
4。客体关系的成熟程度：
病人认为别人是好坏并存的整个客体？还是要么就理想化一个人要么就觉得没价值？
病人认为别人是用来满足需要的部分客体，而不是有自己的需要和兴趣的分离个体？客体恒久性如何？
能够容忍离开重要人物，而以所失去的人的安抚性内在形象来振作？
自体
1。耐久性和聚合性
如：对朋友或同事的小怠慢是否易碎？需要别人持续不断的肯定吗？换句话说，如何对待失误、失败、挫折？
2，自体客体的成熟度
如：病人的自体客体需要是否在有长期承诺为基础的成熟关系中满足？
3。自尊、自身连续性
不管外部环境怎样，病人都是一个样吗？还是有广泛的认同混乱？ （认同混乱是指不同的自我表象，从一个滑向另一个，持续支配整个人格。不同的自体表象也意味着不同的客体表象。）
自身的边界，身体知觉：身体边界完整吗？还是定期自我刺激以知身体边界？意识和身体总是相连的吗？还是有人格解体或者离体体验？
解释性阐释
解释性阐释需考虑易病倾向因素、社会家庭影响、心理因素所有综合。
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