Arthur A.Lynch
中美班 第一讲 4月12日8:30-12:15AM
从精神分析的视角出发学习心理治疗，包括参加理论课程的学习；通过督导回顾检视你的工作，并通过你个人的心理治疗经验强化对你学到的知识的理解。这一方法已经证明能有效帮助学生掌握临床技能，获得对自身及对病人的更深层的认识，并能找到一个角度理解在长达100多年的时间里不断变化的发展的心理治疗。
在当前的精神分析领域存在着许多不同的思想流派。包括：现代冲突理论，复合精神分析理论，客体关系理论（包括独立的和克莱因流派的观点），移情焦点治疗，依附理论，自体心理学，以心理化为基础的治疗，人际关系理论，关系理论，主体间性，社会建构主义，及其他。这些不同的流派为许多从业者提供了工作的基础。沃勒斯坦（1988,1991），理查德（2003），以及兰格尔（2007），埃尔（2010）以各自不同的方式辩论认为大多数当代的精神分析师们都是从一个理论核心出发，以此作为自己工作的基础，这一理论核心通过吸收整合其他不同的理论观点不断发展壮大，它适用于更宽泛的一系列临床问题和干预策略。通过这些整合的视角，临床工作者们将这些新发现融合进日常工作中，促进了他们对心理、发展、病理学和技术的理解。
这一合成的方法揭示了费伦奇和兰格尔在各自的论文中提出的古老的精神分析辩证法，而与桑德勒及沃勒斯坦提出的观点是对立的。费伦奇提出“治疗神经症的方法有千百种，但应该只有唯一一种理论可以解释这些方法的效果”（19451p.554）。基本上，他应该是说治疗，模型有很多种，但是却只有一种存在诸多未解决问题的综合观点。然而，沃勒斯坦持相反的看法，他认为我们“在接近经验层面的临床理论和临床概念上基本达成了共识…但在距经验层面较远的总体理论方面，我们所运用的解释框架差异非常大”（2007，p.508）。他说的是，基本的治疗模型/过程只有一个，但理解生活问题的方式却有许多种。这两种观点之间存在着大量的可供选择的可能性。因此我们必须问问自己：我们自己的整合理论是什么？
整合理论的发展是未来精神分析实践重要的一部分，我们的目标则是帮助临床工作者理解这些理论在何处汇集又在何处分流。今天，我们将尝试讨论弗洛伊德和克莱因的著作。后续的三次培训中我们将会继续讨论代表自我心理学、客体关系、自体心理学和人际关系精神分析等流派的主要理论家们的著作。我们尽量以一种与你们临床工作者相关病易于理解的形式来讨论这些理论观点。通过这一过程，综合的另一个目的出现了。这一目的的出现是源于理查德认为当今对分支或二分法的滥用；这种方法将事物简单的区分为相反的两面，在其中二选一。如果你要试图劝说读者选择某一特定的理论，那么运用这一方法也许能有效减少精神分析 领域的复杂性。和那些综合了一系列精神分析概念之后又多种不同选择的方式比起来，这种二选一的方法太局限。在综合的过程中，我们不再只鼓吹强调内在心理，主体间或人际关系因素这些因素的模型。整合要求我们转变观点从分割到对话。内部/外部的二分法之间出现的充满张力的辩证法导致了综合的结果。每一个视角都能为我们提供一些素材，并且其自身也能在临床实践过程中通过理论和临床得到发展。同样的，每一个从业者也必须找到属于自己的整合。对于弗洛伊德来说，这种整合包括了对“互补系列”的使用，它要求将关系的本质理解为是相对的而非绝对的状态（弗洛伊德，1916/1917/）。通过关注来自生物学、心理学、社会/环境/政治各个领域的贡献的影响。我们创造了一种可能被认为是通过系统的理论，这一理论相当于互补系列。这不是一个静态的模型，它因时空中个体的不同而变化，这一模型的特点就是一个开放的系统，它揭示了人为二分描述的本质特征。为了将这一分歧替换为辩证的过程，我们主张应考虑提出新的理论形式的理论家，并且希望他能带领我们走向未来理论的模式和理论的结合。
弗洛伊德
首先，我们认为弗洛伊德理论的发展历经了四个不同时代，每个时代其理论的着重点都各不相同。接下来我们会讨论自我心理学、客体关系、自体心理学和文化人际关系等精神分析流派的主要理论家的观点。最后，我们将会回顾当前一些对整合的尝试。
在精神分析最初的十年；弗洛伊德与布洛伊尔一道，开始在对癔症的研究中发展自己的理论观点。在这一时期，弗洛伊德阐述了一种神经症的分类法（真正的和心因性的神经症）以及病理机制理论，将环境和生理条件结合起来。他讲由成年人性经历（比如过度手淫，或性交中断）所导致的“真正的神经症”（比如焦虑和神经衰弱）与由童年期真实的创伤（比如性虐待）所导致的“心因性神经症”区分开来。这两类神经症都会导致无法释放的张力或力比多。对真正的神经症的治疗基于建议个体将已有的性行为改变为正常的释放模式，而对心因性神经症的治疗就要复杂一些。它要求病人再次体验（发泄）与创伤时间相关联的最初的情感强度，这样的情感可能已经被防御（比如让变得越来越强烈的念头变弱）在了意识之外，这些情感一直潜伏着直到有一天被外界激活并以症状的形式呈现出来。这一病理模型直接 催生了弗洛伊德的第一个心理和技术模型。弗洛伊德区分了意识层面的心理数据和意识之外的数据。他提出了意识的“原始系统”和非意识层面的观念和情感的“次级系统”。这些系统需要被审查（比如防御）来保持系统在经验上的区分。弗洛伊德运用了一个简单的治疗模型。他一开始使用的是夏科特和伯恩汉姆教给他的催眠疗法，将病人的记忆带回到病人的意识层面但是很快的通过压力技术替换这些记忆，以达到对发泄的追求。在这一早起的专著中出现了不少精神分析的概念包括：防御，阻抗，潜意识动机，梦，幻想，心理能量，儿童期性欲和移情。这一时期的结束以弗洛伊德的自我分析为标志，弗洛伊德从自我分析中确定：引诱这一假设并不整。
第二个阶段弗洛伊德扩展了心理、病理和技术的模型，还加入了他的有关发展的模型（包括心理性欲和客体关系的理论）。这一阶段开始于《梦的解析》和《性学三论》。弗洛伊德提出了一个复杂有关潜意识欲望（比如建立在童年早期的快感的基础上的欲望）更成熟的心理环境中启动时所导致的冲突引发的梦的模型。弗洛伊德追溯了梦的发展过程，在第七章中他将早期的心理概念拓为了地形模型包括被防御区分开的三个心理机制：潜意识（Ucs-被原始过程掌控），前意识（Pcs）和意识（Cs-后两者被次级过程掌控）。这一新的心理模型将弗洛伊德对治疗情景的构想改变为了自由联想。最后，弗洛伊德尝试向我们展示梦的形成，症状的形式和多种其他现象（比如短暂的遗忘、口误等等）（1901b）。当弗洛伊德开始他的性学三论时，他假设童年期对性的兴趣以及身体的功能都是一个普遍的趋势。在他的论文中，弗洛伊德看到了不同本能的可能性（比如认知，性&组合的本能）。在第一篇论文中，弗洛伊德将心理变态看作是以前生殖器期手淫的快感为基础的，（比如，标准的发展事件），以及对性欲的许多信念，总的来说，都受到了焦虑或对非快感的防御的影响。这些早年的信念被带入到当下成年人的心理状态中。弗洛伊德认为同性恋是童年期冲突的结果，揭示了当时人们认为世风日下的信念。在第二篇论文中，弗洛伊德开始勾勒出有关：自体性欲（从出生到青春期）和客体爱（生殖器性高潮的到来）这两个阶段的客体关系理论。这些阶段是通过孩子对她/他的身体和身体功能的强烈兴趣来定义的，并且他通过婴儿/儿童内化客体的方式来满足他的兴趣。以粘液的薄膜为基础的完整的心理性欲阶段直到1915年才出现在弗洛伊德论文的附录里。弗洛伊德开始将发展看作是一个持续同化作用，最终形成个体的性格，成年人的性欲，以及个体对爱的客体的选择和获得爱的客体的能力（这是一种持续的力比多的投注）。即便是当弗洛伊德在定义以客体爱为终点的心理阶段时，他仍然不懈地致力于儿童生理发展的研究。弗洛伊德将本能定义为“体内持续流动的刺激源的心理表征”（1905d，p.168）。他将其与单独的刺激事件（一种外在的刺激源）对比，发现本能“存在于心理和生理之间的边界处…（弗洛伊德认为它应该）…被看做是一种对心理活动的要求的衡量标准”（力比多）。在第三篇论文中，弗洛伊德阐述了性兴趣和性倾向在性别上的差异。在这一点上他回归了他的中产阶级的价值观，即他那个时代典型的性别角色的表现。弗洛伊德定义了早期的双重驱力理论，他将之归功于达尔文的启发，包括：1）自身的存活和2）物种的存活（比如：通过性和爱）。为了得到爱，也就意味着要能够并且愿意放弃一些自身的喜好；这会使个体陷入与其他本能的冲突中。这一冲突促使弗洛伊德发展了他的有关自恋的理论。至此已经为弗洛伊德之后发表的元心理论文奠定了基础。
在这些论文中，弗洛伊德更进一步的阐述了他的本能理论和自我（最好翻译为“自体”）。弗洛伊德这时试图通过在之前提出的早期的发展阶段中加入两个新的中间发展阶段来解释要获得双向的爱的关系会遇到的困难。这些发展阶段通过以下一此途径来定义：儿童对其身体强烈的好奇，儿童的体验，以及儿童如何内化客体。弗洛伊德发现在生命的早期有两种本能（比如，自我和物种的存活）相互交织在一起，他还假定更为严重的心理障碍（比如偏执和精神分裂）的致病源源于早期发展阶段。这要求对婴儿/小孩建立关系的能力有所认识。婴儿/小孩形成依恋（一种爱的形式）主要是建立在基本需求得到满足的基础上，这些基本需求对生存（比如，喂食，保护）至关重要。弗洛伊德认为这些依恋起源于自我存活的本能。这一本能有可能能促进个体更成功的向周围其他人发出需求的信号，让他人知道这一需求必须及时得到满足才能缓解痛苦。弗洛伊德认为这是“自我一力比多”。当婴儿/小孩依恋他人时（客体力比多在起作用），就会产生朝向物种存活本能的转移，弗洛伊德认为转移之后的本能就是性本能。从这里，弗洛伊德第一次具体的将1905年提出的两阶段发展论（自体性欲和客体爱）拓展为了一个新的四阶段连续谱( 1913i)：
1自体性欲，2自恋，3客体选择，4（肛欲施虐）以及客体爱。自恋阶段的开始 与“被净化的愉悦自我”有着特殊的联系，并且随着自恋阶段的临近，客体选择开始了’井伴随着“客体爱”的出现进入青春期（生殖器至上）。在这些阶段出现的不同形式的爱可以被看做是：自体性欲期的无偏之爱，自恋阶段对所有内在世界的爱和对所育外在世界的恨'一种对客体爱的喜爱和丧失客体爱的恐惧（比如，喜爱对憎恨丧失母亲的支持），以及喜欢被爱的愿望。
当今大多数美国的精神分析家们都已经遗失了或贬低了弗洛伊德关于客体关系的发展理论。他的发展理论的这个部分是弗洛伊德理论的基础，因为他把握了认同的作用和复杂性，处理了发展的经历和心理病理（固着）之间的关系，尝试着解释心理病理学的不同形式。在新的理论的发展过程中，弗洛伊德提出了一系列的固着点，俄狄浦斯固着只是“几个”中的其中一个。弗洛伊德早期的追随者在这一阶段影响重大。费伦齐就是一个很好的代表，特别是他将弗洛伊德对投射和内摄的运用看作是认同的一种基本机制。然而同时我们也看到亚伯拉罕深深地影响了弗洛伊德有关客体是如何呈现的观点。更重要的是，我们看到了这三个男人之间持续的交流和互动。
正是在这个阶段( 1911-1915)弗洛伊德写出了他最重要的有关精神分析技术的论文，包括他有关移情的论文。在这个时期，弗洛伊德似乎最熟悉移情的概念。他的三篇论文详细的阐述了他是如何逐渐意识到移情的重要性以段在临床上可能出现的困难他(1915a)警告分析师5们要注意移情会唤起记忆的性质，也揭露了他有关试图去影响病人的考虑，而不是去分析移情弗洛伊德理解移情的重要性的能力帮助他在不同的水平上把握心理病理学的性质。这也许也是弗洛伊德以临床精神分析师的身份最为活跃的时期在这里我们能看到弗洛伊德深陷于数据的海洋，他也一直意识到他的元心理学理论让人很困惑，理论所扮演的角色电严重的影响了他的观察。虽然这些导致了很多的模糊，但同时也让他能自由的转换所有科学的假设。
在1919年，弗洛伊德发现了一些严重的问题，因此修改了他的理论，产生了一个新的结构性的假设。首先，弗洛伊德修改了他的双元驱力理论，包括了性欲的观点和死亡驱力（即死亡的愿望）。死亡愿望被看作是一种保守的驱力，巩固了性欲的成长和分化的目标。遵循负熵第二定律，它将个体带回到无效的非生命的状态。令弗洛伊德失望的是，死的愿望在后来被他的一些最亲近的支持者们（安娜弗洛伊德和海因茨哈特曼）缩减到攻击性这一概念。弗洛伊德对死的愿望的阐述可参见他的专著：超越快乐原则( 1920g)。新双驱力理论标志着弟洛伊德在理论上转移到对心理模型的最终修正。这一新的心理机制由自我、超我和本我构成。这一转变部分是由于弗洛伊德在过去的十年中已经在临床上变得相当的老练。弗洛伊德(1923)开始对自我的定义做了一些改变从“自体”改为“心理过程的连贯组织”(Freud，1923，P.17）。弗洛伊德发现阻抗是从潜意识的防御中形成的。他之所以这样认为是因为在临床工作中他很难将这些防御意识化。他注意到的第一个困境就是，防御能有组织的抑制满足。这特点倾向于更清楚的将防御定义为是次级过程而非原始过程现象。
但是他们还是保留了一些潜意识材料的消极的性质。另一个问题，在形式上很相似，与潜意识内疚的本质有关。要面对这些困境，弗洛伊德不得不选择要么承认潜意识结构的多重性，要么重新概念化他的心理模型。他选择了后者，并且识别了自我的潜意识、前意识和意识状态，或者说是调节心理内在和外在力量的机制。这一新的模型让弗洛伊德能够更好的解释环境和生物的决定因素，目的和驱力，以及快乐和现实原则。
弗洛伊德在自我和本我中标示出了这些因素，并且讨论了心理的三个机制：本我，自我和超我，它们的起源和理想状6态。俄狄浦斯情结的解决促进了超我的发展，也解释了男性和女性超我发展的差异。在这里弗洛伊德解释了阉割焦虑或阴茎嫉羡核心焦虑基础上不同性别之间的差异7。
重建心理结构之后，弗洛伊德(1926d)转而发展了一个新的但矛盾的焦虑理论。第一个理论认为焦虑是力比多（真实的神经症）的直接转化(1894，1895），第二个理论却将焦虑定义为信号(1926)。弗洛伊德的第一个理论是一种躯体的构想：焦虑是压抑（防御）干扰了力比多的释放所带来的痛苦后果。这一痛苦情感是被自我被动的体验到。弗洛伊德更被广为接受的第二个模型，部分是因为他在心理拓扑理论基础上添加了结构性的观点。第二个模型是更心理学意义上而非躯体的：焦虑是危险的信号，想法是试验性的活动。弗洛伊德此时从精力模型转变为了以意义为基础的或者说是更解释性的模型，这一模型的核心观点刚童年期的愿望与童年期跟丧失相关的危险有关口。弗洛伊德(1926)详细的说明了这些危险包括：丧失客体（一个重要的人），丧失客体的爱，丧失生殖器或生殖器受伤（阉割），恐惧超我的惩罚（内疚）在这一模型中，一个威胁性的愿望标志着危险井引发焦虑从而触动了防御。尽管我始终处于审查的中心，弗洛伊德还是尽力澄清内在和外在关系的重要价值，他此时很清楚的试图整合他之前发现的客体关系的重要性。这整合的预期可在他的专著“集体心理学与自我的分析”(1921)中看到，他著名的引用：
“个体的心理世界中总是会涉及到某个他人，也许作为榜样，目标，帮手，敌人出现；因此个体心理学从一开始，同时也是社会心理学，这是延伸的说法但是很有道理”（p.69）。
这是很公平的假设，假设大多数分析师都相信弗洛伊德有了新发焦虑理论就放弃了真实的神经症，将焦虑看作是最发展中的创伤的反应。然而，弗洛伊德（1926）对两个理论之间的矛盾非常不确定，因此以“事实不清”作为这一篇论文的结论——意味着这两个理论并没有交汇。我们在文献中发现，许多分析师从未真正的放弃第—个理论，而是将之置于“毁灭焦虑”这一概念或其衍生物之下来理解。兰格尔(1955，1968，2007)和赫维奇(2003)是对这一现象描述的最清楚的两人。
一些分析师担心在这一阶段，除了俄狄浦斯情结，以童年期危险为基础的固着点的理论对弗洛伊德来说已经丧失了其重要性，俄狄浦斯情结在当时是新的理论焦点。不过，现在弗洛伊德的童年期灾难已成为了新的焦点.。即，他们在分阶段的困难中紧密相连，之后又扮演着心理组织者的角色。当然，弗洛伊德强调了俄狄浦斯冲突是童年期危险的最后一个重要的组织者，但这并不意味着否定了前面的组织者。
弗洛伊德真的是最好的临床工作者，在他的“客体关系”时代(1905-1917).他的大部分理论构想都是在临床中形成的。在当前的分析师们比较担心这一新的结构理论没有人情味，它给予了一些临床的内省但同时也在临床上把病人推远了。对许多人来说，这一变化都是困难的，但是今天我们能够得出一点不同的结论。在元心理学的论文中，临床案例素材，以及有关技术的论文，弗洛伊德的工作集中的理解了心理内容的本质以及人类生活中戏剧冲突的本质。在这个时代他的技术从自由联想扩展到移情分析，在这个过程中他非常积极的解决那些具有治疗性的关系中呈现的影响着病人的客体关系的心理性欲的发展的固着点。但是虽然他运用这些工具在临床上取得了很多进步，但他仍然在治疗上努力的尝试在治疗过程中最好的帮助病人，这一点很重要，因为这与我们在治疗初始阶段如何定义重要工作有直接的联系。在接下来的时代，弗洛伊德的注意力转向了个体解决自己“不知道”自己知道的问题。弗洛伊德一直在寻找这一问题的答案：个体运用了什么策略来回避与他们生活经历中痛苦的方面相连接？这是弗洛伊德最后的谜题，他的回答包括改变了他的心理和技术模型（比如，他在移情分析的基础上加入了防御分析）。因此我们也许可以说更早的时候引导他的临床目标（“将潜意识意识化”）被一个新的目标增强了（“本能在哪里，自我就在哪里”）。从未知的地方开始，个体开始意识到他们对他人的需求，同时，也意识到他人在他们的生活中的本质。毫无疑问，弗洛伊德在W.W.I之前不再是临床工作者，或者说他很在意他的名声和他的机构的政治，或者他病了（大多数弗洛伊德提到的压力源都出现在前一个时代，不过也有一些是以不同的形式呈现。）：但我不太确定这些因素是否导致了从一个时代到另一个时代精神分析技术的减少，或者被分析者治疗中的疏远是否是防御分析的结果，或者说这其实是运用结构理论的结果。其实，有人也许会说，有了格雷，戈德伯格和布施，病人对分析师心理世界的渗透可以通过谨慎的分析病人不固定的防御来得以促进。
对于这种说法，我确实同意客体关系时代的理论财富还未完全得以开发和整合。这导致了后来对精神分析两个不同分支的追寻：客体关系理论和自我心理学：二者都以自己的方式尝试着整合这一重要的维度。
注：
中美高级精神分析连续培训是武汉市心理医院在中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员会支持下，与美国哥伦比亚大学、美国纽约霍尼精神分析研究所以及美国芝加哥精神分析研究所共同主办的连续两年培训项目。
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