南希·麦克威廉姆斯《人格组织织与动力性心理治疗》
作者: 南希·麦克威廉姆斯 / 4851次阅读 时间: 2015年5月11日
来源: 宋文哲整理 标签: 精神分析
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南希·麦克威廉姆斯《人格组织织与动力性心理治疗》工作坊

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I1?2o8FZ0(宋文哲整理。未经南希本人审阅)心理学空间 rB#yT1W'v

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按:这是今年3月23--27日南希在杭州工作坊的现场记录。杭州的同道王韶宇和郭文滔做了一件大好事----邀请到了南希.麦克威廉姆斯来中国讲学,让我们领略到一个优秀精神分析家的风采。心理学空间\Fk#m%Te1c/m7I1l

}w2kFn7e#T0为能原汁原味地展现南希的专业修养,我尽可能一字不落地将五天的演讲记录下来,以飨同道。同时希望我国的心理咨询业健康有序发展。需要抱歉的是,记录中有个别字句没有记全,我将在正文中以***标注。

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g_6@[7g4X.q0个性:十种精神分析视角的治疗性含义

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#sr$W(?^%^0c0一、个性心理学空间E)z]%k,K&EP4Ww

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在临床研究中发现,治疗师和来访者关系会远远比治疗技术更有用。这个星期我会谈每个个体的不同和人格特点及含义,与不同人格工作时需掌握怎样的节奏和风格。我们从10个不同的精神分析视角看个体之不同,以及从特别轻临床状态到特别重的状态,和指导意义。

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+JK6u0V/R/n8d5m01、气质:

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研究发现,1个以上孩子的家庭,不同孩子出生时就有不同的脾气,这是天生的。这就是气质,这是稳定的,终生不改。过去通俗理解为人格,性格。

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D4_xEW~ Z#q9h'A0气质来自两方面:一是基因,二是胎儿期间母亲与外界互动中情绪的变化,母亲会分泌不同的内分泌,会对胎儿气质带来影响。

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O[2{#l!Ux'g7B ?I`0我们可以理解,为什么气质对临床工作很重要。回到分析态度上,治疗的一个任务是帮助他接纳他自己,如害羞,我们不是让他外向,是帮助他接受气质上的害羞,不会因为害羞而多难受。心理学空间\&}KQS:PL

心理学空间1W^$aF4x1GlT5kD

治疗的态度是帮助父母怎么接纳他的孩子,而不是帮助治疗孩子什么。好父母,与孩子共舞,接纳孩子。

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治疗中,重要的层面是,如何扮演一个角色,非常共情地与他的气质和谐,让他感觉到是被接纳的,这是摸不着看不见的东西,是在互动中你给他的感觉。这是非常重要的。

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2、依附风格心理学空间x~E2H*A(J[1v~@

心理学空间$VyfZ@,w{3l

鲍比与弗洛依德有不一样的地方。鲍比让人观察小孩与最重要照顾者间的依附模式,发现这模式是不一样的。共三种:1、安全型,2、焦虑型、3、回避型。后面我再说这三种型的各自意义。(后面还有一种混乱型)心理学空间? | T r m0Zfoo

~2^%]#z1Q?0R1IN k0在一个陌生情境下,请2—10岁的孩子及母亲到一个陌生情境,让他们在这情境中玩,再让母亲与孩子分开,观察母子是怎么玩的,再看孩子一个人在情境中是怎么玩的,再看与母亲重聚后的反应。心理学空间j^C&T1Ff

)Ck#h3N:J0研究结果是:心理学空间Z'LT&Q a/|sY7a\

4y5I)IX!_BL L01)安全型的孩子,当母亲离开房间后孩子有一点点焦虑,之后独自玩,之后又高兴地与母亲玩。统计中发现,在西方,60%孩子属安全型风格。

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0n5?)kfbQ02)焦虑型孩子,当母亲要离开时,他会粘着,母亲离开后,他很焦虑,母亲再回来时,他对母亲有很大愤怒。心理学空间8Q {E;d0~.~U:yF T v

心理学空间4c[)g m,Mhe5zH;R

3)第三种回避型:当母亲离开时,孩子表现无所谓,一个人玩,当研究者测试数据时,血压、心跳都比较高和强,他在不停地对内心的焦虑进行管理,母亲再回来时,孩子还是表现为无所谓。心理学空间{ CUm}0j }*~\

7]+e'tiZ!C K0对后两种孩子家庭研究,焦虑型孩子父母本身也焦虑,或父母与孩子间有太多或太早或太长的分离。回避型孩子的父母养育孩子的方式是让孩子过早独立,或反过来对孩子的自主性有太多的干预,导致孩子无意中要把父母推开。

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R^ SwY9j+V0这三种结论不久,又有人发现第四种风格,出现在成长于战争环境,颠沛流离,或如父母有精神状况、小孩做乞丐等,他们对父母又爱又恨,称混乱型。他很想与依附对象靠近,靠近后又咬他们。心理学空间%](c7z+i o-r

心理学空间 R D N| o

依附风格对临床有帮助,让我们嗅到他与我们的关系模式。安全型的会对我们友善。焦虑型的当我们迟到、放假时,会对我们的改变很难受。回避型表现出不需要我们,混乱型一会感觉我们是他的神,理想化,只有天上有。下一秒,把我们当成坏蛋。心理学空间pH0Sf+ZE'l

P yan+u F~ \03、观察到的临床模式

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e I'J{U^\ ?0目的是衡量他人格强度、脆弱性是怎样的。弗洛依德研究有癔症的人是有人格特质的。不同类型的问题都与人格特质有关。

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今天和接下来的时间,我们会从这个视角看人格和性格的差别。明天讲偏执型的、后天自恋型的,表演型的、解离型的等人格特质。

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Sv7c Ob)EX04、防御组织

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从第四个视角看,人与人的差异----防御。心理学空间4`2T~W(ox*t2G3C)J M

心理学空间.u5j-G!IT3~P7`

当人遇到应激性事件,会如何处理?如吵架,认为自己不好,认为别人的错,心情不好但不表现,很压抑,或完全否认。每个人面对应激情境如何应对,这是一种防御。

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防御是处理内在情绪的手段。每个人会有一套防御手段,各有不同。很有意义的工作是,在临床中我们去识别他常用的防御是什么。例如他用否认,这种人常有成瘾现象。你可以说:“我觉得你就是成瘾,但是你否认”。我们就是推动,给一点力。有的治疗师柔和,说“我觉得你有酒瘾,是不是”,他可能说“不是,不是”。

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-be#pR%vs@0有时我们用强硬手段,有时我们用柔和的。不同的人,用不同的方法。心理学空间jX&c5u `)v$G#v

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5、内隐的认知心理学空间5o\"A NY%S4X

6rd7S(l%a Z9M0m0在治疗圈中常讨论一个议题:人常常无意识地有某种信念、价值观,如男权、女权,这价值观的产生源于他早期的生活环境,在未来的生活中无意识地影响着他。

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我们很重要的工作是探索他无意识的价值观、信念。如抑郁者归罪于自己的问题。可能他小时候母亲死了或父亲住院了,他认为可能“我不好,导致我的父亲母亲怎么怎么了”。他一直带着,面对一些人和事时,无意识地认为什么不好的事发生,就是我不好。心理学空间x? X"_La.@!~I

r.aeA?2[SZ9F p0在临床工作中,搞认知最多的是认知治疗师,他不会说是内隐的,他会说是非理性信念。这与我们理解不一样,这不是非理性信念,当时产生这信念的儿童,不认为是这样,他只能产生这种所谓非理性信念,他认为这就是真的。生活在打他的环境中,我们不认为他有非理性信念。我们也不认为生活环境平和的环境中的信念就比前者理性,而是后者对现实生活有更强的适应性。前者认为环境是敌意的,在现实环境中他也这样认为,这是一种适应不良的状态,结果他却创造了这种敌意的环境。我们做的是改良这种适应不良的信念。

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|d.a#{{0治疗中,来访者来到治疗中希望我们针对他的适应不良信念进行工作的,我们并不知道他确定需要什么,我们在互动中慢慢摸索。我们对适应不良的信念直接给力的面质,告诉他这认知是不适当的。有时,我们貌似没做什么,他的认知却在悄悄改变。所以,我们要看情况,他来这里,是带着有问题的信念来的,让我们纠正他,也许这是无意识的。有时我们有意识直接了当给力地点出来,如:他说:“现在,我发现我有什么想法就去实践一下”。他小时候母亲遇到麻烦如灯泡坏了,是不会去换的,他也不知道去换。后来,他和你工作一段时间后,他会去换。

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6、情感模式心理学空间1O&PI+i*fi G

z5}2{*?-wL5aAs0根据研究,跨文化的研究,人有九种情感。如惊讶、沮丧、开心、害怕等。

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人对情感有某种倾向性,还有一定的顺序。如,你看一个人的脸,能看出他经历的历史,如表情、皱纹,通过看他的外表能看出他遭遇过怎样的人生体验。

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我们面对来访者,他情感的变化和影响是隐形的,暗中影响我们之间的互动。在临床研究中,摄录治疗师和来访者的表情,病情重的患者,不论是哪个流派的治疗师,遭遇一个严重的患者,可以发现,患者表情和治疗师的表情不同步。如患者表现出生气,此时治疗师表现的不是与生气相匹配的如生气、害怕,而是好奇。这些并没有言语交流。如患者脸上带着生气,治疗师表现为好奇。这可能他过往体验的不是好奇,在这里发现了好奇,他感觉的不一样,会对他产生影响,是新的东西。(这是否意味着,病情重的来访者,咨询师很难与之共情?)心理学空间(Q+ZXu(I

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7、驱力(动机系统)心理学空间](JE5po7@ jG{

+M?`b/p S2YR;e~_0在研究人与人个性时发现,每个人的动机系统有不同的倾向性,如有的人容易受到多巴胺的影响,有的人容易受血清素的影响,或性激素睾丸酮的影响(大脑里就这么几个素)。研究的领域目前还很新,只有近10几年,但没有太多的临床治疗中应用的。但有一个作者,他研究很多这个动机系统对现实生活有什么用,电脑速配系统,可以测出一个人可以受什么动机系统影响更大,然后在电脑中找与之相匹配的人。仅此而已。没有大量的临床应用。(找对象)

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#F i]3[i G08、个人主义对比社群取向心理学空间gX u.@q$hK

B{+n.ad$oR!O0西方社会强调个人主义到了极端,更利已的角度看问题。还有强调东方集体主义的。父母教育孩子行为要附合社会规范,无论哪两类,都应在一个人身上具备,比例可因人而异。有时,判断一个人,不一定要研究什么,而是有种直觉,他是否有病理性的个人主义还是集体主义。如有的人特别自私,不尊重别人、社群,这就是病理性的个人主义,走向一个极端。还有依赖型的,事事以别人为先,没有理想,找不到自己的位置,这是偏向集体主义一端。我们可以靠直觉辨别出来,极端都不好,我们任务是使之达到平衡。

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O1t;Jmr09、内化的客体关系(内在工作模型/图式)

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)U W"T,le]z0这个领域研究很多,术语也多。讲的是这个人内心人格是什么样的主题、感觉。心理学空间qL8f~!G4rrc

k&E8D%J%mk0从这个视角看人格的区别,这个主题当中常有冲突,常有对偶的关系,如在人身上看到他的主题围绕疏远和亲密、信任和不信任。如偏执型的人,表现不信任,怀疑很重。当他说不相信别人时,你又同时会发觉他过度信任某些东西,如“我认为政府要让我干什么”,如偏执型精神分裂的人,政府让我做间谍。还有一种对偶的人,如自恋的人,我很棒,我是垃圾。彼此是冲突的,这形成这种人的人格主题曲。

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0Fd+iO$q)h+zAW09(续)、更多内化的客体关系概念:心理学空间bn8k jBb

心理学空间J&Zx|~d$x/Y

这部分术语很多。在这个议题下对我们有什么意义。我们常与他的互动中去理解他的主题曲是什么。他是认为我们批评他还是不批评他,抛弃他还是不抛弃他。这是我们主要工作之一。

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Ij5uFXZyF#S010、组织的发展性议题(“严重度维度”)

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5c6n}b%P$H0人的心智结构中的组织(人格组织)发展到了一个什么样的程度,对我们的临床工作有什么指导意义?心理学空间#p_w{'YkDm

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人刚出生时,组织发展程度让人感到“我是不是安全的”;年龄再长,“我是分离的还是依附的”;到第三个时期,他进入到的发展议题“别人不爱我,我如何自己生存”,如父母相爱,不管我了,我怎么自处。

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3f)h6Gy'[9h0在精神分析学派有不同理论,讲人格的发展,似乎大家有一个共识,分水岭是差不多的,如0至1岁半,1岁半到3岁,3岁到6岁。从精神分析视角来理解心理问题,在无意识中人的心智退行到上述三个阶段的哪一个阶段。休息后我们再讲第10点对临床有什么作用。他退行到1岁半以前,涉及到安全感,3岁,涉及到分离。6岁以前,涉及是我内在的问题还是外在的问题。退行到不同阶段有不同的处理方式。

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问:内隐的认知心理学空间kY i*Z Q b N

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答:从小形成的无意识的想法。如:一个人小时候认为父亲强大,母亲软弱,他的定义就形成男人都是强大的,女人都是软弱的,她长大后,认为我是软弱的,我要是个男人就可以是强大的。我自己就是这样。我当时没有意识到这个特点,我带着这个想法在社会上混。我想我太男性化,会不会在来访者面前很凶。后来我意识到这一点,我调整自己,成为温和的有男性力量的治疗师。我有觉察并有调整。

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&jR/DM"qp!f0问:第七条,和弗洛伊德的驱力理论和力比多有什么区别?

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s,h5~"bC!W!_0答:相当的不同。根据我的了解,弗洛伊德把驱力分两类:性,攻击。但以目前的视角看,应该有更多的驱力系统,弗洛依德过度简化了。后来的人对弗洛伊德讲的驱力是有异义的,他们通过否定,也产生了自己的驱力。从字面上理解,这是一种本能,向某种方向靠近。后人认为不只是两类,还有别的。在精神分析教学中,一个难点,我们都信仰弗洛伊德,但他也有演化,后人又有演化和拓展。现代精神分析师不局限于自己是弗洛伊德派精神分析师。

D_i7a}A]dQ0心理学空间^OEG!a

问:一些患者退行到儿童状态。你是否会讲当前精神分析学派对这方面的研究。如安娜弗洛伊德的研究。

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答:根据你们的需要,我会展开谈。对退行概念,我认为不是特别的好。我们会认为退回到过去,又发展到现在。实际上我们一直带着这些阻滞,外在诱发了某个阻滞(CBT理论持同样观点)。这些阻滞是恒常存在的。第三个阶段,俄期,他会看到那两个人和自己无关,他会注意到这方面的事情。在每一个阶段,他进入另外一个阶段时,他大脑关注的东西会有变化,分析师对每一个阶段都有一些说法,我尽最大努力把我知道的研究总和起来与大家分享。心理学空间 @dXsMJ OB6W ` u

Jhat:~0L\/n L0问:普遍是这样分析,临床中......心理学空间/R\#?6^&gAf*i

RF NTl_3@1w,E3l0答:我的经验:安全型依附的人也会出现在治疗中,如创伤,他亲人去世,他也会找治疗师。一定要分的话,焦虑型、回避型、混乱型更多一些。心理学空间Y"jubh#q&c

QyM$S6i0刚才最后两个提问,给我们带到了接下来的讲课内容。心理学空间wMr#Q4[P\E

BH$q3?'p2] ~*I0边缘心理学:各种不同的概念及其治疗含义心理学空间:U.q7@:g6Y Dghg

K0xh:gS8R)x0这个概念的起源:

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{^m!a1` QhC0先谈概念的历史。过去对人的心理健康与否的分类很粗糙,就是健康和非健康。对不健康的:再检验你有没有现实检验能力。如果有,属于神经症,如果没有,属于精神病心理学空间b;mu x[

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精神分析起源于弗洛伊德对神经症领域的研究,包括癔症、强迫、恐惧,只要有这类问题的,统称神经症。神经症领域的人,他们常有内在痛苦。他也知道有精神病人存在。但他当时没有办法处理精神病人。因为弗没有相关治疗理论治疗精神病人。后来人开始治疗,他们运用精神分析理论来理解精神病人。针对神经症人工作的治疗师,发现这些人有些离谱,但又没有到精神病人的水平。慢慢地治疗师达成共识,不能这么简单分成两类,看成连续的谱比较好。有些人比较健康,有些人神经症,有些人精神病,从一个谱系来看更妥当。(不能截然划段)

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最早期弗洛伊德研究的是癔症,与此相关的文献非常多。近40年有更多的临床对边缘水平的研究,近10年有少量精神病临床研究。大家可以想象,大量神经症水平的文献,一部分边缘水平的文献,少量精神病水平的文献。我不会太着重讲神经症水平的,因为太多了,我们周围也有很多的人是神经症水平的人。我会聚焦在边缘和精神病水平上。

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简要讲一下从健康到神经症水平的人。他看见治疗师会认为治疗师是善良的、安全的。偶尔“伤害”到来访者,他也会认为这是善意的、有治疗意义的。不会认为是伤害他,故意“对付”他。他通常会把遭遇到的往内看,认为是自己的问题。而不是认为是别人的问题。还有一个特点,他能同时抱持两种对立的想法:我知道你是想帮我,但我感觉很痛苦。我知道你在为我好,但我很讨厌你。心理学空间H\R:Q d"avL

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边缘的人不是这样,会认为你是个坏蛋。神经症的人通常用成熟的防御,如幽默,开自己的玩笑。但边缘的人用否认、分裂等。心理学空间d(sl F`1w3m

/GBe*I[6F0神经症人他们有这种特质,在遭遇冲突时,会很好地用精神分析来帮助自己,或用其他流派来帮自己。因为他们会认为别人会帮自己的。

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N*~^_oa q0随着精神分析工作的进展,你会发现,你认为是神经症的人有些厉害,超过了神经症水平,边缘化了,他没有办法反思,没有办法把别人看成分离独立的大脑,这样的人在分析性的情境中,他不仅在治疗中退行,在生活中也退行,对治疗师有强大的移情。这就不能把他理解成神经症水平的人了。心理学空间t#\7R6UW9u3{B

C%Xv,v_ ux0边缘人格组织

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q/F4@ `-s'm0所以,后来看到这样一些人,表面看象神经症,深度后,发现他不能定为神经症,一些人对此做了研究,出了一些文章。概括性地判断:持续的不稳定。稳定的不稳定。如果这些人放到精神分析治疗中,而且是传统的精神分析中,鼓励他自由联想,情况会更坏,他会沉浸到更混乱的状况下。慢慢地治疗师形成更有效的治疗方法,创始人是肯伯格。

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A&j Gwg#`0肯伯格认为,他和我们生活在同样的外在世界,但他整合有问题,要么看自己是全好的,要么是全坏的,看外界也是如此。而且用的是原始的防御机制。之前有人理解,边缘水平的人用的防御太弱了,到了精神病型的防御,需要给予支持,但肯伯格认为他们的防御是强大的,但是原始的。肯伯格对边缘水平的人的建议,我们后面再说。先说其他人对边缘人格是怎么说的。心理学空间6VYW3| _N

SmVnASi([ LQ(q0第二个相关的是马斯特,边缘的人处于马勒理论的分离个体化,固着在这里,孩子在与母亲处于分离个体化过程中,要么是母子绑得太紧,对孩子有过度控制,或孩子与母亲分离时感到被抛弃,他长大后会固着在分离个体化阶段。

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John的分类,他认为边缘是一种类别,不是一种发展水平,dsm是按他的标准写的。他关注在病房里这类人是如何很乱的,他研究如何在病房里管理和处理他们。这是他的主要贡献。

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Giovanni liotti和发展性认知的焦点:心理学空间X t8]^ p;{4BG-Q5`~

6O,ZZ)U6U6bj,R0这是意大利学者的研究,依附的理论对这个研究影响大。边缘人格的人内心总是上演童话故事,有三角关系:加害者,拯救者,受害者,治疗师要么是加害者,要么是拯救者。心理学空间D H^1]Ha e;`

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这个意大利群体关注于认知层面的研究:

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*W4c6uDge0研究对情感及其交流的贡献

q%\ p!a+mK.XC7i0心理学空间4ew3]z P/g{

在这个群体研究中,主要研究边缘人格人对情感的容忍力,发现他们放大了情绪,他们常有强烈的情绪出现,治疗师要帮助他们增强情感容忍力和幅度。如他们可能对愤怒能容忍,但对其他不能容忍,要帮助他们能容忍更多的情绪。

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Peter fanagy和心智化为基础的治疗:心理学空间"FMN4[Z%D

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接下来的研究核心在伦敦,理论依据来自依附理论和认知。边缘人格水平到了第二层,上不了第三层,即父母与我的关系与我无关。他们分不开。如治疗师

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SL}m(Z.t9jw0要去度假,他会觉得这肯定是要抛弃我。他没有达到俄阶段。治疗师帮助他们实现一种能力,在别人身上发生的事情未必都跟你有关。心理学空间zu.VhY*S&}

+oA'LHT+c)s0Russellmeares和对话模型:

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.J;a"Y yb"~0这个研究团体在澳大利亚,他们主要的理论来自对创伤性边缘的患者他们经历中有创伤事件,理论还有科胡特自体心理学。发展出对话模型。处理这些有创伤体验的患者,他们可能会有解离症状。

Hu,q.GPh5zw0

'rK6rmy9F*\k@0Marshalinehan和辩证行为模式:

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c&i@.Wfo+L P:Z0接下来的是辩证行为治疗和下面这个图式治疗

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Jeffreyyoung和图式治疗:心理学空间;B+HXmNWa Dm

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他们都是认知行为治疗。为什么我也要介绍,因为他们对边缘人格的人的理解与精神分析的理解是不谋而合的。心理学空间8o4BFX |b

-kn*qu!FX0现代关系精神分析疗法:

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AM{P pD Z0另一个对边缘水平的人的治疗有贡献的是这个学派,他们的焦点在解离状态,帮助他们认识到他们身上有不同的子人格,不需要从一个子人格跳到另一个子人格,而是知道自己有好几个子人格。心理学空间:g6H0N7rq5o)vy

{v[*ci;ku0我快速地讲这些流派,是要讲7个原则,不管是哪个流派,都是从不同侧面看边缘人格,但有几个原则,不管哪个流派都要遵循的原则。下面我就要讲。心理学空间,[:MGt ^b3v&C

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第一点,所有的学派有一个共识,都关注治疗关系,所有会危害关系的议题都要被讨论,被挑明。如他不来,他迟到,他自杀。

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9v#}ATH7e}w0治疗关系也叫工作联盟,对边缘人格的人特别重要,他不但要尊重病人,也要尊重自己。

aaR"zFAD0心理学空间:cO?8N%U'g

第二点,关于边界。边缘的人常对治疗师做测试。如通过钱,迟到等,来突破界限。有的患者有意无意拉着你,进入拯救他的境地。各流派都重视边界。

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边界如何理解,如你付费的标准,什么时候来见面,迟到怎么样,缺席怎么样,治疗时都要确定,并遵守,你要保持界限的稳定性,始终不变。心理学空间 F5i Z8}-y%G&_\W

2]{9JanJ0当设了边界后,他一直想突破,步步紧逼。治疗师可能会想,不要太死板,退一点吧,他还会紧逼,最后你退到不能退为止,其实这也是个边界,所以你最早就设一个边界,不动。心理学空间J'Tj2n o\$v

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第三点,大家有共识的,我们不鼓励在治疗中退行。如果退行,不停讲他的过去,感受,这对他不利。我们要找他现实中可以解决的问题。这和神经症不同。神经症是体验那时的感受,鼓励他们自由联想,讲感受。对边缘人,这是原地踏步。

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第四点,你还没有能够在治疗中承受张力很强的,你不要接边缘患者,因为在这种治疗中充满力量,他会有强烈情绪,我丢下一诺千斤, ****** 如果你不能hold强烈的情绪,你别接。

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因为他有强烈的情绪存在,治疗师要擅用自己此时此刻的反移情,不要解释,如:“这是你和你爹的关系”。他的情绪就是对你的,你传递给他你此时此地的体验,关注当下。心理学空间??7T L-V] Q

L&Z_&z[_M0第五点,关于边缘者会带一个主题来,左右为难。有时你会遇到一个沉默的人,你了解他,会发现,你要是打破沉默,他会认为你操控他,如果你不讲话,他会认为你抛弃他,反正你是个死。怎么都不对。这就是边缘患者的情况。心理学空间.Z$\4I0@ r.z7b"i2Y!F{

W%W(R }T3Z6XQ:i"k%j#L0对于这样状况,肯伯格用的是分裂的机制来解释,玛莎(辩证行为疗法)用的说法与此差不多,她说是一个东西在两个端点摆动(我理解就是CBT中的两极化思维,即:好或坏,对或错)。

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z1rQ@ [,yB0在治疗中,治疗师要帮助他看到,他不能总是理解为要么、要么,不是全或无,黑或白,而是明白两者都存在。

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第六点,面对边缘患者,你要变得真实,这针对神经症患者是不一样的,后者,治疗师可以是一个白板。边缘的人知道自己是很难弄的,会把别人的情绪调动起来的,你要是白板,他会认为这是个假人。

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如,他来了,他说我之前自杀了,你是不是对我很生气?治疗师说,你为什么认为我会很生气呢?这是传统的分析性说法。对边缘人不能这么说。

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i mzU per0这时,更好的说法是,作为你的治疗师,我的工作是避免你自杀,你告诉我你自杀,我当然是不高兴的。你对此怎么看?心理学空间L3G U9DQ

TT/T_5L]0最后一点,当你面对边缘人时,你要接受督导,获得同行的支持。心理学空间1VNVNJ5t

心理学空间,R EFQ4gi])O

肯伯格每周三与他的小组讨论,分享个案,玛莎每个星期都与治疗小组开会,讨论。只要你从事这个工作,终生都要有督导,群体讨论。心理学空间&Y2Y0X3V[ jS-`C

心理学空间 E@yI8`S C%x q M

上午的课到这里。精神病的部分没讲,明天自然就会讲到。

c-u?L#Ik1\tnx6l0心理学空间SBj7YG#yp1d(|W

下午2点上课。先提问,再开始看录像,讲解。

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提问:心理学空间G {|/}R

-U Wm&p3Z8k+zfHx0问1:对边缘性病人不鼓励退行,和早年感受。边缘人会主动反复讲当年创伤和当年感受,老师有什么建议?心理学空间7w7bCW~u4u2N } Fj

心理学空间%U\3So#`AgU

答:面对不停讲创伤的人怎么办?没有唯一的答案怎么应对,根据具体情况。如他不停讲,他只是讲体验,还是边讲边整合,边讲边对创伤经历做梳理,完全取决于当时治疗师如何与他互动。有些创伤的患者,他确实需要讲述创伤,我们也让他讲。我们作为旁听者,成为他的见证者。但有时,他对曾发生过的创伤经历讲不清,需要一个旁听的人帮他讲出创伤的经历是怎样的,帮他梳理。创伤时,有的人的海马会发生功能失常,但他的身体会帮他记住一些东西,通过讲述,治疗师按照经验和直觉,帮他梳理,这很重要。心理学空间C)K(s:])q ~A;T

-BL y,P7n0我们治疗,不要让他重复而再,再而三讲同一事情,退行到无力,不能改变当下生活,不能为当下自己的生活负责,这是我们要防止发生的。治疗师要有很好的感觉,他讲创伤体验时,讲体验,讲梳理,整合,还是只是重复,无力,不向前迈进,而是停步,治疗师应该有这个能力区分。心理学空间)WWWb qnES

心理学空间(Vc3d1I+w

问2:治疗师需要回到此时此刻。怎么把来访者带回来?心理学空间y$d.ZIo3J

心理学空间\]@+K*t#e j

答:我认为,怎么做到关注此时此刻,很难传递,它不象药。一会看录像,可以展示一些。例子:创伤患者,他不停地说,他是不是不想面对现实的困难,你努力引发治疗师对他的同情?治疗师觉察到这一点后,治疗师就说:“你说的这些,让我很难受,让我觉得你不愿意关注婚姻中存在的问题,我往那去看时,好像我在逼你做什么事”。他不时地说,可能是一种防御。这是我工作的风格。心理学空间/N)oAVw"w4Kt"tD.N

w w9J { D!C.V0另一个例子,与我刚才说的风格不一样。我一个患者的太太边缘,她是肯伯格的病人,她有全好全坏的防御。她不停地想她婚姻以外的一个男人,在婚内认为老公很差,但又觉得全好。她对想念的那个男人有很好的评价,但对老公的评价很差。她讲男的有多好,但在她讲的同时,又讲周围的朋友说这个男的有多坏,肯伯格会做这样的诠释:你有没有注意到,你的这些朋友都对这个男的有负面看法,你只有正面的看法。所有这些信息都是你说的(说他不好,说他好)。假设她是个神经症水平的患者,她会对不是她老公的男人想他有多好,理想化。她就不会分裂开来,老公都是坏的,外面的男人都是好的。神经症的人不会分裂。面对神经症的人,她说外面的男的,治疗师可以说:你能不能谈谈他有没有什么不美好的?你想起他时,会不会让你想到早年的某个人?

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h;a{9GF.zM N+]*zP~$X^0刚才对神经症患者可以这么做。对一个边缘患者让她这样做也可以,她可能也乐意这么做。但她有分裂,此时此刻治疗师要点出她确实有全好全坏的特点会更重要。肯伯格这样操作,是想让患者觉察到她内心对这个男的也有意见,但她没有把这个意见据为已有,而是抛出来,丢给了别人,说别人认为男友哪哪不好。心理学空间b4DhifOO7J

心理学空间q[?z"bS

问3:边缘性人格患者如何在早期发现,尤其是童年时期,如何干预?跟成年人有何不同?

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答:我不是儿童青少年治疗专家,就我的认识来说,专门对儿童工作的治疗师,当感觉到有边缘特质的话,是能感受到的。经验。我想分享一个经验。这个经验也不是百试不爽的。有的也会一下子退行到边缘状态。一种方式,你可以邀请他谈他自身,或他熟悉的亲密的人,父母哥等。如果他说,我的母亲很爱我,但她很焦虑,她对我过度保护,但她还是支持我去做冒险行为。你可以在脑中构建一个活灵活现的人,里面有好或坏。但边缘的人会说:我母亲是个怪兽,或她很恐怖,或她就是我妈。这可能就是边缘患者。心理学空间JshiK&MFn-JF

X;n~w%G&FJ;T*z A0第二个经验,根据治疗师反移情的强度来看,不管是正性还是负性,只要是强度很激烈,我会提醒自己,这个人可能是边缘。一开始,我经验到的常是正性反移情,我会有非常非常强烈的欲望成为他的保护神,养他,把他接回家,做干儿子,这时,我提醒自己,可能是边缘患者。

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刚才的例子不是边缘患者都有的。边缘一部分是靠近神经症,一部分是靠近精神病,我做的也有漏洞。心理学空间KZ2eM^

/tTKZRf e0一个患者,做几次,他就对治疗师批评,他认为治疗师对他有批评。我会有感觉的。对神经症水平的人,我会这样回应:好象看起来,你觉得我对你有批判,好象当年你母亲一样。神经症水平的人会认为我说得很有意思,认同。如果是边缘患者,他的表达是:真倒霉,我找了个和我妈一样的治疗师。

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问4:个案对治疗师的批评。边缘的批评非常一针见血。此时我觉得他没有缺陷,清晰的语言表达出治疗师的不足,老师怎么看?心理学空间+Nx/{aH d

hz B q5kg ]x]0答:我想起一个故事,有一个精神科医院,一个访客开车来,车坏了,有个人跑过来,弄好了。访客说,看起来你很厉害,你是干什么的?修车人说,这里的人有时候疯了,但他不是笨蛋。在临床中,我遇到过这种情况,边缘很聪明,比我聪明,让我感觉,我要去与他共情,与他同步,调频。有时,他共情于我,与我调频。这很象儿童早年,他在家庭中,他能看到一些状况,但他未必能表达清楚,他产生的情绪不知道怎么处理,但他不是看不见。他们当中有一些很有社会地位。他生活中有一个剧本,但他不是看客,他只能去演。(这个剧本不是他写的)心理学空间-Gr;drll

心理学空间A2] W Y dW(v

问5:边缘,他小时候诊断为感统失调。这二者有什么相互影响?心理学空间"E0o.Q&S T0C7Rn `)`

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答:第一,我不很懂感统失调。因为边缘诊断被泛滥,这个人很难搞,就诊断为边缘,就象双向情感障碍。我在美国使用的诊断与中国可能不一样,我们诊断为感觉整合。有些诊断是这样的,18岁以下诊断为品德障碍,一过18岁就是反社会人格障碍。我不是儿童精神病学家,说得不一定准。开始可能诊断感统失调,可能成人后被诊断为边缘。心理学空间3h w9M K]

+B(A6AZ:y*u%Z0问:一个15岁的,各方面都是边缘,就是年龄不够。我不明白感统失调和边缘治疗诊断不一样在哪。它们到底有什么区别?

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\#U-erL"^*r!C'U0答:我们有时候有惯性,说到诊断时,总是分类分块,把诊断把一个人看成一块一块,如边缘,感统,看成各自独立的。这是以前要对人进行研究,这需要一些变量,通过这些变量的观察,对一个人的人格结构做观察。这么一来,把人分割开了,这对研究是可以的,但在临床上就困难了,临床上不能看成一块一块的,人是个整体。可能他身上没有很清晰的边界,他共融在一起,不同的归纳方式,会不同的理解。(注:我也没弄清楚)

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xw;Lm#^n C/}0下面,我们看录像。来访者奇奇,单身女孩性。她自愿来录像,她不是真正的患者,但谈下来,她确实有痛苦。她在工作中、关系中都有些问题。她工作开始阶段会很好,过一段会变得要被开除,换了很多份工作。她和许多男性在一起,没有一个男性和她是成功的。她的一个模式:和男的相处一段,不知道为什么会惹起男人对她的愤怒,如老板对她那样,她并不知道为什么会发生这些。心理学空间~6Y'F.no+`u-|+q

u`vIY!h J]s0再补充她成长背景:她父亲是外交官,她总是跟父母全世界跑,两三年就要换一个住的地方、学校、朋友,家人没有人关注她的感受。好象她是外交官的孩子,她就应该过这样的生活。她看起来对治疗师没有太多的防御。 心理学空间^a8z)q$|B

!|\ t}cw |0录像解读:心理学空间z_{Uo `.?

2U d`8[W;e5rD)z;Y0这是第二次访谈。我问她,你对上次访谈有什么体会,她说没想过回顾过去的事情,她觉得过去总是更换社会环境会造成影响,她没有反思过这些。上次访谈让她想起、回忆起过去的事情。

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第一次我帮助她回顾之前在家庭中的经历,我总结说,你不觉得这是一种丧失,你觉得这是很正常的。她没有办法将她的丧失和她现在的人际关系不好结合起来(无法建立良好的人际关系,被老板开除)。她也急于打断治疗师的话,似乎很急于认可、同意治疗师的话,但她无意识中跟治疗师真正要表达的意思是疏离的,貌似附和,实则不想让治疗师讲下去。

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舒而思:在前一部分访谈,她用心理学术语表达,似乎她是一个旁白者,与自己本人无关。当治疗师干预后,她开始更接近自己,更有情感。

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3m#r`I)^;D0在这段,她会谈到成长过程中搬来搬去,家人也没有制造空间让她表达她的感受。长大后,她怀疑是否(需要)应该讲这些。我和她谈到移来移去带来的痛苦,她确认性地联想,当我提出移来移去是挺痛苦的,她并没有立刻提到自已,而是说朋友谁谁谁,恨死父母了,搬来搬去,她如果有孩子,一定不这样对待自己的孩子。她还是没有与自己连接。心理学空间3m%Mm7g{i f't)p O*e

m g(^ hR L;O0我要打断在这里,有个难处。在做教学录像,我总既想治疗,又想教学,我走得很快。几分钟做了两件事,她有防御,一般治疗时,我会停下来,等等,但这里我没有,这不是好的做法。我猜想,她童年的经历会给她产生什么样无意识的认知,她漂泊,可能会有这样的认知:我不好,所以父母会把我从安全的环境中抽离出来,是因为我不好,他们在惩罚我。这是我说出来的。没办法,是教学。心理学空间:VW)[ ^2W*i`

zYfz{Oj(cW"}0这一段差不多5分钟,可以看到她还是不能链接到自己的痛苦与过去流离的生活的关系,但是她已开始意识到她愤怒的情绪见诸行动的地方,如吸毒等。她是问题少年,家人不知该怎么管理。我开始被她悲伤的表情吸引到了,此时。让我体验到她此时此刻她与自己的悲伤感觉有触碰。

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这一段5分钟,我做了许多事情,还是有这个尴尬,我要展示给看的人,精神分析是怎样进行工作的。另外还有一个原因,我发觉她在刚才那段中她进入到一种情绪中,我感觉到她沉浸到她亲手摧毁的那段情感,她很懊悔,我也需要把她抓回来。

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问:为什么此时转到taimin的话题上?心理学空间O3_I)C3bE{"xec8IG

6g)Ik;@9i?7n(G+m b a0答:我之所以那里转换话题,她很难靠近那个痛苦。我想用过往的方式,帮她触碰深层的情绪难。她在与治疗师访谈前,先与录像的治疗师访谈,人本的治疗师,那时也是谈不下去,就哭。我想,之前的办法谈不能,我转一种方式,看是否能更容易触碰她的情绪。注意,这只有两次的节目,我只能这样操作,如果长程,我会更多等待。心理学空间)B2SnDC^

^;U9RU4M!o,a}!Zf0讨论:

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在录像的后面,我问她为什么愿意做志愿者做apa的录像,她说我一直以来有出现apa的很多教学录像里面。她总是会参加各种如认知什么的,当模板,我猜测她想从一次的治疗中得到治疗,但她害怕投入到长程的治疗中,她害怕又被抽离出来,所以她宁可搞一点,搞一点。

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在这个访谈中,我做这样一个诠释,她做过许多短的一次性治疗,不知她有否收获。我想给她一些东西,让她能有所收获,所以我说,你想进入一个短暂关系,只有这样,你才有把握,比如被开除,失去男友,如果真的进入更长的关系,你可能会有一种恐惧,害怕被抽离。

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D2KT$b)mH|0在这个45分钟,后半部分,我做了很多努力,在促进她以后能勇敢地在治疗关系中慢慢向前走一走,形成更长程的关系。以避免她稍有深层触碰,就又脱离。是否达到我的目标,我也不知道。心理学空间HzPz5uUc&WW

vX5^D.z C2R A?6H0问:个人体验。老师用的治疗技术、共情方式更存在、更人本。她作为女性的治疗师,老师是怎样定位自己的,是精典精神分析治疗师、人本存在主义的、后现代的、整合的?我看你的作品,那两本书(精神分析案例解析,精神分析诊断)更象存在主义的,我想核实一下。心理学空间?2tX;v#J+x

a O^2b"Qv0答:我很喜欢传统精神分析,我也是这种精神分析下的患者。通常,有高功能的人、愿意做精神分析的人,适合做经典精神分析。这个人我不了解,需要做几次评估才可以知道,我可以和她讨论以后是否可以做经典精神分析,那里,我会很少说话。但我不了解她,所以我更多的是建立关系,我多说话。所以这次,我更存在一些,但这不代表我一惯的风格。心理学空间EHqsG|b%f0s4Vr

$Z#Q/~)gb~W'X|"k0问:不去考虑这个人就医的过程和背景,仅从访谈过程看,如何评估她的人格发展水平?心理学空间J&KRWW6JTW

6d6D8E8yDl0答:有可能做些假设,但未必是定论,治疗是会终结的,但诊断会永续下去的(安娜弗)。我们也可以尝试,这么短的对话,结合上午谈的内容,尝试评估她的水平。首先,她的依附风格是回避型的,她不愿意与我有链接。当我们听到她的话,我们可以看到,她表达认为,早年的生活是很正常的,移来移去。她在成长过程中就有这个味道:固定的依附是不应该多谈的,你有什么感觉你自己消化。在访谈中这一点也有再现:她不愿意与我走得更近,愿意走更远一点。除了我们上午谈的横向发展水平来理解,你们觉得她属于哪一种类别的人格特质(抑郁型、强迫型、癔症型。。。)?受虐型,她总是让自己成为很糟糕的那个人。

h:t~? SZ8lE%~(Oh0心理学空间*?5BFv9W$y4l7w

逆恐人格(我不怕),逆依附人格障碍(我不依附),逆抑郁人格(我不抑郁)。

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/P%J6b;?q-s RU0外界资料表达:她朋友说,也有很多事要做,忙碌,有活力。这是用来防御抑郁。她用狂躁的行为防御抑郁的内在。她的防御是:否认,还有见诸行动。这些是原始的防御。

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舒尔思:开始时,请她讲上次感受时,她说没什么,很理智化,好象在谈别人的事。这是否可理解为解离?

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5gU5~U x(r&I0答:是的。切断自己与有痛苦人的关系。心理学空间?E4Z7W1YqG)i

7LI3tf'h.Y0问:这样个案,这种解离的性质是否一样?我的来访者50岁,父母是老师,被忽视的童年,她的存在不重要。以后找先生结婚,也不知对方喜欢不喜欢自己,生了孩子,她死死地控制,孩子18岁了,不受这个,她受不了了。她说女儿,不带入自己的感受。我引入她童年的经历,她认为这很正常。这是否也是人格解离?

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答:这是一种解离。以前对解离有一种认识,近些年重新认识。某种防御机制如压抑,是对想法的解离,见诸行动,是对行为的解离。似乎不是你做的,又是你做的。这都与解离的性质相关。现在对解离的理解有新的认识。这个母亲很难接受女儿与她的关系那么差。她有许多的爱,对女儿,又有很多别的情绪。为了再去看这些情绪,她仿佛在讲别人的事情。

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问:她认为她做得很好,女儿要改。心理学空间6_VmD6Z:]6L

心理学空间8E-`-UT9R%v

答:这就是边缘的人经常做的事情,自己没问题,都是别人的问题。你的病人,挺难的。

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我的这个访谈者,再来探讨另外一个层面,无意识潜在内隐的认知,可能对她来说,所有她看重的的东西,都会被拿走。因为这种感觉是很失控的,为了抓回控制感,她就会自已切断,这也是导致她受虐的人格,好象是她可以自我控制,实际是自我伤害。

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(n` \8@:e0我想问你们,我做第二个诠释:你的好的东西总是被拿走,你的东西之所以被拿走是因为你不好,所以你要被惩罚。是这样吗?也许这么短的时间,这个诠释推理猜想合适吗?

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学生:她内隐的认知,她不应有好的朋友,出于她的恐惧。心理学空间5\eJa'NH

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答:还有一点,我同意你的联想。她不能够涉入长程深入的治疗关系,是害怕治疗师看到她是一个无价值的人。所以她短一点时间,让治疗师看不见这些。心理学空间\P y/v1f

Jg [F?3]5RBM0舒而思:有一个作者,写了一本书《因为之前的内疚而产生的罪过》,这个人身上,也认为自己不好,她有内疚感,产生了后面的破坏关系(罪过)的作法。

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Uf,l x;a6d0答:是的。很高兴现场有知音提到这个作者,这个作者对我有影响。他还谈到内疚是一种来自童年期无意识幻想,自己是很差的,产生内疚感,想象成自己是无助、悬浮的,看不见摸不着,却在那。这种感觉会推动当事人创造条件让别人否定他,内疚后面不停勾引别人惩罚他,然后,他认为别人惩罚我是因为我不好。他更关注后面这部分。前一部分虚无漂淼,却存在着,影响着他。心理学空间'w[2K6i'S,Y"DW5d*`

心理学空间*s N.Y;R,Q

最后从两个层面总结:

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一是情感,可以很明确的在录像看到,她有悲伤,沮丧,因为她的东西总被拿走。二是愤怒,来自于被逼着做不愿意做的事情,如搬家。心理学空间cgs rDd ~!fYg

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最后,发展水平。她应该处于高位边缘,就是接近神经症水平的边缘。她常用原始的防御,她对情感忍受力差,会用见诸行动的方式来表达。如果做长程治疗,她会是难缠的来访者。心理学空间z2`m.Q {!H;x3Ff

9S[3nBgV K^0最后,如果说她再来找我,我首先强调治疗有很多契约,一周一到两次,不建议三到四次,因为太靠近,会吓到她。我会特别提出如果她要退出治疗,一定要说出来,而且接下来的三次左右,要讨论退出,不能让她轻易跑掉。这是与其他治疗不一样的。这种不安全型的依附关系能够慢慢朝依附关系移动,有两种状况,一种是恋爱关系,一种投入的恋爱关系,达五年以上,可以让不安全依附变成安全的依附关系。另一种是长程治疗,两年以上。心理学空间 I*OF zGu Y

&}NY4q5}m0明天讲广义的精神病性人格特质,具体讲偏执、分裂人格。下午两个案例讨论,展示我的工作方式、思考方式。(2015.3.23)

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