DSM-5精神分裂症谱系的新变化:类别与维度之争 *
精神病学协会 (APA)于 2013年 5月发布了第五版的精神疾病诊断和统计手册 (DSM-5),与第四版相比, 呈现出较大的变化 , 尤其是对维度的思路的强调 , 引起了临床工作者和相关学者对精神疾病分类诊断中类别与维度的讨论。其中, 精神分裂症谱系中维度取代亚型的新思路便是此次争论的一个焦点 , 维度论从信效度、临床实用性和科研价值角度批判传统亚型 , 并提出其在临床治疗和病理机制方面的优势。同时 , 总结了此次争论的其它观点, 并就精神疾病诊断的分歧与发展进行讨论。
摘要:美国关键词:精神分裂症谱系; 类别; 维度; 信效度; 临床实用性
2013年 5月, 美国精神病学协会 (APA)正式发布了第五版的精神疾病诊断和统计手册 (DSM-5), 与 1994年以来临床上所采用的 DSM-IV相比呈现出比较大的调整 , 尤其是维度的方法在多种精神疾病诊断的应用 , 引起了相关领域学者和临床工作者的广泛兴趣和争论。
精神分裂症谱系是临床和影视作品中昀常见的精神疾病 , 也是美国精神疾病诊断系统 (DSM)和国际精神疾病诊断系统 (ICD)中核心的疾病类型之一。 19世纪初 , 德国精神病学家埃米尔 ·克雷佩林昀先提出了精神分裂症的初始概念 ——早发性痴呆 (包括偏执症、青春型痴呆和紧张症三种类型) (Carpenter & Stephens, 1979); 不久之后 , 瑞士精神病学家尤金 ·布鲁勒正式提出精神分裂症一词, 标志着精神分裂症作为一种精神疾病开始进入临床研究和大众普及的视野 (Kendler, Gruenberg, & Tsuang, 1985; Keller, Fischer, & Carpenter, 2011)。
在新出版的 DSM-5中, 精神分裂症虽然只是大框架中的一个类型 , 但是它的变化却极具代表性, 首次采用维度方法 , 基本革除存在 100年之久的亚型分类传统 , 是这次类别与维度之争的焦点之一。
1、DSM-5精神分裂症谱系的新变化
与 DSM-IV相比, DSM-5中关于精神分裂症谱系的基本概念与基本的诊断标准都保持了很好的连贯性 , 但同时也呈现出了很多新的变化 , 具体变化及依据如下:
1.1主要精神病理特征的新变化
DSM-5在介绍精神分裂症谱系一章的时候 , 首要突出的便是 5个主要精神病理特征:妄想、幻觉、思维 (言语)紊乱、明显的紊乱行为和阴性症状。其中 , 在妄想的概念界定上 , DSM-IV中的“错误信念”被调整为 “在矛盾性证据面前很难改变的固定信念”, 因为在临床操作中 , 大多数情况都很难断定患者的信念本身是否真实 (Coltheart, Langdon, & McKay, 2011); 在明显紊乱的或紧张症的行为方面, 与 DSM-IV相比, DSM-5更突出反常运动行为和紧张症的地位 ; 在阴性症状的界定方面 , DSM-5明确了情绪表达的减弱与意志减弱的区别 , 因为二者在实际的临床诊断、实验室的行为评估、以及神经回路的研究过程中通常需要作不同的描述(Strauss et al., 2011; Messinger et al., 2011; Der-Avakian & Markou, 2012)。
1.2 分裂情感性障碍标准 A的新变化
为了增强精神分裂症的异质性 , 尤其是与分裂情感性障碍、心境障碍的区别 (Rodríguez-Testal, Senín-Calederón, & Perona-Garcelán, 2014), DSM-5 中分裂性心境障碍关于情绪症状的诊断标准更加明确、严格 , “在患精神分裂症的过程中伴随有明显的抑郁或躁狂状态 , 且这种主要的抑郁或躁狂状态须达到抑郁症诊断的标准 A1”,这样可以使精神分裂症、分裂情感性障碍、心境障碍三种精神疾病形成一个连续但有质的区别的谱系。
1.3紧张症的独立诊断
DSM-5中的紧张症型精神分裂症已不复存在 , 取而代之的是一种新的诊断断类别 ——紧张症 , 且在它的标准 A里面增加到 12个症状项目 , 要求至少符合 3项。紧张症表现在许多不同的精神疾病中, 并不限于精神分裂症 , 而且它在心境障碍中的伴随多于精神分裂症 (Heckers, Tandon, & Bustillo, 2010; Braff, Ryan, Rissling, & Carpenter, 2013); 虽然它作为一种独立诊断类别的医学和病因学信息目前并不清楚 , 但它可以显著扩大紧张症的使用范围和频率 (Fink & Taylor, 2008; Peralta, Campos, de Jalon, & Cuesta, 2010; Tandon, Gaebel, et al., 2013)。
1.4 精神分裂症诊断标准的变化
精神分裂症诊断标准 A中阳性症状 , 取消了对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注, 要求至少符合一项阳性症状 ; 因为实际临床诊断中根据施耐德一级症状和怪异妄想来单独诊断的案例非常少, 临床价值有限 (Keshavan, 2013; Tandon, Gaebel, et al., 2013)。
1.5精神分裂症亚型的革除
DSM-5革除了精神分裂症诊断中存在 100年的亚型 (偏执型、紊乱型、紧张型、未分化型、残留型), 因为这些亚型诊断的稳定性差、效度低、临床诊断意义有限 (杨欣译, 杜明哲, 刘慧婷, Opler, 2011; Tandon, 2011; Picardi et al., 2012; Tandon, Gaebel, et al., 2013; Rodríguez-Testal et al., 2014)。与此同时 , DSM-5引入了维度方法 , 界定了 6种精神病理维度:阳性症状 (幻觉和妄想 )、思维言语的紊乱、明显的紊乱行为、阴性症状、情绪情感(抑郁和躁狂)和认知, 然后每个维度的评估采用第三部分新增的严重性评估量表 (0~4, 5点计分), 达到 2分或 2分以上的诊断为符合症状标准(Heckers et al., 2013; Barch et al., 2013)。