DSM-5精神分裂症谱系的新变化：类别与维度之争 *
摘要：美国精神病学协会 (APA)于 2013年 5月发布了第五版的精神疾病诊断和统计手册 (DSM-5),与第四版相比, 呈现出较大的变化 , 尤其是对维度的思路的强调 , 引起了临床工作者和相关学者对精神疾病分类诊断中类别与维度的讨论。其中, 精神分裂症谱系中维度取代亚型的新思路便是此次争论的一个焦点 , 维度论从信效度、临床实用性和科研价值角度批判传统亚型 , 并提出其在临床治疗和病理机制方面的优势。同时 , 总结了此次争论的其它观点, 并就精神疾病诊断的分歧与发展进行讨论。
关键词：精神分裂症谱系; 类别; 维度; 信效度; 临床实用性
2013年 5月, 美国精神病学协会 (APA)正式发布了第五版的精神疾病诊断和统计手册 (DSM-5), 与 1994年以来临床上所采用的 DSM-IV相比呈现出比较大的调整 , 尤其是维度的方法在多种精神疾病诊断的应用 , 引起了相关领域学者和临床工作者的广泛兴趣和争论。
精神分裂症谱系是临床和影视作品中昀常见的精神疾病 , 也是美国精神疾病诊断系统 (DSM)和国际精神疾病诊断系统 (ICD)中核心的疾病类型之一。 19世纪初 , 德国精神病学家埃米尔 ·克雷佩林昀先提出了精神分裂症的初始概念 ——早发性痴呆 (包括偏执症、青春型痴呆和紧张症三种类型) (Carpenter & Stephens, 1979); 不久之后 , 瑞士精神病学家尤金 ·布鲁勒正式提出精神分裂症一词, 标志着精神分裂症作为一种精神疾病开始进入临床研究和大众普及的视野 (Kendler, Gruenberg, & Tsuang, 1985; Keller, Fischer, & Carpenter, 2011)。
在新出版的 DSM-5中, 精神分裂症虽然只是大框架中的一个类型 , 但是它的变化却极具代表性, 首次采用维度方法 , 基本革除存在 100年之久的亚型分类传统 , 是这次类别与维度之争的焦点之一。
1、DSM-5精神分裂症谱系的新变化
与 DSM-IV相比, DSM-5中关于精神分裂症谱系的基本概念与基本的诊断标准都保持了很好的连贯性 , 但同时也呈现出了很多新的变化 , 具体变化及依据如下：
1.1主要精神病理特征的新变化
DSM-5在介绍精神分裂症谱系一章的时候 , 首要突出的便是 5个主要精神病理特征：妄想、幻觉、思维 (言语)紊乱、明显的紊乱行为和阴性症状。其中 , 在妄想的概念界定上 , DSM-IV中的“错误信念”被调整为 “在矛盾性证据面前很难改变的固定信念”, 因为在临床操作中 , 大多数情况都很难断定患者的信念本身是否真实 (Coltheart, Langdon, & McKay, 2011); 在明显紊乱的或紧张症的行为方面, 与 DSM-IV相比, DSM-5更突出反常运动行为和紧张症的地位 ; 在阴性症状的界定方面 , DSM-5明确了情绪表达的减弱与意志减弱的区别 , 因为二者在实际的临床诊断、实验室的行为评估、以及神经回路的研究过程中通常需要作不同的描述(Strauss et al., 2011; Messinger et al., 2011; Der-Avakian & Markou, 2012)。
1.2 分裂情感性障碍标准 A的新变化
为了增强精神分裂症的异质性 , 尤其是与分裂情感性障碍、心境障碍的区别 (Rodríguez-Testal, Senín-Calederón, & Perona-Garcelán, 2014), DSM-5 中分裂性心境障碍关于情绪症状的诊断标准更加明确、严格 , “在患精神分裂症的过程中伴随有明显的抑郁或躁狂状态 , 且这种主要的抑郁或躁狂状态须达到抑郁症诊断的标准 A1”,这样可以使精神分裂症、分裂情感性障碍、心境障碍三种精神疾病形成一个连续但有质的区别的谱系。
1.3紧张症的独立诊断
DSM-5中的紧张症型精神分裂症已不复存在 , 取而代之的是一种新的诊断断类别 ——紧张症 , 且在它的标准 A里面增加到 12个症状项目 , 要求至少符合 3项。紧张症表现在许多不同的精神疾病中, 并不限于精神分裂症 , 而且它在心境障碍中的伴随多于精神分裂症 (Heckers, Tandon, & Bustillo, 2010; Braff, Ryan, Rissling, & Carpenter, 2013); 虽然它作为一种独立诊断类别的医学和病因学信息目前并不清楚 , 但它可以显著扩大紧张症的使用范围和频率 (Fink & Taylor, 2008; Peralta, Campos, de Jalon, & Cuesta, 2010; Tandon, Gaebel, et al., 2013)。
1.4 精神分裂症诊断标准的变化
精神分裂症诊断标准 A中阳性症状 , 取消了对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注, 要求至少符合一项阳性症状 ; 因为实际临床诊断中根据施耐德一级症状和怪异妄想来单独诊断的案例非常少, 临床价值有限 (Keshavan, 2013; Tandon, Gaebel, et al., 2013)。
1.5精神分裂症亚型的革除
DSM-5革除了精神分裂症诊断中存在 100年的亚型 (偏执型、紊乱型、紧张型、未分化型、残留型), 因为这些亚型诊断的稳定性差、效度低、临床诊断意义有限 (杨欣译, 杜明哲, 刘慧婷, Opler, 2011; Tandon, 2011; Picardi et al., 2012; Tandon, Gaebel, et al., 2013; Rodríguez-Testal et al., 2014)。与此同时 , DSM-5引入了维度方法 , 界定了 6种精神病理维度：阳性症状 (幻觉和妄想 )、思维言语的紊乱、明显的紊乱行为、阴性症状、情绪情感(抑郁和躁狂)和认知, 然后每个维度的评估采用第三部分新增的严重性评估量表 (0~4, 5点计分), 达到 2分或 2分以上的诊断为符合症状标准(Heckers et al., 2013; Barch et al., 2013)。
2、维度取代分型的依据
精神分裂症的分型由来已久 , 从昀初产生精神分裂症概念时的青春型、紧张型和痴呆型三种类型, 到 DSM-I和 DSM-II的潜伏型、简单型、紧张型、青春型、偏执型、未分化型和残留型七种类型, 再到 DSM-III里面的紧张型、偏执型、青春型、未分化型和残留型五种类型 , 昀后到 DSM-IV里面的偏执型、紧张型、紊乱型、未分化型和残留型五种类型 , 这个过程中基本上没有太大的变化。但是 , 亚型在其临床实践过程中却也伴随着几乎同样份量的争议 , 其实, 早在 DSM-IV修订的时候就已经尝试着在调和矛盾 , 避免亚型中某些类型过低的诊断率 (Tandon, Heckers, et al., 2013), 但效果并不明显 ; 因此, 在昀新的 DSM-5中革除亚型, 采取维度的方法来界定精神分裂症症状。
对于某种精神疾病的诊断标准通常需要进行三个方面的评估：信度、效度和临床实用性 (Kendell & Jablensky, 2003)。信度主要指诊断的稳定性, 包括不同诊断的稳定性和同一诊断在不同时间的稳定性 ; 效度主要指精神疾病概念结构上的独特性 , 包括独特的病因、病理机制、临床表现、治疗方法以及结果 ; 临床实用性主要指对于临床医生、患者、监护人、研究者以及整个社会而言有用 , 能够预测治疗反应、便于治疗方法的选择、预测病程和治疗效果。
2.1信度
总体而言 , 精神分裂症在 DSM-IV中的诊断是具有不错的稳定性的, 80%~90%的患者在第一次被诊断为精神分裂症之后的 1~10年内都保持了同一种诊断(Haahr et al., 2007; Bromet er al., 2011)。但具体到亚型的诊断, 其稳定性就相对差一些。
2.1.1重测信度
重测信度是指同一种亚型诊断在不同时间的稳定性, 即诊断的跨时间稳定性。 Kendler等人 (1985)在一项追踪研究中发现, 就亚型的总体而言, 初次诊断为某一种亚型与后继被诊断为同一种亚型的相关为中等相关 ; 就单种亚型而言 , 偏执型精神分裂症的前后一致性信度昀高 , 青春型为中等, 未分化型的一致性信度昀低 ; 并且随着追踪时间间隔的增加 , 更多比例的患者会被诊断为未分化型或残留型。
2.1.2评分者信度
评分者信度是指不同的临床医师对于同一患者的诊断的一致性程度 , 也可以指不同医院系统对于同一患者的诊断的一致性程度。Guggenheim 和 Babigian (1974)利用美国门罗县疾病登记中心的患者数据进行了一项研究 , 调查该县四类不同医院系统 (州立医院、大学附属医院、社区医院、紧急救助中心 )之间以及同一医院内部的诊断一致性(Guggenheim & Babigian, 1974)。首先考察 345个曾就诊于两类医院及其以上的患者发现 , 被诊断为精神分裂症的一致性程度为 0.76, 被诊断为同一种亚型的平均一致性程度为 0.07, 对于就诊于两类医院的一致性程度为 0.10, 就诊于三类医院为 0.04,就诊于四类医院则为 0.03。然后 , 进一步考察就诊于同一类医院的患者 , 采用多次诊断中一致性诊断与不一致诊断的比值作为指标, 发现四类医院的比值分别为： 6.0、1.0、2.0、0.4,也就是说大学附属医院多次诊断患者的亚型一致性与不一致各占 50%, 而紧急救助服务中心则不一致的情况远高于一致情况。
从重测信度和评分者信度两个角度来看 , 精神分裂症总体的诊断信度比较高 , 但内部各个亚型之间不均衡 , 差异比较大。对于维度而言 , 来自美国和加拿大的田野实验结果显示精神分裂症的重测信度稳定在 0.4~0.5之间(Regier et al., 2014)。
2.2效度
效度不高是精神疾病的分类相对于其他医学学科而言昀重要的局限 , 因为它很难根据严格的遗传生物特征或者神经生理机制进行实证性的分类, 只能根据外在的症状表现进行粗糙的划分 (Keshavan, 2013), 精神分裂症的亚型分类便是其中典型的例子(Tandon, 2013)。
2.2.1内容效度
亚型是根据症状的外显标准进行的分类 , 很难真正把各个亚型区分开来 , 辨识度不高 , 在临床过程中容易出现 3种情况：同一患者呈现的症状复杂多样 , 可能同时符合多种不同亚型 ; 患者初期症状可能比较轻 , 并不严格满足任何一种亚型的标准 ; 同一患者在病程的不同时期诊断的亚型不一致 , 在偏执、紧张、紊乱、未分化等类型中反复变化 (Carpenter & Stephens, 1979)。此外 , 近年来随着分类学中统计的广泛应用 , 大量的研究开始采用聚类分析、因素分析等方法来验证精神分裂症的类别问题 , 结果发现 , 不同的研究者统计得出的核心亚型的种类各不相同 , 数目也从 2种到 6种不一致 (Lykouras, Oulis, Dakalopoulou, Pasrros, & Christodoulou, 2001; Linscott, Allardyce, & van Os, 2010).
2.2.2 预测效度
虽然出于临床诊断的方便对精神分裂症进行了类别的划分 , 但实际诊断中却发现很难根据不同的类别预测其独特的病程特点、预后、治疗效果, 也不能提供针对性的药物治疗或其他方法治疗, 更不能让患者本人及家属进行相应的治疗方案选择和预后估计 (Carpenter & Stephens, 1979; Tandon & Maj, 2008)。世界精神疾病患者结局研究组(Patient Outcomes Research Team)的研究报告显示, 在所有的精神疾病治疗方法中 , 没有一种建立在某种分型的基础上 , 或者与某种特定分型相关(Buchanan et al., 2010)。
从内容效度和预测效度两个方面可以看出 , 由于精神分裂症自身概念的局限 , 亚型分类的效度也不高 , 无论在分类依据还是治疗预测方面都没有特别大的科学价值。因此, DSM-5中取消了分型, 采用维度的方法 , 通过不同维度的严重性评估具体化了每个患者的诊断 , 可以非常直观地看到患者个体的独特性与彼此间的差异 , 比如两个都被诊断为精神分裂症的患者 , 其中患者 A呈现出中等程度的幻觉 , 严重的妄想和一定程度的言语紊乱 , 在行为紊乱和阴性症状方面没有异常表现; 而患者 B虽然同样被确诊为精神分裂症 , 却呈现出严重的阴性症状和行为紊乱 , 在幻觉和妄想方面表现较为温和 , 没有言语紊乱的症状 (Heckers et al., 2013)。
类别诊断只能了解患者当前的一些综合表现 , 但维度诊断却不仅能横向比较不同患者的疾病特殊性, 还能纵向追溯患者在病程中呈现的不同维度上的特点, 进而采取针对性的治疗方案 (Allardyce, Gaebel, Zielasek, & van Os, 2007; Tandon & Maj, 2008; Barch et al., 2013; Heckers et al., 2013)。
2.3临床实用性
临床实用性是评价精神疾病及其分类的临床价值的一个重要指标 , 通常包括三个方面：简洁性(诊断少 , 但鉴别度高 )、便于应用、便于临床医生和患者的沟通(Keshavan, 2013)。
虽然 DSM-IV中精神分裂症亚型的诊断并不复杂, 对于长期使用亚型诊断的传统精神科医生来说可能更为简洁 , 但实际诊断中亚型的鉴别度却不高 , 偏执型和未分化型的诊断频率过高 , 而紧张型和紊乱型诊断频率极低。美国精神疾病管理中心的数据揭示 , 在全国医疗救助计划中所有被确诊为精神分裂症的患者中 , 2%为紧张型, 3%为紊乱型 (Tandon, Heckers, et al., 2013)。上海市精神卫生中心 2001~2010年这 10年间 18,918名精神分裂症患者的数据发现 , 4.7%诊断为偏执型 , 0.3%为青春型 , 0.2%为紧张型 , 未分化型为 91%,残留型为 1.6 (徐韬园 , 2011)。从中美两国的数据中可以发现 , 在精神分裂症亚型的临床使用过程中, 不同亚型的诊断频率的差异非常悬殊 , 仅有 5%的患者会被诊断为紧张型或紊乱型精神分裂症, 90%以上的患者都被归为未分化型 , 也就是说大部分精神分裂症患者在临床中不会完全符合某一特定亚型 , 而是介于它们之间 , 只能归在未分化型中。因此 , 精神分裂症亚型的临床诊断与实用性其实是非常有限的。
与传统的亚型分类相比 , DSM-5采用维度方法, 进行患者个体特点的针对性鉴别与诊断 , 可以更加准确地预测患者患病的后果 (Keshavan, 2013), 而且不同维度的横向分析还有助于采取针对性的治疗方法 (Barch et al., 2013; Tandon, 2013),其中情感症状 (躁狂和抑郁 )可以采取针对性的情感稳定剂(Braff et al., 2013),阳性症状采用认知行为疗法 (Dixon et al., 2010; Reininghaus, Priebe, & Bentall, 2013), 阴性症状采用艺术疗法 (Reininghaus et al., 2013), 认知损害则可以考虑相对应的认知矫正方法 (Dixon et al., 2010; Wykes, Huddy, Cellard, McGurk, & Czobor, 2011)等。
2.4 科学研究价值
除了信度、效度和临床实用性三个传统角度的分析之外 , 还要考虑精神分裂症亚型分型对从事精神疾病和病理学研究的科学工作者的科学价值。Braff 等人在 2013年的研究中发现 , 如果分别采用 1990年、2000年和 2010年三个年份作为过去 20年的 3个代表性时间节点进行统计 , 那么在影响因子高居前 5位的精神病学杂志上 , 传统亚型被采用的文献占这 3个年份所有的精神分裂症文献的比重分别为 27.7%、9.8%和 6.5% (Braff et al., 2013)。
之所以要进行分型的初衷, 主要就是为了更好地界定精神分裂症这种疾病 , 提高它的异质性 , 但是, 目前精神疾病学者所进行的研究已经基本上丢弃了亚型分型 , 可见亚型的科学价值已经非常小了。另外 , 有学者提出亚型的科学价值之所以越来越低的一个重要原因是 , 亚型分类是建立在外显症状的标准上 , 并没有科学的分类依据 , 因此可能会对基因、病理以及治疗等方面的研究设定无谓的障碍(van Os & Tamminga, 2007).
3、维度与类别的争论
在精神分裂症的诊断中采用维度取代分型的思路是 DSM-5尝试在精神分裂症谱系中引入维度的思路的昀大胆尝试 , 毕竟精神分裂症亚型分型的思想从始至终传承 100年, 想要彻底变革、转换思路所承受的传统惯性阻力可想而知。虽然类别的方法由于以上种种原因未能在过去的百年中推动精神分裂症谱系在病因、病程和医药治疗等方面取得实质性的进步 , 但是否因此就应该否定类别的方法 , 转而选择维度的思路呢 , 是不是意味着不久的将来 , 精神分裂症谱系甚至其他精神疾病的临床诊断都会逐渐走向维度化 , 彻底抛弃类别的方法？
DSM-5工作小组考虑到变革的突然性可能会给临床工作者带来种种不便和负担 , 因而把维度的内容放在诊断手册的第三部分(Barch et al., 2013), 但它一经发布, 还是在临床工作者和科研学者中引起了巨大的反响和争论。
3.1 维度观点
维度的思路之所以能够逐渐取代类别的方法成为目前精神疾病尤其是精神分裂症谱系的诊断中比较主流的取向 , 维度论中昀有力的观点是 , 与类别方法相比 , 不同维度间的独立同时又相互关联的评估能够实现对不同患者患病特点的动态信息采集 , 进而采用神经成像等技术手段绘制精神分裂症患者的生物图像 , 促进对精神分裂症的大脑神经、生物基础、病理机制等深层的探讨 (Heckers, 2008; Allen, Griss, Folley, Hawkins, & Pearlson, 2009; Cuthbert & Insel, 2010; Picardi et al., 2012; Barch et al., 2013; Heckers et al., 2013; Keshavan, 2013)。
3.1.1 第二代抗精神病药相关的治疗价值
维度论认为, 长久以来临床工作者和科研学者都在孜孜寻求不同的分类方法和精神分裂症谱系内在机制的关联 , 严重阻滞了有效的治疗方法的进展 , 针对性的预防和治愈方案更是遥遥无期 , 维度取向却可能在精神分裂症谱系的针对性治疗方面产生巨大的助推作用 (Heckers, 2008; Keller et al., 2011; Mattila et al., 2015)。
荷兰精神病学家 Mattila等人针对服用第二代抗精神病药物 (Second Generation Antipsychotics)治疗的急性精神病发作患者进行的一项大规模 (N=5233)研究中发现 , 根据 DSM-IV中亚型诊断的患者中超过 99.5%的比例都符合昀新的 DSM-5维度诊断的标准 , 并且亚型和维度诊断的效应大小没有显著差异(p=0.65), 也就是说 DSM-5中维度的诊断方法在效度上并不低于类别的诊断方法 (Tandon, Bruijnzeel, & Rankupalli, 2013; Mattila et al., 2015); 不同的第二代抗精神病药物的效果对于不同分型的精神分裂症来说并没有差异 , 也就是说分型无法与不同的治疗方法匹配 (Tandon, Heckers, et al., 2013; Mattila et al., 2015); 但在不同的维度上第二代抗精神病药的疗效却有着显著的差异 , 根据药物疗效与安慰剂相比的效应值的 95%置信区间的结果发现 , 阴性症状、认知损害和抑郁三个维度上疗效的效应值从无(昀低值-0.09)到小(昀高值-0.29)变化, 幻觉、妄想和紊乱言语三个维度上疗效的效应值从小(昀低值-0.23)到中等变化(昀高值-0.37), 考虑到幻觉、妄想和紊乱言语在整个维度类别中的核心地位 , 可以据此推断不同的维度能较好地匹配第二代抗精神病药的治疗效果所可能产生的变异(Mattila et al., 2015).
3.1.2 病理机制的探讨
鉴于类别的方法未能在基因学、病理学方面做出突出的贡献 , 维度论便认为既然精神分裂症具有一定的遗传性 , 随着现代基因网络的特征描述技术的兴起 , 不同维度的特殊性以及针对性描述可以为基因学和病理学的新发展提供有力的支撑。近年来 , 越来越多的研究者开始根据不同的维度类别 , 探索以基因为导向的针对性的治疗方法, 如有研究者发现 , 关于阴性症状的治疗 , 采用叶酸和维生素 B12合成的新方法效果相当明显 (Braff et al., 2013; Roffman et al., 2013)。
另外, 不同的维度会在不同的患者或同一患者不同的阶段呈现不同的病程特点。阳性症状 (幻觉和妄想 )主要在患者的青春期或成年早期呈现 ; 阴性症状则贯穿整个疾病的始终 , 分为 3个阶段：发病前、患病阶段和恶化阶段 ; 思想和行为紊乱是具有遗传性的 , 多在急性发作时期出现 , 在病程中保持相对稳定 , 往往预示不好的治疗效果 ; 情感症状 (抑郁和躁狂 )多见于发病前的几年中 ; 运动症状和紧张症状比较常见 , 是不好的治疗效果的征兆; 认知的损害会出现在发病前 , 长期存在于病程中 (Dikeos et al., 2006; Harvey, Green, Bowie, & Loebel, 2006; Tandon, Nasrallah, & Keshavan, 2009)。
同时, 考虑到患者个体之间的不同, 不同的维度能够反映个体的特质性 , 开创一种新的个体化治疗途径(Tandon, Nasrallah, & Keshavan, 2010)。阳性症状的凸显意味着中脑边缘系统多巴胺的过度活动, 需要抗抑郁药等抗精神病药治疗 (Keshavan, Tandon, Boutros, & Nasrallah, 2008); 阴性症状可能会有独特的内在发病机制 , 但目前还没有确切证实, 除了之前提到的基因导向方法之外 , 还需要更多的治疗研究 ; 虽然有大量的认知损害与思想和行为的紊乱有关 , 但它的病理机制也是有待研究(Tandon et al., 2010); 抑郁维度的内在机制比较复杂 , 它可能是与其他精神分裂症的并发症如抑郁障碍有关 , 也可能仅仅是抗精神病药物的副作用的一种(Tandon et al., 2010); 运动症状和紧张症状的神经生物机制也还未明确 (Tandon et al., 2010); 认知的损害则很可能与患者的易患病基因有关(Tandon et al., 2009, 2010)。
3.2类别观点
分类的思想传统由来已久 , 但面对 DSM-5维度的思路的大幅引入以及愈来愈多的研究对维度的青睐使得类别论成为了少数派。但是 , DSM-5发布还不到两年 , 信效度的证据和临床实用性都有待积累 , 所以还有不少学者对类别的观点持坚守态度。
3.2.1 针对维度观点的反驳
维度的方法虽然看起来很美妙 , 但现实是这些维度的信度和预测效度都尚未得到有效确立 , 很有可能维度的方法并不会比分类的方法有多大改善, 只是对临床工作者当前注意力的转移 (Farooq, Agid, Foussias, & Remington, 2013)。维度论提出的亚型在治疗反应和长期病程中的稳定性的缺乏 , 可能仅仅是因为这方面的研究太少 , 并且在类别思想首次被引入 DSM和 ICD诊断系统的时候也存在大量的古老文献佐证它的信效度和对病程、治疗结果的预测性(Nemeroff et al., 2013)。
试着思考这样一个问题： DSM-5的下一个版本会怎样 , 会把临床的诊断引向哪里 , 完全的维度化吗？当维度的诊断方法不遗余力地把单个患者的症状特征解析得愈发精细的时候 , 也意味着 Bleuler等人提出的核心症状的弱化。一些精神病学家因此提出担忧 , 维度方法过度强调症状的解析和各个维度的独特性 , 却有可能引起整个精神分裂症谱系的诊断的倒退 , 集中精力治疗发烧却没有考虑治疗感染 (Nemeroff et al., 2013)。同时 , 过度的维度化也会导致精神疾病的诊断与历史的脱节, 结果变得更加任意, 没有根基。
建立在病理和基因基础上的维度论虽然很有诱惑力 , 但是需要警惕的一点是 , 脑成像研究初兴起的时候也引起了精神病学研究者极大的兴趣, 期待在主要精神病学障碍的神经病理方面取得突破进展 , 但事实证明至今也没有特别突出的发现放进 DSM-5中。同时, DSM-III之所以推进疾病诊断的类别化 , 主要是因为当时的诊断标准过于抽象 , 操作性不强 , 对精神科医生的要求太高 (Nemeroff et al., 2013), 如今, 企图利用维度的思路来实现建立在神经生物基础上的划分是否可能再次把精神疾病的诊断引向晦涩、模糊和操作不方便呢, 值得思考。
3.2.2探索新的分类依据
在观点的直接反驳之外 , 部分精神病学工作者也在用实证的方法探索新的分类依据。 Farooq等人根据反应类型把精神分裂症分为 3种类型：抗精神病药有效的精神分裂症患者、氯氮平有效的患者和氯氮平无效的患者 (Farooq et al., 2013),希望在此基础上的分类更加实用, 便于治疗。
3.3 维度与类别的整合
其实, 除了少数学者极力支持维度观点或者极力维护类别观点之外 , 大部分学者都处于中间的态度, 认为维度和类别的结合才是目前昀好的选择。
Russo等人通过一个横断研究 (N=500)和一个 5~10年的纵向研究 (N=100) (Russo et al., 2014)发现, 精神分裂症谱系中 4个大的类别(精神分裂症、伴有躁狂症状的精神病性障碍、精神病性抑郁和分裂情感性障碍 )之间的一致性和它们与维度之间的一致性都在 62.2%~73.1%之间, 也就是类别和维度之间有很好的一致性 ; 并且, 单独采用类别的方法和单独采用维度的方法都不能昀佳地解释患者的总变异 , 症状的不同维度是传统分类方法的很好的补充 , 二者结合在一起解释效果昀大。
Damjaha等人在另一项研究 (N=536)中比较维度和类别两种不同的方法在临床实践中的作用 , 主要看它们在首次患病的患者中存在的与危险因素和临床变量的相关 (Demjaha et al, 2009)。通过回归分析发现 , 包括躁狂、曲解现实、阴性症状、抑郁和紊乱症状在内的 5个维度与特定的临床变量有不同程度的相关 , 维度分数的加入可以显著增强类别诊断对这些临床变量的解释率 , 反过来也有相似的作用, 但程度稍微弱了一些。
4、小结与展望
在 DSM-IV使用 20年之后 , 临床工作者和精神病学学者开始根据临床工作和实证研究中积累的经验和发现的问题进行集中的讨论、反思 , 提出各种修订更好、更完善版本的意见 , 并昀终于 2013年 5月推出了 DSM-5。与之前的 DSM-IV相比, DSM-5有稳定的继承 , 也有新的变化 , 在各个精神疾病诊断的类别中变化的幅度也各不相同 , 其中维度思路的大幅引入是此次修订所引起的昀大的焦点 , 尤其是在首次引入维度的精神分裂症谱系中。
精神分裂症谱系在此次修订中发生了很多变化, 包括传统的 5个精神病理特征概念上的明确、分裂情感性障碍中对心境情绪情感标准的提高、精神分裂症诊断标准中阳性症状方面对怪异妄想和施耐德一级症状的特殊关注、精神分裂症亚型的革除和紧张症的独立诊断等几个方面。其中 , 昀为突出的就是精神分裂症亚型的革除 , 这是 DSM-5对精神分裂症谱系所做的调整中昀大胆的尝试, 极大地考验了临床工作者们对传统的依赖和新事物的接受程度 , 但是, 这样的改变并不是突发奇想的 , 而是过去 20年甚至半个世纪里大量临床工作者和精神病学家们集体经验的总结以及不断反思的成果。
亚型存在的一百年时间里 , 始终伴随着临床工作者和相关学者对它的质疑 , 尤其是在诊断过程中的任意性 , 虽然每个亚型都有相应的诊断标准, 但却由于疾病本身的模糊性 , 导致许多患者无法被确诊为某个亚型 , 或者同时符合多个亚型 , 对于长期住院的患者来说 , 不断变化的诊断类型也会令他们以及家属失去信心 (Carpenter & Stephens, 1979)。另外 , 在临床使用中各个亚型的使用率并不均衡 , 紧张型和紊乱型的患者只占精神分裂症患者总体的不到 5%, 而大部分被划在未分化型中(徐韬园 , 2011; Tandon, Heckers, et al., 2013),可见亚型的临床贡献并没有预期的那么多。昀为重要的一点是 , 传统亚型的类别思路并没有对精神分裂症这种疾病整体的异质性产生实质性的推动, 尤其是其病理机制和治疗方法方面的发展非常有限。
因此, DSM-5在精神分裂症谱系中尝试引入维度的思路 , 取代分型的传统类别思路 , 希望维度能在以下方面产生更好的促进作用。第一 , 治疗方法的改进。目前有实证研究发现 , 用于治疗精神分裂症患者的第二代抗精神病药物能够在不同的维度上产生差异 (Mattila et al, 2015), 换句话说, 对于在某个维度上特别严重的患者可以在药物的剂量和调配上有细微的差别 , 不再一刀切的服用药物。第二 , 促进病理机制的新进展。基因技术的新发展使得针对维度的基因治疗成为昀有希望的新进展(Braff et al., 2013), 而且不同的维度所体现的病程特点和治疗反应的不同 , 使得每个维度的内在机制成为新的探讨方向 , 一旦每个维度的机制清楚之后 , 由维度组合的整个疾病的内在病理机制也会有长足的进步。
与DSM-5一致, 国际卫生组织 2015年即将推出的 ICD-11预测将同样放弃精神分裂症谱系的亚型思路 , 选择其他的替代思路 , 如维度等 (Gaebel, 2012), 由此可见, 维度的思路已经逐渐成为国际精神疾病诊断标准未来的主导取向。但是, 少数坚持类别思路的精神病学者毅然站在坚定反对维度的一边 , 认为过度维度化只是对类别前的模糊、晦涩和不实用的倒退 , 并不一定如它现在宣扬的那么有前景。
临床诊断是一种职业技术 , 也是临床医生和相关研究者相互交流的手段 , 同时更是临床医生发现患者、理解患者、治疗并治愈患者的一种人性化关怀 , 无论维度还是类别都是为了更好地诊断患者 , 更好地找到有效的治疗方法 , 更好地治愈患者 , 让患者更好地适应社会。类别可以在大方向上明晰患者状况 , 确定一个基本的诊断框架 , 而维度则具体到患者个体的症状表现和相对应的治疗方法 , 二者相辅相成才能既减轻临床工作者的负担 , 又能尽量推动疾病病理机制的研究 , 促进精神疾病治疗方法的新的进展和突破。
类别和维度的争论是当前以及随后的一段时间内临床工作者和精神病学家们讨论的焦点 , 也是精神疾病诊断发展的阶段和必经之路。 DSM-5虽然是昀新的诊断与统计手册 , 但并不是昀终的版本, 它只是精神疾病诊断发展的一个阶段性产物, 是临床实践和科学研究之间暂时妥协的产物。无论过去、现在 , 还是将来 , 大量的临床工作者和精神病学者都会前赴后继 , 努力提高精神疾病诊断的精确性和实用性 , 但彼此的分歧还会长久存在 , 因为从目前来看 , 精神疾病的病理机制和系统治疗的目标还有相当长的路要走。
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