回避性人格疾患的精神动力学
作者: 《动医》 / 3664次阅读 时间: 2015年11月08日
标签: 回避性人格障碍 精神动力学
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y6[)c.h,u,V"nQb0回避性人格疾患心理学空间7tp/X,V5lr

W$@MOe'VG0之所以有回避性人格疾患这个尚有争议的人格类型,目的是为了描述一群社交畏缩却又不同于类分裂性病患的个体。回避性人格病患不同于类分裂性病患(见第十四章) ,他们渴望却同时又害怕亲密的人际关系。因为害怕失败所带来的羞辱,以及被拒绝时所带来的痛苦,这些人回避建立关系,也回避社交情境。不过,由于他们害羞又不喜欢出风头,使得他们对关系的渴求或许不是那么显而易见。关于广泛性社交畏惧症与回避性人格疾患之间的分野,存在着相当大的争议。关于社交畏惧症已有大量的研究,相较之下,鲜有专门针对回避性人格疾患的研究,尤其是关于介入治疗的部分。回顾比较这两者的文献,所得的结论是,无论从现象学、人口学资料、病因学、病程及治疗等面向来探讨,这两种疾患大体上没有性质上的差异。在这两种疾患间可被辨别的任何差异,似乎和严重度不同比较有关,而非症状上的不一致。回避性人格与广泛性社交畏惧之间的相似性,已经引起许多人质疑DSM-IV-TR区分第一轴和第二轴诊断这种分类法的效度。心理学空间)|CfQ4F]$T

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表19-2 DSM-IV-TR回避性人格疾患诊断准则
A F mxx&J(^0始于成人早期之前,存在于多种情境中的广泛性模式,展现于社交抑制、自我能力或资格不足的感受,以及对负面评价过度敏感,表现下列各项中四项(或四项以上)“心理学空间ow8o~U7vp p
(1)因为害怕被批评、非难或拒绝,而回避跟重要人际接触有关的职业活动心理学空间4?,E8d&V4kM%K
(2)除非确定会被喜爱,否则不愿与人交往
Mw~-XB;i |k0(3)因为害怕丢脸或被奚落,在亲密关系中显得拘谨、克制
*rQ[0wC8O0(4)在社交场合中过度专注于被批评或被拒绝的想法心理学空间f e h:@\x
(5)因为觉得自我能力或资格不足,在新的人际情境中会压抑自己心理学空间|(W;PGM9~!Z0f*I
(6)自视为社交笨拙,不具吸引力,或样样不如他人心理学空间;\ni:E B)o
(7)不寻常地抗拒冒险或参与任何新活动,因为这些活动会议人尴尬心理学空间7L`x+^!J

1e:q)dn#pv0上述回避性人格疾患的诊断准则(表19-2)在临床上很常见。一项挪威的研究发现其盛行率为5%,是最普遍的人格疾患。而在美国,其盛行率则为2.36%。但是,这个疾患很少是临床上主要或唯一的诊断。最常见的情况是,这个诊断是另一个人格疾患诊断的附加诊断,或是和第一轴诊断并存。对回避性人格的病患而言,羞愧感是核心议题,因此,在精神动力学上这一点可以连结到某些类型的自恋性格病患(特别是在现象学上呈现过度警觉的类型,以及寇哈特所描述过的一些病患)。事实上,有些研究数据显示,过度警觉型的自恋病患很有可能被误诊为回避性人格疾患,因为这些人与他人建立关系时,会明显地觉得害怕,对于开展和维持社交关系则缺乏信心,同时,当他们的需求未能在关系中获得满足时,他们也会害怕受到羞辱或感觉失望。回避性人格和过度警觉型的自恋病患都需要被他人喜欢和接受的感觉,但是,不动声色的自大及与众不同的感觉,则是自恋性人格疾患所特有的特质,并不会出现在回避性人格病患身上。再者,过度警觉型的自恋病患需要被赞美,不管这是不是他应得的。

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精神动力学之理解心理学空间 D0j%g5N6[9C#^9S3@t bo

^ E!k+h%s0人们可以因为各种理由而显得害羞或躲避人群。他们可能因为与生俱来的气质,天生体质上就倾向于避开压力情境,接着,这会被融入他们整体的人格样貌之中。举例而言,克罗宁哲等人在心理生物学模型中称之为避害的这个面向,可能就是大部分回避性人格病患共通的生物性基础。有些研究数据显示,害羞这项特质虽源自于遗传-体质,但也需要一个特定的环境经验才会完全显现出来。纳屈麦斯等人发现,依附经验的状态会调节压抑性气质的表现程度。生物学上有压抑与害羞倾向的小孩,如果没有安全的依附经验,那么在面对陌生人时,会比那些有安全依附的小孩呈现更多的自主神经兴奋。在另外一个研究中,不利的环境经验也呈现在有回避性人格疾患症状的学生身上。有这些症状的学生们,明显报告有更多负面的童年记忆,譬如被隔离、被排斥,以及在童年时期常有不良的社交经验。透过害羞或回避,可以抵抗困窘、羞辱、拒绝和失败的伤害。如同其他形式的焦虑,这些焦虑的心理动力意义必须经过探索,才能彻底了解每个独特个体焦虑的源头。不过,从这些人的心理治疗精神分析中,往往显露出羞愧感是最核心的情感经验。心理学空间CaE/zAG tA

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羞愧感和自我揭露是紧密相连的。回避性人格病患所普遍害怕的,是那些必须去揭露自己,而让他们易受伤害的任何情境。愧疚感是在违逆了某些内在规则后,担心受到惩罚。相较之下,羞愧感则和自我评价比较有关,也就是觉得自己的能力或资格有所不足,未能达到一套内在的标准。就这层意义而言,愧疚感在这个结构模式中,是与超我紧密地连结,而羞愧感则和自我理想较有关(见第二章)。回避性人格病患或许会觉得,在社交场合里他们的不足之处会被摊开来给所有人看到,所以必须回避它。他们可能对于自己的很多方面都感到羞惭,比方说,他们或许有以下的感受:觉得自己软弱无力、无力竞争、在身体或心理上有缺陷、一团混乱而让人倒胃、无能掌控自己身体的功能,或是太过于爱现。

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羞愧感在字源学上衍生自“躲藏”(to hide)这个动词。通常,回避性人格病患自人际关系和暴露情境中退却,乃是想要从极不舒服的羞愧感中“躲藏”起来。虽然羞愧感无法被化约地连结到生命中某个儿童期的发展阶段,但似乎是在数个不同年龄、不同发展阶段的经验中逐渐成型的。羞愧感从生命早期就明显存在,在八个月大开始出现陌生人焦虑时显然就有了。羞愧感也与膀胱和肠胃失控出糗时的感受,以及内化父母对这些糗事的责难有关。一个两岁大的小孩光着身子嬉戏喧闹,而严肃的父母亲出面制止,坚持他得穿上衣服,也会造成小孩的羞愧感。当回避性人格病患暴露于一群人或是面对一个对他而言很重要的人时,所有这些发展历程中的经验都可能被重新活化起来。

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依附理论打开了一扇大门,有助于去理解回避性人格病态。在依附形式上属于回避型的成人,通常都觉得在幼年时被双亲或照顾者冷落,因此在成年后,对于发展爱恋关系会感到惊恐。他们通常会觉得自己在发展上的需求太过度,或不合宜,并且他们无法体验到适当的自体客体反应。

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心理治疗的取向

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虽然针对回避性人格疾患采用动力取向治疗的实证研究相当有限,仍然有两个稍早在本章讨论强迫性人格时提过的研究,显示动力取向确有其效果。根据温斯顿等人进行的一项对照研究,接受动力式治疗的C 群人格病患,比在等候名单上的控制组进展更佳。在史瓦博格等人的研究中,C群人格病患在动力取向治疗中表现极佳,而且在治疗终止后仍持续变好。心理学空间4v@+\_ h}S

{#Bu,N7c5a2J0回避性人格病患的表达性-支持性的心理治疗,若能再加上坚定地鼓励病患面对令他害怕的情境,此时治疗可以发挥最佳的效果。当然,除了鼓励他们面对害怕的情境,也必须对自我暴露所带来的困窘与羞辱感给予同理性的认可。我们之所以会说这是种表达性-支持性治疗,是因为其中表达性的元素包括探索羞愧感的底层原因,及其与过去发展经验的关联性,而支持性元素则是以同理为基础的鼓励,以正面迎击害怕的情境,而非在惊恐中撤退。这种治疗方式可以结合SSRI,如paroxerine,以兼顾生物性的天生气质。

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)pp R%A+Ffy!l%Wni(~%[u0相较于采取退缩的防卫姿态,在实际暴露的情境下,会有更多的焦虑和幻想被启动。可以在教育性介入的过程中向病患解释这件事,帮助他们了解主动挑战害怕情境的价值。治疗师该有心理准备,因为病患一开始可能会同意面对害怕情境是有必要的,但接着却无法执行指定的功课。回避性的病人可能不敢在治疗中提出这个议题,因为怕治疗师不表赞同或予以批评。心理学空间?;\ DTglJ1V

UvXg'yX#O0探索式的治疗一开始可能会让人受挫,因为回避性病患不能完全确定他们害怕的是什么。回避性病患经常诉诸精神医学词汇里的陈腔滥调,诸如“怕被拒绝”。治疗师必须从实际情境中发掘更多的细节,以帮助病患跨越这些模糊的解释。治疗师可以这么问:“你昨天跟同事坐在用餐室时,究竟是怎么想象他们对你的看法呢? ”同样地,也可以在移情的脉络下探索特定的幻想。由于在心理治疗中不免要有所自我揭露,回避性病患经常有着极大的焦虑。当病患因为刚说过的话而脸红时,治疗师可以这么问:“你可以跟我谈谈,此时此刻,是什么让你觉得尴尬呢?你是在想象我对你刚说的话会有什么反应吗?”对于特定情境里的细节穷追不舍,可以让病患获得更多的自觉,了解躲藏在羞愧感背后的想法为何。心理学空间E\l j7ajY

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OO小姐是位二十四岁的护理系学生‘,因为不满意她的生活、不易建立异性关系,以及在社交情境中感觉焦虑,所以前来求助于心理治疗。她叙述自己长期以来,只要男性在旁边就会觉得胆小羞怯。因为她的外表十分有吸引力,所以经常有人约她出去,但每一次约会她都焦虑到必须喝酒才能放松。她对治疗师说,她觉得自己有依赖酒精的危险,因为只有酒精能让她对男人敞开心胸。00 小姐也注意到,当她和别人在一起“放松一下”时,好比说和护理学校的同侪,她发现自己也会有同样的焦虑。

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N]q,?}-B2g B(~0她试过几个月的团体治疗,但发现在团体中她总是舌头打结,而且觉得难为情。她很少闭口,因为怕“说错话”。后来她开始缺席,借口是反正自己也没真的在参与团体,也就没什么关系。00 小姐决定寻求个别治疗,因为她觉得对一个人敞开心胸比对八个人容易得多。

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7s9d+EQN7WD F-Yew0从第三次的心理治疗起,她开始经常性地陷入沉默,治疗师在这些沉默的时刻都保持耐心。再经过几次的治疗后,治疗师注意到,每当她快要感受到强烈的情绪时,她就会陷入沉默。她承认她非常害怕自己情绪化时会失控。治疗师问她是否在乎他对她表达情绪时的反应。00 小姐回答说,她很确定他会批评她,说她“行为举止像个婴儿”而“羞辱”她。

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此时,治疗师问00 小姐,她的害怕是否基于任何过去类似的经验。她便开始长篇叙述父亲在她儿时如何对待她。她说,父亲是个“大男人,不能接受批评,但倒是挺会批评的。”每次她带成绩单回家,他总是对她咆哮,要求她:“你为什么没有拿到A ”她也记得曾在晚餐时打翻牛奶,被父亲狠狠斥责:“你为什么不能多学学你姊姊?”她非常尴尬地说,父亲从没让她觉得身为女性是件自在的事。她第一次月经来潮时,他嘲笑她:“喔,现在你每个月都有借口可以说人不舒服啦。”她记得自己非常受辱,在房间里哭了好几个小时。有天她回家时,兴奋得不得了,因为她获选为拉拉队队长,但她父亲说她“自大且被宠坏了”。她深深地相信,她永远无法符合父亲的期待。

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*RWcu)D0在治疗的某个时刻,00 小姐设到她参加舞会或其他社交上的困难。再一次,治疗师问及过去是否有与此相关的情境。00 小姐忆起,在她还是个小女孩时,母亲会把她打扮得漂漂亮亮,带她去朋友家,所有的人都会称请她有多么“可爱”。她还记得那些尴尬的感觉,这些赞美把她弄得很不好意思,好像她在“炫耀”似地。当治疗师帮助她更深入探索这些情绪时,她了解自己在某种程度上挺享受这种曝光机会,因为与父亲不断给她的批评相比,这给了她正向的回馈。治疗师鼓励她出席一些受邀的社交场合,看看当焦虑发作时会不会有什么联想跑出来。

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ek,z@4l _bh8d*WR0当00 小姐开始能多交际而不用先喝个酩酊大醉时,她了解到她是在害怕自我陶醉。当她在社交场合中,陶醉于绕着她转的男士们的奉承,她就会觉得变成像她父亲说的那样“自大且被宠坏了”,这种信念让她觉得自己是个“坏女孩”。心理学空间Du}1G?tp

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00 小姐的案例说明了在人际互动中,每多一分的成功,就会相对应地多一分的害怕,害怕成功就和害怕失败没什么两样。炫耀式的自我展示所带来的颤栗感,会自动触发她早期父母亲有关于“炫耀”的斥责。许多回避性人格病患所害怕的是,他们会在聚光灯下陷入自我陶醉而无法自拔,这就是对走上舞台产生恐惧的核心动力。当00 小姐害怕自己在舞台中央过于陶醉的那一刻,也有另一种害怕并存着,就是害怕她不符合自己所设下的高标准期待。这是因为和期待过高的父亲生活在一起,使她也内化了这样的期待。治疗过程中,她终于能认识到她对父亲强烈的愤怒,这是来自于父亲不断的羞辱,造成她对自己的性特质和女性特质充满矛盾的感觉。米勒注意到,愤怒的压抑与难堪的经验,一向是密切相关的。00 小姐从来都无法自在地表达对父亲的愤怒,甚至连有这种愤怒的情绪都会让自己觉得难为情。心理学空间%N'ibjkb}T
 

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