强迫型人格障碍精神动力学
作者: 《动医》 / 8405次阅读 时间: 2015年11月08日
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心理治疗的考量

相对于强迫症难以治疗的本质,强迫性人格疾患则常常可经由精神分析或是强调表达的个别心理治疗,而有长足的进步。温斯顿等人报告了一项针对25 位C群人格疾患的病患,使用动力式治疗,平均疗程达40.3 次的对照试验。虽然有不少病患需要更长时间的治疗,但这个样本中的个案比起等待名单中的对照组,在所有指标上都有显著的进步。根据治疗完成后平均一年半时所作的追踪调查,显示确有持续的效益。研究数据亦显示,在治疗终止后仍会有持续的进步。如第四章已介绍过的,史瓦博格等人随机分派C群人格疾患的病患进入为期四十周、每周一次的动力式治疗,或是认知治疗。整体而言,这群病患在治疗过程和两年追踪期当中,各项指标都有统计上显著的改善。治疗后,能在症状困扰方面有显著改变的,是动力式治疗组,而非接受认知治疗的病患。治疗后两年,动力式治疗组的54%,以及认知治疗组中42% 的病患在症状上已经复原,而同时在两组中都有将近四成的病患在人际问题和人格功能上达到复原。虽然在治疗过程中,核心人格病理只有些微改善,但两年后,35% 到38% 的病患有很明显的改善。因此,可以显见治疗有一种“慢慢释放出来”的效果,显示许多病患能内化治疗里的对话,并在治疗终止后仍持续受用。

考虑强迫性格病患在心理治疗中常见的阻抗问题时,我们首先必须强调动力式心理治疗对这些病患的意涵为何。光是无意识这个字眼,就会威胁到他们想要掌控的感觉,为了要处理被威胁的感觉,强迫性格的人可能会把所有治疗师的洞见,都贬抑为“没什么新鲜的”。在一开始,强迫性格的病患可能会很不情愿去承认,治疗师所说的其实是他们还未领悟到的。可以把阻抗理解为在心理治疗过程中、病患所显露出来的典型防卫机制,这些防卫机制包括情感隔绝、理智化、抵消、反向作用与置换。如此一来,情感隔绝的呈现方式,可能是自身对于治疗师的任何情感浑然不觉,尤其是依赖或愤怒。病患可能长篇大论地谈到过去和现在情境中的种种事件,但对它们却不带丝毫情绪反应。当治疗师放完长假回来,强迫性格的病患可能不愿意承认对分离有任何情绪反应,如果反向作用是主要的防卫,那么病患很可能如此响应:“噢,当然没有,这不会困扰我呀。我只是希望你玩得愉快,恢复精神了。”如能善用公开的、私密的与无意识的自我表现这三者之间的差别,我们可以将主要的阻抗描绘为:企图将私密的自我感隐藏在那个负责、有良知的公开自我之后。

对于强烈情感所带来的威胁,强迫性格的人也会以强迫式的漫谈作为响应,这种漫谈的方式被当成是烟幕,以掩盖他们真实的感觉。更精确地说,这种方式可以当作麻醉气体,把别人都弄到睡着。当病患的漫谈愈扯愈远,己偏离了原本的话题时,治疗师可能就失去了谈话的线索,无法连结病人的联想,开始跟病人“各吹各的调”。这些病患或许觉得思想就像行动一样有力,所以觉得有必要抵消自己已经说过的话,譬如下面的例子:

周末去看我爸妈时,有点被我父亲惹恼了。喔,也不能真的说是被惹恼了,我的意思不是说真正生他的气,只是他坐在那里看电视,似乎完全没兴趣跟我讲话。某个时刻,我想要关掉电视,跟他对质,但是当然我没有真的那么做。我从来不会真的对人那么粗鲁。

在心理治疗中,这种强迫性格者典型的漫谈方式,突显了他们经常会收回才刚说出口的想法或欲望。此外,“决不有所遗漏”的思考方式,也使得病患在会谈中带入一些无关紧要的事,让漫谈的内容更加偏离了当次治疗的主题。

许多强迫性格病患会试图成为“完美的病患”。他们可能会试着说出他们认为治疗师百分之百会希望听到的事,在无意识里,幻想自己终将得到自认为在孩童时期失去的关爱与珍视。如同麦克古洛夫和马士伯格曾提到的:“病患将治疗会谈仪式化,他们从来不迟到、立刻付费、在治疗中把自己包装起来,让自己在表面上看起来很‘好’,就这样把治疗师给框住了。”强迫性格病患很难从不假思索的评论、偶一为之的迟到,或是延迟付费用等事件中,学习到它们可以帮助双方更深入地了解整个历程。因为他们深信任何愤怒的表露都会被否定,因此,他们可能会在整个治疗时段里,从头到尾以独自来表达无意识里的愤怒,但在意识上却没有自觉到。一位强迫性格病患曾无休无止地讲了50 分钟的话,然后分秒不差地结束,完全没让治疗师有空隙可以讲话。借着这种方式,病患表达了他的愤怒,却没有体察到自己任何愤怒的感受。

其他的强迫性格病患显露出其阻抗的方式,则是在与治疗师的移情关系中,重新上演他们与父母之间的权力对抗。

MM 先生是位强迫性格的印刷业者,他接受一过两次的精神分析式治疗。起初,他表现得颇像个“好孩子”,顺从而被动,完全无法在治疗时段中表达任何愤怒。不过,他发展出一种模式,在五十分钟的时段里,有将近一半的时间不讲话,而且不付费。虽然这个行为被提出来讨论时,他否认对治疗师有任何愤怒,但他又发展出另一种模式,在离开时透过一句结尾语来宣泄他的愤怒。有次,为了治疗师在治疗中一直“瞪”他,而他又无法把生气说出来,他大步走到门边,说:“我想我应按没有把感冒传染给你吧。”他指的是他之前曾表示担心把感冒传给治疗师。另一次,当被面质为何不付费用时,他在离去时说了一句话: “别冻死了!”不久之后,他在另一次治疗的结束语则是“别在冰上滑倒了!”

MM 先生最经典的结尾语出现在某一次治疗中。他大多数时间都处于静默,只除了偶尔讲一、两句话,说说他不付账单的事,治疗师则把他不付账单和他在治疗中不置一词这两件事连结起来。在一段很长的沉默之后,MM 先生被告知时间到了。当他走到门边,他转身对治疗师说:“昨天在一场拍卖上我差点要买给你一本书。那是一个医生写的,标题是《直肠科三十年行医经验》。”之后他迅速离开房间,大力把门甩上。下一次的治疗中,治疗师提出这个问题,讨论他想要买礼物这个看来颇有善意的愿望。MM 先生这次可以探讨他的感觉,表示治疗师试图从他身上榨取金钱和言语,就像一根侵入他肛门里的手指,试图掏出粪便。

在移情关系中,MM 先生重现了和母亲之间高度矛盾的关系,克制和掌控是其中重要的议题。他感觉治疗师就像他妈妈,不论何时、何地命令他制造粪便(言语和金钱)时,他就得制造出来。为了要反抗他觉得是虐待且不合理的要求,他忍住腹中物,直到最后一刻才在他自己的掌控下倾泄而出。这样做,可以让他反客为主,用生气的口吻倾泄他虐待性的攻击。然而,就如这些例子所明示的,他性格特质中反向作用的防卫方式,在每个结尾语里一览无遗。如能看透反向作用,这些结尾语就可以被重新解读;“别在冰上滑倒了! ”的意思是“我希望你在冰上滑倒。”“别冻死了!” 的意思是“我希望你会冻死。”即使MM先生企图把他的治疗师等同于一个虐待性且侵人性的母亲,强行榨取他的体内之物,但他还是会把这种意图包裹在买给治疗师礼物的念头中。就算是有反向作用,包藏在这些结尾语里的愤怒还是会穿透出来,传给治疗师。因为害怕自己的愤怒具有全能的毁灭性力量,他必须在表达敌意之后立刻离开。他害怕治疗师会被这些评论重创,以至于采取大规模的、毁灭性的报复行动。因此,MM 先生只有在离开时才能表达愤怒,以远离被报复的危险。

在治疗中,要处理这些强迫性格者所特有的阻抗,得先从仔细注意反移情开始。治疗师可能会感到有股强大的拉力,要把自己从病患这种漫谈式、机械化陈述事实的方式中脱离出来。就像病患一样,治疗师可能会开始隔绝自己的情绪,以取代不耐与生气的感受,而这些感受正是在治疗过程中需要向病患做诠释的重要部分。举例来讲,当这些病患报告的数据让治疗师开始觉得无聊而疏离时,像这样的评语可能很有用:“你现在一股脑地把这些数据呈报给我,有没有可能是一种在情绪上与我保持距离的方式?”另外一个反移情陷阱是,由于治疗师本身即具有强迫性格倾向,某些病患的精神病理因而变成治疗师的盲点。在医学院和住院医师训练过程中,强迫性格特质反而具有优势,因此,治疗师可能容易忽略这些相同的特质,是如何对病患的人际关系造成负面的影响。要治疗师承认强迫性格倾向对人际关系所造成的影响,可能会让治疗师觉得很不自在,因为病患所处的情境可能与治疗师自身的个人处境相似,而让治疗师产生共鸣。

治疗具有强迫性格结构的病患时,一个有效的策略是穿破语言的烟幕,直接进入感觉地带。治疗历程可能会不时陷入泥沼,因为病患不断地探求事实而回避感觉,譬如下面的例子:

NN 先生是个二十九岁的研究生,前来寻求心理治疗,他的主诉是没办法完成论文。治疗师是个比他稍微年轻一点的精神科住院医师。在开头的几次会谈里,病患很挣扎,他很在意治疗师的年纪,并试着想要确定一些事实。

NN 先生:你的年纪看起来不太像已经受过完整训练。我猜你的年纪大概就跟我差不多。是吗?

治疗师:是的。我的年纪就跟你差不多。

NN 先生: 当然,我想你受过相当多心理治疗的训练。是这样吗?

治疗师:是的。我有。

NN 先生: 不过,精神科住院医师的训练期是多久?

治疗师: 四年。

NN 先生:那你是第几年?

治疗师: 我现在是第三年。

NN 先生:不过,我猜你应该会有督导,是吧?

这个时候,这位住院医师了解到这种一问一答的方式会略过病患的感受。治疗师选择讨论过程的本身,而非一五一十地回答病患探究事实的问句。

治疗师: NN 先生,我觉得你想要确知跟我训练有关的事,好像就可以不用讨论你对“你的治疗师与你年纪相仿而且还在受训”的感觉。我在想,你是不是会觉得有一些生气,甚至觉得被派给住院医师让你有点受辱。

这个临床片段说明了治疗师应该直截了当地切入病患的感受,即使病患否认感受的存在。强迫性格病患也会借着遁入冗长久远的历史事件,而逃离了移情感受。治疗师可能得将病患带回移情关系中的此时此刻,试图弄清楚当下正发生什么事,而导致病患要从过去寻求庇护。治疗师若能谨记一些贯穿治疗的特定主题和目标,通常也就是病患一开始来的原因,就能在治疗历程中以此作为基点。当病患无止境地反刍看似无关的琐事时,治疗师可能得打断这些反刍,把病患带回开启这个治疗的中心主旨或议题。在处理这类问题上,团体心理治疗通常相当有效,因为病患在接受来自同侪的回馈时,不会像是来自治疗师的回馈那样,常会伴有双方权力的对抗。

除了面质和诠释病患特有的防卫,以及帮助病患表达这些防卫背后的情感之外,另一个心理治疗或精神分析的总体目标,是软化和调整严厉的超我。用最简单的话来讲,这意味着这些病患必须接受自己也是凡人。他们必须接受的是他们期望能够超脱愤怒、憎恨、贪欲与依赖等情绪,终究是注定要失败的。最终,情感、必须被视为人性的一部分,必须被整合到个人的自我经验中,而非被压抑、否认、潜抑,或推到别人身上。要让超我变得比较温和,光只是给予保证通常没什么效,因此,类似像“你没像你想的那么糟啦”或是“你对自己太严苛了啦”之类的评语,在病患听来没什么意义。

超我若能有所改变,比较可能会发生在以下的情境里: 详尽地诠释病人环绕在依赖、攻击及性等方面的内在冲突,并配合治疗师一贯的蓄意与希冀有所帮助的态度。因为保持着不批判的态度,使治疗师可以帮助病患去发觉到,他们对治疗师的感受是因过往关系所打造出的模板而被扭曲。虽然病患会一再地将治疗师视为严厉而好批评的,但治疗师可以帮忙指出,病患是把自己严厉而评断的态度推到治疗师身上。

当这些病患开始了解到别人其实不像他们自己那么严厉时,他们的自尊或许就会相应滋长。他们会了解到,别人接纳他们的程度远比他们过去想象的多很多。当病患体验到,治疗师会以他们本来的面目来接纳他们时,他们亦会更加接纳自我。当他们领悟到,自己关于攻击和依赖的内在冲突是源自幼儿期的情境时,他们会对这些感觉有更好的掌控能力,而接受这些感觉,视其为人性的一部分。病患这些对自己不切实际的期许,治疗师可以持续地加以面质,譬如,一位病患在心理治疗中严厉地指责自己,在圣诞家族聚会中对哥哥怀有手足竞争的情绪。治疗师回应道:“看起来你好像相信,你应该可以超脱所有这些和哥哥竞争的感觉,而且你觉得如果做不到就会是个失败者。”

如同在大部分病患的心理治疗一样,诠释阻抗要先于诠释潜藏其下的内容。但是,若不能尊重病患的防卫,则会导致不良的、过早的诠释。治疗师若是被激怒、惹毛了,而去诠释病患私密的、无意识的自我意识,会让病患暴露在极丢脸或是被侮辱的感觉之中。若治疗师可以涵容自己反移情中的恼怒,病患也许就能开始表达私密的担忧和不安,以及对别人藏而不露的不屑。抵抗愤怒的防卫方式,当如反向作用,在病患能透彻了解这种防卫模式与愤怒间的关联性之前,可能就要预先处理。譬如,治疗师可能得传达如下的诠释:“我注意到每次我说我要度假了,你都会说‘没问题!’,我在想有没有可能这个反应隐藏了某些比较不能接受的感觉。”当强迫性格的病患最终能感知并表达对治疗师,未经掩饰的愤怒时,他们会学到,这么做并不如他们原先想的那么有破坏性。治疗师前后一致、坚定不移的形象,周复一周,屹立不摇,显然不为愤怒的表达所动;相同地,这些病患也会发现,他们自己没有被愤怒转化为具毁灭性的怪物。

强迫性格病患容易为“意念的犯罪”所苦。在病患的无意识里,一个愤怒的念头就和在某人的鼻子上揍一拳一样,两者之间没什么差别。在动力心理治疗或精神分析中逐步地修正超我时,有一部分是帮助病患体会到恶意的冲动、感觉与想法,跟行为本身是不一样的。病患最终会知道,意念、感觉和毁灭的行为是受到不同的道德标准所规范。接纳自己的内在世界也可以降低焦虑。

对这些强迫性格的病患而言,性的感受往往就跟愤怒或依赖一样无法接受。同样地,移情提供一个场景,让幼儿期情境能在此重演,在这情境中,病患将治疗师视为对性欲不以为然的父母亲。若治疗师能避免评断性的非难,最终便可让病患了解到,这些禁制是来自病患的内在,而非外在,从而可以理解到自己将(阉割或失去关爱的)威胁归咎于治疗师,是出于病患内在的错觉。

一种和强迫性格病患共同工作的有效策略,是试着与病患共同合作,一向积极探索这些强迫性的思考是如何作为抵抗失落的防卫。籍由持续反刍着各式各样的可能性,甚至到因为犹豫不决而瘫软无力的程度,这些病人以此而避免放弃任何事。他们保持所有的可能性,想象会有无穷的选择。治疗师可以积极地和病患探索这种幻想,这可以帮助他们去哀悼所渴望但却失去的每样事物。许多强迫性格的人都有潜藏着的忧郁主题,因此在相对上,这些人在第一轴诊断上重郁症盛行率较高,也就不足为奇了。

最后,和强迫性格病患进行心理治疗或精神分析时,成功的要诀在于能同理那些在私密的自我意识,以及无意识的自我意识中,难以接受的面向所带来的羞愧感与罪疚感,这些都会让病患沉浸在自我嫌恶中。治疗师介入的方式,如果能够体认到这些病患会害怕别人发现他们的虐待冲动、对顺服的渴望,以及广泛的不安全感,这将有助于创造一个护持的环境。在此,心灵的黑暗面方得以被探索。
 

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