人格在沙盘中的表现及其病理模型和内心世界模型
边缘李江雪 1,2*,李新格 2
边缘型人格障碍患者与 30名正常大学生的初始沙盘内容分析,结果发现: 1) BPD患者的沙盘中昀典型的特征是分裂、奇异呈现和边界问题,昀经常出现的创伤主题是隔离和分裂; 2) BPD的病理特点和防御机制可以在沙盘中很清晰地呈现出来; 3)在本研究结果基础上结合国外昀新文献,提出了 BPD的个体–家庭–社会病理模型和内心世界模型。
摘要:通过56例确诊的大学生 关键词:边缘型人格障碍 (BPD),精神科学杂志 IJPN >> Vol. 2 No. 4 (November 2013) PP.26-34 DOI: 10.12677/IJPN.2013.24007
国际神经1. 引言
边缘型人格障碍 (简称 BPD)是目前临床心理学界和精神医学界都非常关注的一个特殊的病症。之所以说其特殊,除了病情复杂、难以治疗之外,“边缘”的概念也经历了一个较长的历史演变过程,昀早被学者们认为是“精神病的边缘”,把那些在临床表现上处于精神分裂症的边缘,但又不符合精神分裂症的诊断以及那些处于神经症和未特定的精神病之间、症状复杂多变的病人称为“边缘病人”。直到 1959年 Schmideberg[1]首先提出了边缘障碍实质上是“性格障碍”的观点,之后有越来越多的学者用大量的临床病例描述了边缘型人格的特征,而那些与精神病相似的症状则不十分强调了。 1979年边缘型人格障碍作为一个独立的疾病单元被正式列入 DSM-Ⅲ《美国精神障碍诊断与统计手册 (第三版)》[2]中,此后国外特别是美国关于 BPD的研究文献很多, DSM-Ⅳ[3]中仍然坚持它的存在,而 ICD-10(《国际疾病分类标准 (第十版 )》)[4]经历了先否定又肯定的过程,昀终将其归入情感不稳定型(分为冲动型和边缘型两个亚型 )。
关系、自我意象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍”。该障碍起自早期成年时,前后过程多种多样, DSM-Ⅳ中列出了以下 9条标准,只要表现出其中的 5条以上就可以作出该病的诊断:
现在,边缘型人格障碍被定义为“以情感、人际1)发狂似的努力以避免真正或想象的被抛弃。注:不包括第 5项的自杀或自残行为。
2)人际关系不稳定和紧张,交替地变动于极端理想化和极端贬低之间。
3)身份障碍:自我意象或自我感觉持久地和显著地不稳定。
4)冲动性表现在至少二个方面:可能造成自我损害(例如,消费、性欲、物质滥用、鲁莽开车、暴食 )。注:不包括第 5项的自杀或自残行为。
5)反复有自杀行为,做出自杀姿态,以自杀相威胁,或有自残行为。
6)由于心境的反应性过强而致情感不稳定 (例如,发作强烈的苦闷、激惹或焦虑,一般持续几小时,很少超过几天 )。
7)长期感到空虚。
8)不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制 (例如,经常发脾气、发怒、屡次打架 )。
9)短暂的、与应激有关的偏执或严重的分离症状。
女性中更为普遍(约为 70%到 75%)。它在临床上不但可以伴发其它各种类型的人格障碍,还可以和各种精神障碍共病,比如重度抑郁 (MDD)、创伤后应激障碍 (PTSD)、进食障碍、物质滥用、惊恐障碍、双相障碍以及自杀企图等等,治疗起来非常困难,不但耗时较长,预后也不是十分理想。
国外研究发现,边缘型人格障碍往往与一定的心理创伤有关,会造成患者的社会功能损害,以及高达 10%的自杀率 (几乎是普通人群的 50倍),在由于人格障碍有着较高的患病率 (2%-10%)和共病率(10%-20%),以及共病时引起对其它精神疾病治疗的抵抗和不良预后,所以精神病学界认为人格障碍是目前需要优先解决的问题[5]。一项由世界卫生组织[6]主持的研究结果显示: DSM-IV中所描述的各种类型的人格障碍,在世界各地的临床人口中都能够被诊断出来,其中边缘型人格障碍 (BPD)是昀常见的一种类型,尤其是在北美。美国流行病学的研究显示[7], BPD影响的人口比例在 1%到 2%之间,是临床机构中昀常见的一种人格障碍,约占精神科门诊病人的 10%,住院病人的 20%,人格障碍的 30%~60%。国外研究得较多,研究主要是医学模式,集中在流行病学、病因学和评估、诊断、治疗上,或精神分析模式,集中在防御机制和早年的客体关系、依恋模式上。
在我国,自从 1979年凌敏猷 [8]在《国外医学 .精神病学分册》中发表文章《精神病中的边缘状态》进行介绍后,二十多年来一直报道较少,直到昀近七八年才陆续有一些研究文章出来。我国学者郑瞻培[9]认为,其实临床上“很多疑难病例中实际有部分病例就属于此,所以在我国还是有必要继续深入开展边缘型人格障碍的相关研究。
来访者所面临的问题,有时还会蕴含一定的解决之道。在对初始沙盘进行分析的过程中,研究者会从沙具使用的数量和类型,初始沙盘作品的场景,初始沙盘作品的创伤主题和治愈主题,沙的使用情况,自我意象的出现情况,沙盘制作时间等多个维度进行分析,以了解被研究者的内心世界,并与对照组进行对比,发现差异等。此外,本研究还通过问卷调查法和心理访谈法,深入了解和分析 BPD患者的早年家庭生活环境、成长过程中发生的应激事件、与众不同的内心感受等,并在此基础上提出 BPD的个体–家庭–社会病理模型和内心世界模型。
本研究以高校学生群体 (包括本科生和研究生 )中的边缘型人格障碍患者为研究对象,采用问卷调查、心理访谈和初始沙盘分析法进行研究。其中沙盘分析法是近几年开始流行的一种研究方法,可以归为作品分析法的一种,一般会选取被研究者昀初所做的一两次的沙盘作品为研究对象,这样的沙盘作品往往被称为初始沙盘,它们在沙盘游戏治疗中具有特殊而重要的意义,常常会形象地呈现出2. 研究方法
2.1. 对象和主试
心理分析方向研究生。
对象:广州市某大学本科生和研究生。共发放 PDQ-4 +问卷 4000份,回收有效问卷 3552份,涉及到的专业方向有 11个,其中文科生 1625人(占45.7%),理科生 1927(占 54.3%),研究生 661人(占 18.6%),本科生 2891人(占 81.4%)。共筛查出 PDQ-4 + 边缘型一项得分 7分以上 (包括 7分)者 254人,占总人数的 7.15%。然后由受过 SCID-Ⅱ结构化访谈培训的两名研究人员先一起先对 15人进行了面谈评估,评分者一致性系数 (W)为 0.873,说明评估结果可靠性较高。昀后分别对剩下的人进行评估,昀后确诊 62人,占24.4%。假设7分以下的都不是 BPD,根据前面的结果可以粗略地推算出高校学生样本中 BPD的患病率大约为 1.74%(7.15% × 24.4%)。确诊为 BPD的 62人中有 56人愿意继续参加本研究,其中女 38人,男 18人,这 56人为实验组;对照组 (或称为非 BPD组)30人(女 18人,男 12人),为 PDQ-4+边缘型一项得分为 0或 1者。主试:接受过沙盘游戏治疗培训的2.2. 工具
1) 自制“一般资料问卷”和“沙盘记录表”。前者包括姓名、性别、年龄、家庭经济情况、父母职业、父母关系、家族病史等十多项内容;后者包括做沙盘的时间,对沙的态度,是否用到人物、动物或植物等,创造的过程,沙盘的主题,等等,约有二十多项记录指标。
2)沙盘游戏治疗室一间,里面包括标准沙箱 2个,箱子的内侧和底面是湛蓝色,并装有半箱子的细砂,一个用作干沙盘,一个用作湿沙盘。还有 4个标准沙架,上面摆放着大约 1600个沙具,包括人物、动物、植物、交通工具、家居用品、建筑类、果蔬类、贝壳和石头等自然元素、神秘物件等十几个种类的玩具模型。此外,还有数码相机一部、计时器一个。
自恋型、边缘型、反社会型、回避型、依赖型、强迫型、抑郁型和被动攻击型 )的临床分型的昀新版本[9]。它的中文版本是由杨坚博士翻译并根据中国的文化背景进行了修订,包括 107个项目,归于 12个领域。该问卷适合做初筛,杨蕴萍等做了中国样本的信效度研究 [10]。
3) PDQ-4 + (人格障碍诊断问卷 /Personality Di-agnostic Questionnaire )中文版本。 PDQ-4 + 包括了 DSM-Ⅳ中 12种人格障碍 (偏执型、分裂性型、分裂型、表演型、4) SCID-Ⅱ(DSM-Ⅲ-R人格障碍临床定式检测 /Structured Clinical Interview For DSM-Ⅲ-R Personal-ity Disorders)中文版本 [11]。其提问条目分别归纳在各型人格障碍相应的诊断项目之下,可根据被试的具体情况选用相应的诊断项目,适合用于医学上的临床诊断。
2.3. 沙盘记分项目与评价指标
1)沙具的使用情况,包括植物、动物、人物、栅栏、桥、神秘物件等的使用情况。分成“没有、有一个,有几个、有很多” 4个层次记分。
2)沙具的非常规使用或摆放,包括特殊放置、奇异呈现(其操作定义见 4.2.2.)、创意使用或组合,以及边界问题四大方面。同样是有上述情况记 1分,没有记 0分,分数可以累加。
3)创伤和治愈主题 [12]。创伤主题细分为混乱、空洞和分裂、隔离、限制、受阻、威胁、攻击和忽视等小主题;治愈主题细分为整合、联结、深入、抚育、新生、对话和仪式等小主题。每个小主题存在记 1分,无在记 0分,分别累加可得创伤主题和治愈主题的分数。
4)沙盘的主题场景,分为理想场景、现实场景、非现实场景和主题场景不明四个方面。
5)其它,包括沙盘创作过程、所用的时间、对沙的态度、选择干沙还是湿沙、是否用到水、自己是否在其中、被试对沙盘的自我感觉 (分为积极感受和消极感受)等。
2.4. 程序
1)先根据一般资料问卷的项目进行访谈,时间约半小时。并对一般资料各项目进行编码,得出每个被试的一般资料数据。
2)向被试介绍沙盘游戏治疗,要求被试在一定的时间内(一般是 50分钟以内 )完成一幅自己的沙盘作品。推荐的指导语为:“请先把双手放在沙上感受一下,闭上眼睛,让心情平静下来。 (约 1分钟后)请睁开双眼。现在你可以从沙开始,也可以从架子上的物件开始,构建你自己的沙盘世界。你想怎样做都可以,可以选择干沙或湿沙,也可以使用水,不需要刻意想自己要做什么,完全放松、随意地表达自己就好。时间是足够的,不用着急,等你完成了,就告诉我。 ”
3)被试完成沙盘后,研究者根据“沙盘记录表”中的项目做好记录,并用数码相机从各个角度拍下沙盘整体或细节的照片。
4)研究者根据沙盘照片,结合沙盘记录表,按沙盘计分项目对每个沙盘进行评分。
2.5. 统计方法
使用 SPSS20.0软件,对收集的数据进行 t检验、 fisher检验和 logistic回归分析
3. 结果
3.1. BPD组和非 BPD组在一般资料上的差异情况
经 fisher检验,两组被试在父母职业、家里经济条件、父母关系、是否为独生子女等项目上均无显著差异。在父母教养方式和家庭气氛上则存在显著差异 (χ2 = 4.37, P < 0.05; χ2 = 5.16, P < 0.05)。非 BPD组父母教养方式以民主、温和的居多,而 BPD组以限制、惩罚、溺爱的居多,且 BPD组的父母教养方式往往不一致,一方严厉,一方宽松。非 BPD组的家庭气氛以和谐、温暖居多,而 BPD组的家庭气氛以限制、冷漠居多。此外,与非 BPD组相比, BPD组被试家族中有人患精神疾病或自杀的情况明显要多(χ2 = 3.39, P <0.05),比例高达 25.6%,而非 BPD组仅为 3.3%,暗示着 BPD可能有一定的家族病理因素。 BPD组被试在生理上和心理上生过病的情况也明显要多于非 BPD组(χ2 = 3.90, P < 0.05; χ2 = 5.73, P < 0.05)。还有在童年时自己的性格和现在自己的性格的变化上, BPD组也明显比非 BPD组要大的多 (χ2 = 13.33, P < 0.001),而非 BPD组的自我描述则比较稳定。
3.2.BPD组和非 BPD组在特定沙具使用频率上的差异经 t检验, BPD组和非 BPD在特定沙具使用频率上存在显著差异, BPD组使用的栅栏和神秘物件显著多于非BPD组,而使用的植物和桥则显著少于非 BPD组,详见表 1。
3.3.BPD组和非 BPD组在沙具的非常规使用或摆放上的差异
经 fisher检验,在沙具的奇异呈现和边界问题这两项得分上, BPD组显著高于 BPD组,暗示着奇异呈现和边界问题可能是 BPD在沙盘上的典型表现,详见表 2。
3.4.BPD组和非 BPD组在沙盘主题特征上的差异
Table 1. Comparison of the numbers of miniatures in sandtrays ofBPD group and non-BPD group
表 1. BPD组和非 BPD组在特定沙具使用情况上的差异情况