行为心理治疗：写在Bandura文章之前 （蔡式渊）
近年来心理治疗圈流行一种看法：不要管各种心理治疗法是根据什么理论发展出来的，只要有效，就应该采用。大概就是因为这个原因，所以虽然真正的行为论者不多，但是行为治疗法仍然成为最普遍的心理治疗法之一。行为治疗法的一个特征，就是有许多证据证明它有效。这篇「行为治疗法」，是「社会学习理论」大师Albert Bandura一九六七年登在Scientific American的文章。这篇文章对各种行为治疗法作了很简洁很精彩的介绍，虽然他写于二十多年前，但仍不失为最好的入门文章，它仍然是目前美国各大学常见的指定读物。它所涵盖的内容比常见「普通心理学」课本深入得多。
Bandura不是史基纳的门生，它所使用的理论也和史基纳有些不同。他的理论包含 了史基纳及其它行为学派的理论。「行为治疗」一词通常包括各种行为学派学者所发展出来的治疗法，而「行为分析」及「行为矫正」则比较局限于史基纳门生的治疗法。本文译者是林心智博士，他一九六六年毕业于台大心理系，一九七八年取得美国乔治亚大学心理学博士学位。。。。
行为心理治疗
Albart Bandura著
林心智译
变态行为并不是一种内在疾病的症候，而是「社会学习」的问题---他可直接应用学习理论的方法治疗。
近年来对于心理不健全的本质，原因及治疗方法，在观念上有了根本的改变。过去，大部分对于适应不良行为的解释都是基于一种「病」态的观念；把不正常的行为看做是一种由内在的神经症（Neurosis）或心理疾病所引起的现象。如今，许多心理治疗者已经扬弃这种观念，认为一个人所表现的种种对自己有害，不为社会所接受，或者逾越道德规范的行为，不应视为一种疾病，而应视为适应环境需要时所学习而得的行为。若从这种观点出发，治疗便是一个「社会学习」的问题。我们可以直接处理变态的行为。而在改进这种行为的过程中，治疗者即可应用一些可以付诸实验证明的行为理论。
「疾病」这种观念用来指生理的不健全是很恰当的。我们可以证实某些组织或功能确实发生了变化—不管它们是否有外在的象征。可是如果我们也用这种观念来指心理上的问题，则容易使人误解。变态行为背后的心里状况，其实只是赋以强烈动机属性之行为的抽象物。每一种传统的心理病理学的学说，都有他们自己喜好的一套说法以解释心理病态的内在因素。心理治疗者，尽管理论背景或派别不同，都各自拥有足以证明他们自己所持学说的事实，只是这些事实往往不能证明别家的学说。佛洛以德学派以「性欲结」（Oedipus Complexs），阿德勒学派以「自卑感」及「有补偿作用的权利追求」，罗吉学派以「不适当的自我观念」，存在主义者以「存在的危机及焦虑」来解释变态行为的心理动因。
把变态行为视为一种疾病的心理学者通常认为，要使治疗得到长久的效果，患者必须能领悟致使他行为产生偏差的力量。传统治疗法的主要目标，普通就是使病人渐渐达到这种「领悟」的进步。然而根据海涅（Ralph W. Heine）在芝加哥大学医学院的研究，发现，患者领悟及下意识突然显现的现象，可以由患者对于治疗者理论系统的认识来预测，并且这种预测比根据患者实际发展历史来做的预测更加正确。根据这项发现及其它人类似的发现，则所谓领悟，似乎只是代表患者对于治疗者的看法的皈依，而不是一种自我发现的过程。因此，如果患者虽然有领悟，然而对他原来的困难并不能有任何帮助时，我们也无需感到奇怪。一个长期的口吃患者，接受了佛洛以德学派、云格学派，或其它学派的理论系统之后，并不一定马上便能流利的说起话来。事实上经由「再学习」的方法来消除他的口吃行为，要比用逐渐达到领悟（往往只是预期会发生的领悟）的方法有效的多。
口吃是一种动作方面的行为。在此我们必须说明，我们所谓之行为治疗是包括整个心理学所及的范围：态度、情绪、及动作。有些行为治疗的方式是，先改变患者的情绪反应，以求改变他的行为。另一方面，如果要使一种态度得到恒久性的改变，最成功的办法是，先改变他的外在行为。其实分析到最后，每一种心理治疗都可说是行为治疗，因为病人的行为（广泛的意义，包括观念上的，情绪上的，及动作上的表现）才是唯一能让治疗者处理及改变的东西。传统的心理学家虽一再强调领悟的重要性，然而他们却可能同时无意中对于一些好的行为加以鼓励，而对于不好的行为加以反对。他们可能对患者所讲的话表示支持，以减低患者的焦虑。他们可能表现某些态度、行为，而引起患者对他的仿效。因此，在传统治疗法中所发生的许多行为改变，可能主要都是由于无意中用上了社会学习原理的结果。现在，如果我们把这些原理用更有系统的方法来运用，则收获自然会更大。我们将例举不同的方法及研究，看它们如何应用学习原理于心理治疗上。
从我们在史丹福大学所做的研究中，我们发现，几乎任何经由直接经验能得到的学习结果，也都能经由另一种方法得到：即观察别人的行为及其结果。设立一个恰当的楷模确实能使学习加速，而社会学习治疗中的一种，便是设立一种楷模以达成我们所要建立的行为。这种方法，在处理行为上的重大毛病时，例如说，对于一个不和人讲话、交往，或者不把别人的存在当作一回事的孩子—通常被诊断为精神分裂（Schizophrenic）或自闭症（Autistic）者，尤其有效。
洛瓦斯（Lovaas）最近在洛杉矶的加利福尼亚大学创用了示范教程（Modeling procedure）。这种方法，在培养有精神分裂症（Schizophrenic）儿童之智能及人际关系上很有见效。例如说要教一个哑童说话。治疗者首先对于任何注意力集中的表现，或者任何偶然发出的声音，给予奖赏。当孩子发出的声音渐渐增加后，就增加另一条件：只有当他发出的声音是在反应治疗所讲的声音时，才给予奖赏。然后再进一步，使他发出治疗者所发的某个特定音、字及短语。当孩子学会了许多字，并且能够轻易地仿效治疗者所发出的字后，就可进一步再用这种示范教法向他解释字的意义、文法，甚至抽象的观念。洛瓦斯也以同样的方法使一些精神分裂症的儿童学习各种技巧及社会行为。他以自己做模范，表演一些他所要建立的行为，如果孩子照他这样做，便给予奖赏。这种方法最显著的好处是，它能很容易地教给护士、学生及父母，然后由他们来执行。
应用示范教法论，凯莉（Kelly）在伯兰地大学建立一种很不一样的治疗法，称为「角色扮演法」（Role enactment）。这是为那些建立新的人格型态的成人所设法的。实施的方法是，先给患者一个人型态的蓝图，然后依照他所建立的行为是什么，给他一个示范表演。于是患者在还没有勇气把这种行为应用在日常生活之前，已先有机会，可以在安全的治疗情境下，练习这种新的行为。
一个治疗者所面对的问题，往往并不是如何建立某些行为，而是如何消除某些已建立得很坚固的不正常行为。爱欧瓦大学的骐藤登（Chittenden）曾在早期的研究中，测验用象征性的示范教法处理在挫折情境中表现过度攻击性的孩子的效果问题。一项广泛被接受的理论是，参加打斗，或者观看打斗行为，可以减低（至少暂时如此）这种行为的发生率。可是从我们的实验室及其它地方所得的各种证据都显示，用这种传统的发泄（Cathartic）治疗法，往往只能增加，而不能减低一个人的攻击性。和这种发泄方法相对的是，基于社会学习理论的治疗法。它是一种建设性的治疗法，旨于建立另一种行为方式。骐藤登让一群具有极度侵犯性及攻击性的孩子看影片，在影片里，用一些洋娃娃代表学龄儿童。他们遇到挫折的时候，有些表现攻击的行为，有些表现合作的行为。结果攻击的行为只带来不愉快的结果，而合作的行为则得到最后的报赏。看过这种影片的孩子比较起来，显示前者的攻击性有长期性的减低。
我们发现，恐惧症（Phobia）及抑制性（Inhibition）可以经由观看示范行为逐步得到消除。这种方法的第一步是，先让患者看一些比较容易忍受的情境，在一项实验中，我们把怕狗的孩子分成四组。第一组小孩参加八个短暂的聚会，在聚会中他们观看一个不怕狗的小孩。看他如何渐渐逼近狗，和它一起玩，拍拍它等。这一组的整个过程可以说是在一个有「支持性」的聚会下进行。这种安排的目的再以它来抵制焦虑反应。第二组的小孩也观看同样的影片，然而是在普通的状况下，而不是在聚会中。为了估计单独出现狗的作用如何，我们让第三组的小孩在聚会中看狗，可是没有孩子做示范表演。第四组的小孩只是参加聚会，不看狗，也不看孩子的表演。
经过这一番处理后，我们就接着测验他们的恐惧行为是否发生改变。一个月之后再测一次。测验的内容很不简单；孩子必须接触狗，摸它，赶它跑，和它独处一房间，用手喂东西给它吃，最后，和它一起爬进兽栏里。测验的结果显示，接受过示范教法的孩子们，大部分都不再怕狗。图一：惧狗程度以「接近行为」衡量之。在聚会中（1）或者在普通状况下（2）看小孩对狗做示范表演的患者得分最高（恐惧感消除最多）。只参加聚会（3）或没有看小孩示范表演的患者（4）恐惧感消除数少。
另外有一个实验也同样能证明示范教法的功用。在这实验中，一组小孩观看和上一个实验同样的表演，不过这次适用影片方式给他们看。另一组小孩看另一种影片。结果第一组小孩惧狗的情况改变，而第二组的小孩也看治疗影片，结果牠们的恐惧感大大减低。示范教法的一大好处是，它能同它能同时用来处理一群人。影片示范教法的成功显示，它可以用来预防某些惧怕或焦虑现象，使其不置于变成牢不可破的症状。
一些过去被认为源于内在心里状况的行为，如今已渐渐发现事实上是受外在环境的控制。增强作用（reinforcement）一改变奖赏的企图，而使行为发生改变一于是成为行为治疗中的一项重要过程。这种方法是取自史基纳（Skinner）及其在哈佛大学的同事们所发展出来的操弄制约作用（Operant Conditioning）。
操弄制约作用有三个工具是心理治疗上必须用到的。第一个是增强，或者诱因。治疗系统要能维持病人的动机及反应性，必须时时给予患者奖赏。奖赏可以是现成的奖品，或者让他参加娱乐活动，或者对他的工作表示关心、欣赏。第二是，增强作用必须针对我们所要建立的行为来使用，要及时且按照一定规则使用。第三是，要藉一个可靠的方法来引起我们所要建立的行为一用示范表演让他模仿，或者奖赏他在某行为上所表现的进步情形。
这些工具的实际应用情形可以用许大兹（Staats）及巴特费德（Butterfield）所做的个案研究为例。他们处理一个十四岁的男孩，他是不良少年，有很久的打架、破坏行为的前科。他在校的八年半中，从来没有一科及格过。他的程度只相当于国小二年级。他被认为是一个低能、无可救药的孩子。
治疗者决心教他读书，从单字开始，然后句子，最后是短篇故事。孩子每学会一个字便可得到一些点数。这些点数积起来，可以换取金钱、贴像簿或其它他想要的东西。在四个半月的时间中，他的阅读成绩有显著的进步（图二）。
这位不良少年在校八年多，其阅读能力只相当于小学二年级的学生。经过半年的治疗，其阅读能力增加一倍多。
这短短一个时期我们所做的工作，使他在学业及心理上都有很大的收获。他终于在校各科都考及格了！这对他来说，是空前的壮举。他从此也不再打架滋事。这整个工作都是由一位少年辅导员负责执行的。他一共只花了二十块美金，是买东西给孩子和它更换点数所花的钱。
操弄制约作用的效果在哈利斯（Harris），渥伏（Wolf）及贝尔（Baer）于华盛顿大学所教的实验中最能明显看出。在他们的实验治疗中，他们所用的三部曲是：首先把孩子的重大适应不良行为逐渐消除，然后又是其回复原来的不正常状态，最后，利用社会后果的不同，彻底消除不正行为。
心理学家首先观察孩子出现不正常行为的频率、在什么状况下出现以及老师的反应如何？在一个极端的例子中，一个幼儿园的孩子有百分之八十的时间独自活动。老师对于他的独自活动则表示关心、安慰或者鼓励他，叫他和别的孩子一起玩。其实这是一种不智之举，因为老师对他的特别关心和安慰正等于是「增强」他这种独自活动。而一旦这个孩子开始和别的孩子一起玩之后，老师又不再对他表示特别关心。
在第二个阶段的实验中，我们改换了另一种增强方式。老师不再对这孩子的独自游戏给予关心和安慰。而当这孩子和别的孩子一起玩时，老师便马上加入他们的游戏，并且对他特别关心。不久，这个孩子便有百分之六十的时间和别的孩子一起玩。
第三阶段中，我们又回复到原来的那种增强方式。老师不再关心他所表现的合群行为，相反的，如果他表现独自活动的行为，老师便关心他，安慰他。这相当于传统的「心理治疗」法，而这种方法的效果增强孩子原来的那种退缩行为。
最后，我负正是引用治疗手续。不正常的行为终于被消除，而我们所要建立的行为逐渐被增强。直到最后，当孩子加入别的孩子的游戏时，老师以可以不用再加入其中，而只要依靠本身所产生的足感便能维持这种行为。到这个地步，孩子以能从他新的行为方式中得到享受，不需要再有特别的关心来支持它。
图三：畏缩行为之改进以社会活动之增加来衡量。在治疗之前及当他的独自活动受到关心、安慰期间，他总是处于孤独状态（虚线部分）。当他和别人一起玩的行为受到增强时，则他大部分的时间是和别人在一起玩（实线部分）。
对于许多不同的变态行为，我们都用这种方式来处理：先使这种行为减除，又让它回复，再经由老师「社会应答方式」的改变把它完全去除。显然，教养孩子及治疗工作应该以其效果来估价，而不是以老师或治疗者怜悯心的多少来估价。
一些常见的心理问题必须由社会方面，而不是由个人方面着手。往往改变一个社会团体的奖励办法，可以使团体中每一份子的行为得到改进，而如果从个人方面着手，则得不到什么结果。最近在一个心理治疗所，曾经应用奖励办法对一些低能及不良少年实施团体治疗。应用操弄制约作用在治疗上，可能恢复一些重大心理病患的竞争心及自信心。传统的医疗治疗，倾向于增强守规矩的行为及患者的依靠性。我们的办法则是，对于自动自发、合群、即在职业训练上有进步的行为给予奖励。在伊利诺的安那州立医院，爱龙（Ayllon）及阿兹林（Azrin）发现，如果让精神病患（Psychotic Patient）在做完某种活动后，才让其享受优待，得到他们所喜爱的游戏或东西，则他们会很认真做我们所指定的活动。如果不管他参不参加活动，一律给予享受优待，则他们马上又回复到先前的怠惰状态。
图四：44位精神患者，再完成某指定活动就能享受优待的条件下，其参加治疗活动的时间增加（实线部分）。如果不管他们参加不参加活动，一律给予享受优待（虚线部分），则参加活动之时间减少。每个点代表整个团体每天参加活动的总共时间。
治疗法中，有一种是和普通的增强法相反的方法。一些因为受到奖励而存在的变态行为，往往会因为停止对它增强而消灭。发脾气（Tantrum）、极度攻击性、长期性饮食困扰、心身性疾病及臆想症（hypochondrical）患者的诉苦行为、精神病性的嗜谈症（Psychotic talk），已至于自闭症（autistic）小孩的怪诞行为等，只要对他们想得到的关心，不给予增强（奖励），都会因而逐渐消除。如果一方面用这种方法，同时对另外一种行为给予奖励，则收益必将更大。
应用学习理论的第三类治疗法是基于「抗衡制约作用」（Counter-Conditioning）的原理。这种方法最适于用来处理传统治疗法中用来面谈治疗的个案：焦虑反应、长期紧张、抑郁症、恐惧症及心身性疾病。抗衡制约作用的目的在使病人于普通能造成恐惧或产生不良反应的情境中表现强烈的正态反应（Positivere-sponse）。当正态反应反复地伴随患者产生恐惧的事情一同出现后，患者的焦虑现象便会逐渐减除。虽然这种理论之应用于心理治疗，早逾1924年已由玛丽.琼丝（Mary Cover Jones）提出，然而直到三十年后，当渥皮（Wolpe）提出可以应用抗衡制约作用来处理更广泛的不正常行为之后，这种方法才受到重视。
在渥皮的「减低敏感度」（desensitization）方法中，治疗者根据面谈及心理测验的资料，首先建立一个「焦虑层次」表，欲使患者感到焦虑的情境排在愈高层。治疗时，治疗者首先把患者带进一种肌肉放松的状态----一种和焦虑不能同时存在的状况。然后叫患者想象那个在焦虑层次中最低的，也就是最不容易引起焦虑的情境。如果患者有紧张的表现，便马上叫他停止这种想象，并且重新松弛他的肌肉。如果在他想象那个焦虑的情境逼近之际，他的肌肉仍然能保持放松的状况，则可以叫他再想象另一种较高层的情境，也变成了完全「中性」的情境时，工作始告完毕。
最近有许多实验，以客观的方法来评价行为的改变，其结果都有利于抗衡制约作用的理论。拉查路（Lazarus）曾经评价比较患有惧高症、幽闭症（Claustrophia）或阳萎（impotence）的人，在经过传统治疗或减低敏感度治疗后期结果有显著的不同。在18个患有恐惧症的患者中，经过减低敏度治疗者，有13人完全被治愈。接受传统治疗者，则17个患者中只有2个被治愈。其它的15个患者，经过减低敏感度治疗后，有10个被治愈。追踪研究（foll-ow-up study）的结果显示，经由减低敏度法治愈的患者中，有百分之八十完全成功：他们从此不再有任何轻微的恐惧症。
在伊利诺大学，保罗（Paul）研究并比较患有极度说话紧张症的大学生，经过传统治疗和经过抗衡制约理论治疗后的效果问题。第一组患者接受面谈治疗，企图使他们对病情产生领悟。第二组用减低敏度法治疗，患者在放松的状态想象愈来愈可怕的说话情境。第三组接受安慰性的治疗。第四组是控制组，不接受任何治疗。
六周之后，这些大学生接受测验。在一个很严肃的场合，对大众演说。他们的表现根据三个标准评分：1.他们自己认为自己不自在的程度。2.仪器记录生理上的紧张程度。3.评判原根据他说话时的行为评定他的紧张程度。结果显示，三组经过治疗处理的学生都比控制组表现较少的紧张行为。可是经过抗衡制约作用治疗的一组与控制组有显著的差别。在每一个标准上，抗衡制约组都比领悟组及安慰治疗组表现得更优良。
图五：患有演说恐惧症者接受抗衡制约作用，领悟法及安慰法的治疗情形。另外有一组控制组，不接受任何治疗。途中只是患者经过四种不同的处理后，紧张减低的程度。
在追踪研究的期间，根据各组学生比其它的学生再说话时比较不感到焦虑。一项有趣的事情是，那些普通注重领悟方法的治疗者，在评分时，却给经由减低敏度处理的学生最高分，认为他们最有进步，将来的情况也一定会最好。从保罗及唐纳德（Paul＆Donald）的研究结果，减低敏度法也可用于团体治疗，而能同样有效地除去不自主的焦虑现象。
最近有许多研究，目的都在发现导致抗衡制约作用治疗法成功的因素在这些研究中，史丹福大学的戴维森（Davison）、舒伯（Schubot），威斯康新大学的彼得.朗（Peter. J. Lang）共同发明一种能客观衡量行为改变的初步结果认为，利用放松状态出现焦虑刺激是最重要的因素，尤以处理严重的焦虑症时。
上面所讨论的，都是针对某种特别心理问题的特别处方。许多寻求治疗的人都表现问题重重，必须联合各种方法来处理。行为治疗的发展有点类似医学治疗的发展；适用于各种症状，然而效果有限的处方，渐渐被效果宏大而针对某种特别症状的处方所代替。这种处理方法不能说是片面的，因为我们在某一方面造成的行为改变，往往可以使其它方面也同样得到改变。在许多例子中，一个特定领域理的问题可以产生广大的社会后果；在这领域中发生的行为改变可以产生广泛的心理效用。
存着「疾病」观念的心理治疗者常常认为，直接改变正常行为的结果只是一种「症状取代」（Symptom Substitution）而已。然而许多事实证明，被我们所改变的行为，至少在这个行为本身方面发生长久的效用，而在其它心理方面往往发生有力的影响。当然，一个计划不周的治疗工作，当其目的只针对消灭某种不良行为时，确实无法保证这个行为消失后，会有另一种好的行为方式出现。患者可能会转而发生另外一种同样不良的行为。如此，一种行为治好，另一种不良行为又出现，治疗者将面临一连串永远做不完的工作。这个漏洞之预防，可以在原始的治疗计划中，预先安排一种将来我们想建立的行为模式。
初步应用社会学习治疗的结果，显示这种方法极有发展性。我们必须把它扩大应用，来处理较复杂的行为问题。然后，经过一段时间之后，再来估计它的价值。曾经有许多心理治疗的新方法都被热烈的提倡过，可是后来在实验室的研究之下都站不住脚。社会学习治疗法既然有巩固的学习理论作后台，并且其任何阶段都能付诸实验研究，我们相信，它将能经得起时间的考验。不久我们将会看到，心理有问题的人不再进入医院或治疗所接受处理。他们将在一个「学习中心」----不是以一个患者有心理隐疾的病人出现，而是以一个能负责自己行为，积极发展自己潜能的人出现。（译自Scientific American. 1967年3月号）
作者班都拉生于1925年12月4日。1949年于英国哥伦比亚大学获得学士学位。1951年于爱欧瓦州立大学获得硕士学位，1959年于同校获得博士学位。系任教于史丹福大学心理系。
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