要不要当场写病历?从精神分析角度谈起
作者: 陈焕昭 / 2201次阅读 时间: 2016年5月22日
标签: 弗洛伊德
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陈焕昭先生是台湾儿童青少年精神科医生,曾在伦敦塔维斯托克中心(Tavistock Centre)进修。他根据自己的进修经历,就“要不要当场写病历”这一疑问做了解答和解惑。塔维斯托克是英国伦敦的一家心理治疗训练机构,弗洛伊德荣格、克莱因、比昂、鲍尔比都曾服务于这家机构。

随手写病历的“好”习惯被挑战

我在台湾的精神科工作时,大多时间都是在健保体系下,总被要求病历写得又快又多,所以我总是在看诊的时候当场写病历,写越多越有可能不被健保核删。我也不常把病历留着稍后慢慢写,因为这样会有积堆如山的未完成病历。

但是这种立即完成的“好”习惯,在学习精神分析的时候被挑战了。精神分析不鼓励一边治疗、一边写病历,除了特殊目的(例如:司法鉴定)之外,从不鼓励录音录像,甚至连简单随手笔记都不是常规。

为什么精神分析不鼓励当场作笔记?

有个老师说了这样的一个小故事:很久很久以前有一天,在塔维斯托克的一个等候区,一个6岁小朋友很紧张地在等治疗,另外一个刚治疗结束的9岁小朋友,很亲切地去跟他说:“不用担心,你进入之后只要把玩具乱丢到地板上,随便做一些你在家里不敢对父母做的事情,你就会看到治疗师很认真作笔记,他们真的很喜欢你做这些事。”

尽管这只被当作笑话传诵,但也点出一个重点:治疗师作笔记,会被个案当作“肯定我正在说或做的事情”。

在治疗中当场作笔记有哪些缺点?

一、作笔记的时候,治疗师会分心,比较没办法看、听、以及感受治疗中发生的事情;

二、个案会知道你在作笔记,可能会当做那是治疗师在鼓励、或是下判断。更重要的是,精神分析治疗是一种用全身感官去进行的治疗,不只是看到、听到、闻到的各种感官观察,更重要的是去感受治疗室里的情绪、各种移情以及治疗者自身的反移情,这些都是治疗的重要工具。即便是录音录像,也只是录下外在的各种现象,并没有办法描绘内在真实的情绪经验。

培养观察能力从婴儿观察开始

那么,精神分析治疗如果不能当场记录,要怎么写病历或治疗纪录?在精神分析(包括荣格学派)训练中,很多机构把婴儿观察(infant observation)列入必修的课程。

婴儿观察除了去了解婴儿的发展、非语言沟通与情绪经验,并培养观察能力之外,还有一个很重要的特性:观察员当场不做记录,只能把一小时内发生的所有琐事,包括吃喝拉撒睡、外在现实与内在情绪经验、各种顺序与细节,努力留在观察员脑中,事后再用回忆的方式写下来。

这对刚开始观察的人相当具有挑战性,因为要记住那些非常琐碎的细节,绝对不是容易的。但在观察一年、甚至两年之后,很多观察员会习得把观察细节烙印在脑海,事后用文字描述出来。尽管不见得百分之百地重现观察的顺序与样貌,甚至可能会有稍微的遗忘或顺序颠倒,但却更能贴切婴儿、婴儿身边的人、以及观察员自己,所体会到的过程与情绪经验。

凭回忆写病历更能深入体会案例

我的个人经验是:当场写病历比较简单,事后写纪录比较累人。尤其写纪录时,也是在脑中重新经历治疗里的点点滴滴,尤其那些情感纠葛以及隐藏在表面底下的暗潮汹涌,都不免要再度体验;即使不在治疗中了,但治疗过程不但没有事过境迁,反而更容易有旁观者清的领会,尽管这些领会通常不见得好面对。于是我常常一篇纪录会花上好几个小时都写不完,因为诊疗室里没有被察觉跟消化的,都会在写记录时浮现,需要认真去面对。

也因此,“婴儿观察”的训练被要求由三个部份组成:观察、事后记录、以及督导团体。而后两者跟观察本身一样重要,在督导团体里会再度回顾这些纪录,由团体一起咀嚼、思考、消化、并涵容观察里的各种情绪经验。

不当场写不代表不写

所以,学精神分析的时候,就不用问“这次的观察/治疗没有要报告或督导,我可以不写纪录吗?”这种问题了。写纪录的过程,跟观察与治疗本身,重要性不相上下,并且无可或缺。

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