晚上好!
刚才我和我的翻译讨论为什么今天只有这么点人在这里,我们谈到分离焦虑的部分,所以这也正是今天晚上话题的核心部分,今天晚上我将讲这一部分“结束”,也就是在心理治疗当中的结束阶段。关于治疗的结束只不过是人生这么多结束当中的一个很小的方面。那我们因为今天晚上是最后一个晚间演讲,也要面临结束和分离,那可能分离焦虑也或许能解释为什么我们今天晚上聚在这里或者不在这里。今天晚上我们的晚间演讲内容不是很多,我会谈到如何在治疗当中谈结束的话题,然后我会给大家一个我很多年之前做的案例,在这个案例当中聚焦有关分离的问题,在这之后我们还会有一些时间给大家进行讨论。
现在我们来看一下内容。
在介绍精神分析治疗结束阶段的一个临床案例之前,我想先简单介绍一些理论,关于结束精神分析治疗时需要考虑的重要因素。
也许最好的方式是让我们先来看一下文中可能会涉及的几个典型问题:
例如当我们开始考虑结束治疗时可能会问:
什么时间合适?
治疗结束后还会残留什么问题?
对患者来说结束过程会有怎样的困难——以及对分析师来说会有怎样的困难?
弗洛伊德曾说过的,考虑结束有意义吗?
当分析过程是无期限时——正如移情会发生怎样的转变呢?
在精神分析过程结束后,如今许多分析师都认为考虑结束的一个主要标准是患者的自我分析能力。这种能力和成功内化分析师的分析性态度及行为紧密联系在一起。精神分析过程,特别是结束阶段,看来对内化显得尤其重要。
如果我们认认真真地看待这一点,那么很明显,精神分析并非必须以结束治疗作为终止的。考虑到自我分析的概念,我们可以说结束的只是患者和分析师之间的现实关系。精神分析的过程在没有分析师的情况下仍然会继续,分析师以某种方式继续存在于患者的内心世界中,这是患者将分析师的分析性功能内化的结果。
Fritz Morgenthaler,一名瑞士的精神分析师,他曾经非常简单地对此说过以下的话:
当精神分析结束,患者和分析师分离,但是分析的过程一旦开始它就会继续下去。患者会承担分析师之前所履行的功能。
一些变化在分析过程中得以修通,如内化与分析师之间有意义的关系、变得能够以一种不同的方式思考自己的过去,在所有这些变化中,患者逐渐增长的自我分析能力看起来是最重要的。这可以被看作是在分析过程中由于各种不同的互动所产生的内省的结果,而后形成分析师的内在表象,这种内在表象在治疗结束后持续存在。
无意识的观点来看结束意味着处理死亡以及由死亡所激发的所有焦虑。
结束精神分析治疗始终是一件微妙而又有意义的事——这里将分析的双方归为一个整体。对双方而言这意味着一种长期持续的关系的结束,因而真的需要认真对待,因为从这也是分离焦虑背后的含义,彻底讨论各种可能的含意是非常重要的。
在这个结束过程中,分析师也将面对自己的感受和对分离的恐惧,因为对他而言这个即将结束的关系也曾经是非常有意义的。因此所有关于自主性及依赖的话题又再一次被触及——包括分析师在内,他也需要自己处理关于分离的问题。
案例报告
现在我想向大家介绍一个临床案例,是关于与患者结束治疗的,患者在我这里已经做了数年的分析性治疗。
我会简要介绍一下治疗过程,这样大家对患者能够有一个印象,然后我将重点介绍结束过程。
患者来我这里做精神分析治疗时46岁。整个治疗持续了约4年,共350个治疗小节。治疗频率通常是一周两次。
他最初来就诊时说他自己几乎不能感觉到真实的感受。其实,感受不能只是他的主要症状之一。另一个他在开始阶段提及的问题是他含糊表达过的对和谐的愿望,对于此我主要理解为回避各种冲突的企图。对他而言冲突似乎是一种无法承受的困难而且是非常危险的。
在年轻时,他曾经吸毒上瘾很多年,这导致了他的慢性肝脏疾病,而且整体健康状况很差。
他在健康保险公司工作。他的婚姻维持了几年,但现在一个人住。他有两个儿子,都已基本成年,他的小儿子也有吸毒的问题。
自杀。他感觉自己似乎被一堵墙包围着,这堵墙几乎将他与其他人完全隔离开了。在来我这里治疗时他刚与妻子分居,其实在他因慢性肝病住院治疗时她妻子就已经与他保持距离了。他感觉妻子并不真正爱他——这使他从各方面坚信自己根本就不值得被爱。
最初,他好几次提到厌倦了生活,并有几次想象当他只是青少年时,其兄长上吊自杀了。
当他发现兄长的尸体时非常震惊,从那以后内疚感就一直困扰着他,好像他应该对兄长的死负责。
因为害怕过多卷入自己不愿面对的过去,他避免谈论这个话题。起初,对他来说回忆童年时期似乎非常困难。所有这些给我一个印象就是他提供了一个空白的表面——就像一堵墙——而自己隐藏在后面。这也严重影响了他对我的移情,因为他也试图在我们之间建一堵墙。
孤独,感觉被抛弃了,并回避与其他人交往,越来越自我孤立。
后来我发现他的父母给他带来很多痛苦,他深深感到被父母忽略及拒绝。父亲经常因为孩子们不听话而打他们,他也经常感到被母亲出卖,因为母亲总是会告诉父亲孩子们白天都犯了些什么错误,然后父亲就会打他们。他曾描述说当他等着父亲惩罚的时候感觉多么恐惧,而且在那些时刻他被焦虑感和对父母的憎恨所淹没。兄长自杀后,他感到非常他在小时候曾有一段时间折磨小动物,当他告诉我时他感觉很羞愧,就像在忏悔。
反移情中,当他提到自己感觉像个孩子时,我能感受到自己对他的共情,同时我也意识到对我而言要与他建立联系是多么困难。他曾经提到的墙已经在我们之间矗立起来,最终我们重复了他过去用于抵御外人的关系模式。我与他建立连接的尝试被他感知为一种威胁,因为这意味着将不可避免地触动痛苦的记忆。
在我的在过去几年中,他尽力保持一种没有人际关系的生活方式。结果,他没有真正的朋友,仅偶尔与一些大学同学碰面。他与女性的关系也非常少,而且几乎没有个人关系。
在我们较早期的一次治疗中,他说很想知道自己到底是谁——过了一会儿,他又补充说“我不想知道了,因为我害怕随后会出现的结果”。我觉得他说的这句话其实是他产生阻抗的重要原因。
在我们的分析过程中有许多进展——当然也有许多停滞,因为每一步前进都会引起他的恐惧,从而让他后退。
有些时候治疗极度困难,我甚至厌烦了与他保持联系,有很长一段时间,我感觉自己好像独自一人面对一个陌生人,而他根本不想暴露自己。
我意识到治疗过程中由于节假日所造成的中断常常导致复发,就好像我们所取得的脆弱进展在短期内都融化了。中断后当再进行治疗时,他看上去就像是一个完全陌生的人,我们之间似乎不存在任何可信赖的有意义的故事。
有好几次我因此而感到耗竭,我花费了很大的耐心才维持住与他的关系。