癔症神经症和精神病结构
潘恒 作者: 潘恒 / 2503次阅读 时间: 2016年7月26日
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癔症神经症精神病结构

作者:Françoise Gorog, 译者:潘恒

一、癔症的历史

 

近日,我们注意到「癔症神经症」作为精神病学的诊断消失于« DSM-Ⅲ» 国际新分类法中。这种消失就如同自古以来癔症所得到的那些描述一样令人惊讶。传统意义上,有关癔症的描述可以追溯到古埃及时期,尤其是 «拉罕古文稿 »中的记载。文稿中描述一些无法下床的女人。她们患上了视觉问题、口部痉挛以及癔症的其他经典症状。

当时的治疗主要是使用草、香味及烟等。后来,柏拉图在一篇对话中提到了「癔症」这个概念:

“诸神使一种活的动物进入男人体内,使另一种进入女人体内。蕴含此种动物性的女性子宫具有一种强烈的分娩欲望。在青春期后,要是长期不生育,它就会难以忍受这点,并感到愤慨。于是,它会遍布全身,堵塞所有的气孔并中断呼吸”。

这套被希波克拉底(Hippocrate)所重拾的柏拉图式的癔症理论, 使「年轻女孩有可能通过婚姻或者使寡妇有可能通过再婚」来重获健康。值得我们注意的是,上个世纪的家庭医生们仍旧赞同这种观念。现如今,这种观念依然很常见,尤其是在精神病患者的家庭中,我们总是会遇到这种说法。

随着时光的流逝,癔症曾发作于「被某些已遭焚烧之罪的巫师们」辨认成「着了魔的人」身上。在癔症招供之后,巫师们也随即遭到了揭发。同时代的“救助疗法”是相当特别的;需要注意的是,在巴黎,沙可(Charcot)本想还癔症一个像其他疾病那样的独立疾病体的地位,然而面对被他描述为四个时期的癔症发作,他却采用了「肌肉活动疗法」。比如,其中的“按压卵巢”等方法和神甫给予着魔者的救助相差无几。

正如你们所知道的那样,癔症引起了「「动物磁气说」。在18世纪末,麦斯麦(Mesmer)将自己的名字与一种基于星体效应的疗法连接在一起。我们注意到:当下这种磁性催眠术的回归似乎进展得很快。

在沙可之后,弗洛伊德还遇到了伯恩海姆以及他的南希催眠学派。也正是「温顺地对待癔症」的弗洛伊德能够觉察到了癔症是神经症的一个大的类别,反过来,癔症也伴随着精神分析的历史。

最终,雅克.拉康将癔症提升到一种「话语(discours )」的高度,并且指出癔症是一种这样的话语:将「适宜于构建社会关系的事物」组织起来。我们不能说「根植于内心世界」的强迫症是适宜于构建社会关系的。

正如拉康常说的那样,癔症话语是人类特有的话语。它对「语言并不契合于生命体的生物需要」这个事实进行了备案。

在本世纪末,我们发现癔症消失于疾病分类学中。从今以后,我们会看到:比如对于医生而言,它被迅速扩散的「雅皮士症候群(Yuppie syndrome)」所替代;在另一方面,比如说,温柔的医生「在尝试使用病毒因素对癔症症候群进行科学解释方面」取得了进步。

二、「癔症」的外延

自古以来,对于癔症分类的外延,人们所认识的那些障碍主要表现为“转换性的症状”。然而,对于远超出于这个范围的「症状观察表」中的癔症类别的外延问题,精神病学家一直以来甚是操心。在巴黎,我最熟悉的两位法国精神病学家——弗林(Follin)和沙佐(Chazaud) 都支持「癔症精神病(Les psychoses hysté-riques)」这个疾病分类。我曾被叫过去检查许多接受弗林医生治疗的癔症精神病。 当发现到这些迷人的且文化程度很高的女人所遭遇的只是一般的躁郁精神病时,我总感到很惊讶。

之后,精神分析家们对癔症分类的外延尤其感兴趣,因为它使难以运用于精神病个案的精神分析疗法的实施成为可能。他们明显在找寻各种能够扩展癔症概念的方式。也正因此,比如说马勒瓦乐(Jean-Claude Maleval)一度曾认为必须要恢复「癔症性精神错乱(Les folies hystériques)」的分类。

对我而言,严肃地审视这个问题是很重要的,因为显然诊断的错误会引起令人非常遗憾的结果。你们肯定知道精神分析疗法要是被运用于精神病结构的病人,可能会导致精神病的发作。同样,如果一个主体是精神病结构的主体,对这个主体的同性恋进行解释会产生一种众所周知的损害性效果。因此,重点不在于疾病分类学的变化,也不是要成为分类学家,或者是制作出关于病人的标本集,而是必须要小心谨慎,至少能够推迟诊断;同样,当一个主体尚未表现为典型的神经症,那么我们必须要延缓我们的精神分析实践。因为在这些情况中,可能会涉及到一些尚未发作的且「有因为笨拙的干预而导致发病风险」的精神病人。

三、「转移 」的精神病

在许多个案中,对我而言癔症性妄想的诊断之所以被提出,是因为病人表现出「转移」的能力。这个观点似乎可以追溯至弗洛伊德的观点——不承认精神病人有转移的可能性。此后,我们要说的是作为精神科医生,尤其是住院精神科医生,当我们遇到许多精神病主体时,我们清楚地知道精神病主体完全有可能产生转移。

当然,这种转移有它的特殊性,但是它的存在本身是非常明显的。如今的精神分析家们清楚地知道这点,他们中的许多人都自告奋勇地接待精神病主体。

四、癔症性症状

通过一系列症状来接触癔症是危险的,因为不顾结构,只强调现象,容易导致诊断错误。

如果我们仔细查看DSM-Ⅲ,可以试着去看看癔症神经症藏在哪里。它躲藏在躯体形式的障碍中,比如,一方面是在变形恐惧症(dysmorphophobie)中;另一方面,在转换性症状中;最后,在躯体化症状中。分裂型癔症神经症的分类已经得到过强调。这种分类包含了多重人格、心因性漫游症、心因性遗忘症、去人格化和非精神分裂症的分裂性障碍。而这种障碍的例子有:经典的「甘索尔(ganser)症候群」、欣快状态和关于过度强制体验或被害体验的反应性分裂状态。

显然,这个问题的难点在于这样的事实:像变形恐惧症或转换症状那样的癔症式的症状出现于未发作的精神病个案中,尤其是在这些主体的缄默被去除前的精神病个案中。

费登 曾经在他的著作 «自我心理学和精神病»中指出:一个严重的神经症式的症状突然或快速的消失构成了潜在精神病的一个标志。1956年,拉康已经指出没有什么像前精神病症状学那样类似于神经症式的症状学。

拉康摒弃了这种「前精神病」的概念;之后,在其教学中他从对乔伊斯的分析出发讨论关于「父性的排除(La forclusion du Nom-du-Père)」”的「增补(La supplé-ance)」——父性的增补说的是一个精神病结构的主体并未表现出已发作的精神病状态。

四、妄想或谵妄状态

此外,我们注意到在马勒瓦乐(Jean-Claude Maleval)撰写西班牙文版的 «癔症性精神错乱»的后记时,相对于原始版本,他提出了一些事后性的保留意见。

在1984年,相比于「癔症性精神错乱」这种表述,他更偏爱使用「朦胧的(隐秘的)癔症(L’hystérie crépusculaire)」以便将「精神病(Les psychoses)」这种表述保留给「妄想狂(La paranoïa)」。在这篇后记中他写道:“要区分妄想性精神病和「朦胧的癔症(L’hystérie crépusculaire)」。”基于在德语中精神病的妄想与其他“妄想”间的细微差别——精神病中的「妄想(Wahn)」和「谵妄状态(Deliriös stand)」之间的差异,这个时期(1984)的他倾向于不再使用「癔症性妄想(Le délire hystérique)」这种表述。他偏爱于恢复法语中「妄想(Le délire)」和「妄想状态(Le délirium)」之间的分裂。因为「谵妄状态(Le délirium)」可用来描述酒精中毒所产生的妄想,酒精中毒式的震颤性谵妄或者精神混乱式的妄想。

同样是在1984年,对于「朦胧的(隐秘的)癔症(L’hystérie crépusculaire),让-克劳德.马勒瓦乐(Jean-Claude Maleval)倾向于谈论「错觉/幻象(L’illusion)」而不是「幻觉(L’hallucination)」。最后,正如拉康对乔伊斯个案的研究使我们能够接触那些「未发作的精神病形式」那样,正如他要求我们从事未发作形式中的精神病主体的外延性研究那样——对立于他通常用来指称发作后的精神病的那个术语「精神病患者(psychosé)」,拉康提议使用「精神病式的(psychotique)」来称呼这种形式——马勒瓦乐最近(1989)对这个主题很感兴趣。

事实上,似乎如果癔症性妄想的问题是完全合理的,那么基于精神病式的主体完全有转移的可能,有必要从另一角度来对待临床,有必要研究与分析家相遇的那些未发作的精神病结构的主体。

五、「指责、归咎(imputation)」机制

    然而,在某些个案中,问题有时会很顽固。为了展现这点,我将和你们谈一个我在医院中遇到的患有转换性瘫痪的病人——最终,她被证实为患有精神病。对于杜拉,弗洛伊德曾经提到过她的被害妄想——雅克.拉康在 «就转移所作的发言(L’intervention sur le transfert)»中重提她的这种妄想。当弗洛伊德得知杜拉觉得她的父亲要把她送给K先生以换取自己与K夫人的罪恶关系时,他指出杜拉认为父亲要她卖淫(把她出卖了)。因此,癔症极易呈现出相当激情的且激烈的被害时刻,而对这些被害时刻的区分只能根据相应的机制来进行。

六、由「意义(signification)」主题切入

由此,雅克.拉康强调:“精神病人的任何想象性的形成物都不是特定的,任何主题都不是有意义的。” 经常,或许是太过频繁地,我们遇到一些主体被当作癔症,因为这些通常都是一些提及强奸主题或「被父亲诱奸的主题」的女人,而我们知道这些主题经常也被精神病主体所提起。对于从机制上进行区分,从其教学之初拉康就注意到用投射机制来描述精神病人所表现的模糊性。因为投射是一种可用来描述正常主体的想象机制,而对于精神病人,你们都知道所涉及的是在象征界中被排除的,返回于实在中(以实在的形式返回)。

七、「指责、归咎(imputation)」

为了定性文献中所谓的「投射」机制,拉康用「指责、归咎(imputation)」来描述神经症。这始于他的一篇文章的翻译工作。这篇文章涉及到弗洛伊德的一个文本,在其中弗洛伊德讨论了“嫉妒、妄想狂以及同性恋”中的某些机制。

对于归咎机制的例子,我将给你们讲述两种情况。在嫉妒型的个案中,归咎涉及这样的事实:受婚姻中的某种不忠诚的诱惑,主体将这种欲念及其实现归咎于配偶。拉康提到了另一种形式的归咎 : 对于某人,当主体对其有着至少可以说是混杂的情感时,他会自发地置身于一种将不信任甚至是恶意归咎于这个他者的情感中。这两种机制均是人们所说的投射,不过这容易与精神病人的投射相混淆;因此最好将它们称为归咎现象。

八、癔症性的幻觉?回忆性的再现

现在,我们来看看那些包含着弗洛伊德所说的幻觉的癔症性个案是怎样的。我们在 « 癔症研究 »中找到了她们。这也是让-克劳德.马勒瓦乐(Jean-Claude Maleval)的参考书目,始于1895年(布罗依尔(Breuer)也参与其中)。那个时候,弗洛伊德仍然深受萨勒佩特里耶(Salpétrière)医院中沙可的临床检查所教授的内容之影响。他仍参考沙可所描述的典型癔症发作,不过他集中研究沙可所说的第三阶段——激情态度阶段,即幻觉阶段。其实,这所涉及的不过是创伤记忆的幻觉性重现。在这个时期,弗洛伊德试图使用催眠术。不过,他是一个太蹩脚的催眠师,通常无法获得催眠状态。在实践中他参考南希学派的利耶勃(Liebeault)医生及其继任者贝恩(Bern)的临床技术。

 一开始,弗洛伊德注意到在癔症发作中,病人会说出现了幻视——看见了第一次发作时的起因性事故。这时,弗洛伊德得出的结论是:癔症尤其遭受着回忆再现之苦。于是,类催眠状态对于弗洛伊德而言构成了癔症的基础及必要条件。第一个得到详细描述的个案是安娜.O。她的真名是贝塔.帕本海姆(Bertha.Pappenheim)。后来,她因出色的社会工作事业而极富盛名,以致于她的肖像出现于邮票上。

一直以来,安娜.O所说的「私人剧场」都出现在她的脑海中,也就是说沉湎于一些不为周围人所知的意识性的幻想。这位癔症病人在疾病之初就表现出语言错乱、斜视、局部麻痹性挛缩、梦游症、厌食以及咳嗽发作。要引起注意的是,当幻觉出现时,总是伴随着转换性症状的发作。因此,所涉及的不是脱离了神经症症状的幻觉,而是与典型的转换性症状一同突现的幻觉。最初被注意到的幻觉是焦虑性的幻觉,比如头发、束带等像是黑色的蛇。必须要补充的是,病人同时命令自己不要如此愚蠢,因为这只不过是她自己的头发,等等。

在意识清醒的时候,她说自己无法再思考了,她认为自己有两个自我,一个是真实的,另一个是推动她做出恶行的坏自我,比如在幻觉发作时她所做的行为。因此,这是一种关于癔症主体的分裂性的解释。这种解释在多重人格案例中被推向极致。 DSM-Ⅲ也持同样的观点。

由于长期在刚离世不久的父亲的床头守夜,年轻的安娜. O的状态恶化了。弗洛伊德强调护理的情境尤其是一种催生癔症的情境。拉康在他的一个讨论班中重提了这点(«癔症研究»第128页)。弗洛伊德指出有理由认为护理性的角色在癔症的源头中起着重要的作用。当然,许多因素都在其作用,比如中断性的睡眠所引起的身体状态的问题,痛苦性的担忧对植物性神经系统功能的间接影响。不过,在我们看来,最重要的一点在别处,即对病人的照料令其无法分身,渐渐习惯于遏制自身的一切情感性的迹象;另一方面,转移自身的感受性意愿,因为他既没有时间,又没有精力顾及这些。因此,任何病人照料者都因未被觉察的情感负担而积累了大量的感受,而这些又不能通过宣泄得到缓解。所有被蓄积的癔症性素材都聚集在那里。无疑必须要重视到这点,就像我们是和处于癔症病理性情境中的护士们谈话那样。因此,正是在患病的父亲的床头,安娜.O出现了第一个幻觉。

除了这些幻觉,有一天她看见了她正在照料的父亲的头成了骷髅。在她身体仍不错的时候,她曾去一个亲戚家做客,她打开门后,就立即昏倒了。

为了克服这个障碍,她又去到这位亲戚家。在进入房间后,这一次她还是感觉不舒服。在夜间的催眠过程中,这个障碍被克服了。原来当她进入这个房间时,她在门对面的镜子中瞧见了一张苍白的脸。这不是她自己的脸,而是她父亲的脸,并且他的头变成了骷髅。要注意到:在看见镜中形象的时候所突发的昏迷反应,根据让-克劳德.马勒瓦乐的建议,应当被定性为「错觉」、「幻象」(L’illusion)。

第二个幻觉突发于「胸膜下的脓肿发作使其父病情恶化」的时刻。一天夜里,安娜从焦虑状态中醒过来, 而大家正在等待那位替他父亲动手术的维也纳医生的到来。安娜坐在床边;右胳膊搭在椅背上。她陷入一种幻想状态,看到墙中冒出一条黑色的蛇。这条蛇游向病人,为的是咬他。她本想赶走蛇,却突然像瘫痪了一般 ; 右胳膊麻木了,失去了知觉, 显出一种不完全麻痹性(parésique), 并且就这样拖在椅背上。在看着这条胳膊的同时,她感觉自己的手指变成了有着骷髅头的小蛇,也就是说在指甲上面。无疑,她试图用麻痹的右手赶走蛇。所以,右手的感受性以及麻痹感与蛇的幻觉有关。

火车头的汽笛声带来了被等侯的医生,也赶走了这些鬼怪。此后,每当一个客体能够使人想起蛇的时候,都会再次激起那种幻觉。我们可以发现两个特点。蛇的主题首先让我们想起弗洛伊德对美杜莎的头的论述,以及它与阉割性问题之间的关联。在1922年的一篇可见于 « 结果、观念、问题»的文章中,弗洛伊德尝试解释一个神话性的人物。对弗洛伊德而言;对美杜莎的能激起恐惧感的断头进行解释是非常容易的。斩首等于阉割,当人们面对美杜莎时,可以说这将阉割与人们所看见的东西联系了起来。你们可以发现:美杜莎的头让我们想起安娜.O的手及其已变成蛇头的指甲。就像弗洛伊德所说的,如果「美杜莎的头」上的毛发如此频繁地被艺术家们描绘成蛇,这正是因为它们来自于他们自己的阉割情结,以及他们自身中令人恐怖的且引人注意的东西。然而这些表现手法事实上降低了他们的恐惧,因为它们替代了阴茎——而阴茎的缺位才是恐惧的原因。一种技术性的规则——「阴茎符号的多重化」象征着阉割——得到了确证。看美杜莎的头会使人变得僵硬并发冷,从而使观众处于石头化的状态中。这些都与安娜.O的挛缩有关。这点以及观看美杜莎的头所带来的恐惧感,均起源于阉割情结,因为弗洛伊德认为: “变得僵硬”意味着“勃起”,因此,给原初情境中的观众带来了慰藉。

于是,你们可以发现:弗洛伊德式的理解安娜.O的幻觉的观点同样可用来理解转换性症状的特征。显然,所有这些弗洛伊德式的解释都被拉康复审了,不过必须要知道的是拉康强调石祖的意义在无意识的形成物中具有一种一分为二的幻像。这和弗洛伊德式的解释相差无几。

现在,让我们看看另外两个具有弗洛伊德所说的「癔症个案中的幻觉」的例子。比如,露西.R (Lucy R) 表现出一种有趣的现象, 即一种或两种嗅觉困扰着她。弗洛伊德将这当作一种等同于癔症发作的启发性维度。第一次的时候,涉及到一种烧糊的甜品的气味。后来,这被一种令她痛苦的雪茄味所取代。顺带地,我们可以注意到这种替代烧糊的甜品味的雪茄味是出现在与分析家(弗洛伊德)的相遇之后,也就是说这是由弗洛伊德吸雪茄所引发的。这表明这位年轻的女士进入到转移(移情)中,也说明分析家是如何与症状结合起来的。必须要强调的是,这些嗅错觉现象在癔症个案中极为常见;我就遇到过许多这样的例子。有一例个案是这样的:它涉及到有关炸鱼的记忆,而炸鱼指向一位过世后被送入火化炉中的长辈。另一个个案是这样的:它涉及到一条乡村小河的令人作呕的气味,而这则与她母亲的(性)享乐有关。

最后再讲一个« 癔症研究 »中的个案——卡塔琳娜(Katharina)。弗罗伊德只见过她一次。她跟弗洛伊德说 :她认为有人在她背后,并一把抱住了她。这个现象经常出现于癔症中,尤其是当她们具有恐惧症式的特征时。不过,弗洛伊德当然并没有强行地把这当作幻觉。可是,卡塔琳娜看见过一张恐怖的脸。这张脸用可怕的神态盯着她,她感到很害怕。因此,在卡塔琳娜这个个案中,我们遇到的不再是嗅幻觉,而是一种视幻觉(Vision)。在癔症确实可以碰到这种幻视现象。它促使我要向你们讲述一位年轻的茨冈女人的案例。由于露营的帐篷遭遇火灾,她的一个女儿被火夺去了生命。她经常看见这个过世的女儿出现在圣母的怀抱中。你们会发现这些错觉经常是视觉性质的或听觉性质的。然而,这对于确诊癔症而言不是一个确凿的证据。事实上,如果我们追随拉康的教学,就知道并不是幻觉的听觉性质构成了精神病的特征,因为在此之外还要寻找幻觉的精神病式的特征。

需要补充的是,在安娜.O这个个案中,第一次夜间幻觉后,她出现了失语症状,因此在幻觉出现的同时,通过失音这种形式,转换性的癔症产生了。在癔症中另一种常见的幻觉被弗洛伊德称之为「否定性、违拗性(négatif)的幻觉」。他在« 癔症研究 »的开篇处就强调了这种幻觉。例如,一位外国医生试图帮助安娜.O, 尝试让她注意到房间中的自己,结果证明这只是白费力气。安娜.O好像完全没看到所发生的一切。

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