个案背景资料
姓名：詹姆士厅德（James Pond)
职业：某一个专柜的橱窗代言人
外观：丝质的衬衫，特殊材质的袖扣和领带夹，鳄鱼制的皮鞋
与动物的关系：带着朋友的得奖名犬，目的是为了遇到有钱有势的女人
最喜欢的歌曲：我是道路之王
箴言：我先走，你跟在我后面
在治疗室里
会谈前：带了一面镜子细心的打扮自己
等待会谈时看的书：GQ；告诉其他人自己就要成为下一期杂志的封面
在会谈时：每一次会谈都用“我……”来开头
幻想的内容：很好奇自己在床上的表现会是怎么样
与治疗师的关系：自己委任自己作为治疗者服装的咨询专家
会谈中的行为：表现得好像这个会谈将被拍成电影
会谈时带来的资料：自己经营店面的折价券
诊断准则秘籍：“A FAME GAME”
Admiration is required in excessive amounts需要过度的推崇
Fantasizes about unlimited success,brilliance, beauty, etc. 幻想自己无限的成功、聪明和美丽等
Arrogant 傲慢
Manipulative操纵别人
Envious of others 嫉妒别人
Grandiose sense of self-importance对于自己的重要性有过度夸张的感觉
Associates with special people喜欢和特殊的人产生关联
Me first attitude什么都要以我为先
Empathy is lacking for others缺乏对其他人的同理心
自恋的人是一个谜一般的人物，对别人的爱表示轻蔑。有一位心碎的少女在祈祷的时候，得到复仇女神的回答“那些不爱别人的人，最爱的就是自己”。自恋的人只会爱上游泳池水面看到自己的倒影。由于太过欣赏这样的倒影，一直没有办法离开，最后就固定在那里而亡。在他的身体底下开始长出花朵之后，就藉用这个自恋者的名字。
自恋人格违常就是根据这个人的神话而来架构。这种个性的特色就是自大、缺乏同理心、希望得到特别的推崇。某一些和这个诊断以及历史有关联的人物，我们将他列名如下：
- 佛洛伊德（Freud, 1914)——将这个神话的名词介绍到一般的用途，认为自恋有两种方式：初级自恋（primary narcissism) ——就是一个人专注在自我的早期阶段；次级自恋（secondarynarcissism)——在比较晚期的生活，一个人出现对于自己的抱负。这是来自于理想的自我（ego-ideal)。
- 赖克（Reich，1930’s)经由长期对于阻抗的分析，发现个案会藉由人格特质的盔甲（characterarmor)来保卫自己；他使用性蕾期的自恋者（phallic-narcissist)来描述那些带着过度的自信、傲慢，藉由先攻击别人来保护自己，具有这些特质的人。
- 琼司（Jones, 1913 )——写的一本书叫做《天神的情结》描述了某些个案出现了过度的自大、过度的批判以及冷漠；这些人过度的错估自己的能力，并且幻想自己是无所不能的；如果这些个案防卫机转失效而崩溃，最常出现的就是认为“自己已经是神”这样的妄想。
- 柯赫（Kohut, 1971)——自体心理学（self-psychology)的先驱，他看到了自恋的个案希望从环境当中得到响应，藉由这种方式才能够维持自尊心和自我凝聚的感觉。
- 柯恩伯格（Kemberg,1967)——提出了自恋人格违常是来自于边缘性人格群（borderlinepersonality organization)当中的一种结果；虽然采取了比较原始的防卫机转，但是个案的自我功能是比较高的。
自恋人格疾患（narcissistic personality disorder，NPD )第一次是在DSM-III开始加入诊断的命名系统当中。精神分析师长久以来就对这样的个案很有兴趣，但是真正影响命名系统的，是来自于柯恩伯格对于这一个类型个案的行为以及特质如此详细的整理和描述。因而形成了诊断准则的重要参考。
自恋人格疾患比较没有像其他人格疾患受到广泛的认证。就如同ICD-10就没有对应的诊断（特殊人格形态当中，就没有自恋型）。许多诊断的准则需要从个案口中询问才能得知，而且许多是来自于会谈者的推论。其实自恋在每个人身上或多或少都有一些，而且这种特质在许多环境下都还算能够适应。
媒体中的例子
自恋的人常常成为主角，或者是一本书的一个作者，电影和剧本的排名第一的人。他们具备了一种悲剧性的特质，这种特质要不是就让许多的挫折加以修正，要不然就可能接受处罚。这些人一直扮演类似的角色，常常是因为虚荣的关系，常常不知道自己一直重复扮演如此的角色。这些人的身边围绕了一大群好朋友，许多的机会，甚至是谈恋爱的机会，但是由于个案的自尊和虚荣太强，往往失去这样的机会。请看以下一些有名的例子：
- Groundhog Day——Bill Murray描述了一个气象播报员，被邀请到宾州的一个小城镇，叫做Punxsatawney来协助庆典的举行。在影片刚开始的时候，个案就呈现出傲慢和轻蔑的表现，为这样的人格特质呈现出一个典型。后来他被要求修改自己自私及自我中心的态度之后，要他重新过这一天，并且作为之前不适应行为的处罚来当作借镜。
- The Fisher King——JeffBridges扮演了一个电台的主持人，在他常常去的酒吧中，遭遇到了一个对于雅痞人士猛烈攻击的演说。他最后对于这个活动的评论是“不要再进行下去了”，没想到引起了一个敏感听众的反弹，导致了一连串的灾难。他自私的风格以及借节目当作是个人评论的放大工具，在在地加强了他的自恋行为。
- Indecent Proposal——劳勃瑞福（RobertRedford)扮演的一个骄傲自大的亿万富翁，希望藉由付出一百万元要求遇到的已婚女性，能够和他共度一夜。虽然自己态度优雅而且温和，仍然是显得很肤浅，最终也没有办法获得这位女子的芳心。
- Apocalypse Now——Robert Duvall非常熟练地扮演了自恋的Lt.Col. Kilgore。他的气度，走路的方式，以及认为自己是全能的这些特质，对于这个自恋的角色有很好的阑释。Kilgore他对于冲浪十分的狂热，并且时时刻刻想要展现出自己的能力和投入。Duvall在另外一部片（The Great Santini)中也扮演了一位自恋的军官。
其他自恋的角色（有各种不同的程度）如下：
- Citizen Kane——这个角色是由OrsonWelles所扮演的。
- Patton-自恋的角色是由GeorgeC. Scott所扮演的。
- 星际大战（Star Trek)(旧版）——CaptainKirk。
- Bugs Bunny Cartoons-Foghorn Leghorn。
- 美国舞男（American Gigolo)——由Richard Gere扮演类似的角色。
- Twelfth Night (莎士比亚式的喜剧）——Malvolio。
- A Few Good Men-Jack Nicholson 扮演了 Marine Colonel 的角色。
- 侏罗纪公园（Jurassic Park )——Richard Attenborough 扮演了侏罗纪公园的拥有人。
- 雨人（Rain Man)——the Tom Cruise 扮演了 Charlie Babbitt 这个角色。
- Sliding Doors——Gwyneth Paltrow原来的男朋友，就是自恋的角色。
会谈时的注意事项
就如同B群人格疾患一样，在会谈当中他们希望得到治疗者足够的注意。尤其是在刚开始的气氛中，当个案自由描述自己的想法时，会谈进行得还算蛮顺利。自恋的个案喜欢掌握发球权，而且如果给他们这样的权力，一般会谈都会进行得相当顺利。他们现在所呈现的各种问题，都和他们这种特质有关。
自恋的个案希望让自己周遭有许多特殊的人围绕着他。会谈者如果能够给他完全的关心和注意力，这个治疗师马上会被当作是这个医院里面最好的治疗者。这些个案藉由会谈的过程来重新肯定自我，并且用来加强本来已经过度夸张的自我重要性。
虽然会谈的过程中呈现出相当丰富的讯息，可以发现呈现的主题都是一再的重复，而且个案在会谈中表现得相当疏离。自恋的个案会说话给你听而不是对你说话，因为个案在说话的时候几乎很少看着治疗者。
当个案自我夸大的部分受到现实的面质的时候，个案可能呈现极度的敌意，而在这样的情况下出现了所谓自恋的伤害（narcissistic injury)，甚至可能导致自恋的暴怒（narcissisticrage ) 。个案带着强烈的情绪，开始严格的批判治疗者，或者不够聪明所以没有办法治疗他。如果个案这种感觉持续一段时间，没有办法迅速的消失，只要焦点再回到个案夸大的主题上，关系就又可以再建立。
- “看起来别人好像没有欣赏到您的能力”。
- “可不可以再说说看，有关于这个领域您的成就是什么”。
- “你看起来真的是某些方面具有特殊的领导力”。
和自恋的个案建立良好的关系相当的不容易。如果对于他们理想化的自我知觉想要用现实来加以挑战的时候，评估和治疗的过程就会受到部分的阻碍。所以治疗者应该更加同理个案的需求，个案采取疏离的态度，主要是因为谈话的主题诱发夸大自我的伤害，因而影响到自尊心。
自恋人格的特色
- 高傲的态度。
- 随时准备指责别人。
- 只看人的表面和外观
- 明显的缺乏同理心。
- 对于挑剔过度敏感
- 很常以自我的价值观做参照的标准。
- 只有对于能够增加自己荣耀和成就的人给予鼓励。
- 没有办法维持自尊。
- 拥有许多幻想但是实际的成就很少。
病因学
1生物学的
自恋人格疾患在基因上并没有和其他疾病有明显的连结。器质的因素包括了具备了高度的能量，过度的谨慎、对于非语言的情感敏感度升高，或者是对于攻击驱力所产生的焦虑缺乏耐受度。
2.心理社会学的
自恋人格疾患并没有像其他人格疾患硏究得那么详细。因为和第一轴的疾患没有什么基因上的连结性，或者对于社会也没有太大的影响和冲击（例如，犯罪、花掉许多医疗的资源），所以研究没有像其他人格疾患那么丰富。其他相关的因素包括了：
- 自恋是许多人格疾患共有的特质因素。
- 自恋人格疾患因为诊断准则的过度主观，没有办法明确的验证这样的诊断。
早期的理论主要是认为当个案自恋需要发展的阶段，结果受到了不可靠的教养方式和对待，而造成个案囿着在这个成长阶段。
柯恩博格（Kemberg)认为自恋是一种精神病理的过程，主要是出现了心理上的饥饿（psychiatric hunger)或者是口腔期的愤怒（oralrage)，主要是因为父母亲照顾的方式太过冷淡，或者充满恨意。然而，某一些正向的环境因素让这些孩子可以逃离父母亲的威胁或者是这些冷漠和不关心，尤其是孩子有聪明的天份。这种天份的特异能力造成了孩子自我夸大的感觉，能够让自己好像获得了一张温暖的毛毯受到保护，并且和真实的我（realself)分裂开来，真实的我事实上是充满了极度害怕和剥夺的感受，但是由于这些天份受到的关心和鼓励，让自己忽略这些感受。
柯赫（Kohut)将自恋解释成并不是一种病理的偏差行为，只是发展阶段停滞所造成。自恋人格疾患的根源主要是因为许多父母亲没有真实的接纳孩子的感受并且给予回应。也就是对于孩子同理的失败(empathic failure)，造成孩子发展出对于父母亲过度理想化的形象〔idealizedimage(imago)〕，这种理想化的形象都不是根据环境的限制所产生的合乎现实的形象。
许多理论认为自恋人格疾患一定经历过某些程度父母亲的剥夺，虽然实际的研究证据仍然不够。例如，在小猴子的实验当中，将猴子的母亲移开之后，并不会造成自恋型的猴子，但是会造成小猴子悲伤、退缩、身体状况较差以及社交的发展迟缓。这样的报告和受到剥夺的人类儿童所造成的结果相当类似。
其他理论认为如果这个孩子受到特殊的待遇，或者是至少和其他的小孩受到的待遇不同，都有可能发生自恋人格疾患。这样的小孩可能是父母亲自恋的延伸（narcissistic extensions )，他们的功能就是要作为维持父母亲自尊，以及取代父亲生活所缺乏的某些部分而来的。
流行病学
虽然缺乏正确的统计，估计的盛行率大约是小于人口总数的1%。在临床的人口当中，盛行率可能高达3%。个案有性别的差异，男性个案大约是女性个案的三倍之多。这样的诊断在欧洲则是相当的少见。
自我防卫
主要的自我防卫机转包括了理想化（idealization)以及贬抑（devaluation)。比较没有那么常用的防卫机转包括了投射（projection)以及认同（identification )。
自恋的个案表现出来的理想化防卫机转，和原始的理想化（primitiveidealization) 不同，原始的理想化比较容易出现在其他种类的人格疾患身上。这两者之间的区别有一部分是在程度上的差别。自恋的个案会将其他人理想化，但是仅限于正常人类的能力范围之内，而不会对其他人的能力理想化到超自然的程度。Kohut使用“夸大自我”(grandiose self)的这个名词来描述自恋个案内在状态觉得自己总是优于他人的这种特性。
因为自我防卫机转是在潜意识当中进行，夸大的自我会朝外投射。自恋的个案在意识层面则专注在名次、权力及地位之上。他们一直都将自己的注意力焦点放在什么才是第一名，什么才是最好的。类似的来看，贬抑（devaluation)的防卫机转虽然也会在自恋人格的身上看到，但是不会严重到将人或者是物体当成是“全坏的”(“all bad”），或者是具有神奇破坏力的程度。自恋的个案努力的追求完美，如果自己没有达到这样的标准，会严格的挑剔自己。如果将贬抑的自我（devaluedself)投射在其他人身上，其他人就会被当作是没有能力、处事不当或者是没有价值的人。
防卫机转操作的方式比较不像“分裂”（splitting)。自恋人格疾患的理想化比边缘性人格疾患还要稳定。对于人或者是事情，自恋人格的人可以对他们理想化维持蛮长一段时间而不会改变。然而，因为追求完美是长期以来的目标，最后不得不经历到来自于这些个案所表现出的失望和贬抑的态度。这种看待事物的习惯也比分裂的防卫机转维持的时间还要久。被个案贬抑的人或事情终究会被抛弃，然后寻求更适合的取代物。分裂的防卫机转则是包含了在两极之间更加快速的转换。
自恋的个案系由去认同理想化的机构或者是人来增加自己的自信心。随着认同的过程，个案可以将追求完美的领域，由个案本身而拓展到这个人的身上。
DSM-IV的诊断准则
持续的表现出自大（不论在幻想或是真实的行为），需要被尊崇，以及缺乏同理心，从成年人早期就出现在许多的情境当中，而且呈现出以下描述的至少五项或五项以上的特色：
1.对于自己的重要性有过度夸大的感受（例如，认为自己有过人的成就和天资，认为应该被当作无人可比而且优于他人的成就）。
2.专注在幻想自己有无限的成就、权力、聪明才智、美丽，或者理想的爱情。
3.相信自己是特别的、唯一的，而且只能够被特殊的、高地位的人（或机构）所了解，也只愿意和这些地位的人在一起。
4.需要过度地被推崇。
5.觉得自己有特殊的头衔，也就是没有理由的期待自己应该得到特别有利的待遇，或者希望其他人自动的愿意听从他的期待。
6.在人际上剥削他人，也就是藉由占别人的便宜来达到自己的目的。
7.缺乏同理心：不愿意承认或者是认同别人也有自己的感觉和需求。
8.常常嫉妒他人；或者是相信别人会嫉妒他们。
9.常常表现出傲慢和高傲的行为及态度。
鉴别诊断
自恋的特质在其他相关的精神疾病当中也可以看到。例如在轻躁症（hypomania)也可以出现和自恋人格疾患重迭的症状，包括了自大，觉得自己有特殊的头衔，增加目标导向的活动，投入在冒险而且寻求快感的活动当中。两者的区别主要是在自恋人格疾患比较没有情感疾患的症状，而且自恋人格疾患比较是长期而不是如同情感疾患一样可能是周期性的变化。至于个案自恋伤害之后的哀伤反应，觉得羞耻和退缩的行为，某些部分已经符合了严重忧郁期（major depressive episode)，如果是维持的时间更加的长久，也可能符合了情绪低落疾患（dysthymic disorder)的诊断准则。在自恋人格疾患的这些症状出现前，应该有相关的诱因，而且严重的程度和持续的时间不会像情感疾患维持的时间这么长。
物质滥用（substanceabuse)，尤其是使用中枢刺激剂（例如古柯碱和安非他命），也可能产生类似自恋人格疾患的临床症状。自恋人格疾患也有些地方相当接近夸大型的妄想性疾患。妄想性疾患呈现出的比较是一个固定范围的焦点，而且在行为及工作的能力上没有明显的障碍。自恋人格疾患比较呈现的是长期的状态，在好几个方面的人际关系上可能会呈现某些部分的障碍。
其他诊断上的考量
自恋在人类本身来看是一个正常的特质。婴儿在观察周遭的世界时，其实是自我中心的。然而随着逐渐的长大，儿童发现世界上原来还有其他的人，而且也发现除了自己的满足之外，还要考虑其他因素的优先级。儿童及青少年通常具备了自恋的特质，具有这些特质未必会成为自恋人格疾患。Gabbard (1994)对于自恋看待的方式认为，应该要看自恋发生在哪一个生长阶段，而标给不同的意义。他也指出，在美国的文化下就是一种自恋的文化。他也举出了一些例子，就是美国人强迫，好像受到诱惑般的追求竞争性的运动的胜利，而且认为只要赢了就可以赦免一切的过错。
精神状态检查
外观：常常打断了非常整洁和完美，可能连缀着看起来十分昂贵的珠宝以及饰品。
行为：常常表现出僵化及权威的姿态；常常抚摸着自己身上的昂贵物品或身体的某些部分。
合作程度：只要会谈能够照着他们的期待和方向去进行，就可以维持合作关系。
情感：情感变化的范围非常的大，情感表达的方式好像常常都是准备好的，就好像是假装的一样。
语言：抑扬顿挫发音清楚，调整得非常好。
思考内容：大部分都是有关于夸大的自我成就以及权力。充满了斗志和抱负，充满了知识；但是对于别人却是贬抑的态度。
思考形式：没有特别的异常；倾向于切线思考或者是绕圈子等，非常重视事情的完美和细节。
知觉：没有特殊的异常。
洞察力和判断力：没有病识感，不过可以敏感地觉察到别人对他们不好。当别人对于他们的贡献有所质疑的时候，会产生强烈的反应。
自杀/杀人：如果出现第一轴相关的疾患才有可能；常常不太具备危险性；如果自恋伤害的严重性越高，危险的程度就越大。
心理动力的观点
在想要探索自恋个案的内在动力之前，重要的是需要知道自恋特质主要分成两大类。这两个极端之间会出现许多种类不同的人际行为，都可以当作是自恋的行为所呈现出的不同类型：
| 第一型（Type1） | 第二型（Type 2) |
| 不在乎（Oblivious) | 高度警觉（Hypervigilant) |
| 厚脸皮（Thick-Skinned) | 脸皮薄（Thin-Skinned) |
| 外显的（Overt) | 隐藏的（Covert) |
| 自我本位的（Egotistical) | 解离的（Dissociative) |
| 夸大（Grandiose) •傲馒 •渴望被注意 •不管别人的感觉和反应 | 脆弱的（Vulnerable) •让自己不受到别人注意（Self-effacing ) •转栘别人的注意力（Diverts attention) •对于别人的表达十分敏感，容易受伤 |
DSM-IV诊断准则描述了具备了上述第一型明显特质的个案。这两型之间的差别和区分，能够让治疗者更能够整合自恋人格疾患的两个主要的特色及表现，也就是来自于柯赫（Kohut)以及柯恩博格(Kemberg)，所描述的两个极端的类型。这两个类型也有不同的预后、不同的疾病因素。针对这两个类型的区别米伦（Millon, 1996)增加了以下的这些描述方式：不遵守道德规范的（unprincipled)(缺乏社会良心），情感丰富的（amorous)，补偿性的（compensatory)(为了修复早期生命所受到的剥夺）以及杰出的（elitist)。
父母亲的剥夺以及不寻常的照顾方式，更加重了自恋人格的发展和形成。这些因素都是非特异性的，而且可能是造成任何类型人格疾患的重要病因。为了这个原因，我们需要来看其他的解释和理论。
柯赫是自体心理学（self-psychology)的主要贡献者。他提出了自我客体（selfobject)的概念，也就是这个人或物体对个案本身来说是分离的、外在的：而这个外在的人或物体就当成是自我满足的重要来源。这个自我客体能够提供安抚、肯定，促成个案的自尊心。自我客体的功能是一辈子都需要的，虽然人际关系以及自我的发展越来越成熟，还是需要其他人来提供满足和情绪安抚的需求。
在自恋人格疾患当中，自我客体能够提供个案心理的需求，而且维持个案的自我凝聚感。因为这样的需求十分的强烈，所以只要别人提供的任何东西都马上的被消耗殆尽（这是一种高度口欲期需求的表现）。但是由于这种消耗的速度太快，让自恋人格的个案没有办法在这个需求无法被满足的前提之下，和其他人建立稳固人际关系。因为他们没有同理、分享及爱人的能力。自恋的个案因为他们曾经被对待的方式，就是被主要照顾者过度的要求，只有藉由这种高度渴求需要被满足的情况下，才能够维持自己的功能。
所有的小孩子在某些程度上都是父母亲自恋需求的延伸。这个特色能够协助小孩子内射（introjection)以及认同（identification)过程的进行。客体关系理论就认为自恋人格疾患是由三个部分所组成的：
- 真实的自我（the true self):个案的这个部分受到了许多的剥夺，于是充满了饥饿和渴求。
- 虚假的自我（the false self):个案需要有特殊的成就才能够得到他人的喜爱。
- 理想的自我（the idealized self):希望自己能够达到主要照顾者的期待。
父母亲如果太过将孩子当作是父母亲自己自恋的延伸（narcissistic extensions)，就会让孩子有这样的感受，就是自己需要扮演某种角色才能得到父母亲的爱。在某些环境下，孩子需要从别人才能获得肯定，而且过度的期待会造成他们需要扮演到完美的角色才能够安心。这些孩子本身的情绪反应因此就没有受到重视而且也被认为不重要。这个过程会加速了虚假的自我（false self)的形成。这个受评价的过程逐渐被内射（introjected)，而且孩子感受到的就是自己受到批评和调停。自恋的个案要求完美，而且努力的追求完美，就当别人没有办法达成他的期待的时候，个案就将对自我要求的完美的标准投射（projected)到别人的身上。自恋人格疾患的内在仍然有真实的自我在运作，但是这个部分包含的是潜意识的情感，而且这样的情感常常是不愿意表达出来的。个案常常会觉得空虚、比不上别人、脆弱的。当作别人自恋的延伸常常会觉得有被剥夺的感受，而且会有充满了许多虚假的感觉。
个案希望在生活的每个层面都非常的完美，能够满足父母亲所期待的理想形象（idealizedimage)(也就是柯赫的imago )，父母亲不鼓励他们重视真实的自我感受。不论个案对于自己这个部分觉察的程度有多大，自恋的个案为了保持自己的自尊，会试着去逃避自己可能会呈现出脆弱一面的各种情境。藉由呈现出夸大的感受来保护自己可能感觉到的痛苦，也让别人更不容易协助个案点明这些防卫。
自恋的个案嫉妒别人的成功，特别会专注在某些人或是事情能不能帮忙自己成功。内在的攻击性可以用来解释为什么自恋的个案会破坏别人的工作或者是好的成就表现。自恋人格疾患的行为都是为了补偿内在的脆弱性。因为自信心是来自于其他人的肯定，自恋的个案反而表现出不在乎、轻蔑，以及假性的自负和自我满足（“pseudo-self-sufficient”）。个案会避免表达对别人的感谢，目的是为了不想要感受到需要别人的内在需求。个案对于别人的感觉十分的麻木，没有办法了解有些事情只要做到够好（goodenough)，而不需要像他们所期待的那样完美。
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