个案背景资料
姓名 | Mike McMeek |
职业 | “before”影片公司举重广告的模特儿 |
外观 | 配合公司内壁纸图案的穿著 |
与动物的关系 | 藉由所饲养的狗把他自己介绍给其他人 |
最喜欢的歌曲 | 天生温柔;假如你对我有所要求 |
箴言 | 我必须变成除了我以外的任何人 |
在治疗室里
会谈前:跟随着类分裂人格的路径去走;希望他们有可能碰面
等待会谈时看的书:没看些什么书以便不会使他人感到失望
在会谈时:讨论的内容偏离主题
幻想的内容:将Dale Carnegie (卡内基)化身为他的叔叔 (译注:能够让他充满信心) 与治疗师的关系:希望能够不让反社会人格碰他的车子
会谈中的行为:花很多时间在灯罩上面
会谈时带来的数据:《隐形人》连环图画书
诊断准则秘籍:“AURICLE’
Avoids activities避免参与活动
Unwilling to get involved不愿意涉入某些事情
Restrained within relationships对自己的人际关系加以限制
Inhibited in interpersonal situations在社交的环境中表现出拘谨的、不自然的行为
Criticism is expected when in socialsituations 在社交状况中受到其他人的批评是可以预期的
Lower than others (self-view)认为自己的表现不如其他人
Embarrassment is the feared emotion困窘是令他们感到恐惧的逃避人格疾患的主要特征包括在社交环境下表现出抑制性、内向性及焦虑的特质。以下是一些在逃避人格观念的发展上相关的重要人物:•Kretschmer (1925)——描述一种“过度敏感的孤僻”的人格特质,这种特质和目前有关逃避人格的观念相类似。
- Fenichel (1945)——描述畏避人格的观念,它是逃避人格疾患观念发展的先驱者。
- Horney (1945)——描述了有关“逃避性人际关系”的人格特质,由于和其他人相处会产生沉重的压力因此他们会退缩到一个孤独的环境中。
- Millon (1969)——第一个使用逃避这个名词来说明一种主动疏离行为的型态(active detached pattern)的互动关系,这种模式的人格个体渴望与他人建立相互关系但却因为害怕可能被伤害而加以退缩逃避。
- Burnham, Gladstone & Gibson (1969)——描述一种“需要—恐惧两难的情况”,逃避人格疾患对人有强烈的需求感但又惟恐自己遭到别人的离弃而受到伤害。逃避人格疾患第一次出现在DSM-III所采用的是Millon的描述。DSM-III-R诊断准则的修改是为了符合畏避人格疾患的观念。DSM-IV强调逃避行为以外其他的特质,其中包括高敏感度(hypersensitivity)、害怕遭受拒绝及觉得自己表现不好(inadequency) 的感觉。有些人批评除了被分配在不同的群体当中以外,逃避人格疾患的观念有许多部分和类分裂人格疾患是重迭的。这两种人格疾患主要的区别在于类分裂人格疾患不渴望亲密的人际关系;而逃避人格疾患则希望有亲密的人际关系但却害怕遭受拒绝。其他的硏究又发现到逃避人格疾患和依赖人格疾患之间有相当大的重迭性。逃避人格疾患先前被描述为不当人格疾患(inadequatepersonality disorder ,将会在其他人格疾患的章节中加以讨论)。逃避人格疾患和广泛型社会畏避人格疾患之间有相当大的重迭性(social phobia,generalized type )。这一类人格疾患产生其他焦虑人格的比率较高,其中包含有广场恐惧症的恐慌症(panicdisorderwithagoraphobia)。逃避人格疾患经常被诊断和其他第一轴和第二轴的状况有相关性。类分裂的心理分析中包含了逃避性、类分裂以及分裂型人格疾患的概念。国际疾病分类第十版中包含了一个具有关联性的诊断称之为焦虑型人格疾患(anxious/avoidant personality disorder )。
媒体中的例子
在媒体中逃避人格时常都是扮演一个潜在英雄的角色。他们渴望被爱和被接受,当他们接收到这个讯息的时候便会激发出他们的潜能,就如同卡通中卜派吃了一罐菠菜以后会产生的力量一样。通常在情节中会包含一个外向的角色用来诱发出一个内向的角色(逃避人格)。这一个外向的角色最后会获得一个忠实的朋友或伴侣,而这个伴侣通常是有一些具有特殊能力或潜在智慧的个体。在以下的影片中可以看到相关的例子:
- 超人(Superman)——(1978,1980, 1983, 1987 所推出的一系列影集)Clark Kent是超人在剧中的另一个身分,他是一个脾气很温和的报纸采访记者。他在剧中那种不爱出风头的个性,经常出错的一些滑稽的动作以及对于剧中女主角Lois Lane疏远的爱的表现都是说明逃避人格行为很好的例子。
- 直到永远(Always)——Brad Johnson扮演一个资浅飞行员的角色,他向往成为一个水上轰炸机的驾驶员。剧中他和那位已故飞行员女朋友之间的发展相当缓慢。他在剧中“Aw, shucks,ma'ma”的方式和抑制的行为都是逃避人格疾患的特质。
- 摩登大圣(TheMask)——金凯瑞在剧中扮演的是一个“Every-day Joe”的银行职员,他无法脱离他压抑的特质过着想象中浪漫的生活。
- 今生的新娘(Four Weddings and a Funeral)——休葛兰在剧中所扮演的Charles,鲜明地表现出了逃避人格特色。他在剧中深深地被一位在许多次婚礼上见过面的女性所吸引。Charles无法告诉这位女性他对她存在一份特殊的感觉,在剧中更以夸大的方式表现出她宣布要嫁给另一位男性的意愿(明显的自恋狂)这一幕戏。由于不擅长表示自己不喜欢另一位女性的感受,他不恰当地表达造成他最后必须和剧中这位女性订婚。
- 绿野仙踪(The Wizard of Oz, 1939)——剧中这只懦弱的狮子缺乏成为万兽之王的勇气,牠总是处于“假如我有胆量”这种两难的困境中。
- 情欲空间(Threesome)——Eddy是剧中一个个性害羞且敏感的室友,在他证明自己性别的过程中表现出一些逃避人格的特质。
- 意外的旅客(The Accidental Tourist)——威廉赫特饰演一位旅游作家,他表现出了一些混合性的人格特质,其中一部分是逃避人格疾患的特质。
- 变色龙(变身人)Zelig——剧中由伍迪艾伦所扮演的主要角色是逃避人格的例子。
面谈时的注意事项
逃避人格疾患面谈的进行不一定会产生困难。当他们获得一些被接受和认可的保证时,他们会变得较为顺从,并且愿意和面谈者共同分享讯息和一些情绪上的经验。这种接受和认可的状况多半表现在临床的状况之下,而较不会出现在社交的环境中。在会谈中逃避人格疾患可能会表现出相当开放的态度,使得我们很难评量他们在一般性社交状况之下逃避行为的程度。对于逃避行为疾患的敏感度和过去所遭遇的事情产生同理心的认同感能和他们建立起融洽和谐的关系。一旦建立起信任的感觉和受到保护的气氛,会谈的过程会进行得很顺利。他们会分享许多过去情感创伤的细节。这些疾患通常会表达出许多在生活中令他们感到难为情的部分。为了使会谈能够顺利进行,即使病人本身认定自己是愚蠢的或无价值的,面谈者也必须避免表现出相同的看法,这一点是非常重要的。虽然当对抗的情况发生时,个案的逃避行为会因此而变得更为明显,但是治疗师如果和病人发生这种对抗的结果,会导致个案的退避,因而减低了会谈的有效性。某些逃避疾患在面谈时会显得相当敏感和焦虑。这可能是由于他们对医院的环境不熟悉,或者是过去让他感到失望的经验引发他们抑制性的行为。再一次强调,即使会谈的内容并不完整,但会谈的过程仍然可以提供相当具有价值的讯息。在这种情况之下,我们也许只能搜集到一些基本的讯息,而关于细节的部分只有等到和谐的关系建立起来之后才可以搜集到。
逃避人格的特色
- 感觉自己是有缺陷的。
- 对于心情低落的耐受性低。
- 自我批评。
- 会将危险性夸大。
- 主动地造成社交疏离的状况。
- 因为轻微的的失败或失望就产生严重的挫折感。
- 和通过他们安全测试的人建立起亲密的关系。
- 外表上表现出漠不关心的态度,内心却具有高度的敏感性。
- 突然将主题转移到个人问题以外的事情上。
- 害羞。
- 害怕受到拒绝。
- 对事情的评论具有高度的敏感性。
- 习惯与他人保持距离。
- 明显表现出对于社交的焦虑。
流行病学
据估计逃避人格疾患的普及性低于人□总数的1%,男性与女性的发生率是相当的。
病因学
1.生物学的
病因学上并没有明显的证据指出逃避人格疾患有基因学上的关联性。一些研究发现某些人当他们遭遇到不熟悉的环境时会具有显著的社交逃避个性。硏究中同时也会发现到内向性是一项遗传的因素。焦虑和抑制性病人具有广泛性焦虑疾患(generalized anxiety disorder),在生物学上的某些特性,特别是对交感神经系统高度的唤起作用。心跳过速、瞳孔放大及喉咙的紧张是经常出现在生理上的一些特征。肾上腺皮质素的基线值也会高于正常值。海马(Hippocampus)和边缘系统都是和抑制性行为具有相关性的部分。同时也可能造成认知处理过程不正常的现象,当这些疾患处在一个新的环境时习惯性和弹性的减少便是两项明显的证据。2.心理社会学的
虽然羞怯的个性可能有某些基因学上或体质上的来源,但是心理学上的因子是促成其表达程度的主要因素。直觉上,似乎那些被父母轻视、批评或排斥的小孩自尊心普遍较低,因此容易导致社交的逃避性行为。当这些小孩长大后,这一类的经验经由他们的同侪再度强化,使他们对自我的批评和逃避性行为持续发展下去。经由认知过程的普遍化,造成这些疾患期望从每个人身上都获得相似的对待。Millon对于逃避人格疾患发展的观点和以上所叙述的摘要是相符合的。另一方面,小孩可能发现到羞怯可以协助他们应付盛怒的冲动。由于他们害怕愤怒的表现可能发生破坏性的后果,因此产生了逃避性的因应方式。当他们处于会产生罪恶感、愤怒和困窘情绪的环境下,或者会产生强烈的与不愉快的情绪反应时,都可能促成他们产生逃避性的行为来应付这些状况。当具有妄想性人格时,会因为发展上的缺陷,例如感觉中枢受损或者是外型损伤的疾病而造成逃避性特质的发展。对这些有妄想性及逃避性反应的疾患而言生活上普遍存在某些威胁性,他们共有的特质是对于外在环境可能发生的威胁具有高度的警觉性。同样地,由于了解本身在某些方面的限制,使他们在这些状况发生时会对自己的情绪表达加以修饰,表现出逃避性的行为而不是妄想的特质。电影“真爱”(The Man Without a Face)就是—个很好的例子。
自我防卫
逃避性人格疾患所表现出的自我防卫一般来说是较高等级的或者是较成熟的防卫(在本册入门介绍的章节里所提到的神经症防卫,neurotic defenses )。逃避性防卫主要的表达是潜抑(repression),它是用来避免想法和感情传递到意识中(consciousness)。其他会使用到的防卫如下:•抑制(Inhibition)——是一种对冲突的逃避,可能发生在内在的作用(例如原我对抗超我),或者是外在的环境中与其他人发生冲突时。
- 隔离(Isolation)——将一种意念与伴随而来的情感分开。畏惧症疾患(phobic disorders)所使用的心理历程和防卫机转与逃避人格疾患所使用的方式是相类似的。当希望被禁止,冲动性威胁的浮现或发生,或者是出现想象的处罚时,这时以下三种防卫机转会再度运作:•取代(Displacement)——将焦虑由潜意识中的想法或客体转移到外在的环境中(通常具有某些象征性的连结)。
- 投射(Projection)——将伤害或处罚的来源具体化。
- 逃避(Avoidant)——有意识性地试图去控制焦虑。
DSM-IV的诊断准则
社交抑制、觉得自己表现不好(inadequency),和对负面的评价具有高度的敏感性,这些普遍的模式开始于成年初期,并且出现在不同种类的背景环境之下,比如以下所举的这些例子:
- 避免经常与其他人互相接触的职业,因为他们对于别人的批评、不赞同与拒绝存在着恐惧感。
- 除非确定自己是受到欢迎的,否则不愿意介入人群中。
- 在亲密的人际关系中表现出抑制的态度,因为他们害怕丢脸或受到愚弄。
- 思想上预期自己在社交环境中会遭受批评和拒绝的对待。
- 排斥新的人际关系因为他们具有觉得自己表现不好的感觉。
- 认定自己在社交上是无能的、不具吸引力的,或者地位低于其他人。
- 强烈表达不愿意冒险或参加任何新的活动,因为这些活动可能会造成他们的困窘。