转换障碍Somatic Symptom Disorder
作者: 杜兰德Durand / 4521次阅读 时间: 2016年9月13日
来源: 《异常心理学》 标签: 躯体形式障碍 转换障碍
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转换障碍

临床描述

转换障碍一般与躯体功能障碍,诸如瘫痪、失明或讲话困难(失音症)有关,但是这些功能障碍并不能用躯体或组织病变来解释。尽管转换性症状能够模仿几乎所有的躯体功能障碍,但是大部分转换性症状都暗示患者可能会患某种影响感觉-运动系统的神经性疾病。

转换障碍给我们提供了最能激发人们的兴趣,但有时候又是令人吃惊的心理病理学样例。到底可以用什么来解释某个体在所有的视觉程序都相当正常的情况下失明,或者在没有神经性损伤时手臂或腿会瘫痪?我们来看埃勒维兹(EloLse)的病例。

埃勒维兹:忘记走路

埃勒维兹双腿盘坐在椅子上,她不愿意把脚放在地上。她的母亲紧挨着她坐着,准备在她想站起来或移动时帮助她。是埃勒维鼓的母亲与我们预约的方谈,她母亲在一位朋友的帮助下把埃勒维兹带到了办公室。埃勒维被20岁,智力处于平均水平。在初次讲谈中,她很友好和积极,她总是带着微笑,很乐意地回答所有问题。显然,她很喜欢社会交往。

埃勒维兹出现行走困难已经超过5年的时间了。她的右腿先出现问题,然后她开始不能走路。渐渐地,情况变得越来越糟糕,当她6个月前被送进医院的时候,只能靠在地板上爬行来移动。

体格检查没有发现她存在任何身体问题。埃勒维兹给我们提供的是转换障碍的典型例子。尽管她没有瘫痪,但是,她出现了腿虚弱,难以保持平衡等症状,而且她轻常有这样的感觉。这种特定的转换性症状称为立行不能。

埃勒维兹和她母亲生活在一起,住在一个非常小的乡村小镇上,她母亲在屋子前面开了一家礼品店。埃勒推兹在15岁之前一直接受着良好的教育;之后,没有更长远的教育计划适合她。当埃勒维兹开始只能一直呆在家里时,她的行走困难更为严重。

除了失明、瘫痪和失音以外,转换性症状还包括完全失语、触觉丧失。一些人还有抽搐症状,这可能有心理上的缘由,因为未发现明显的脑电图(EEG)变化。另一种极其常见的症状是感到喉咙里有肿块,因而难以吞咽、吃东西困难或有时候影响谈话。

“转换”送个术语在中世纪就已经被陆陆续续地使用(Mace,1992),是弗洛伊德使它流行了起来。弗洛伊德相信潜意识冲突导致了焦虑的产生,有时候还会为了寻求表达而“转化”成躯体症状。这样就能使病人不体验焦虑,就能释放焦虑。正如恐惧症中,由潜意识冲突导致的焦虑被移置到另一对象上。

紧密相关的障碍

要区别转换性反应、真正的躯体障碍及完全诈病(伪装),有时候是很困难的。但有些因素能帮助我们识别。

第一,转换性反应与躯体化障碍同样都不关心症状的性质。这种态度,被认为是la belle indifference,它是转换性反应的标记,但是,很遗憾,它并不是不会错的标志。这种对疾病无动于衷(blasé)的态度有时候在真正患有躯体障碍的患者身上也会表现出来,而一些有转换性症状的患者的确会变得相当痛苦。

第二,显著的压力往往会加速转换性症状的出现。福特(C.V. Ford)(1985)指出,先于转换性症状的显著压力的发生率在病例中占52%到93%。因此,如果不能够确定在转换性症状之前发生的应激事件,个体可能就会很仔细地去考虑是否真正存在躯体方面的问题。最后,尽管转换性症状患者通常功能正常,但是他们确实不知道其能力或感知。例如,转换性失明的个体通常能够避开在他们视觉范围内的物体,但是他们会告诉你他看不见这些物体。类似地,转换性腿部瘫痪的个体可能在紧急情况下突然站起来奔跑,但是他们会很惊讶自己能这样做。至少那些在宗教仪式上奇迹般地被治愈的人很可能一直患有转换性反应。尽管这些因素能帮助我们区别转换和器质性的躯体障碍,但临床医生有时候还是会犯错。在一项研究中,25%的被诊断为转换障碍的人后来被发现是躯体障碍(G.C.Watson和Buranen,1979)。

Healing a Paralytic
耶稣医治瘫痪病人

要区别似乎是不自愿地、但真正经受过转换性症状的个体与很擅长伪装症状的诈病音是很困难的。诈病者的动机是很明显的:他们或者想逃避什么,如工作、法律责任,或者力图想得到什么,如解決财政问题。诈病者很清楚地知道自己的所作所为,并且尝试利用他人来实现自己的愿望。

更令人迷惑的是一种做作性障碍,它界于诈病和转换障碍之间。与诈病者相比,做作性障碍患者能自己控制症状,除了可能是患者通过假想病人角色来获得更多的关心外,并不存在自愿产生症状的很明显的原因。很悲惨地是,这种障碍会扩展到其他家庭成员身上。成人,通常是母亲,可能会故意使孩子生病,因为导致这种症状的母亲很明显会获得关注和同情。这种个体故意使其他人生病的情况就叫做“代理虚夸综合征”,或者,有时候也称为“代理做作性障碍”,它其实是虐待儿童的非典型方式(Check, 1998)。表5.1提供了典型的虐待儿童与代理虚夸综合征之间的区别。

表5.1 与代理虚夸综合征有关的虐待儿童与典型的虐待儿童行为

 典型的虐待儿童行力非典型的虐待儿童行力 (代理虚夸综合征)
在孩子身体上呈现由与孩子直接的身体接触导致;通常在身体检查中被发现。不会表现出强烈的或意外的内科或外科疾病; 在身体检査中不明显。
可获得的诊断不会发现犯罪者的虐待行为。犯罪者通常会向卫生保健系统展示虐待行为。
受害人儿童既是挫败或气愤的宣泄对象,又会接受到不适当的惩罚。儿童是母亲获得关注的媒介,愤怒不是主要因素。
对虐待的意识通常提出控诉不一定会知道

来源:改自Check,1998

犯错的父母可能会采取非常极端的策略来使孩子生病。例如,一位母亲在孩子的尿液样本中揽进了月经期卫生棉。另外一位母亲把大便混人了孩子的呕吐物里(Check,1998)。由于母亲己经与医疗人员建立了很积极的关系,医疗人员都认为父母是相当关爱孩子的,完全为孩子的健康着想的,所以他们并不怀疑疾病的真正性质。事实上,母亲过多地承担了照料孩子的任务,要帮助安排服药,了解检查结果,还要给医疗人员建议。鉴于这个原因,母亲在逃避怀疑上一直是很成功的。用来评估代理虚夸综合征的有用程序包括尝试分开母亲和孩子,或者在医院里通过电视监控孩子。当前,出现了一个更重要的研究,它能够验证在病房里对怀疑有代理虚夸综合征的孩子的监视是否有效。在这项研究中,41位出现慢性的、难以诊断的身体问题的患者在住院期间被电视监视。这些病例中的23例被诊断为代理虚夸综合症,送些孩子的父母对他们的问题应当负有责任,23人中有超过一半的人是通过电视监控的方法来确立诊断的。对于其他患者,是通过实验室检查或者“捕捉”母亲导致孩子生病的行动来证明诊断的。有这样一个例子,接子是复发的大肠杆菌感染,照相机拍到母亲把自己的尿液注入孩子的静脉中。另外一个例子是母亲自我引吐,却告诉医生是孩子吐的(Hall, Eubanks, Meyyazhagan, Kenney, Cochran和Johnson, 2000)。

转换障碍及相关障碍的潜意识心理过程在诸多心理病理现象上,潜意识的认知过程似乎起着很重要的作用(尽管不像弗洛伊德顶想的那样必不可少),但是,这一问题在哪里都没有我们在尝试区别转换障碍及相关疾病时来得更适宜和显著。

关于潜意识认知过程的新信息将产生一定影响。我们都有能力在没有意识到的时候,在感觉通道里接收和加工信息 (如视觉、听觉)。还记得盲视或潜意识视觉的现象吗?韦斯克兰兹(Weiskrantz)(1980)和他人发现了脑部特定区域小范围、局部化受损的 人还是能够识别视觉范围内的物体的,但是他们无论如何都意识不到他们能看到。 这可能会发生在没有脑损伤的人身上吗?我们来看西莉亚(Celia)的例子。

 

西莉亚失明亦能看见
一个叫做西莉亚的15岁女孩眼睛突然看不见了。之后不久,她又恢复了部分视力,但是她的视觉相当模糊以致于她不能阅读。当她被送到诊室接受检查时,心理学家安排她做了一系列精心设计的视觉测试,这些测试不要求她报告她什么时候能继或不能银看到。任务之一要求判断呈现在三个屏幕上的三个三角形,然后在含有直角三角形的屏幕下面按按钮。西莉亚在这个测试中表现相当好,但她没有意识到她能看到什么(Grosz 和 Zimmerman, 1970)。 西莉亚是装的吗?显然不是,否则她应该故意犯错误。


萨克姆(Sackeim)、诺德(Nordlie)和格尔 (Gur)(l979)评估了真正潜意识加工与伪装之间可能的区别,他们对两名被试施催眠术,暗示他们已经完全丧失视觉。一位被试被告知她向每个人表现出失明是非常重要的。另一位被试没有给进一步的指导。第一位被试很明显地遵循指示,不惜任何代价地表现出失明,她的成绩远低于视觉辨别任务(类似于三角形任务)中的偶然得分。几乎每次试验,她都选择错误答案。第二位被试,由于被催眠暗示失明,但没有要求在任何时候都“表现出”看不见,她在视觉辨别任务中表现很好一尽管她报告说她看不到任何东西。我们怎样把这些与识别诈病联系起来呢?在更早的一个病例中,格萝希(Grosz) 和齐默曼(Zimmerman) (1965)对一位看上去患有失明性转換性症状的男性进行评估。他们发现他的表现比视觉识别任务中的机会得分还要差得多。其他途径收集而来的信息证明他确实是诈病。为了考察它们的区别,人们发现了真正的盲人在视觉辨别任务中,操作成绩应该能达到概率水平。另一方面,患有转换障碍的人能够看到他们视觉领域内的物体,因此,他们在这些任务上的成绩可以相当好,不过,他们的表现与他们对视力的意识是不同的。诈病和患做作性障碍的人会尽可能做一切事情来假装他们看不到。


转换障碍(功能性神经症状障碍)
Conversion Disorder (Functional Neurological Symptom  Disorder)
300.11

  1. 1 个或多个自主运动或感觉功能改变的症状。
  2. 临床检查结果提供了其症状与公认的神经疾病或躯体疾病之间不一致的证据。
  3. 其症状或缺陷不能用其他躯体疾病或精神障碍来更好地解释。
  4. 其症状或缺陷引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害或需要医学评估。

编码备注:转换障碍,不分症状类型,ICD-9-CM的编码为300.11。ICD-l0-CM的编码基于症状类型(如下)。

标注症状类型:

(F44.4) 伴无力或麻痹
(F44.4) 伴不正常运动(例如,震颤、肌张力障碍运动,肌阵挛、步态障碍)
(F44.4) 伴吞咽症状
(F44.4) 伴言语症状(例如,发声障碍、言语含糊不清)
(F44.5) 伴癫痫样发作或抽搐
(F44.6) 伴麻痹或感觉丧失
(F44.6) 伴特殊的感觉症状(例如,视觉、嗅觉,或听力异常)
(F44.7) 伴混合性症状

标注如果是:

急性发作:症状出现少于6个月。
持续性:症状出现超过6个月或更长。

标注如果是:

伴心理应激源(标注应激源)
无心理应激源



做作性障碍Factitious disorder
300.191 (F68.10)

对自身的做作性障碍

  1. 假装心理上或躯体上的体征或症状,或自我诱导损伤或疾病,与确定的欺骗有关。
  2. 个体在他人面前表现出自己是有病的,受损害的,或者受伤害的。
  3. 即使没有明显的外部犒赏,欺骗行为也是显而易见的。
  4. 该行为不能用其他精神障碍来更好地解释,如妄想障碍或其他精神病性障碍。

标注
单次发作
反复发作(2次或更多次的假装疾病和/或自我诱导损伤)

对他人的做作性障碍(先前的代理做作性障碍)

  1. 使他人假装心理上或躯体上的体征或症状,或者诱导产生损伤或疾病,与确定的欺骗有关。
  2. 个体让另一个人(受害者)在他人面前表现出有病的,受损害的,或者受伤害的。
  3. 即使没有明显的外部稿赏,欺骗行为也是显而易见的。
  4. 该行为不能用其他精神障碍来更好地解释,如妄想障碍或其他精神病性障碍。

注:是施虐者,而不是受害者接受这个诊断。

标注
单次发作
反复发作(2次或更多次使他人假装疾病和/或诱导损伤)

记录步骤

当个体使他人(例如,儿童、成人、宠物)假装疾病,诊断为对他人的做作性障碍。给予施虐者而不是受害者这个诊断。受害者可以给一个虐待的诊断(例如,995.54[T74. 12];参见“可能成为临床关注焦点的其他状况”一章)。


统计

我们已经看到转换障碍特别是躯体化障碍,可能会与其他障碍一同发生,就像琳达的例子。琳达的瘫痪持续了几个月就没再出现,尽管偶尔她会报告说“感觉就像”疼痛正在出现。 转换障碍在精神卫生门诊不多见,但是如果人们要为了这一疾病而寻求帮助,他们通常更多的是请教神经病学家或其他专家。在神经病学领域中的患病率估计高达1%-30% (Marsden, 1986;Trimbell, 1981),在所有转换障碍患者中,最近的研究估计有10%-20%的病人有过心因性、非疼痛性发作(Benbadis和Alien Hauser ,2000)。

像躯体化障碍一样,转换障碍也主要发生于女性(Folks, Ford 和 Regan, 1984 ; Rosenbaum, Rosenbaum, 2000), 多起病于青少年期或之后稍晚一 些。熟而,在极端压力下男性患此病的概率也很高(Chodoff,1974)。转换性反应在战争时期的士兵中并不罕见(Mucha和Reinhardt, 1970)。转换障碍通常在一段时间后会消失,只有当新的压力事件发生时才会以同样的或类似的形式卷土重来。

在其他文化下,一些转换性症状是宗教或医治仪式上非常常见的。癫痫发作、瘫痪和阴魂附体在美国农村的原教旨主义的宗教团体中很普遍(Griffith, English 和 Mayfield, 1980 ), 这些被作为与上帝接触的征兆。表现出这些症状的个体会受到他们群体中的其他人的尊敬。这些症状还没有达到“障碍”的标准,除非它们持续下去并阻碍了个体的功能。

原因

弗洛伊德描述了转换障碍发展中的四个基本过程。第一,个体遭遇创伤事件——按照弗洛伊德的观点,即无法接受的、潜意识的冲突。第二,由于冲突及其引发的焦虑都是无法接受的,个体会压抑冲突,使之进入潜意识中。第三,焦虑持续增强,具有将要出现在意识层面的危险,个体把它“转换”成躯体症状,这样,就能减轻个体直接处理冲突的压力。这种焦虑的降低被叫做“初级获益”或保持转换症状的强化事件。第四,个体获得亲人更多的关心和同情,他们也被允许逃避困难情境或任务。弗洛伊德把这种关心或逃脱称为“次级获益”(继发性获益)或次级强化事件。

尽管能证明这些观点的强有力的证据很稀少,而且弗路伊德的观点远比这儿介绍的复杂,但我们相信弗络伊德至少有三点,甚至有可能连第四点也是基本正确的。转换障碍的发生可能是因为创伤性事件使得个体想不惜一切代价地逃避。这些事件可以是战斗,它把人们与死亡拉近,也可能是令人讨厌的人际环境。因为在大部分情况下筒单的逃跑是无法为人们所接受的,而作为社会允许的选择方式——生病是可以代替的;但是,故意生病也是不允许的,因此,这一动机就从意识中分离出来了。最终,因力逃避行为(转换性症状)在一定程度上能够成功地消除创伤情境,所以,直到基本问题解决了,这一行为才会消失。

最近的一项研究至少部分证明了这些假设(Wyllie,Glazer,Benbadis,Kotagil和Wolg-amuth,1999)。在这一研究中,34个儿童和青少年患者(其中25个女孩)在被诊断为心因性的假性发作(心因性的非癫痫发作)后接受了评估。一些儿童和青少年还表现出其他的心理障碍,32%是心境障碍,24%患有分离性焦虑和厌学,一些患者还存在其他类型的焦虑障碍。

当检测这些孩子在生活中遭遇的心理压力的程度时,发现大部分患者遭受了巨大的应激,包括性虐待史、父母离婚或者亲近家庭成员的死亡或躯体虐恃。研究者得出结论:主要的情绪障碍和严重的环境压力,尤其是性虐待在患假性发作的转换障碍的儿童和青少年中是很常见的。

弗洛伊德所谓的事件发展的第一步是关于哪些问题的存在能够使患者初级获益。初级获益的概念说明了患者无动于衷(la belle indifference)(前文已述)的特征,即一点也不为症状苦恼。换句话说,弗洛伊德认为症状既然反映了潜意识尝试解决冲突,患者就不会为它们所困扰,但是先前对这一特征的验证没有给弗洛伊德的观点提供支持。例如,拉德东(Lader)和萨特瑞斯(Sartorius)(1968)把转换障碍患者与没有转换性症状的焦虑症病人对照组进行对比,发现转换障碍患者表现出与对照组相当或更高的焦虑和生理唤醒,患者对症状漠不关心的印象更多是来源于治疗师头脑中的主观印象而不是患者的真实情况。

就像躯体化障碍一样,社会和文化影响也对转换障碍起了一定作用。转换障碍倾向于发生在教育程度低的、社会经济地位低的群体中,一般这些群体对疾病和躯体障碍缺乏了解(Binzer, Anderson和Kungren, 1997; Swartz, Blazer, Woodbury, George和Landerman, 1986)。例如,宾泽尔(Binzer)等人(1997)记录了30个由于转换障碍而导致运动性残疾的人中只有13%进入高中学习,相比较而言,对照组中由于生理原因而导致运动性残疾的有67%能继续上学。如果其他家庭成员曾有患真正生理问题的经历,那么就容易影响患者对以后转换障碍的具体形式的选择。也就是说,患者会倾向于选择他们熟悉的症状(如Brady和Lind,1961)。此外,随着时间的推移,这些障碍的发生率会降低。最可能的解释就是当时的知识积累消弱了次级获益在这些障碍中的重要性。

最后,许多转换症状可以看作是更大的心理病理学问题中的一部分。琳达有着大范围的躯体化障碍,在住院治疗期间还出现了严重的转换症状。在类似的案例中,个体在压力情境下可能有着形成某种障碍的显著的生理脆弱性,这些生理过程与在躯体化障碍中讨论的内容相似。还有许多其他的例子,在埃勒维兹母亲的病例中,我们可以度现,如果不考虑个人因素,生理因素可能役有那么重要。在下一部分,我们将讨论对埃勒维兹的治疗。你将发现她的痛苦程度,以及能成功解決问题的切人点主要还是由心理和社会原因决定。

治疗

能系统而有效地对转换障碍的治疗效果做出评估的研究很少。像其他医生一样,我们在临床上经常沿疗这些疾病(如Campo和Negrini,2000),我们采用的方法与我们对病因的理解紧密相关。由于转换障碍与躯体化障碍有很多相似之处,许多治疗原则也是类似的。

主要的方法是确认和关注创伤性或应激性生活事件,如果它们现在还继续存在(可以在现实生话中,也可以在记忆中),那么就尽力消除“继发性获益”的来源。让患者重复体验或“经历”那些事件是合理治疗的第一步。

治疗师必须努力地减少有可能使转换性症状强化或获得支持性结果(继发性获益)的行为。例如,很明显的,当埃勒维鼓的母亲在家门前的店里工作时,埃勒维兹在当天的大部分时间里都很正常,她的母亲很容易就会没现继发性获益能够稳定症状这一现象。埃勒维兹的不能行走是被母亲的关注和关心强烈地强化了的。任何不必要的行动都应受到惩罚。治疗师必须与患者以及其家人合作来消除这些自我挫败性行为。

许多时候,要消除继发性获益是说起来容易,做起来难。埃勒维鼓的临床治疗很成功。在工作人员每天的配合下,她已经能够行走了。为了巩固治疗,在相当多人的支持、关心与鼓励下,她还必须每天坚持练习。当她母亲来看她时,虽然口上对埃勒维鼓的进步表示很高兴,但是工作人员发现她的面部表情或“情绪”传达的是不同的信息。母亲住得离诊所相当远,所以她不能来参与治疗,但她承诺在埃勒维兹出院后会继续执行治疗计划。然而她没有兑现承诺,在埃勒维後出院后6个月的随访中,我们发现她的旧病完全复发,当她母亲在忙生意时,她几乎所有的时间都在房屋后面的屋子里度过。

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