布莱克曼:支持与领悟
作者: 布莱克曼 / 2609次阅读 时间: 2016年10月13日
来源: 心盟心理 标签: 布莱克曼 领悟 现实检验 支持 自我功能
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布莱克曼:晚上好!我是布莱克曼医生,很高兴大家来到今晚的课堂听课,今晚讲课我们会谈到一些工作中不同的干预方式,一部分干预方式我们可以把它归类为“支持性技术”,另一部分干预方式我们归类为“诠释性技术”或者是“解释性技术”,然后我们来看一看这两种技术之间有怎样一般的差别。

总述

话说回来,我们需要明白一点,在实际工作操作中都是既包含着支持性技术,也包含着一部分诠释性技术,没办法在一次治疗中完全不使用支持性技术,或者一点都不涉及到诠释性技术,这样的操作几乎是不存在的。只不过我们在治疗中需要理清楚的是,对某一次谈话或某来访者需要用多少比例的支持性技术搭配多少比例的诠释性技术,同时我们也需要理清楚,在什么样的情况下我们需要用支持性技术,并且在什么样的情况下我们需要使用诠释性技术。根据不同情况,我们需要使用不同技术。

如果把事情说得更复杂一点也可以这样来看:有时候当我们解释一件事情或对事情给出诠释时,对于来访者来说他会觉得这好像是对他的一种支持;反过来当我们从情感角度给予来访者一些支持时,在这个过程中来访者又会感受到我们给他带来一种新的理解,所以有时很难明确区分你说的某句话到底是起了诠释性效果还是支持性效果,有时候并不能明确区分。

自我功能缺陷

如果用更科学化的方式来说明情况,我们可以举个简单例子。以自我功能的角度为例,你会遇到这样的患者:他的思维整合能力有问题,或者说他把注意力放在一件事情上的能力是有问题的,有注意力缺陷。在治疗室中你会遇到这样的情况,他告诉你,我的夫妻关系不好,我家里有什么情况,我工作上有什么情况,甚至我的马桶漏水等等,他会说很多看起来没有统一性的事情。

思维整合能力差

按照刚才的说法,如果你遇到一个人的思维整合能力比较差,你要帮助他去整合,其中一件需要做的事情就是打断他,你需要告诉他“先停下,我听你刚才说你家里漏水了,工作又有问题,等等等等,但似乎我能看出你最核心的问题是在于你的夫妻关系不好。”也就是说,在这个过程中你为了帮助患者提升思维整合能力,需要做的事情是打断他,并且帮助他找出需要聚焦的话题,然后延伸地告诉他,“我觉得夫妻关系是你最大的问题,要不你谈谈你的夫妻关系吧”,用这种方式给出一个指令,告诉他应该怎样继续谈话,这也是一种技术,这种技术叫做指导。

抽象思维能力  

同样,抽象思维能力的情况也一样,有些患者很难把一些相似的事情联系起来看,举个例子:你可以对患者说,你看,你父亲以前打你,和你现在打你孩子,这两件事情之间是不是有一些相关性?你可能需要这样告诉你的患者,帮助他们(将事情)链接起来,因为有些患者没办法进行这样的链接。

面对刚才所说的案例,当你遇到一个抽象思考能力比较差的患者时,你不仅仅需要给出诠释,同时还需要给予建议,因为当他的抽象思维能力很差时你可能需要给出一些具体说法,比如你要对他说“你不能打你的孩子了”,同时对他说“你妈妈打你是不对的”,诸如此类,你需要给出具体说法来帮助他们,这是一种支持性技术,也就是说在这种情况下你除了给出诠释之外同时还要结合给他建议,建议属于一种支持性技术。

现实检验功能

同样,关于现实检验功能的情况,有些患者的现实检验功能比较好,但他有时会对你说“医生,我觉得你对我很生气”,作为医生,你只要对他说我没有觉得我对你很生气啊,会不会是你对我很生气呀?这时候患者说“有可能吧,可能是我的投射”,这时候你澄清了现实,他就会有一种反思,对于这种情况,这个患者的功能是比较好的,但并不是每一种患者都有这么好的功能。

那么也就是说,对于一些现实体验功能相对比较差的患者,他有时候会这样看待医生,觉得你是警察,觉得你要逮捕他,他会感觉是不是他做了什么坏事,而你要逮捕他。这时候你需要对他说“我不是警察,我是医生”,但患者会对你说“我不相信你,你骗人”。你提供了实实在在的现实他不相信你,你需要用另外一种支持性技术——争辨,这时候你需要告诉他,“听清楚,我是医生,不是警察,警察和医生是有本质差别的,你看,我是医生,没有穿警察的服装,没有拿着枪拿着棍,所以我是医生而不是警察”,需要用到争辩技术,这也是一种支持性技术。

经过一轮争辩之后你解释清楚了,解释得精疲力尽,但他不相信你,还是觉得你要杀他、要抓他,那你就要考虑这个人的现实检验能力恶劣受损,这时你需要做的是考虑给他吃一点抗精神病的药物,抗精神病药物的治疗也被认为是一种支持性技术和手段,因为对你来说,总的核心思想就是要帮助他冷静下来。

自我保存功能缺陷

还有另外一种功能,我们把它叫做“自我保存功能”,如果一个人缺乏这种功能,或是这种功能受损,他可能会出现自毁、自残或自杀的行为。如果遇到这种自我保存功能受损(的患者),你可能会先尝试用一种动力性诠释的方式告诉他,“看起来你想自杀,但以我们的经验来说,通常这种情况是因为你对某个人很生气,你是想把那个人杀了,但杀了那个人你会觉得很内疚,会受不了,所以会把杀了别人的想法转变为杀了自己。”这种情况下你要首先选择使用动力性诠释的方法来进行干预。

在使用了刚才说的这种诠释性技术之后如果说不通,患者还是有强烈的自杀愿望,这时通常要做的事情是要求他住院治疗,或者给他吃抗抑郁药物,让他冷静下来不要那么冲动。不管是送去住院还是使用抗抑郁药物,都是一种支持性技术。

自我强度或者说自我力量的缺陷

对于刚才所说的这几种功能,比如整合思维功能、抽象思考功能、现实检验功能以及自我保存功能,一些人在自我功能方面是没有太大问题的,运作挺好,不过这些人有可能在另外一些方面有缺陷,这方面是自我强度或者说自我力量的缺陷,包括对冲动的控制、对初级思维幻想的容纳能力有一些问题的患者,这属于自我力量有问题的患者。

举个例子,如果遇到有冲动控制的患者,最常见的是成瘾患者,不管是药物成瘾还是酒精成瘾,遇到这种类型的患者首先要做的也是类似于先做支持性技术,比如送去戒毒所或类似戒毒中心的医院,帮助他脱毒,甚至你还要进行教育,帮助他理解吸毒、酗酒都是对他健康不好的,这些全部都属于支持性的干预方式。

像刚才这种自我功能、自我力量弱化、受损、有缺陷的患者,通常你需要考虑的是帮助他提升能力,帮助他成长,或者给他提供一个环境,让他的这种力量能够成长、发展起来。

当然了,在刚才所说的这种情况之下,在座有些人会疑问甚至反驳,“有些人喝酒是为了排解情绪,或是为了排解愤怒的感觉,因为家里的‘母老虎’太糟糕了”,这种情况之下,喝酒显然变成了防御方式,你的反驳理由非常充分,但在工作中我们需要仔细判别,喝酒这件事情究竟是一种冲动控制的缺陷,还是他使用了一种防御方式,判别不同,处理方式不同,如果属于缺陷,那他就需要支持性技术。

一些过度饮食或过度性行为的患者,看起来似乎也有冲动控制的问题,当我们遇到这种患者时我们需要考虑他有没有比较好的抽象思考能力,他有没有比较好的思维整合能力,如果有的话,我们是可以考虑对他使用一些诠释性技术,帮助他理解一些东西,但如果他除了冲动控制的障碍之外,同时抽象思考和整合思维能力也有问题,通常我们要做的就是送他住院,帮助他进行一些行为治疗类型的干预。

共情能力、信任能力、寻求亲密感能力

有问题的人,自我价值感有问题

另外有时我们也会在一些人身上用一些支持性技术,这些人可能是共情能力、信任能力、寻求亲密感能力有问题的人,或是自我价值感有问题的人,在这些人身上,我们也可以使用支持性技术帮助他。

信任

谈到信任这个问题,如果你遇到的患者有信任的问题,你可以给这个患者一个诠释:他之所以不信任治疗师,是因为他把对他妈妈的不信任置换到了你身上。这是一种诠释性技术。

在另一种情况下你遇到了同样有信任问题的患者,但他的问题在于缺陷信任,这时你可能就要使用另外一种技术,逼着这个患者跟你这个治疗师更加亲近,我曾经将这种技术描述为“主体间性技术”。

举个比较实际的例子,如果你遇到了一个分裂样人格特征的患者,可能他自己有一间很大的公司,有很多事情要处理,这时候他在你的治疗室中可能会这样对你说“医生,你下班时只需要关上左边这个灯,关上中间这个灯,最后再关上右边这个灯就可以走了,但对于我来说这是非常困难的一件事情。”

怎样去支持这个患者呢?这时作为治疗师你可能会说“是的,对我来说把这三个灯关上就可以走了,我的一天就结束了。”你可以开放式地让他对你有一些认识,以便他更加亲近、更加靠近你。

超我的缺陷

最后我们来到关于超我的议题上,也就是关于超我的缺陷。我要强调的是,如果一个人没有丝毫的内疚之心或没有一点点良知,那么可以认为这个人极其难治疗,甚至是无法治疗的。

除了刚才所说的这种情况之外,你会发觉在你的临床工作中有一些患者在某些领域缺乏内疚感,缺乏超我,但在另外一些领域他却有比较好的超我,会有内疚感。

举例来说,比如你有一个自恋患者,有一天他因为某件事情很生气,开着时速100迈的车来到你这里,这时你可以对你的患者说,“你有没有想过你以这样的车速在小区里开车,而你5岁的女儿刚好走在路上,你会怎么样?”这时候患者可能会对你说“哦!这样很危险,可能我不应该开那么快。”

自尊(自我价值)

这又来到了关于自尊的议题上,你肯定会在临床过程中遇到一些患者,他对你说,我没有价值,我很差劲。这时你可以使用一种给予肯定的技术,也就是说,你可以帮助患者在他生活中的其它层面找到他值得被肯定、值得被表扬的地方,工作也好、生活也好,这时候你就可以对他说“你看,你工作做得不错”,“你打扮得很好”,帮助他找到他正向的部分,这也是一种支持性技术。

你看,刚才我们讲了好多,从支持性的角度我们可以提供一些理解,可以进行一些教育,给予一些说明,包括最后谈到,当他不是犯罪分子而有一些危险行为时,我们可以对他说明这个举动是多么地危险,等等这些都是一些支持性技术。

究竟支持性技术和诠释性技术之间差别在哪里呢?

概括而言,如果你的患者在一些基本自我功能或客体关系、超我、自我力量的方面没有严重缺陷,那么你可以考虑对他使用诠释性技术。诠释性技术其实是建基于冲突理论的角度发展出来的,“冲突理论”是2006年时被查尔斯.布伦纳这个人定义出来,在布伦纳的定义中他说,在一个患者告诉你的所有事情中都包含了五个元素:愿望、现实、良知(超我)、情绪反应、防御。任何患者告诉你的事情当中,都会有这五大元素。

一个人对你说的一件事情中都有这五大元素,我们工作的主要重点在于我们要去发现这个患者所使用的无意识防御方式,而这种防御方式主要是用来防御内疚感或羞耻感这两种感觉。

举例1

我有一个受督者,这个受督者有一个男患者,男患者对受督者说,他跟他老婆离了婚,离婚之后他老婆和一个拍摄儿童色情内容的人在一起。这个患者跟我的受督者说,他很担心他老婆跑路之后会和这个儿童色情内容拍摄者在一起拍摄他5岁女儿的色情录像或色情照片,所以他将这件事情告诉了女治疗师,也就是我的受督者。

接下来受督者又告诉我说这个患者对她说的话,这个男患者正在跟一个女人约会,这个女人是一个算命的,这个算命者总是说自己能预见未来,当然这是假的,她以告诉别人未来会如何的方式骗取钱财。

面对这样的情况,我建议受督者使用冲突理论,告诉她的患者,他似乎在使用一种防御,这种防御叫做批判性判断力抑制,你可以告诉他,他之所以没有使用这种判断力是因为在防御一种内疚的感觉。我对她说,你可以先用一种诠释性的方式来面治这个患者,看看这样做了之后结果怎样。

在下一次督导时女治疗师跑过来对我说,是的,我已经面质过我的患者了,患者对我的回应是“天哪,太感谢你了,我一直觉得自己是有问题的,我忍受不了去见这个女人,却不知道为什么,你终于说出了原因在哪里。”并且男人继续说,“我之所以不能用我理性判断的能力看待这些女性,是因为我不想像我妈妈那样,因为我妈妈总是批判别人。”    

在这整个过程中,这个男患者其实使用了两种防御机制,一种防御机制是批判性判断力意志,另一种是对妈妈的不认同。对于一些有被动人格色彩的患者来说,刚才所说的这些技术也可以是很有用的,因为他们有些强迫思维、强迫行为等等。

举例2

我在中国的受督者有这样一个案例,人们对“4”和“8”有一些强迫性思维,治疗师在接受过我的督导之后回去对患者说,“你害怕4和8,并且不停地强迫思考4和8,似乎是在惩罚自己,让自己难受,因为穷思竭虑,对某一件事情反复地想,这其实是一种防御,这种防御主要是用来防御内疚感的。”在这个案例中,这个患者会把“4”跟“死”联想在一起,也就是把一个数字跟死亡联系在一起,这在中国并不罕见,据我所知,一般在电梯、医院可能会没有四楼或第四层。

为什么这个患者对“8”也有联想呢?因为“8”和“88(爸爸)”联想在一起,一个8就是半个爸,所以这个患者所有的想法是围绕着他害怕自己爸爸死掉的想法,他的冲突就是围绕这样一个内在想法而发展出来的。当发现所有象征化以及患者的回避之后,治疗师开始进一步地跟患者谈为什么“4”和“8”会让患者有“爸爸死了”的想法。患者说他小时候爸爸经常不在家,一直到他12岁为止,在这12年中这个患者一直跟妈妈睡在同一张床上。

在我督导完以后,后半部分的很多工作其实就是围绕这个孩子前12年跟妈妈睡在一起的过程,在这个过程中他好像打赢了爸爸,从爸爸那里赢得了妈妈那么多年,因为这种胜利导致他觉得很内疚(怎么可以赢了爸爸呢),也因为这种打败爸爸的内疚感而让他内在产生“爸爸被自己杀掉了”、“爸爸被自己弄死了”的无意识想法,并且衍生出了内疚感,所以他需要对这种内疚进行防御。

其实,在患者找到治疗师之前有过一些药物进行治疗,但药物治疗并没有什么用,从这个案例最后的结果来看,显然这个患者并没有缺陷问题,所以支持性帮助对他的作用可能并不大,甚至没有用,这个患者的问题反而是冲突性的问题,而在冲突性问题上,刚才所说的诠释性技术才是更加有用的。

举例3  

我有一个个案,患者很害怕坐电梯,我也可以告诉大家怎样用冲突理论来理解惊恐障碍和恐惧症的现象。

这个案例是一个45岁的已婚女性,已经有了孩子,她害怕电梯以及害怕飞机是从她父亲去世以后开始的。患者的父亲得了癌症,死在医院里,但死之前有一天,患者想去见父亲,于是她走到电梯前按了纽,但在电梯来之前突然不知道什么原因她不想见父亲了,于是她就折返了,没有见父亲,结果就在同一天,她父亲离世了。事情发生之后,患者觉得似乎是她没有见父亲的这件事情在冥冥中导致了父亲去世。

在工作一开始我会进行象征化的诠释,似乎电梯代表着某种东西,而这个可怕的电梯好像会惩罚患者,所以才让患者如此恐惧。当我这样解释时,患者会想到在过往生活中她对于父亲确实有愤怒的感觉,但由于内疚感的原因她不能对父亲表达愤怒。

另外还有一点,她对她先生也有这样的问题,她不能对先生表达自己的愤怒,因为觉得先生的不好是让她感觉内疚的。还有她对她先生感到愤怒的另一点是她先生每一天都要跟她过性生活,事实上她并不是那么喜欢,可是她不好意思对她先生说,因为她自己觉得她的先生好像有一种不安全感

这个女患者有时会想自己是不是挑错了老公,虽然她这么想,但她不是真的想要离婚,不过有时候她依然会想,她是不是应该找另外的男人做老公,并且因为自己有这样的想法而有一些内疚的感觉。最后回到她对电梯恐惧的这件事情上,我问她能不能多说一点她恐惧的是什么?患者对我说,其实我很害怕进入电梯之后电梯出现故障,让我不幸卡在中间出不来。更不幸的是,如果我在里面待好几个小时、待好几天都出不来怎么办,这样我会在里面大小便,我担心终于有一天有人打开电梯,会看到我坐在自己的排泄物中,非常难看、非常尴尬。其实这是最让我担心害怕的。

最后谈到的大小便失禁的情况慢慢让患者意识到她很害怕失去控制的感觉,最后又慢慢谈到电梯其实是一种象征,象征着患者可能会做出一些失控的事情,比如她可能会对老公出言不逊,或是因为她想要找另外一个男人,所以真的去找另一个男人了。而不管是对老公出言不逊还是去找另外一个男人,这些统统都是会让她产生内疚感的事情,她的恐惧症就是为了帮助避免她发生这些失控的事情。

步骤

我在帮助患者理解他们的冲突、理解他们的问题时会使用怎样的技术呢?

面对这样一个个案,我首先会使用面质技术,让患者看到在电梯恐惧症这个过程中自己使用了象征化防御以及回避防御,面质过程中我并没有进一步猜想患者想要回避的到底是什么,她到底不想去想到什么,我只是首先让患者看见她自己有象征化和回避这两个特征,有这两个防御活动。

当我采集到更多信息之后,这时候我做的下一步事情是告诉患者她所出现的防御活动其实是在防御着什么,当然防御的是跟超我有关的一些内容,就是刚才说的内疚,或是跟内疚有关的无意识幻想,这些都是跟超我有关的内容,这样一个做法就叫做“动力性诠释”,“动力性诠释”就是帮助患者去明白这些防御在防御着什么东西。

更进一步的,我会引导患者进一步拓展去理解跟内疚有关的想法到底是什么,比方说刚才说到内疚的想法是患者想骂老公、想跟老公吵架,或是患者很想找另一个男人,逃离自己的老公,这些想法都是导致她内疚的想法,第三步要做的是帮助她去看到自己这些想法。

最后我做的事情是进行链接,也就是说我把刚才说的一大堆跟内疚感有关的事情(想骂老公、想跟老公吵架、想去外面找男人),把全部这些让患者产生内疚的东西跟电梯联系在一起,其实患者害怕的不是电梯,而是害怕刚才说的这些事情,但电梯象征化了她害怕的这些事,当我做这些工作时,我把它称为“链接性诠释”。

来到这一步大家可能会有个疑问,“老师,你不是精神分析师吗?怎么不谈谈她的童年或成长期?是不是她的童年和成长期在她的恐惧症中起了一些作用,有一些贡献,为什么你前面都没谈到呢?”当然有,确实如你们所猜想的那样,从这个患者的成长经历中发现,这个患者知道她父亲经常在自己房门外偷窥自己,不是指装了摄像头的那种偷窥,而是她父亲总是在门缝中偷看自己穿得比较少甚至是没穿衣服的时候,患者对于父亲这种举动感到非常怪异,同时也感到非常内疚。

刚才说到这个补充内容是在患者接受我两年治疗后的某一天,我们两个人一起走,去我的治疗室,在大楼里要走向电梯,就在两个人一起走向电梯并且一起进入电梯之后,患者回忆起了刚才那件事情。当时我和这个患者同时在电梯里,这让患者感觉不太自在,很不舒服,最后在治疗室中,这种不舒服终于刺激了她,让她回想起了刚才所说的,小时候父亲总是在门外偷偷看自己的这个场景,她终于回忆起来了。同时这个患者还向我表达,她刚才有一刻是想要逃离治疗室的,为什么有这种想法,是因为她感到很内疚,她似乎在移情当中把我当成了自己的父亲,她觉得把我当成自己父亲这件事很不应该、很内疚,所以她有一种无地自容,有一种想逃开的感觉。在她表达后,我对她进行了移情的诠释。所以在这次咨询中我进行了三种诠释:一种是链接式诠释、一种是象征化诠释,还有一种是刚才说的移情诠释。

转换障碍的症状

接下来谈转换障碍的症状,转换症状最早是弗洛伊德和沙可观察到,并且将之发展为其是跟无意识冲突有关的现象,在转换障碍的患者躯体上并没有实质性可以查到的问题,比如你的手不能动,并不是你的手真的有问题,而事实上只是在两耳之间,也就是脑袋瓜里发生了一些问题,所以出现了转换症状。

例子:

患者女,33岁,单身,她找我是因为她有吞咽问题,球形吞咽障碍,好像有东西吞不下去,但这个症状只是发生在她月经周期的五天里,当她感觉到这个问题时她首先找了内分泌专家,检查结果没有内分泌问题,所有激素都很正常,内分泌医生将患者转接到了我这里,所以她才来找我。

她后来找我的时候,在咨询过程中我发觉这个患者吞不下去的症状,我问这令她想到了什么,患者说我想到我好像不能讲话。我对她说,显然有一些东西是你不能讲的,或者对你来说讲出来很困难。这时候患者立马说“是的”,她马上想到她之前其实快要跟一个男生结婚了,但最后这个男生跟她分手了,在这时候其实这个患者有很多诅咒前男友的话想说给这个男生听,但她觉得说这么难听的话、大骂她前男友,会让她感觉很内疚。

刚才谈到因为内疚感,喉头好像哽了球一样不能说出来。这个症状说明了刚才的事情,并且在后来的治疗中又发现了一个现象,她喉咙哽着球的感觉同时也象征着生孩子的过程,哽在那里的球有点像婴儿生不出来的感觉,这代表这个女人从此以后要抑制自己去跟男人交往,抑制自己生孩子,因为她对全天下的男人都感到愤怒,从而产生了这个症状,她再也不跟男人交往了。同时她也出现了不去打扮自己、不去穿得好看的抑制状况,因为她对男人的愤怒产生了一些自我抑制,在探索过程中我发觉在她还是一个小女孩时,她父亲总是带她到酒吧里玩,并且让她一个人坐在那里,这时候酒吧里不三不四的男人就会跑过来跟她谈话,这让她感到非常厌恶,所以她对男人很生气很愤怒,同时她对于自己的女性特征也很排斥,所以后来她出现了抑制自己,不去打扮、不穿好看衣服的表现。    

帮助患者理解那么多的象征,帮助她去理解自己的回避、防御,当我帮助患者明白防御自己跟性有关、跟愤怒有关的内疚感之后,这个患者发生了很大改变,这个患者会开始打扮自己、会穿得好看、会出去跟男人约会,最后她慢慢能找到喜欢她的男人了。

我举这个例子的核心意义是要让大家明白,通过使用冲突理论进行一些诠释,能够帮助患者发生很大的改变,这当中并没有使用任何支持性技术,包括前面说到的给予共情、给予教育,或是以适当的自我暴露来拉近距离等等,在这个个案中并没有使用这些支持性技术,仅仅使用了冲突理论和一些诠释性技术,就能帮助患者有很大的转变。

好的,讲课部分就先到这里,关于支持性和诠释性技术的理论先说到这里,欢迎大家在接下来的半小时里提问。

提问环节

问题1

先回答刚才的英文问题:Hello, Dr. Blackman, I am Roxy, a student in Boston Graduate Shcool of Psychoanalysis. Here is a question, do you think talk treatment can replace medication on those people who do not have any psychical damage?  Bcoz in our shool`s theropy centre, I saw some people who had a mount of medication before, while it did not help, after talking with theropists for a few weeks or months they felt much better than taking medications. What is your view about medication and talk cure?

核心意思是药物治疗和谈话治疗的有效性、差别和相关性在哪里?

回答:

简单来说,如果想要了解得更详细,可以去读我的《得到正确诊断》。

我认为药物治疗会很有效,主要用在那些整合思维能力、抽象思考能力、现实检验能力、自我保存能力这四方面有缺陷的患者身上,(对这部分患者)药物的确是非常有帮助的。

对于能够给予诠释性干预的患者来说,除了刚才说的四个功能没有缺陷以外,同时患者也必须有一定的冲动控制能力,以及在客体关系方面能够信任、亲近治疗师,跟治疗师之间有一定共情能力,并且在超我方面有一定内疚感,必须要有这样的基本面。对于这样的人,才能使用诠释性技术,如果不是这样的人,我不会建议使用技术,而是需要使用药物治疗。

举个例子,对于抑郁症患者来说,他身上首先是有一种很不好的感受,并且他内心中有一种想法,他觉得很不好、很灾难性的、很负面的事情已经发生了,一方面是感受上有很不好的感觉,另一方面是有一种不好的事情已经发生了的想法,那么就可以说这个人面临着抑郁的感觉。  

在这个情况之下你跟你的患者谈话时,一般来说你首先需要问他,“你的抑郁是什么时候开始的?什么情况下让你抑郁的?”这时患者可能会对你说“我失去了工作“,“我刚刚离了婚”,我爸爸妈妈……诸如此类,他会对你讲这些,这时你会问他“面对这些情况你做了什么?”这时患者可能会对你说“我没有过多谈这个内容”,“我没有去哀悼”,当患者这么讲,你就会注意到患者有一定的心智化能力,他能够反思自己、能够这样看待自己。  

反过来当你问了他这些问题,他却没有直接回应,(而是说)“我只是觉得很难过”,他只是说一些别的而没有反思自己,这时候你会知道他没有心智化,没有反思自己,这一类患者可能很难跟你进一步探讨更多信息,很难建立一种比较好的工作链接,也许你需要送这样一些患者去住院,或者进行药物干预,这时就不是诠释性技术或动力性支持可以帮助的。

问题2

这里有同学问了一下关于折衷形成,希望我讲讲折衷形成的事情。

回答:

前面我们说到了五个元素:愿望、现实、超我(良知)、感受和防御,这五大元素放在一个症状或一个人格特性中时,我们可以说这就是折衷的形成,面对折衷形成的时候我们要做的事情就不仅仅是诠释他的压抑或诠释他的回避,我们需要诠释他多面、多种的防御活动。

当我们要用折衷形成的这个概念时,我们说到有五个元素,当我们要对这个进行诠释时,哈弗曼提出了多种诉求的诠释技术,待会儿我会一一解释到底要怎样进行诠释:

首先你会告诉患者他有一些内疚感,他有一些攻击性愿望,面对现实问题他会使用一些防御机制,在刚才讲到的电梯恐惧的女士身上,这五大元素都可以讲出来。

当你诠释了这五个元素给你的患者听之后,他好像听不懂,或是很难明白,作为治疗师的你们可以先去看这篇《改变的时刻》,这时候你要做的事情是,你要找到新的冲突和新的防御。因为在这个过程中你会发觉患者对治疗师有一种负性的移情,也就是说,在咨访关系中患者拒绝治疗师所讲的一些东西,他拒绝去整合,所以他听不懂。

杰瑞姆·布莱克曼:最后还可以再讲两个问题。

看来精神分析派别前途光明,上次的课程有八百多个学员,这次有一千多人在听课,好像大家都对这个很感兴趣。不用怀疑,因为精神分析理论和一般常识有很多共通性。

问题3:

如何将支持性技术和解释性结束结合使用  

回答:

我有一本书《Defense  Mechanisms  In  The  21st  Century》(《21世纪的防御机制》),大家可以到Google或百度上搜到这篇文章,免费阅读的,这篇文章里写到了一些防御机制以及怎样使用支持性技术和诠释性技术,并将它结合在一起进行工作。

讲一个结合两种技术的例子吧:患者男,55岁,他找到我说,他有一个85岁的老妈妈,他不知道怎样对付这个老妈妈。于是我问了患者几个问题,患者说“我不需要接受分析,我只需要你直截了当地告诉我,我要怎么对付我这个85岁的老母亲。”

这时患者进一步对我说,“我是一个成功的商人,有很好的公司,我太太是一个很好的人,我们有一个孩子,这孩子也干得不错,并且结婚了。但我的老妈妈看到我们时总是批评,批评我、批评我老婆、批评我们很棒的孩子,甚至她连我吃饭的样子都要批评,到底我要怎么对付我的老妈好呢?”他问我。

这个患者之前对我说,“我不要分析,你只需要简单直接地告诉我我该怎么做”。这时我说好吧,既然你要我提建议,我就先不诠释、不探索,先跟你说,如果我是你的话,我会对妈妈说“你总是批评我,你不要再批评我了,因为你总是批评我会令我觉得很生气、很懊恼,从此以后我会拒绝见你,从此以后你将一个人生活,你就见不到我了。所以我建议你最好不要批评人了”。我对患者这样讲。

当我给出这个建议之后,患者突然恍然大悟,“你给的这个建议太好了,因为我父亲从来不会这样对我妈妈说话,我想可能是由于我对父亲的认同,所以我对我妈也说不出这样的话。

在这个过程中我要进行的似乎是支持性干预,也就是给患者一些建议,但最后得出来的效果好像因为这个支持性干预导致患者对自己的认同、对自己的抑制有了一些领悟,也就产生了一些诠释性的效果。

问题4 :

在一种情况下,如果治疗师已经通过面质和冲突理论帮助患者看到了自己的问题,看到了自己不正常的行为之后,患者虽然能够理解,可是不能改变,面对这种情况要怎么办?

回答:

我在前面的解释有些人可能没有听明白,我再举个例子:一个35岁的单身女性,她的问题是她总是有过多的性生活,总是跟男人有太多性生活,最后男人都不想见她,怕见她,最后女人就很受伤,虽然很受伤,但她依然不能改变自己的行为,因为她是通过性这种活动来保护自己,避免自己感觉孤独的。面对这样一个个案怎么办呢?

面对这个患者我不是只给诠释,我告诉她,你认识这些男人时了解不深入,不知道他们是怎么回事,在不知道他们会不会跟你发展为亲密伴侣的情况下就跟他们发展性行为,这是不可以的,这对你的自尊是不合适的。这时患者对我说“你的意思是我是不是不应该在第一次跟他们见面时就跟他们上床,发生性行为?”我说是的,你不应该这样。所以在这个过程中我是给了建议的。

在刚才这个简短的例子中我帮助患者明白性这个活动代表什么,其实它是带有诠释性含义的,但因为患者自我弱势,没办法很好控制自己的行为,所以导致我必须给一些建议来教育她,帮助她控制自己的行为,让她不再进行随意的性生活。

结束语

杰瑞姆·布莱克曼:只剩两分钟,我就不回答问题了。作为结束语,很感谢大家参与今天的活动,当然这个课程只是让大家有一个初步的认识,从11月1号开始我们会讲面对不同心理疾病和心理问题的各种治疗理论和治疗技术,也欢迎大家来参加,我们一起进一步讨论,并且我很愿意回答大家提出的各种各样的问题。

谢谢大家。

再说一句,关于费用、设置或其它在治疗中遇到的各种状况,都会在我们下一轮讲课中谈到,很高兴能够给大家讲课,也希望大家来听,在美国有很多精神分析师在工作。

谢谢大家。

杰瑞姆·布莱克曼:(用中文)学员你好,再见。

郭道寰:时间不早了,谢谢大家的参与。11月1日再见,Bye bye。

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