暴食症的精神动力学
作者: 《动医》 / 3352次阅读 时间: 2016年11月22日
来源: 嘉宝 标签: 暴食症 精神动力学
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暴食症

暴食症与厌食症的区别在于,暴食症患者有相对上正常的体重,以及暴食催吐等行为。形销骨立的病患即使有暴食和催吐行为,仍被归类于厌食症诊断里的暴食次族群,而不算在暴食症当中(Hsu 1986)。逐渐累积的数据显示,此两种疾患之间,存有相当的关联性(Game re tal . 1986),至少40%~50% 的厌食症病患同时也有暴食的情形(Garfinkel et al. 1980; Hall et al. 1984; Hsu et al. 1979)。长期追踪发现,厌食症可能转变成暴食症,但反向的状况则远较少见(Hsu 1991)。威斯顿和哈登费(Westen and Harnden Fischer 2001)却辨识出与冲动控制和情感调节有关的人格面向,根据此人格面向,暴食症有不同的表现。并存的精神疾病也会造成很大的影响。

叶格生动地描述自己的观察:

暴食不是一种疾病,亦非一种单纯的习性,和肺炎一样,暴食也是异质的、具有各式各样的成因。我发现这样的概念颇为有用:暴食是一种习性或行为模式,一层层地根源于人格、生物特性、最后是文化,而在这个文化当中,暴食似乎是愈来愈多了。

精神动力学之理解

在考虑暴食的精神动力时,治疗师必须提醒自己暴食所具有的异质性。那些帮助我们以动力学角度理解暴食的人,其实与盲人摸象十分类似,每个盲人从自身独特的观点出发,对此庞然大物有各种不同的感知。如往常般,动力取向的理解必须是个别化的。暴食可能出现在广泛不同特征的病患身上,从精神病性、边缘性到精神官能性的病患皆有。厌食和暴食其实是一体两面,厌食病患具有较好的自我强度和超我控制,暴食病人则可能因为自我脆弱和超我散漫,普遍地无法延迟其冲动的释放。暴食与催吐并非单独存在的冲动问题,事实上,它们可能伴随冲动的、自毁的性关系,或与多重药物滥用一同出现。

一些实证研究显示,某些精神动力因素可能与暴食症有关。在一个多变项遗传分析里,肯德勒等人发现家庭和环境因素在此疾患的发展上,扮演关键角色。在一个包括102个暴食症病人,和204个健康对照个案的社区个案对照研究里,教养问题、性或身体的虐待,以及负向自我评估,都与此疾病的发生有关。研究者认为,负向自我评估可能扭曲了女孩对自己外观的感受,进而促成节食的发生。这些实证的发现,也被精神分析观察所支持,瑞奇和席帕克发现,暴食症病患和父母间的情感对话受到阻扰,病患对父母的认同有内在冲突,因此自体当中的矛盾部分也出现持续的冲突模式。这些研究者认为,许多暴食病患觉得自身界线不被尊重,隐私被不当侵入,这和性虐待或心理虐待的情形一样。瑞奇和席帕克注意到,这些病患经常使用逆转情感和反客为主的防卫方式,他们也经常感到自相矛盾的超我要求。

研究暴食发展起源的学者在病患的父母和个别病患身上,发现他们在面临分离时有广泛的困扰。在暴食病患的发展史中,常见的主题是缺乏过渡客体来帮助孩子在心理上与母亲分离,例如奶嘴或毛毯。这个在发展过程里关于分离的痛苦挣扎,如今改以身体本身作为过渡客体,而重新上演。吃入食物象征着与母亲共生融合的愿望,而将食物排出,则是为了与母亲分离。如同厌食症病患的母亲一般,暴食病人的父母时常将孩子当成自身的延伸物,这些孩子被父母当作自体客体,用来认可他们自身的自体。家庭中的每一分子都仰赖其他所有成员来维系自体凝聚感。虽然这样的模式也是厌食症家庭的特征,但是,有种特别的模式在暴食症病患的家庭中更为显著,用来处理无法接受的“坏”特质。在暴食症的家庭系统里,每个人都强烈地需要将自己视为“完全良好”。父母内在所无法被接受的特质,时常被投射到暴食的孩子身上,于是,孩子被当成是所有“坏特质”的贮糟。藉由对这些投射的无意识认同,病患变成整个家庭贪婪和冲动性的载体,随之而生的动态平衡,是让焦点持续集中在这个“生病”的孩子身上,而父母内在或彼此间的冲突却看不见了。

精神动力对暴食病患分离困难的观察,可从实证研究中得到确认。针对40个饮食性疾患病患,和40个正常饮食的对照组女性,比较其对下意识刺激或有意识刺激的反应。在每一组进行实验时,分别将遗弃刺激或控制刺激以下意识或有意识的形式呈现给研究对象。在遗弃刺激出现之后,饮食性疾患的病患明显比对照组个案吃掉更多的饼干。研究者认为,暴食其实是无意识中对于被遗弃之恐惧所采取的防卫。

在许多例子中,暴食病患就此被围着在内射和投射的客体关系机制里。吃与吐,可能直接反映出对攻击性或“坏的”内射物的内射以及投射。在很多案例里,这个分裂的过程进一步被病人具体呈现出来,她可能把蛋白质当作“好”食物,要留着不吐出来;然而,碳水化合物或垃圾食物被视为“坏”食物,吃下一大堆的目的只是为了再吐出来。表面上,这种处理攻击性的策略令人折服——以呕吐排出坏东西,让病患感觉很好。然而,残存的“好”的感受是不稳定的,因为它来自对攻击性的分裂、否认和投射,而非来自坏与好的整合。

治疗考量

治疗暴食最重要的原则,是针对病患量身订作治疗计划。一个完整的治疗计划应该同时考虑合并的精神疾患,诸如忧郁、人格疾患和药物滥用。对暴食症病患一视同仁的“生产线式的治疗计划”,无法辨识及体认暴食病患族群固有的异质性,所以只能帮助一部分的患者。大约占三分之一、相对上较健康的暴食病患对于短期认知行为治疗和心理卫教等治疗模式,有时间限制的治疗方法有相当好的反应。像过食者匿名会(Overeaters Anonymous,以下简称OA)之类的支持团体可能就足以支持上述这类的患者,而不需其他治疗。

追踪研究显示,许多病患的困难在于暴食症状的稳定经常只是暂时的。在一个包括88个暴食个案追踪研究的回顾中,凯尔和米契尔发现,大约50%的女性在发病五到十年后完全康复;有20%的病人持续符合暴食症的诊断;另外约有30%病患的暴食症状在病程里反复地发生。在一个为期十六周的认知行为治疗研究中,达到完全戒除暴食和催吐的病患,在之后接受四个月的追踪,研究者发现,其中有44%的患者出现复发的现象。一个使用认知行为疗法治疗暴食症患者的回顾研究显示出治疗这类病态的困难,在治疗终止时,超过一半尚未达到完全康复的病患中,持续的暴食行为平均为每周2.6次,而催吐则为每周3.3次。

即使动力方法不一定适用于所有病患,大多数暴食病患仍旧可能从中获得改善;在未获得改善的患者中,有三分之二可能同时有边缘性人格疾患,其余的则可能合并其他的人格疾患,或具有显著的忧郁。这些病患可能需要长期的表达性-支持性心理治疗,并且时常必须合并使用精神药物。许多病患明白表示痛恨针对暴食症状所进行的行为疗法。只关注病态的外显行为,却忽视其内在世界,可能重演了病患与重视表面甚于实质的双亲相处的成长经验。叶格表示,大约50%的暴食病患对其所接受的行为改变治疗并不满意,一些病患甚至觉得记录每天的饮食日记是毫无意义的,因为她们认为自己的饮食问题其实来自其他更根本的难题。一个未能符合病患利益和信念的治疗,注定会失败。

暴食症可能会危及生命。过去曾发现病患造成的严重电解质失衡,可能足以促使心脏停止。血液生化监测是门诊治疗应注意的一环,而住院治疗则被视为重要的后援。由于许多暴食病患同时也有边缘性人格疾患或重大情感性疾患,因此出现自杀行为或严重自残时,住院治疗可能是必要的。医院的治疗除了透过浴室上锁、正常饮食规划、由营养师提供心理卫教支持,以及鼓励记录日记等措施以控制症状外,必须针对个别考量来施行完整的治疗计划。住院治疗时常能够提供治疗者一个更加了解病患内在客体关系的机会,促使诊断理解更细腻、治疗计划更精准:

w 小姐是一位兼有暴食和厌食症状的十九岁大学生,在“开除”了她的心理治疗师、对暴食和催吐完全失去控制之后住院了。她的父母带她来住院,他们被她的行为弄得焦头烂额,因为无法使她正常进食而感到绝望。住院第一周时,W 小姐告知她的医师,她预备维持冷淡和距离,因为她不想再一次仰赖医师,结果却还是失望。即使安排了规则饮食和团体会议的治疗计划,这个病患却拒绝用餐或参与团体。她坚持,只有依从自己想要吃的时间和食物,她才能够进食。她向医师指出,自己的体重没变化,不须特别担心。

由于w 小姐完全不配合,渐渐激怒了护理人员。当病患变得愈固执和抗拒时,工作人员就愈坚持她必须遵守医院治疗的结构。在一次病房讨论会上,医师观察到,病患已经成功地重演她家庭的情况,藉由坚称自己应该控制自己的食物,激发起其他人控制她饮食的企图,按着,她感到成为周边控制力量的被害者,就如同她感觉被父母所迫害一般。

医师与W 小姐会面,并在会面中向W 小姐指出,她试图激怒工作人员、重演她家庭中情况。医师要求W 小姐反省自己究竟可以从中获得什么。W 小姐回应说,她对谈话一点兴趣也没有。三天后,她告诉她的医师,为了自杀,她在病房一个上锁的抽屉里藏了药和尖锐物品。她说,因为她真的不想死,所以决定告诉医师这件事情。她也表示,跟医师沟通她的感受走极端困难的,因为她相信她,将会因此变得无法控制地依赖,并失去自我。她坚称,对医师的依赖将导致医师根据自身的需求,而非她的治疗需求,对她予以剥削和不当对待。

这些资料帮助工作人员理解到W 小姐对治疗结构的阻抗。借着拒绝合作,她试图建立一种独立于他人要求和期待之外的自我感。与护理人员和医师合作所带来的风险,是她可能会如同在家里一般,再次变成只是他人的延伸物而已。当这个潜藏的焦虑浮出台面后,工作人员允许W 小姐对其饮食计划表达更多意见,她可以与一位护理人员合作,并遵从双方都能接受的治疗计划。

w 小姐似乎出现一些进步。然而,圣诞节的早晨,当医师在家准备与家人一同拆礼物时,却接到来自医院的电话。医院护士打电话告诉医师,W 小姐偷带泻药进病房,并大量服用,整个早上都在泻肚子。护士担心W 小姐可能需要紧急的医疗处置,所以医师不得不回医院去探视她。两天后,当w 小姐身体状况稳定时,她的医师面质她催泻行为背后相关的移情敌意,并表示或许W 小姐就是希望毁掉医师的耶诞早晨。虽然病患平淡地否认这种可能性,她的医师仍得勉力压抑住对W 小姐强烈的愤怒,她竟选在这个时候遂行其动作。医师逐渐明了,催泻的行为使病人得以排解她自身的攻击性。也因此,她无法明了医师将她的行为诠释为敌意的展现;医师在不知不觉间被当成病患投射之愤怒的涵容者。

虽然这个个案是一位合并边缘性人格疾患的难治型病患,但此种移情-反移情的挣扎,在个别治疗师面对暴食病患时,却并不少见。治疗师可能发现自己一再被激怒去接受病人企图排出的“坏”的部分。在病人屡次将治疗帅的努力吐回来时,治疗师可能感到如同被“吐了满身”一般。在医院治疗或个别心理治疗中被重演的家庭模式,可以帮助治疗师了解病患在家庭系统中的角色。因为暴食经常被当成维系家庭衡定的一部分,家庭治疗或是与个别治疗共同进行的家庭治疗,经常是必须的。倘若忽略了家庭系统,治疗师所冒的风险是病患的改善对其他家庭成员造成严重的威胁,因此种威胁而生的防卫反应,包括可能暗中破坏病患的治疗,或是在另一位家人身上造成严重的功能障碍。家庭对暴食病人持续生病之需求,治疗师必须予以尊重,必须让父母亲感到被“护持”和被认可,如此他们才不至于去破坏病患的治疗。

许多暴食病患有强烈的矛盾感,且太过在意会破坏家庭的平衡,因此试图避免接受深度的精神动力治疗。他们可能觉得自己有所缺陷,而心理治疗所可能引发的风险,正是将此缺陷暴露出来。使用饮食日记,并指出某些饮食模式与情绪状态之间的关联性,可能是与病患建立治疗联盟相当有效的方式。治疗师想要很快治好病患,是经常发生的反移情问题之一,因为治疗师可能太快给予太多的诠释,导致“过度喂食”。如同瑞奇和席帕克所提醒的,病患可能会以暴食的方式来处理治疗师所给予的诠释和面质,亦即贪婪地吃进去,却未经过适当地消化。虽然认知行为治疗已经成为治疗暴食症时,较被偏好的心理治疗方式,精神动力取向的治疗仍然有一席之地。在一个严谨设计比较认知行为治疗和动力取向治疗的研究里,一开始,认知行为治疗组的结果较好,在经过较长时间的追踪后,两者在治疗效果上则几乎相同。

动力取向团体心理治疗也是有效的辅助疗法。愈来愈多的实证文献证实了团体心理治疗在暴食症患者的疗效。在一个针对暴食症病患的十八个不同研究之回顾中,欧斯特海德等人认为应审慎乐观地看待门诊团体治疗的疗效。团体心理治疗被认为可以有效减少平均约70% 的暴食症状,然而,因多数研究排除了中辍的个案,使得这些数据遭质疑可能被过度膨胀。即使多数团体已排除边缘性人格疾患和其他严重的性格病理患者,中缀率仍旧偏高。如同个别治疗饰的观点,团体治疗师似乎也同意,唯有同时兼顾洞见与症状控制,才能达到稳定的缓解。在一个针对暴食疾患病人所设计、用以比较精神分析团体治疗和心理卫教治疗的随机分派对照研究中,两组病患大多都能达到不再符合饮食性疾患诊断标准,而暴食的次数也减少了。接受分析性团体治疗的那一组,于第六和第十二个月的追踪时,这些进步大多仍持续。

综言之,暴食症病患无法从有时间限制的心理卫教和认知行为疗法获得改善时,即表示应接受动力取向疗法。一般说来,以支持、卫教或家族治疗形式所进行的家庭介入也是必要的。有些症状要能够被控制,需要配合一些其他的治疗方法,包括短期住院、例如OA 的支持团体以及团体心理治疗,都可以协助病人控制症状。有些个别心理治疗师也将症状控制当成治疗历程的一部分。有相当比例的暴食症病人,在合并严重性格病理、自杀倾向,或是出现危及生命的电解质失衡情形时,可能需要在长期住院的积境下进行心理治疗;这些病患竭力对抗治疗者试图重构其生活的努力,若没有接受长期住院治疗的话,这些病患似乎会走上自毁之途,而终至死亡。

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