反社会人格障碍(antisocial personality)是所有人格障碍中诊断最可信的,但治疗极为困难。尽管如此,反社会人格障碍的治疗并非毫无希望。有研究提示,差不多三分之二的精神科医生认为这一“精神病态障碍”有时是可治的。40年前也有过类似的报道。在任何治疗方案实施前应该明确诊断,尤其是要确定患者是否有DSM-IV-TR反社会人格障碍及其精神病态的严重程度。
反社会人格障碍诊断沿革
DSM-IV-TR中反社会人格障碍的诊断沿用了DSM-II中“社会偏离行为”这一较新的传统用法,以此来定义慢性反社会行为。Robins和Regier(1991)提出了反社会人格障碍的诊断名字,并且在DSM-III中有明确的定义。反社会人格障碍从首个症状开始到最后一个症状的出现平均需19年,这有力提示多数反社会人格障碍患者迟早会出现缓解,这也是一个重要的预后提示因子。
早先临床传统上把反社会人格障碍理解为“精神病态”或“精神病态人格”。这一点CleCkley(1941/1976)做了全面描述。通过对明显的反社会行为和人格特征加以区分,后者表现为冷酷无情和无同情心,无视他人的权利和感受或富于攻击性自恋。Hare(1991,2003)和他的同事编制了一套有较好信效度的临床工具用于精神病态的评定,即精神病态量表-修订版。表51-1列出了该量表的20个条目。这是一个基于临床访谈和历史资料评估的单维度观察量表,每一个项目可记0~2分不等。如基于研究目的PCL-R量表评分30分或以上者可考虑为精神病态。而在临床上,10~19分认为是轻度精神病态,20〜29分认为是中度精神病态,30分以上为重度精神病态。有执照的精神卫生工作者包括精神科医师在使用这项工具前应接受正规的训练以确保评分的可靠。
反社会人格障碍确诊后或根据病史尚不符合DSM-IV-IR反社会人格障碍诊断,仅为反社会性格或行为,此时需用PCL-R或它的筛査版(PCL-SV)来评估患者精神病态的严重程度。一个大型的研究显示只有三分之一的反社会人格障碍患者有严重精神病态,这些患者的预后明显不如轻度和中度精神病态的患者。轴I疾病诊断中也可能伴有反社会人格障碍,但精神病态似乎独立于轴1疾病诊断之外,只有酒精和其他物质的滥用和依赖是例外。虽然精神病态与犯罪行为史或反社会人格障碍诊断不能等同,但在严重案例中,它们经常联系在一起。
大多数自评心理测验对于反社会人格障碍的诊断不可靠,因为这些患者倾向于欺骗医师。但也有例外,如明尼苏达多相人格调査表、密隆临床多轴调査表1996)和洛夏测验对于了解这类患者的心理动力学、人格结构和治疗是非常有帮助的。
由于这些患者以行为障碍为主要特征,因此需排除可能存在的颅脑损伤、神经病学和神经心理学损害等,因为这些损害可能加重患者的临床表现,例如上述损害均可加重躯体暴力这一病理特征行为。可测定的智能与精神病态无关,但可以影响慢性反社会行为的临床表现。
表51-1精神病态最表一修订版(PCL-R)条目
1.人格魅力肤浅
2.自大白夸
3.易于烦恼
4.病理性说谎
5.喜指挥操纵他人
6.缺乏同情心
7.情感肤浅
8.缺乏情感交流
9.寄生的生活方式
10.行为控制力差
11.行为混乱
12早年品行问题
13.缺乏长期现实的计划
14.易冲动
15.无责任感
16.不愿对所做行为负责
婚姻或婚姻关系混乱
17.多次18.早年有违法乱纪行为
19.有条件释放后,有重犯危险性
20.有多项犯罪记录
反社会人格障碍的总体治疗情况
对于反社会人格障碍或精神病态的治疗,至今尚缺乏经验性的对照研究,同样临床上亦无有效治疗手段,虽然尚无证据支持反社会人格障碍或精神病态是不可治的这一无效假设。
青少年违纪的治疗总体上可获得中等疗效。最有用的治疗方法是针对社区高危险罪犯的技能训练和行为治疗。对成年罪犯治疗有效性研究表明一项设计和实施完好的治疗方案可降低成年罪犯再犯罪危险性。
不过Meta分析研究一致提示,焦虑或抑郁的话,其预后会有所改善。在酒精和其他药物滥用康复项目中与无反社会人格障碍的患者相比,具有反社会人格障碍的患者疗效要差。男性的冲动攻击性和反社会特征与低血糖、应激中自主神经的低反应性、脑脊液和血清中髙睾丸酮水平以及5-HT的转运障碍有关。
一篇有关反社会人格障碍治疗的综述提示患者住院治疗的疗效欠佳。不过如果患者伴有一篇有关精神病态罪犯治疗研究的综述提示,这些符合Hare(2003)临床精神病态标准,同时也属于反社会人格障碍最严重类型的罪犯,尽管经常被隔离或转诊到医学和法律专业人士处接受治疗,但通常认为这些个体是不可治的。另一持续10年的监狱治疗社区对照研究提示,接受治疗的精神病态罪犯的暴力犯罪再犯率明显高于未接受治疗的个体。这一奇怪的阴性研究结果至今未找到答案。Salekin(2002)对44个监狱环境中治疗精神病态罪犯的研究进行Meta分析,结果提示对这类个体的治疗总体上是有效的,且治疗效果与治疗时间和强度成正比。
治疗计划
一旦反社会人格障碍患者的精神病态严重程度得以评估,轴I或轴III中任何可治疗的精神科诊断得以澄清,以下四个临床问题有利于指导进一步的精神科治疗。
1.治疗环境是否足够安全以遏制反社会人格障碍患者的病态行为?如果它能保证患者和工作人员的安全,才可以利用现有资源启动治疗计划;如果不能保证安全,工作人员启动治疗计划的决定无疑是将自己置于危险之中。此时临床医师往往迫于政治压力去治疗那些目前根本无法治愈的反社会人格障碍患者,因为不去治疗这类患者也有违职业道德,良心难安。
2.基于现有临床研究资料,确定患者的治疗计划与哪些人格特征相关?
3.临床医师试图治疗或协助处理患者的危险行为时,期望患者表现出什么样的情绪反应?
4.有哪些特殊的治疗方法?如果有,是否适用患者?列出可利用的资源,这些资源对于有效干预在多大程度上是必需的?
人格特征和治疗预后
焦虑和依附
临床上认为精神病态罪犯的焦虑水平低于非精神病态罪犯,这一观点得到了早期实验证据的支持。最近的研究表明自评焦虑和恐惧与精神病态的联系很小或不一致。但是实验研究表明,精神病态者较其他人恐惧水平较低,也不容易逃避惩罚。
焦虑是任何人际间精神或心理治疗成功必需的相关因素,因为它既代表个体内化对象关系的能力,也能间接反映其他情感信号。随着反社会人格障碍患者精神病态严重程度的增加,焦虑可能会减轻,并且身体的不舒服也会激发患者改变自己的动力。
儿童中一种稳固的性格特征。
依附(attachment)可以说是建立情感纽带的能力,严重精神病态罪犯较少,而轻和中度精神病态罪犯明显。这一发现与临床文献结果一致,它把精神病态个体描述为慢性情感分离。慢性情感分离似乎随反社会人格障碍者的严重程度不同而不同。它既是具有精神病态的反社会人格障碍者一种可测量的性格特质,也是攻击性品行障碍与治疗师建立良好医患关系的能力,是一种与依附有关的行为。这也是男性反社会人格障碍患者心理治疗预后良好的标记。这种能力与降低药物滥用及增加就业机会密切有关。缺少依附能力,任何需通过与治疗师建立情感联系的治疗都将会失败,也由于患者与治疗师间建立不了情感联系,无法抑制患者的攻击倾向,而置治疗师于危险之中。精神病态越严重,患者越会基于权威而不是情感与他人建立联系。焦虑和依附减轻的心理生物学基础是慢性皮质醇应激抑制。
自恋(Narcissism)
精神分析文献中将其描述成攻击性自恋者。在临床治疗背景下,反社会人格障碍者的精神病态程度越严重,攻击行为发生的可能性也越大。这样可以满足患者的自大感,并修复其情感损伤。这些攻击行为可以轻至言语攻击,重则强奸甚至杀害女性工作人员。这一点也有助于区分精神病态患者与自恋型患者。自恋患者可以通过幻想减少攻击性,而不需诉诸对他人进行情感或身体伤害。虽然男性自恋型人格障碍门诊患者像精神病态患者一样自大和自以为是,但自恋型患者的焦虑与依附使他们有较好的治疗预后。
精神病态患者在除了贬损他人外,精神病态的严重程度决定了患者试图控制其他患者和工作人员的程度。在实际临床工作中,这种“全能控制”让工作人员感到被“患者掌控”或“如履薄冰”。这也通常用来满足患者的自大幻想,同时避开因外界恶意操控带来的恐惧感。当轻度或中度精神病态的反社会人格障碍患者遭受挫败时,他们将表现出明显的焦虑或抑郁,这些症状提示患者有较好的预后。