个案背景资料
名字:裴利•诺得(Perry Noyd )
电影放映师
职业:全职外观:带着有后照镜的眼镜
与动物的关系:甚至怀疑小狗的忠诚度
最喜欢的歌曲:谍海双雄(60年代的电视剧)的主题歌
箴言:提高警觉
在治疗室里
会谈前:检查是不是有人跟在后面
等待会谈时看的书:治疗师执照的真假
在会谈时:质疑伙伴的忠贞
幻想的内容:要求治疗师全盘解释他说的笑话
与治疗师的关系:对治疗师的真诚表示怀疑
会谈中的行为:抱怨办公室里没有温暖
会谈时带来的资料:不公正新闻的剪贴簿
诊断准则秘籍:“HEAD FUG”
- Hidden meanings read into others' remarks and actions读出他人的评论及行为背后的涵义
- Exploitation expected from others 预期自己被他人利用
- Attacks on his or her character are perceived 抨击他人对自己特质的描述
- Doubts the loyalty of others怀疑他人的忠诚度
- Fidelity of partner doubted 质疑伙伴的忠贞
- Unjustified suspicions about others 毫无理由的猜疑他人
- Grudges are held for lengthy periods of time 长期的忌妒
妄想性人格疾患(paranoid personality disorder, PPD )具有广泛的特征,没有根据的怀疑、对他人行为误解为威胁或蓄意的伤害的倾向。
妄想这个名词早就存在,甚至古希腊名医希波克拉底(Hippocrates) 就早已使用,按照希腊文的字面解释是“心旁的心”(a mindbeside itself),原来是用来描述精神错乱,但经过时间的演变,现在已使用在许多不同的情境里。
与妄想的概念有关的关键人物有:
- Heinroth (1818)——用当时的形式来重新介绍这个名词。
- Kahlbaum (1863)——使用这个名词来定义一群有长期稳定表现的疾患。
- Adolf Meyer (1910年代)——第一个使用“妄想性人格疾患”名词的人。
- Kraepelin (1915)——描述一群“假性易怒”(pseudoquemlous)的人格,病人具有妄想的倾向。
- Freud (1911)——在他对 Daniel Paul Schreber 法官(其当时为妄想性精神分裂所苦)所做的分析中,认为妄想的主要冲突来自于同性恋的渴望,对Schreber而言,意识无法接受这个愿望(否认),转化(反向作用)为男性同伴(投射)恨他的想法,因此,他感觉被迫害。佛洛伊徳在1894年提出投射防卫机转的理论(你如何庆祝一百周年纪念日? How did youcelebrateits centennial?)。
- Melanie Klein (1952)——发展客体关系理论时,她提出妄想一精神分裂位置,破坏性的想法与感觉与自我分裂(精神分裂部分),然后对外投射(妄想部分),代表精神内在的好(抚育型母亲)与坏(失职母亲)的分离。
因为长时期使用妄想的名词,该词已变成所有分类系统中的诊断种类,DSM-I就有妄想性人格疾患的出现,ICD-10也有妄想性人格的诊断,其定义比DSM-I更广,其他历史上曾出现妄想性人格疾患的特征有:对批评特别敏感、对挫折的反应不适当及强力争取个人权利(当权利没有被威胁时)。
妄想性人格疾患被假设为精神分裂的范围之内,而且与幻想性疾患(delusional disorders)有关。
媒体中的例子
妄想性人格经常在影片中出现在“誓不两立”的情境中,主要的角色经常与权威形象者对立,被压迫后得到英雄式的胜利,也赢得观众的支持,这些人物经常是与”邪恶势力”对抗的私家侦探或警察。
- 凯恩舰事变(The Caine Mutiny)——亨佛莱鲍嘉(Humphrey Bogart)饰演典型妄想性人格的角色一魁格舰长(Captain Queeg),当接管军舰不久,他就开始怀疑其他人物,当他觉得被部属羞辱时,就变得残忍而无情,特别是在军事法庭的那一场戏,将其疾患的情况描述得相当精彩。
- 奇爱博士(Doctor Strangelove)——这部电影实际上是妄想症硏究的声光版,甚至角色的名字——“开膛手杰克”Uack D.Ripper )、金刚(T. J. King Kong )、Ambassador de Sadesky、LotharZogg、和“解雇”总书记(PremierKissoff)—都有特别的涵义,我们看到“开膛手杰克”将军下令发射核子弹攻击苏联,稍后,我们才了解他这么做的动机——在水里加氟化物,因为他认为共产党密谋破坏珍贵的水源。饰演奇爱博士的彼德谢勒(PeterSellers)表现出这一疾患所具有之多疑、缺乏幽默感和夸张的特色。
- 真实一瞬间(Guilty by Suspicion)——用麦卡锡(McCarthy)时代对共产主义的政治迫害,来举例说明妄想症。
- 变形邪魔(Invasion of the Body Snatchers)——虽然是幻觉,但仍是妄想的主题(Capgras症候群——坚信熟识的人是另外一个侵入者假扮的)。
- 碧血金沙(The Treasure of the Sierra Madre)——亨佛利鲍嘉又再度饰演妄想症者,在挖矿的过程中,越来越不信任伙伴。
- 城市英雄(Falling Down)——迈可道格拉斯(Michael Douglas) 饰演一个对横过他面前的人施以暴力的角色。
- 真情赤子心(Unstrung Heroes小说和电影)——麦克李查(MichaelRichard)饰演主角行为古怪及偏执的叔叔。
- 绝命大反击(Conspiracy Theory)——在事实被发现之前,梅尔吉勃逊(MelGibson)有许多偏执的想法。
- X 档案(The X-Files)和全民公敌(Enemy of the State)——以妄想的主角为其特色。
面谈时的注意事项
中等(或严重)程度的妄想经常并不难指认,过度警觉、生气、怀有敌意和报复的现象在面谈早期就相当明显,个案的能量消耗在认定对方羞辱他或让他丢脸的事件上。在许多例子中,个案早就为对方定罪,并且提出许多理由,时间稍久,个案开始觉察别人把他们当成妄想症者,所以压抑自己的激烈言语,特别是可以因此得到好处时(例如:避免住院)。
高功能的妄想个案由于症状不太明显,需要长期观察,例如:希望自我肯定训练或放松治疗的要求可能是妄想的烟幕弹,要注意的关键问题是“为什么”有这样的要求,深入探讨时可能得到因为老被挑毛病,或长期提高警觉所以很难放松等的答案,仅仅处理表像,可能会错失个案底层的疑心病。
面谈妄想性个案可能很困难,因为他们期待被剥削、利用或羞辱,他们会详细检査治疗师的问题与意图有无“隐藏的”涵义,经常询问治疗师会如何使用个案数据,保密的相关议题可能被夸大,不管面谈如何,不信任早就已经存在。
妄想性个案倾向误解及怀疑他人,当搜集足够的“证据”后,会使用激烈的手段表达被背叛的感受,他们可以面质他人,但是无法接受面质。
这种激烈的表达令人难以接受,而无法避免用愤怒、防卫或“直接了当”的方式响应,偏执的想法缺乏弹性,强调明显但不一致的逻辑,似乎并无益处,与个案争辩只会加强他们的疑心,真诚、开放及坦白似乎是比较成功的策略,像指出所有的事情是如何被扭曲以便符合他们的期待,可能是介入的方法。
小小的信任都可能只是昙花一现,在任何时候,个案只要觉得被背叛就发动“攻击”,他们只要接受到预期的不公平对待,宁可猛烈攻击,而非忍受屈辱。
妄想性人格的特色
- 将困扰归咎于外在因素——将自己当成被连续受虐的对象、持续不断抱怨治疗失当。
- 有长期应付权威形象的困扰,无法而且不愿意听从他人的指示。
- 过度强调小事件——小题大作(Make mountains out of molehills ) 。
- 积极寻找并确认其怀疑,排除更合理的结论——“见树不见林”(Miss the forest for the trees )。
- 无法放松、只有少许甚至没有幽默感。
- 投射嫉妒,甚至病态的猜忌他人——“他们想逮住我,因为我有他们想要的”(They're out to get mebecause they want what Ihave) 。
- 批评他们觉得是弱者、贫穷及有缺陷的人。
- 无法表现温暖或谈论他们的不安全感。
- 在主观的期待而非客观的归因上,创造自己的环境(称为假性共同错觉 pseudocommunity )。
- 生气而且带有敌意是主要的情感。
- 只有信任自己、狂热的独立者。
- 经常表现出强烈的自恋——拙咄逼人、说教的、高傲及表现出无所不能的样子。
(摘自 Beck, Freeman & Associates,1990 andMillon,1996 )
暴力的预防
在与个案面谈前
评估个案发生紧急危险的程度,而非你自己!
- 注意可行的安全措施,先关心你自己的安全——减轻焦虑有助面谈的进行。
- 事先安排警察或警卫在面谈室附近或可随时出现。
- 阅读紧急出口的标示,及/或个案的相关病历。
- 个案如何住院的?(例如:被警察带来、与朋友、或他/她自己来的)。
- 个案有什么情况?服毒、管束或非自愿住院?
- 验血(Woodwork)的结果?(例如:药物的毒性、酒精含量或毒瘾程度)。
- 有无服药过量或头部外伤?
- 检查有无药物过敏的标示(medic-alertbracelet) ?
- 有没有人检査过有无携带武器?
- 有无提供担保的亲属?
- 急诊室的工作人员有无其他的信息?
面谈时的注意事项
古有谚语:“只因为你是妄想症,并不表示他们不会企图逮到你”,从现实的安全问题来看,实际上这是一个极具冒险的工作,妄想性个案通常都有暴力的倾向,以下是预防暴力事件发生的建议:
- 避免面质或同意妄想的想法。
- 解释你的行为,表现开放的态度。
- 尊重个案的自主性。
- 保持镇静。
- 用语言好解压力,而非行为。
- 为个案保持一个适当的、甚至宽大的空间;坐在门边或出口处,以方便当有需要时脱逃。
- 不要让个案挡住门。
- 可以与个案讨论座位的安排,并且配合个案改变。
- 介绍其他人,及其为何在此的目的。
- 觉察你自己的感觉(情感反转移),不要用生气、挖苦或怀疑的方式反应。
如何记忆“评估暴力倾向的危险性”:
“ARM PAIN”(最普通的情况)
Altered state of consciousness意识状况的改变(例如:精神错乱、中毒)
Repeated attacks重复攻击——暴力史
Male gender 男性
Paranoia妄想(精神分裂、躁症或幻想性疾患)
Age年龄——如果较年轻或冲动,常有暴力。
Incapacity因伤残而造成失能——如脑伤、智能不足或精神病。
Neurologic diseases神经病学上的疾病——例如:亨丁顿氏舞蹈症(Huntington’s Chorea )、痴呆。
“MADS& BADS”(最普遍的诊断)
Mania躁症——因为冲动、夸张和精神上的症状。
Alcohol酒精——中毒或退缩的状况。
Dementia痴呆——判断力降低和无法控制的行为。
Schizophrenia精神分裂——因为受控于幻觉或幻听。
情绪不稳定。
Borderline Personality Disorder边缘性人格疾患——强烈的生气、Antisocial Personality Disorder 反社会人格疾患——忽视他人的安全。
Delirium精神错乱——可能引起暴力反应的幻觉或幻听。
Substance Abuse 物质滥用——特别是迷幻剂。
病因学
1.生物学的
Chess和Thomas发现以下早期与妄想性疾患有关的气质性特质:品行不端、适应不良、极度强烈的反应、负向的情绪及过动的倾向,天生的攻击性或易怒导致生气及恐吓,也是此疾患的特色。
一等亲特别容易受到波及,这种疾患被视为精祌分裂症类似的疾病群(schizophrenic spectrum )(请见分裂型人格疾患),晚期发作精神分裂伴随妄想性人格疾患的情况并不少见。
妄想的特性与发展阶段中的障碍有关(例如:视力受损、肢体残障)。(译注:也就是说可能因为视力的受损,对于环境知觉的程度降低,而造成妄想的特质。)
2.心理社会学的
妄想性个案在儿童时期经常重复经验被打击及羞辱的感觉,其情境中经常有:批评、嘲笑、奚落、独断专制的惩罚、很难使其满意的双亲及被当成代罪羔羊。儿童变成惊弓之鸟,深怕受到严厉的处置,养成过度防卫的态度。
儿童成长于这样的环境中,加上接受父母对外在世界的警告,即使他们发现外面的世界比想象中友善,但负向的反应增强外界是残酷的印象,现实与感觉形成不一致,恐惧与羞愧逐渐替代希望被了解的愿望。
儿童学习着相信他们的感觉和抱怨,如此形成强大的破坏力,负向的亲子关系(例如:被辱骂)增强其生气与挫折,并使其情绪及知觉更形混乱。
妄想行为可以被训练,Fdie à deux (法文意指双重疯狂)是一个人的幻觉,引致他人也相信了这样的妄想。这普遍发生在家庭成员间,始作俑者往往是家庭的权威者,接受者可能扩及数人,Folie à deux经常出现在精神疾病患者间,这也显示环境的巨大影响力。
流行病学
妄想性人格疾患的天性使得精确的硏究及评估的进行相当困难,发病率大约是0.5%〜2.5%,没有性别差异。
自我防卫
妄想性病人使用的防卫机转近似自我实现的预言,他们让其他人表现或感觉就像最初病人所指责的,妄想性人格疾患最重要的自我防卫机转是“投射”,为内在威胁提供外在替代物,将冲突的力量、攻击、与同性亲近的需求、种族或宗教的偏见……等的觉察排除。其他的防卫机转有:投射认同、否认、分裂和反向作用。
依照自我能量的不同,投射依着精神病患者(psychotic)、边缘性或精神官能症(neurotic)而有程度不同,在妄想性人格疾患上,不会严重到精神疾病的程度,但是了解这种防卫机转对所有妄想情境的影响是重要的。
投射认同有三个阶段:
- 第一,在投射的情境下,威胁被外化朝向治疗者。
- 第二,然后治疗师被投射控制(经由病人而来的人际压力),然后以符合投射的方式行动或感觉。
- 最后,治疗师按照投射内容行事,病人配合(再度内射,re-introjected)、增强、或许修正其内在经验。
在概念上这是一个困难的防卫,基本上,投射认同将他人留在病人身边,某些程度上以便控制他人的行为,另一个解释是:病人想摆脱(投射)某些感觉,但是与之仍保有关联,以让自己安心,所以将投射“安装”在那些被当成目标的人身上。
如此可能激起他人强烈的反应,因为每个人被个案投射一整套的反应、防卫和态度的戏码(例如:嫉妒、贪婪、自私、欲问题,以下是一个例子:
正向互动
病人:我知道这才是第二次会谈——我没有理由这么感觉,不过我已经认为你准备要攻击并羞辱我了,只是你隐藏的比别人好些。
治疗师:你想我会如何攻击你?为什么你怀疑我要羞辱你呢?
负向互动
病人:你们这些心理医生都是一样的,你们写下有关我的笔记,可是我却不能看,我不在乎你说什么,你根本不认识我,到现在为止,你的每件事情都是错的。
治疗师:现在请你注意——我是在帮你,如果你不能放松并且信任我,那都是浪费时间。
第一个例子中,病人将迫害幻想投射在治疗师身上,并且觉察这可能是非理性的,利用旁观自我(observing ego)表现出来,允许治疗师探索这样的幻想并且与病人共同处理。
第二个例子病人将类似的感觉投射在治疗师身上,但感觉被羞辱了,而不是被询问为什么出现这么强烈的情绪,这样的指控并不能减轻病人的怀疑,这也是为何使用投射防卫的主因,生气并反击被威胁的感受已经使得治疗师出现防卫,激起最初时的害怕,Kemberg称这样为与投射“保持同理”(maintaining empathy)。
两种投射(projection)/投射认同(projective identification)的处理方式:
DSM-IV 的诊断准则
1.始于成人早期之前, 在各种环境背景下表现广泛的对他人不信任及多疑,以至于将他人的动机解释为深具恶意,表现下列各项中四项(或四项以上)
(1)无足够事实左证下,怀疑别人正在利用、伤害或欺骗自己。
(2)专注于无凭据的怀疑朋友或伙伴的忠诚或可信任度。
(3)不肯对他人吐露心事,只因无由的害怕谈话内容会被恶意的拿来对付自己。
(4)在别人无害的评论或事件中,找出隐藏的贬抑或威胁意义。
(5)持续的抱持怨恨,意即无法宽恕别人对自己的侮辱、伤害或轻蔑。
(6)面对一般人并不觉得有明显冒犯的状况,却自觉人格或名誉被侮辱,因而急速愤怒响应或反击。
(7)无凭据的一再怀疑配偶或性伴侣的忠实。
2.非仅发生于精神分裂病、伴随精神病性特质的情感性疾患或其他精神病性疾患的病程中,也不是一种一般性医学状况的直接生理效应所造成。
鉴别诊断
感觉被观察、被谈论、被骗或被占便宜是所有人共通的经验,所以了解上述疾患的非怪异的妄想,并不太困难。有能力觉察并且反应环境中的危险是其适应性的机制,根本上确保我们的安全,Erikson的生命循环理论中,此为第一个需求,也是未来发展的基础。
妄想性人格疾患和被迫害型妄想症(delusional disorder, persecutory type) ,可能有遗传性的关联,要将此二者做清楚的区分是有困难的。妄想性疾患包含一个有系统化、有局限性非怪异的妄想(例如:犯罪集团是有可能追查一个人的),这些妄想最普遍的有:迫害、猜忌、夸大、色情狂及身体寄生(infestation)(像:体内有寄生虫)。