边缘性人格(The Borderline Personality)
个案背景资料
姓名：吹牛大王（TaraBull)
职业：热线你和我的辅导员
外观：穿着全身黑或白，今天是黑色
与动物的关系：与泰迪熊和各式的绒毛玩具睡觉
最喜欢的歌曲：爱情的云霄飞车
箴言：来这里！走开！来这里！
在治疗室里
会谈前：在治疗室外与前男友吵架
等待会谈时看的书：割下所有杂志图片中男性的下半部
在会谈时：闻到Histrionic的香水而大怒
幻想的内容：与治疗师或伙伴共组家庭
与治疗师的关系：幻想写黑函威胁
会谈中的行为：反社会的行为
会谈时带来的资料：每个星期都有不同的自杀笔记
诊断准则秘笈：“IRAISED A PAIN”
- Identity disturbance 认同困扰
- Relationships are unstable 关系不稳定
- Abandonment is frantically avoided 极力避免被遗弃
- Impulsive 冲动
- Suicidal gestures are made显现自杀的意图（企图、威胁、自我毁灭）
- Emptiness is a description of their innerselves 空虚的内在自我
- Dissociative symptoms 解离的症状
- Affective instablility 情绪不稳定
- Paranoid ideation 妄想的意念
- Anger is poorly controlled无法控制生气的情绪
- Idealization of others, followed bydevaluation 先美化，然后贬低他人
- Negativistic否定——破坏自己与他人的努力
“边缘”（borderline)是指在精神官能症与精神病的“界线”上，在DSM-III里有许多对精神分裂症状与行为的描述，所以在最初时，边缘性人格被视为精神分裂的变种或非典型的表现，在DSM-Ⅳ边缘性人格（BPD)的特色是冲动及情绪、自我印象和关系的不稳定。
与这种疾患相关的重要人物有：
- •Hoch和Polatin (1949)——称这种症状为“假性神经性的精神分裂症”（pseudoneurotic schizophrenia )，定义为广泛的精神官能症、广泛焦虑和广泛性交（这些都被认为是神经过敏的症状）。
- • Knight ( 1950年代指出医院里一群有严重的自我功能和基本思考过程受损、无法控制原始冲动的人。
- •Grinker (1968)——对这种疾患的症状有重要的指标性研究，发现四种一致性的表现：生气、自我认同建立困难、普遍性的喜怒无常（通常是忧郁症或低落性情感障碍，dysthymia)，和建立亲密关系的能力薄弱。
- •Gunderson 和 Singer (1975)和 Gunderson (1984，1990)——将边缘性人格与其他的精神疾病分别清楚，建立诊断标准。
- •Kernberg (1967，1975)——从心理分析学派的观点来描述边缘性人格病人，有四个重要的诊断表现：模糊的自我表现、原始的思考过程、清楚的防卫机转和病态的内化。他运用人格疾患的概念，发展边缘性人格群（borderline personality organization)，而非只是边缘性人格疾患（参考心理动力的观点一节）。
边缘性人格疾患在DSM-III中最初被视为不同的疾病，“边缘”最初被使用在：一群疾患、难缠的病人、不确定的诊断、及一种人格族群。不仅在最初时，边缘性人格疾患被视为精神分裂的另一种类型，后来被视为是非典型的情绪障碍，但后来的研究显示边缘性人格疾患是完全独立的诊断，许多讨论边缘性人格疾患的书籍皆提及这是一种具争论的、复杂和重复的诊断。在本章中，我们仅讨论DSM-IV所定义的边缘性人格疾患。
媒体中的例子
边缘性的特色是无法预测、情绪化、复仇心重和紧张的，在戏剧的场景中经常被设计为主要的或令人颤栗的角色，例如：从地狱来的男友/女友/室友，或被轻蔑拒绝的情人，他们的复仇让戏剧更有张力，并且最后的“摊牌”往往是电影的高潮。他们与反社会性格不同，后者常因感觉或实际被拒而报复，且不需为其破坏行为找理由。
- •致命的吸引力（Fatal Attraction)——葛伦克萝丝（Glenn Close) 在此惊悚片中塑造了典型的边缘性人格。在一个假日中，与一有妇之夫发生关系，并且病态的纠缠上对方，当该男子刻意保持距离后，她狂暴的设法挽救不成，终至恐吓对方、破坏汽车、潜入他家而且绑架他的女儿。这个角色引发强烈的反应(参考转移和反转移反应一节），致使观众不满意原作结局她并未死亡，有趣的是电影观众用“精神病”和“情神失常”来描述她的行为，足以说明诊断的困难。
- •推动情人的床（The Crush)——爱莉西亚席维斯史东（AliciaSilverstone)饰演罗莉塔（Lolita)，迷恋上住宿在父母家中的男子，运用自己的聪明才智博得对方的注意，但却无法理解两人的关系是不恰当的，所以当他追求其他的关系时，就陷入女主角破坏性的暴力中。
- •狂情杀机（Malicious)——摩莉伦华（MollyRingwald)饰演医学院的学生，影片中描述因为家庭因素导致她情绪的困扰。
- •无罪的罪人（Presumed Innocent)——葛丽泰史卡绮（GretaScacchi)饰演更为复杂多变的边缘性人格，强调快速美化、然后贬低他人的特质，表现出情绪变化的典型特征。
边缘性特质也可以在以下这些电影中发现：
- •迷雾追魂（Play Misty for Me )
- •致命女秘书（TheTemp)——由劳拉•佛琳.鲍伊尔（LaraFlynn Boyle )饰演。
- •推动摇篮的手（The Hand that Rocks the Cradle )——剧中蕾贝嘉狄摩妮（Rebecca De Momay)的角色。
- •双面女郎（Single White Female)——由珍妮弗杰森李(Jennifer Jason Leigh )饰演的角色。
面谈时的注意事项
与边缘性人格的病人进行会谈不太困难，因为他们经常很会说话，甚至打断开始时的介绍而径谈自己的困扰。
在与边缘性人格病人会谈时最大的困难是情绪表现的强度，他们通常是在混乱的情况下，并且准备好表现生气，也会突然转变心意，他们美化一个关系，但下一分钟，就极尽破坏之能事，当会谈的内容引起激烈的长篇大论时，会使面谈者对其情绪的起源备觉压力。边缘性病人很麻烦，是因为他们的原始防卫与强烈的生气是对准面谈人员发动攻势，照顾该病人者要不觉察并接纳这强大的力量，要不就弃之如敝屣，并且在治疗过程中这两种反应会快速的转变。
为了保持支持的态度，面谈者需要理解病人对任何人都是如此，不是针对你个人，理解“不稳定”是未来探讨的主题，可以让面谈者支持下去，使用开放式问句、重新引导回治疗相关的话题上、及听完病人说的话是有帮助的。
边缘性病人在压力情境下可能会有短暂精神病发作（micropsychotic episodes)的症状，出现的特征有幻觉、幻听（特别是妄想）和联想松散。
边缘性人格的特色
- •混乱的儿童期。
- •教育中断。
- •父母疏忽或虐待。
- •犯法。
- •冲动。
- •物质滥用或依赖。
- •性虐待；很年轻即开始有性活动；滥交。
- •害怕被遗弃；待在自我破坏的关系里。
- •无法实现可达成或长期的目标。
- •经常性的自杀意念或企图（烧伤、割伤……等）。
- •自我界线不清楚；受周遭人物过度影响。
病因学
1生物学的
边缘性人格疾患可能受到遗传的影响，硏究显示有家族性无法控制情绪和冲动的倾向。
边缘性人格疾患病人可能天生就具攻击性及拥有强烈的依附需求，侵略性强的人有较低的血清胺（serotonin)，血清胺的分泌障碍被视为情绪疾患的病因，此外，多巴胺（dopamine)对侵略行为似乎有增强效果，也成为影响精神病中神经传导系统的主因，其中之一或二者有分泌不良的情形时，系统可能为边缘性人格疾患的特征提供一个神经生物机制，其他理论也指出边缘系统（limbic system)对激动的反应也有影响。
边缘性病人家庭的其他成员有较多的物质滥用、品行疾患、情感性疾患、学习障碍、和其他B群人格疾患（特别是反社会性格）。
2.心理社会学的
有人说：“边缘性的人是制造出来的，而非天生”（borderlinesare made，not bom )，这可以在许多病人的家庭或社会情境中发现令人惊讶的相似处得到印证。
茉勒（Mahler)提出的分离—个别化的复合阶段（rapprochementsubphase of separation-individuation)指出，16 到 30 个月的儿童开始探索身边的世界，他们脱离照顾者的注意，然后返回以求得慰藉与安全感，这是与母亲分离的过程，如果照顾者认为孩子回到身边是表示他不需要独立自主，因此阻碍发展过程，会严重影响未来的发展。同样的，照顾者有病态的被爱需求可能引起儿童强烈的分离恐惧，往后在企图独立时可能受到惩罚。
边缘性病人不断挣扎在独立自主的过程里，在儿童期无法发展客体恒常（objectconstancy)，害怕因脱离照顾者会使其消失、遭到遗弃，其结果自我可能无法统整，特别无法忍受孤独。
因依附引起的挫折感会使儿童寻找替代母亲，第一个过渡客体(transitionalobject)经常是陪伴睡觉的玩具，例如：泰迪熊或其他的填充玩具，在病房里经常可以看到成人带着他们的填充动物来让自己觉得安心，有硏究对此现象做调查，发现61%与边缘性人格疾患有关！
一般而言，无法提供适当的关心会伤害儿童的感觉与经验，他们因此无法发展出对自己或他人的稳定形象，并且依赖替代物，另外不正常的照护如：
- •父母不在身边；物质滥用；情绪不稳。
- •父母不成熟或性格不稳。
- •离婚；经常搬家；破裂或不完整的关系。
不稳定的亲子关系特别会影响孩子处理生气的方式，往后发展为边缘性人格的儿童可能知觉其生气的表现深具破坏，所以用分裂(splitting)或解离（dissociation)的方式替代。儿童期严重的创伤(情绪、身体，特别是性虐待）与边缘性人格有强烈的关联，这些令人身心倶创的阴影致使儿童必须用上述的防卫机转来克服，如果再加上遗传因素，即可理解病因学上认为边缘性人格是“被塑”而非“天生”的说法，这可从经常在青春期晚期或成人早期受到无数的侮辱，然后出现该疾患得到证实，边缘性人格疾患的症状在早期比晚年更加严重。
流行病学
边缘性人格疾患的发病率约为3%，但在临床的环境中，是人格疾患中最普遍的诊断，住院病人的发病率高达10%，门诊病人20%；女性是男性的3倍，但这或许与文化的刻板印象有关，男性如果有相同的病症时，往往被诊断为反社会或自恋人格疾患。
自我防卫
边缘性人格疾患所使用的防卫机转不如其他人格疾患的复杂，显而易见，往往激起他人的强烈反应，这些防卫存在于原始的天性中，并且被极端使用，有些病人会并发精神疾病。
边缘性人格疾患最常使用的防卫机转是「分裂”（splitting)，把他人视为「都是好的”与「都是坏的”，并且快速在这两种知觉间转变，病人对此两种相反的观点表现出固执、僵化的态度，并且不加证实。
处理边缘性病人的障碍是源于此防卫机转产生的激烈情感，病人无法统整自己或他人同时存在着「好”与「坏”的形象、善恶并存的感情或思考（例如：在黑一白情境下，可见各种浓淡的灰），他人被美化为不合理的拯救者，或是魔鬼的化身。分裂可以在以下情境中发现：
- •自我概念——病人对自己有快速变动的观点（也被视为认同障碍或混淆）。
- •对他人的态度与行为。
- •团体——经常在住院部门发现，病人按照自己的感觉，将医护人员分为有同情心或冷酷的。
边缘性人格疾患使用的其他防卫机转：
- •否认（Denial)——拒绝外在现实的方式，特别使用在否认分裂机转中对立的一方。
- •扭曲（Distortion)——改造现实以符合内在需求或幻想，以确定不实际的信念和理想，可能促使短暂精神病发作，此防卫的使用会以增强知觉的窄化，来保持分裂。
- •解离（Dissociation)——暂时的从一个痛苦的情境中脱离，在此状态下，性格经常发生激烈的转变，虽然在某些时候这样的反应是有益的，但在轻微的情境中，可以不需使用如此戏剧化的防卫机转或适应行为，此机转反而成为障碍。
- •投射认同（Projective Identification)-与分裂机转共同作用，使他人做出符合投射的行为（符合分裂的一方），如同自我预言的应验。
DSM-IV的诊断准则
—种不稳定的人际关系、自我意念及情感普遍的模式，开始于成人早期到现在明显的冲动，表现在许多事物上，具有以下表中的五点(或更多）：
1狂暴的避免现实或臆测的遗弃。注：不包括符合第五项准则的自杀或自我伤害的行为。
2.不稳定及强烈的人际关系模式，将对方极端的理想化或极端的贬抑。
3.认同困难：明显而持续不稳定的自我意向与自我感。
4.至少在两个领域里有潜在性自我毁灭的冲动表现（例如：钱财花费、性、物质滥用、开车横冲直撞、毫无节制的暴食）。注：不包括符合第五项准则的自杀或自我伤害行为。
5.周期性自杀行为、姿态或威胁，或自我伤害的行为。
6.由于不断明显的心情波动，情绪不稳定（例如：情绪低落、易怒或焦虑——经常持续几个小时或异乎寻常的持续几天）。
7.长期空虚的感觉。
8.不恰当、强烈的愤怒或有控制生气的困难（例如：经常情绪化的表现、持续生气、不断发生打斗）。
9.暂时、与压力有关的妄想意念或严重的解离症状。
鉴别诊断
边缘性人格疾患特别引人注意的举止，要诊断是不太困难的，这些病人经常可以在急诊室、日间病房及门诊中看到，并带着混乱的状态，通常是因为心理危机危害人际关系（DIR)引发的症状，边缘性病人变得不知所措，并且退化、迷失在危机中，因自杀的企图或行为住院。因为病人觉得无法信任他们的冲动，因此强迫照顾者担任保护、“父母亲”的角色，所以住进医院。在门诊部门，他们保持在“稳定的不稳定”，经常在治疗中提出要求。在较轻微的症状里，诊断边缘性人格疾患是一大挑战，根据历史记载，梅毒以往因为其千变万化的生理症状而被当成“伟大的模仿者”，现在，AIDS和HIV在血清的反应性上，已经有各种的检査可以取代症状的观察，然而与其他疾患都有极多重迭症状的边缘性人格疾患，可能是精神医学上“伟大的模仿者”，从下页的图表中可见一斑。
其他诊断上的考虑
我们之前已说明精神分裂与边缘性人格疾患诊断的发展截然不同，潜伏性、简单的和假性精神分裂症（pseudoneuroticschizophrenia) 被当成这个症状非典型及轻微的形式， DSM-IV 对边缘性人格疾患的诊断准则与这些概念、或与现在对精神分裂的定义有稍许的重迭，DSM-HI-R与其最大的差异在准则第九项的内容——有关压力的短暂妄想意念或严重的解离症状，边缘性人格疾患显现的短暂精神病发作，对未来精神疾患并不具预测作用，即使他们符合短期精神疾患的诊断准则。比较边缘性人格疾患及精神分裂的硏究，显示两者有清楚而不同的方向与结果。
近年来边缘性人格疾患与情感性疾患有相提并论的趋势，在症状与临床治疗上，二者有极多的重迭，情感性疾患中与边缘性人格疾患最相似者为低落性情感疾患（dysthymic disorder)，边缘性病人有长期的空虚、厌烦及孤单、和普遍的负向情绪，但不像低落性情感，边缘性人格疾患没有僵硬无生趣的征候，但对社会情境有情绪症状的反应。
边缘性人格疾患与忧郁症有些相同特质：低自尊、感觉没有价值、忧郁的情绪和自我毁灭，但是，边缘性人格疾患里的“忧郁”与情感性疾患的忧郁是不同的，没有僵硬无生趣的征候，虽然边缘性人格疾患的忧郁发作也有长期的影响，但在此人格疾患中并不特别。
边缘性人格疾患也被视为非典型的双极性疾患，最类似的是循环性精神病（cyclothymia)或周期极端快速双极性情感疾患（ultra-rapidcycling bipolar mood disorder )，他们都有长期的情绪波动，再加上其戏剧性的情绪改变，足以符合循环性精神病的范围，不管他们的相似性，边缘性人格疾患“上扬”的幅度鲜少符合轻躁狂症（hypomanic)的诊断准则及严重度，加上边缘性人格疾患上升的情绪状态几乎都与人际困扰有关。
如果不管边缘性人格疾患与情感性疾患之间的相似性，此二者的不同症状足以证明边缘性人格疾患是不同的诊断，在ICD-10，边缘性人格疾患被称为情绪不稳人格疾患，边缘型。
精神状态检查
外观：可能引人注目的；许多人喜欢黑色一包括服饰、头发、指甲油；夸张的眼线、过度修眉；在身体上穿洞（不只在耳朵）；刺青；可能有夸张的发型——不同长度和颜色；手臂、脖子、或身体其他区域有刀伤留下的症痕。
行为：坐着时经常交叉双脚、卷曲在椅子或地板的角落：可能因烦躁站起来踱步；特别困难的病人可能会毁损财物、伤害自己或他人。
合作程度：极度不稳定，可能迎合或敌视他人；只要面谈者保持同情心，可以保持合作的态度；如果拒绝他的要求或面质其行为时，可能突然暴怒。
情感：紧张易变的；情绪变动极大（生气、伤心……等）。
语言：可能利用形容词加强语气，否则皆正常。
思考内容：与问题有关；对人际关系中的困难煞费苦心，美化和贬抑相关主题；明显的矛盾。
思考形式：没有异常的特性；可能离题、详细的、夸张的。
知觉：不明显的；在短暂精神病发作时可能有正向发现。
洞察力和判断力：不稳定的；端赖疾患的严重程度和当前压力情况；一般而言是受损的；在预测结果时情绪无法保持距离。
自杀/杀人：持续不断的自杀威胁、姿态和企图发生，特别是在面临失落、压力或喝醉时；治疗师渡假时对他人动粗是情感转移的反应；可能在“暴怒”时发生。
心理动力的观点
在分离—个别化复合阶段里发展的固着，使病人专注于遗弃与分离的相关问题无法自拔，因为没有客体恒常的概念，儿童认为照顾者不在视线内，即表示死亡，由于没有固定的客体，对他人（客体）产生的正反二种感情或思想无法并存发展。
这种固着使儿童产生“非黑即白”（all-or-nothing)的反应，当父母出现时，儿童觉得世界是美好的，但父母不在身边，他们会觉得被遗弃，儿童发展出极端的思考过程，事情只有一种结果——全然的好、或全然的糟，以此增强分裂的自我防卫机转。与儿童相关的因素(例如：攻击性格或认知障碍）、或照顾者相关的因素（例如：过度干涉、疏忽、虐待）、或双方皆有关的因素，导致渐增的负向互动模式，儿童对自己及他人发展出明显的负向“内射”，他们觉得自己是坏的，他们认识的人是坏的，世界也是坏的。
上述解释无法涵盖边缘性病人的全貌，直至今日，仍无法提出一个足以解释如此复杂疾患的简单观点。其他发展阶段的困难在边缘性人格可见一斑，再者，父母的教养对孩子有全面性的影响，而不是只作用在一个发展阶段而已，这对了解边缘性人格疾患的症状可以提供解释。
口腔期固着表示儿童全然依赖照顾者或其替代者（称为过渡客体），如果在此阶段失败，边缘性病人会对被遗弃产生愤怒，使用分裂的防卫机转，以减轻巨大焦虑伴随的困惑感或威胁感，为保持对立分裂的观点，病人扭曲他们对事件的知觉以恢复内心平静。
边缘性病人继续追寻依附的对象，任何人可以提供使其满意的样貌，就成为“理想化的开始”，这样会加强分裂，但因期待经常落空，“贬低”就成为不可避免的结果。
早期的发展固着及原始防卫的使用与自我缺陷有关边缘性病人的另一种重要特征，就正常的情况而言，自我会推迟冲动的爆发，使个体朝向健康或社会可以接受的方向，但是边缘性病人对升华其欲望（本能）及缓和情绪（经常是强烈的情感）有困难。
这过程普遍表现在外显行为上。“外显行为”（acting out)原来是使用在描述被潜意识需求引起的行为，其目的是为控制被禁止的愿望和感情引起的焦虑，所以外显行为的出现可以使个体得到控制感，以取代先前的无助。依据最近的理论，该名词被使用在与情感转移有关的潜意识行为、或太过焦虑害怕被谈论的行为（例如：遗弃），外显行为的例子有：暴露狂、窥视、counterphobia (译注：指无所顾忌的行为）……等，边缘性病人无法控制行为，他们的原始感觉是以充满恶意的愤怒表现出来，并且破坏物品、关系……等的冲动欲望。
边缘性人格疾患也经常有任性的情况，有意的获得注意、照顾、同情或其他好处，边缘性病人的超我发展困难，无法使用意识适当控制其行为。
边缘性病人也有自我界线发展的问题，意即认同混淆，他们无法觉知自己何时“结束”，他人何时“开始”，这使得他们容易受环境影响，特别敏感及容易受伤，HelenDeutsch用“好像人格”（asifpersonality)来描述这种特质，DSM-IV的诊断准则的第三项及第七项准则也反映这种说法，病人“好像”活在另一个人的生活里，在性别认同的领域里经常可见这种状况，边缘性病人可能被周围的人描述为性交广泛、双性滥交、物神崇拜、被虐狂……等。
Kemberg 介绍边缘性人格群（borderline personality organization )普遍上有自我缺陷的模式，原始防卫的使用与人际间长期的困难是其重要的二点特征，边缘性人格群也会出现其他的人格类型，例如：做作性、自恋性和反社会。
心理动力的治疗
越来越多谈论治疗边缘性人格的专书出现，愈来愈多的硏究也产生新的治疗方式，但是边缘性人格疾患的心理治疗可谓困难重重、极具挑战与雄心勃勃的工作，过程充满艰辛困苦，而且没有快捷方式。心理治疗的目标在帮助病人统整足够的自尊来评断自己与他人，是寻找个案成长过程中被遗忘的特质、本性及修补失望的人际关系的漫漫长路。
开始时，低功能的个案似乎被视为需要较多的“支持”，如果心理状况较为稳定，则进行心理治疗，但是这样的假设引起颇多争议，因为治疗边缘性病人并没有特别的“公式”或方法，弹性十足的治疗师在适当时机使用上述二种技巧，是最有功效的了。边缘性人格疾患认同混淆与不稳定的特质，使得与之建立一个治疗“契约”变得相当困难，他们无法发展适当的自我感，也因此，经常从外界得到许多好处。治疗中的细节（例如：费用、会谈频率、紧急面谈的规定、迟到的处罚、治疗师下班后的电话……等）不如不断的增强来的重要。此外，这些限制应伴随坚定的结果，治疗师可随着自己觉得舒适的方式给予限制，但需要注意以下两个准则：
- •界线议题会不断的被测试。
- •快乐满足的感觉永远不够，病人接受越多，渴求越高。
有些病人对上述的限制有强烈的反应，觉得自己来此是“求得帮助，但是获得的只有规则”，但是在限制中工作就是一个重要的治疗面向，增强界线开始让病人的行为像个负责任的成人，治疗师为病人示范自我尊重，避免被反复无常的个案剥削、玩弄成同流合污，随着时间增长，治疗者要像个可以容纳强烈情绪——特别是生气的“容器”。对病人而言，照顾者都是情感转移的形象，会谈过程里，语言的攻击与恶毒的言论相当平常，治疗者对病人不加思索直接表达的言论需要忍耐，但在未来讨论时会对病人有所帮助，这样的结果对病人有两个益处：
- •治疗者同理病人“分裂”的防卫机转，可以帮助病人了解他们将自己与他人放在对立的两端。
- •病人经历表现他们“坏”的特质并不会毁灭自己、他人或治疗关系。
是什么使边缘性病人处理起来特别困难呢？答案是他们使用“投射认同”（projectiveidentification)，病人表面上投射无法接受的自我，又与其连结，投射的材料被塑造“符合”潜意识的压力，结果投射情绪状态在治疗者身上，例如：边缘性病人生气于治疗中的限制，不管他的要求是多么无礼，可能有以下的说辞：
“治疗哪有什么帮助？我每个星期都来这里，可是我什么都没得到，我不想讨论我的父母，他们已经是过去式了，我现在有更大的麻烦，什么时侯你才可以好好的做些事情？”
或
“我已经来这里四个月了，什么都没有改变，我告诉你我所有的事惰，你只是给我一堆没有用的药丸，送我进医院两次，让我两个星期不能上班，可是我一点都没有好，你真没用！”
病人会坚持因为治疗师生气了，所以他们才生气，但是这样的理由会让治疗师生气，边缘性病人对操弄（无意识的）投射的对象非常专业，会让对方符合他们的投射，这样的过程让人非常难以忍受，引起极度的情感反转移，治疗者需要了解边缘性病人没有观察敏锐的自我，简单的告诉病人他们正在投射生气听起来像是攻击，利用观察及较轻微的面质可能较为有效：
“我可以看到你对现在发生的事情感觉生气，或许你想我认为你是无药可救，已经放弃你了，就像其他人一样。”
上述的说明包含着一个“此时此刻”的焦点，并且确定个案的感觉，但也提供一个探索未来的选择，这样的方式是必要的，因为面质及无法保持治疗同盟关系是两个治疗失败的主因。
边缘性病人最好利用“面对面”的治疗，至少让治疗这一方可以有中度“活跃性”，因为边缘性病人无法忍受长时间的沉默，往往就变成心怀怨恨进而全面反对治疗。其他处理边缘性病人主要的困难是其外显行为，特别是自我破坏的行动，他们经常某些程度的否认行为的结果（近似神奇的想法），与病人详细的检视可能的后遗症和危险、提醒病人察觉其行为或感觉状态，这对连结其感觉、想法及行为有所帮助，并且减低冲动，因为边缘性人格疾患的冲动大部分是自我包容的（egosyntonic)，病人可能对自己何时出现何种行为的原因毫无所知，如果利用探讨近期关系的细节对治疗非常有用。
- 建议的治疗技巧
- •持续帮助建立一个稳定的治疗者及治疗的形象，不过终极是病人自己。
- •保持“此时此刻”，情感转移提供非常重要的信息，如果可以在会谈中处理这个议题，可能可以减少外显行为。
- •邀请病人提供解决进退两难困境的方法。
- •活跃的，邀请病人参予，别沉默太久，当强烈的情感或分裂出现，讨论它。
- •增强自信，而非退化。
- •有弹性，治疗边缘性病人是没有范本的，试用各种方法找寻有效的介入。
- •在病人解释自我之前，需要治疗者示范同理、支持和有趣的特质。
- •打铁趁热。（Pine, 1986)
转移和反转移反应
边缘性病人情感转移的表现可能相当粗糙（比喜剧演员RodneyDangerfield的表现更粗糙），病人在治疗中呈现其发展早期的未竟之事，亲密感引发被他人控制的恐惧，但与人分离被当成遗弃，这些摇摆不定的反应变成治疗关系中主要的动力，病人对亲密与疏离都无法忍受，他们是“拒绝被帮助的抱怨者”，狂热的寻找然后漠视他人的协助。
如此混乱的状况在治疗的早期就已经出现，治疗者是父母的替身，也是权威、知识、力量……等的象征，有些病人最初将治疗者当成拯救者，并直接表现倾慕之意，例如：你是这个医院里面最好的医生……你是唯一了解我的人……我要你照顾我，病人开始在许多方面：情绪上、道德上、性……等方面煽动照顾者，他们经常出现在治疗者面前、或顺路拜访，很快的，他们开始提出不理性的想法和不合理的要求，直到失望为止，因为没有人可以符合病人日益增加的要求，全然值得信任的人就摇身一变成为全然不可相信，并且伴随非常强烈的情绪反应，“就像”病人的生活被摧毁似的，不是只因为失望而贬低对方。
情感反转移的反应也可能同样的强烈，由于不清楚的界线，病人对治疗者有不可抗拒的拉力，亲密关系开始建立、面谈的时间越来越长、面谈频率越来越高、给予药物……等。相反的，在会谈中治疗者可能出现不必要的惩罚或残忍的言语反应，如讽刺、揶揄或伤害性的解释，觉察这些感觉是治疗边缘性病人的要务，因为这就是投射认同。情感反转移的情绪并无益处，只不过让病人再度经历以往的创伤，并且对了解病人的病症及自己的心理状态都造成困扰。治疗者寻求协助、督导和个别咨商，可以对解决这些困难有帮助。
住院病人的处置
虽然这个主题放在此章中，但是也可将其原则运用于其他人格疾患的住院病人上，大多数需要住院的病人不管有没有诊断，属于边缘性人格群，在临床实务中，第二群病人住院的比率是最高的。
住院在治疗上是有不同的意义，可以视为门诊治疗的失败，病人可能因为自己无力处理而觉得没用，治疗者也觉得他们的努力徒劳无功，但是，也可以表示适应行为的增强：病人觉得受不了而要求住院，这表示他有正确的判断能力，特别是对物质滥用、伤害他人、或杂交等外显行为的病人。
不管住院的过程是如何，往往表示病人发生危机，住院部门为病人内在缺陷提供外在有结构的环境，病人可以轻易的退化，因为他们觉得被医院照顾，其他人对他是有责任的，加上因为病人的情绪压力，人际关系的不良行为模式升高，明显的分裂与投射认同机转帮助他们满足其需求，比起门诊的个别治疗，在住院的情况下，病人使用防卫机转的行为快速而戏剧化。
在住院环境里的分裂机转牵涉到各种相关的团队，工作人员可能发现自己为某些病人与同事对抗，病人藉由理想化此人明显（或暗地）鼓励这样的情况，在其面前抱怨他人，同时做投射认同于好几个人身上。
病人拥有侦测他人以前发生过冲突的特殊能力（这再度符合投射认同，这种能力在躁症者身上也可发现），工作人员之间的冲突可能变得白热化，并且产生长期的破坏结果，病人内在的混乱变成他们的外在世界。
为了减少冲突，应该采取下述的步骤：
- •教导工作人员这些防卫机转的动力模式。
- •有固定讨论病人进步或退步的会议。
- •分享所有接触病人的内容。
- •当工作人员有明显的分裂时，举行讨论情感反转栘的特别会议。
最后的步骤特别的困难，一个工作团队里，通常会注意到其中一个成员特别可以了解一个病人，对其特别宽容，或相反的，特别的严厉和贬抑，将这样的观察公开讨论是非常困难的。治疗过程里包含无数的互动，但并非每个细微的差别都来自于病人，当治疗团队中的每个成员互相都非常熟悉，他们会开始接受情感反转移反应的存在，如此的意识可以增强治疗的力量，病人想激起预期的反应，结果是不断失败，这反而可以帮助他们内化新的“客体”，并且增强其稳定性。住院的目标是提供支持、抑止冲动的直接表达和增强自我功能、避免具伤害性的外显（actingout)及行动化（actingup)的行为出现，包括药物治疗、监禁或隔离。再者，为了病人未来的最大利益着想，超我的功能应予加强，例如给予符合现实的建议。
由于暂时性的离开固定的生活作息，病人在医院里有退化的倾向，这样的现象在许多方面皆看得出来：整天穿着睡衣、整夜与其他病人聊天、睡到很晚、要求工作人员或其他病人帮他打电话或为他们跑腿、设法延长住院的时间……等，这些可以利用短期住院、坚持遵守病房规则、对其行为设定坚定的限制来处理。
大部分的病人可以在短期的三或四天住院期间处理，但以下的情况需长期治疗：
- •不断的短期住院或门诊治疗无效。
- •与第一轴有关联的情况（如：厌食症）。
- •有暴力升高或自我毁灭的行为。
- •严重或精神疾病的症候。
- •没有社会支持系统的混乱环境。
- •加速或密集的住院治疗。
- •诊断不明确，需要更长时间的观察和评量。
团体治疗
团体治疗对边缘性病人可说是有效的治疗方式，可以团体或合并个别治疗。
团体可以扩散边缘性病人强烈的情绪，并且将其转向不同的成员。团体提供安全的环境，就某种意义来说，可以提供一个新的家庭、或一个友善的过渡客体，在此可以发展认同和内化、减低原始防卫的使用及增加成熟度，病人在团体里可能较个别治疗更能让人忍受，团体里受到保护的环境也可以让病人探索与他人相处的新方式。
因为边缘性病人缺乏稳定的自我意像，理想的团体是成员可以提供正向的模范，这个异质性团体里有各种高功能、不同疾患的成员。如果短期住院团体的焦点在“此时此刻”的实际目标，例如：给予支持、安定和限制退化，则成功的机会颇大，但如果成员是中到低功能的边缘性病人，对提供治疗环境有相当的困难。
同时参与团体及个别治疗的方式，可以支持病人度过团体过程中产生的困扰，例如：在团体里被面质或当代罪羔羊可能引起非常焦虑，而令人沮丧。
稳定的治疗形象帮助病人包容其情绪，否则容易放弃治疗（例如：被剥夺或竞争的感觉），在个别或团体治疗中出现的情感转移对治疗者而言，可以是很有益处的。
但是边缘性病人的团体治疗可能相当困难，直接表达的生气往往让别人将他们当成不可意料、具攻击性和不忠诚的人，这会分化成员并且感染整个团体的进行，当这样的情形发生时，边缘性病人将此视为拒绝，并伴随企图自杀、恶毒的人身攻击和其他形式的人际破坏的外显行为，颠覆团体的进行。
认知治疗
基本的认知扭曲：
- •不信任及怀疑——“全世界都与我作对”。
- •扭曲的知觉——“每个人都是虚伪而且善于玩弄的”。
- •脆弱的——“我无法控制我的生活”。
- •没有价值——“我不讨人喜欢”。
(录自 Beck，Freeman & Associates, 1990)
边缘性人格疾患自动的思考为病人创造了一个恶性循环，他们认为这个世界是怀有恶意的地方，无法靠自己的力量，觉得天生不被人爱，而且无法求助于他人，确信自己被这个世界控制了，没有安全感，无法忍受自主或依赖。
边缘性人格疾患的认知特征关键在于双级化的思考（dichotomousthinking)，人、事、物被扭曲为两个类别：好或坏、爱或恨。双级化的想法永远存在病人的内在和外在冲突中，扩张早已低落的自我有能感，降低动机。
边缘性病人很难使其进入治疗，他们缺乏内省能力和恒心，无法参与认知治疗所谓的合作经验。
认知治疗的方法肇始于修改其双级化的思考，这可以从讨论一个拥有某个特质的假设性人物开始，例如：信赖度。边缘性病人会为可信赖的人列出遥不可及的高尚特质，并且将不可靠的人描述为恶魔的化身，然后藉由观察现实生活中的真实人物时，病人可以开始认为别人大部分、主要的、或经常都是可信赖的，当双极化的思考渐减时，就可控制冲动的行为：
认知双极化的想法，并且按照这些想法冲动行事
↓
达成目标前列出可行的办法和正反结果
↓
按照计划以得到最大好处的结果
朝向目标前进可以提供一个发展清楚的自我感的结构，提供病人经历深思熟虑及肯定的表达自己的信心，而不是没有能力及资源的命运受害者。
药物治疗
虽然人格疾患并没有特殊的药物治疗方式来加以对应，九成以上的边缘性人格个案仍然接受处方药物的治疗。因为边缘性人格的症状和许多第一轴疾病表现重迭的地方相当的多，所以这些个案可能出现一种以上的诊断。然而需要考虑其他测量的向度。医师常常因为心理治疗的效果让他觉得过度的悲观，于是就考虑药物处理。个案处在危机当中，常常需要的是医师的保证和陪伴，就如同客体关系当中过渡客体的角色一样。某些个案因为希望得到医师的处方而过度夸大描述自己的症状，或者同时看好几个医生。因为上述的这些理由，医师必须要清楚的找到目标的症状，并且观察这段症状持续相当长一段时间之后，才可以考虑给予药物治疗来处理这个症状。因为个案容易产生药物过量的危险，每一次只可以给少量的药物，如果有好几种药物可以选择，必须要选择毒性比较低的药物（如果可能的话，尽量避免三环抗忧郁剂）。
每一种精神科药物的大类都可以用来治疗特定的目标症状：
- •抗忧郁剂：虽然许多药物的硏究发现治疗的结果无法完全预测，还是有许多个案接受抗忧郁剂的治疗。
- •选择性血清胺再吸收抑制剂（SSRIs):这一类药物能够减少个案冲动性以及自我伤害行为的频率。这一类药物当中某一些还可以用来处理暴食症的行为。再则，这类药物即使药物过量危险性也比较低。
- •单胺氧化酶抑制剂（MAOIs):研究显示这一类药物比三环抗忧郁剂有效，但是因为需要饮食的限制来减少高血压危象（hypertensive crisis )。
- •情绪稳定性：锂盐、Valproate以及Carbamazepine主要都是用来减少行为的失控和个案的冲动性。
- •抗焦虑剂：边缘性人格的个案常常要求这样的药物来让他们不安的情绪马上得到纾解。BZD这类的药物因为有成瘾的倾向，而且可能会因为药物造成失去抑制（disinhibition)，让冲动的控制变得更差。
•抗精神病药物：使用这些药物的目的，主要是为了控制短暂的精神病发作或者是被害妄想。这些药物因为有镇静的效果，也可以让个案情绪稳定下来。如果长期给予这些药物，尤其在女性的病人身上，容易出现难处理的副作用（例如延迟性的异动症，tardive dyskinesia )。
人际关系治疗
Benjamin (1993)特别强调边缘性人格疾患病人儿童时期所经历的因素：
- •就像肥皂剧里非常混乱的家庭情况：争吵、官司缠身、一个或双亲有物质滥用的问题、外遇等。
- •某段时期的被遗弃、难以忍受的沉闷及危险、强行侵入和不可预测（如性虐待）的创伤事件。
- •将孤独与坏事联想在一起，就像病人做了某些事情，该受惩罚、虐待、遗弃……等。
- •其家庭重视依赖胜过自主，让病人即使一帆风顺时也有轻视自己的倾向。
Benjamin的治疗建议在此章中已提及，经由坚定和清楚解释的合约来增强病人独立的力量，是治疗的重要关键，一旦可以了解遗弃被当成自我毁灭行为的原因，就可讨论适应不良的模式。
个案实例
吹牛大王Tara，已婚，43岁，她最大的娱乐是展示她前臂上怪异的累累伤疤，当问及这些疤痕的由来，她会将这个已经说过多次的悲惨故事娓娓道来。她来自一个破碎家庭，母亲经常抱怨她是双亲婚姻的破坏者，母亲不断的换男友，大部分的男人对母亲都有情绪虐待的倾向，有的甚至对她性虐待——她可以回忆其中的二个，但是认为应该更多。由于被母亲责怪她是父亲离家的原因，所以她发誓不会做任何可能破坏母亲关系的事情，她隐藏这些男人虐待她的事情，并且做更多家事以便让母亲可以拨出时间与情人们约会。但是无论什么时候，或有良好或突出的表现，母亲总是忽略她，最后Tara得到母亲的注意是因为逃学、功课被当和指控犯罪（只有品行不端的轻罪而已），她回忆母亲只有在她最糟的情况时才会在她身旁，即使在那个时候，她也了解自己在重复母亲的“错误”，这样的教养方式让她变成她口中的“可怜的垃圾桶”，这可能就是她成为危机热线的辅导员的原因，专门倾听他人可怜的故事。
病程
边缘性人格疾患的症状在早期就已经表现出来了，儿童时期时，边缘性病人经常有学习上的困难，特别无法专心，可能伴随学习障碍，因为行为无法控制，所以人际关系受损或交不到朋友，导致早期的人际疏离。
青春期和成人早期时，疾患的症状层出不穷，病人经常无法完成学业或职业训练，与其原生家庭分离，或离开家庭，卷入一些关系使其困扰更形严重。为了平复强烈情绪，所以滥用物质是很普遍的情况，极大多数诊断为边缘性人格疾患的病人其征候不断的出现，虽然这个人格疾患也会伴随其他的症状，但极少数的病人诊断为其他的疾患。在青春期晚期或成人早期时，病人经常进出医院，第一次的住院经常因为人际关系障碍情况大坏，在这个时期，边缘性人格疾患经常有自我伤害、住院记录、人际关系紧张及情绪不稳的障碍，健保资源的耗费庞大，急诊、恢复、戒毒，加上住院医疗、门诊治疗和多种医药处方的花费，皆是一大开销，更遑论工作上因请假或缺席的低落绩效。治疗边缘性人格疾患是个很漫长的过程，经常需要医院和危机处理的介入。
排除这种悲观的景象，边缘性人格疾患在开始住院的前十年，症状的严重程度会越来越轻，有些硏究显示功能高、职业及人际关系稳定的证明，姑且不论治疗师在此前十年间的心力交瘁，也可能是病人不断的从照顾者或医院处吸收一些东西并且统整的结果。
自杀的企图是最令人担忧的并发症，虽然这被经常用来稳固治疗及注意的原始方法，但不断重复的意图有可能是自杀成功的前兆，十分之一的病人因而死亡，再者，因自杀失败引起的不健全更让病人终身带着难看的伤疤、烧痕、残疾、因脑伤或麻痹引起的障碍。
致命的人格本能的吸引力
第一幕：
表面上看起来有才华的、具吸引力且单身的边缘性进场，她痛苦的过往稍稍被交代，但细节被隐瞒，因其聪明、难以捉摸的手法才是整出戏的重点，主角很快的得到自恋型者男主角的注意，也投注大量的时间在他身上，以补足男主角在其依赖的妻子和分裂的孩子身上无法满足的自大。
第二幕：
理想变得无法控制，他们相爱、相守、欢乐嬉闹，他们的行为中充满第二群的特质，他们做了些连偏执狂都无法想象、或分裂型都不可能预知的事情。
第三幕：
事情开始变得难堪，他需要回到现实，但她需求更多，他诚实的与其强迫症的朋友商量，对方草拟了一个12个步骤的分手计划，但并无奏效。工作上古怪不稳定的表现，让他有逃避性格的上司注意到了，听过所有细节与同理，上司强迫他暂时停职。
第四幕——选择一：
向他的太太坦承自己的愚昧，以致引起太太的歇斯底里——当初就是这个特质吸引了他，他们共同运用其个性中的反社会因素，设计一个摆脱第三者的计划。
第四幕选择二：
事情越演越烈直到非常戏剧化，他了解生活如果没有他边缘性格的爱人，是会如此的沉闷无趣，他们约定不去利用各自的反社会特质，并且从此快乐的生活在一起，或至少是在他下一个自由的周末之前。
复习问题
1.边缘（borderline)这个字的意义是：
a.DSM-IV的人格疾患。
b.ICD-10的人格疾患。
c.精神分裂的次型。
d.—个人格组群的概念。
e.玛丹娜唱的一首歌曲。
2.以下哪个行为是在DSM-IV里所描述的边缘性人格疾患？
a.当要求去做不想做的事情时，会变的易怒、难以处理。
b.愤恨从他人得到协助，不管他/她可以因此做得更好。
c.宣称别人对他们的对待不公平（没有正当的理由）。
d.嘲笑、破坏或责骂位处权威位置的人。
问题解答
1.a和d的答案很明显是正确的，在这章的内容中已经说明过了，答案e也是正确的。
答案c是对的，其内容可翻阅“分裂型人格疾患”这一章，有关思考疾患和偶尔的古怪行为、但是没有明显的精神疾病，被称为潜伏的、假性精神病、或边缘性精神分裂。
答案b只能说部分正确，ICD-10诊断为“情绪不稳人格疾患”，并且更细分为“冲动型”与“边缘型”，后者的诊断准则正巧与DSM-IV的准则1，2, 3, 5和7五者相同。
Millon曾批评“边缘性”这个名词，它不像其他第二轴诊断（例如：依赖人格疾患、妄想性人格疾患）的写实，Millon建议其他替代的名词：循环性精神病（cycolid)、双面性格（ambivalent)、古怪不定（erratic)、冲动（impulsive)、唐吉歌德式（quitoxic)和情绪化（labile)，最后一个是他最喜爱的名词。
2.所有的答案皆可在边缘性行为中发现，这些描述是将“负向（被动攻击）性人格疾患”的诊断准则改写，此疾患与边缘性人格疾患有部分相同。
其他与边缘性人格疾患有部分相同的人格疾患有：做作性、自恋性、反社会和依赖性人格。
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