为了帮助临床医生提高强迫症的诊疗技能，自2014年开始，经中华医学会精神医学分会常委会批准，成立了《中国强迫症防治指南》（简称为《指南》）编写组，历经2年多完成了《指南》编写，最终由中华医学会精神医学分会常委会批准发布。
表1 《中国强迫症防治指南》的证据等级和推荐等级
| 级别 | 详细说明 |
| 证据等级 | |
| 1 级 | 至少2项随机双盲对照试验，最好是安慰剂对照试验和(或)高质量的荟萃分析/系统综述 |
| 2 级 | 至少1项随机双盲对照试验 |
| 3 级 | 前瞻性非随机对照试验或病例报告或回顾性研究 |
| 4 级 | 专家建议/共识. 或普通综述或其他指南( 指南中无出处的专家建议) |
推荐等级 | |
| A 级优先建议 | 1级证据+疗效和安全性获临床实践支持 |
| B 级建议 | 3 级或以上的证据+疗效和安全性获临床实践支持 |
| C 级一般建议 | 4 级或以上证据+疗效和安全性未获临床实践支持（证据不充分) |
| D 级不建议 | 1 级或2 级证据认为缺乏疗效 |
表1列出了《指南》的证据等级和推荐等级。
《指南》的读者主要为临床一线工作的精神卫生从业人员，包括精神科专科医师、全科医师、综合医院心理（心身）科及其他各科医师、精神科护理人员、临床社工师以及精神卫生管理人员。
强迫症在世界范围内的终身患病率为0.8%～ 3.0%，发病具有鲜明的社会-心理-生物模式特征。尽管强迫症致残性较高、治疗方式选择较多，但很多患者却不寻求医治。加强对患者及家属关于疾病治疗知识、药物治疗知识、心理咨询和治疗以及治疗预期等的教育，面向公众进行有关强迫症的疾病病因、症状特点、治疗方式与预后，特别是患者隐藏的痛苦的正常化教育，可以帮助社会和患者改变对强迫症的歪曲认知，缓解患者的病耻感，提高人群对强迫症及其表现的知晓率，增加就诊率。
【临床症状、评估与诊断】
一、临床症状
强迫症状的主要特点是反复或重复出现的想法或行为，明知不合理或是过分的但难以控制或摆脱，需要通过重复或反复确认来减轻痛苦。强迫可涉及各个心理活动领域，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。临床上一般分为强迫思维（或意象）和强迫行为（或动作）两方面。
1. 强迫思维
指反复进入头脑中的不需要的或闯入性想法、怀疑、表象或冲动。它的出现令人痛苦、矛盾和自我失调（常与其个人价值观敌对或相悖）。患者常认为这些闯入性思维是不可理喻或过分的，并试图抵制；但也有少部分患者的强迫思维达超价观念或妄想程度。强迫思维一般包括：怕脏，怕给自己和他人带来伤害，需要对称、精确、有序，对宗教的关注或对道德的思考等。常见形式有强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维等。需要注意的是，强迫思维并不涉及广泛性焦虑障碍中出现的日常烦恼和担忧、抑郁障碍中的消极观念、进食障碍中对体重与体型的恐惧、体像障碍（躯体变形障碍）中的外貌感知缺陷，或者疾病焦虑障碍中疾病先占观念和对疾病的恐惧等。
2. 强迫行为
指重复的行为或者心理活动，一般继发于强迫思维或受其所驱使；多为非自愿的，但又很少被克制。强迫行为可表现为外显或可察觉到的，如反复检查或洗涤；也可表现为隐匿或不易察觉到的，如心里重复特定的数字、词或短语。强迫行为一般包括：强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫承认、强迫重复、强迫祈祷、强迫触摸、强迫敲打、强迫摩擦、强迫询问、强迫仪式动作、强迫性迟缓，以及强迫性回避等。需要注意的是，强迫症的强迫行为本身并不使人愉悦，甚至是令人苦恼的，这一点有别于与即时满足相关的冲动行为（如购物、赌博、性变态等）。"仪式"与强迫行为同义，但常指行为活动。强迫症患者有时存在无休止重复的心理活动，如患者以"兜圈子"来形容其无外显强迫行为但反复思考某一问题。
3. 其他症状
（1）强迫情绪：强迫思维或行为可以引起明显的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧，并且因为强迫的表现浪费大量时间，往往影响患者的日常功能，表现为效率降低、生活质量下降、疏于自我照顾、回避某些环境和情景，甚至强迫他人顺从自己的强迫表现而干扰他人生活。（2）抽动症状：儿童青少年起病的强迫症患者中，常合并存在抽动等肌肉运动异常表现。一般而言，抽动之前会出现局部躯体不适感，且抽动后可缓解。运动抽动症状包括发声抽动、局部肌肉或肢体的抽动以及不自主重复行为（如鼓掌或抚摸某物品等）。如果该行为被重复了某一确定的次数或按一定的顺序实施，或者发生在固定的时间，继发于强迫思维，以及患者试图减轻焦虑或防止危害，则该行为是强迫行为而非抽动。（3）其他：长期病程的患者往往有人格和行为方式（如动作迟缓）的改变。
二、临床评估
1. 症状评估
强迫症症状的评估需要包含以下信息：（1）强迫症状清单：强迫症状多种多样，需要询问和记录所有症状。由于不同时间段的症状表现会有所不同，所以需要从发展的角度，记录患者的症状多样性和症状群。（2）症状严重程度：记录每个症状中患者每天花费的时间以及设法摆脱强迫的努力程度和抵抗行为以及最终的效果等。（3）症状对患者自身及他人的影响及安全性：记录患者因强迫症状而主动回避的问题或情境，在工作、家庭和社会关系方面受到的影响，以及对情绪的影响，对个人或他人是否具有危险性等。（4）患者的自我认识水平。
目前最常用的强迫症及相关症状评定量表为耶鲁-布朗强迫症状量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS），包括成人版和儿童版，主要针对强迫症各种症状表现和严重性进行半结构化评估，总计10个条目，强迫思维和强迫行为各5项，每一项包括症状检查表和严重性量表2个部分，严重性从痛苦、频率、冲突、抵抗等维度进行评估，每个条目0~ 4分，总分0~ 40分。1~ 7分为亚临床；8~ 15分为轻度；16~ 23分为中度；24~ 31分为重度；32～ 40分为极重度，患者无法生活自理。
Y-BOCS也是评估疗效最常用的量表。治疗有效定义为Y-BOCS总分与基线比较减分率≥25％或35%（不同研究标准不同）。治疗痊愈指Y-BOCS总分<8分，或者症状评定不再满足疾病的诊断标准，功能完整，没有或较少的焦虑和抑郁症状。
此外，绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题，而且疾病对患者的生活质量和社会功能影响显著，因此还常常评估抑郁焦虑的严重程度以及患者的社会功能。常用工具包括：焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS），汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）等。评价社会功能的为社会功能缺陷筛选量表（Social Disability Screening Schedule,SDSS)，评价生活质量的为简明生活质量幸福与满意度问卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire，Short Form，Q-LES-Q-SF）和SF-36健康调查量表（36-Item Short Form Health Survey, SF-36）。
2. 诊断评估
诊断标准包括ICD-10和DSM系统。其中ICD-10规定了病程标准（至少持续2周），而DSM-Ⅳ和DSM-5中未强调病程标准，均采用描述性定义，而事实上这类患者实际就诊时症状往往至少持续存在数月甚至数年之久。
在实际临床诊断过程中需要强调的是：（1）强迫思维可以是突然出现的、非自我和意愿的，即存在思维属性障碍；（2）思维的内容可以达妄想的程度，但相对固定，不泛化；（3）患者可以无自知力；（4）强迫思维和强迫行为可以同时存在，也可以只有其中之一；（5）患者因强迫症状而导致显著的痛苦或社会功能与生活质量受到显著影响；（6）注意与其他强迫相关障碍（如躯体变形障碍、拔毛症等）、其他精神障碍（如抽动障碍、抑郁症、焦虑障碍、精神分裂症、精神活性物质使用障碍等）的共病与鉴别，以及与躯体疾病或药物所致强迫症状的鉴别。
诊断评估工具因配套的诊断系统不同而有所差异。目前常用的有与DSM-Ⅳ-TR配套的DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍用临床定式检查（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ Disorders，SCID-Ⅰ）患者版，与ICD-10和DSM-Ⅳ-TR均能配套的复合性国际诊断交谈检查表（Composite International Diagnostic Interview，CIDI）和神经精神医学临床评定量表（Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry ，SCAN）。这些诊断工具均为定式访谈，费时较长，需经过专门培训后才能使用，更多用于研究。简明国际神经精神访谈（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）是一个简单有效且可靠的定式访谈工具，H题组为强迫症诊断模块，第一个问题为排除诊断的筛查问题。MINI的信度和效度良好，访谈过程简短，更易于在临床实践中推广。DSM-5颁布后，MINI进行了相应的更新（MINI 7.0版），但目前中文版只有MINI 5.0。
DSM-5中强迫症的诊断标准发生了如下变化：（1）首先诊断条目中调整了一些关键性描述，将"突如其来的念头、冲动（impulse）"改为"强烈要求、冲动（urge）" ，以区别于冲动控制障碍；将"不恰当（inappropriate）"改为"不必要（unwanted）" ，因为在一种文化背景被认为是不恰当（inappropriate）的表现，可能在另一种文化背景下是恰当的。（2）不再要求需判断患者的强迫表现为"过度"还是"不合理" ，这个信息将通过评估患者的自知力程度来收集。（3）最具有临床意义的2处改变为增加了自知力和抽动相关的判断标准，这2条对治疗有重要影响。在DSM-Ⅳ中，经常不清楚应将自知力差的患者分类为强迫症还是精神病性障碍，而在DSM-5中强迫症患者自知力的判断扩大到更宽的自知力评估范围，甚至包括强迫症妄想性观念，这在之前则要求诊断为精神病性障碍。按照DSM-5中的诊断标准，医生必须判断患者自知力为好、差或者为缺乏自知力／伴有妄想观念。然而，自知力是一个多维度概念，在对强迫症患者的研究显示，2%～4％的患者缺乏自知力，而且自知力差的患者往往病情更重且更多与抑郁障碍共病、病程更长、对心理治疗和药物治疗的效果更差。此外，流行病学研究显示，强迫症共患抽动秽语综合征、抽动障碍的概率较高，而且伴发的抽动障碍对患者的药物治疗有明显影响，伴有抽动的儿童和成人强迫症患者经SSRIs治疗后效果较差。因此评估强迫症患者的自知力水平、是否伴有抽动，对于患者治疗策略的选择有重要意义。
3. 儿童强迫症的临床特征与评估
儿童青少年是强迫症的高发人群，儿童强迫症患者临床表现具有年龄特性，如儿童强迫症中强迫检查发生率高于对称和清洁，攻击／伤害的强迫思维发生率比成人高，如对灾难性事件的恐惧，或担心自己或父母死亡或疾病，这与儿童的发展水平和需求相关。强迫性的囤积也较常见于儿童。儿童强迫症患者的强迫思维和行为也具有年龄特点。
▲ 强迫思维：儿童强迫症患者表现出同成人相似的强迫思维。一般情况下，儿童强迫行为和冲动明显而强迫观念并不突出。但是，在儿童正常发育阶段也会出现一些强迫现象，如不可克制地去碰触周围的一些东西，走路遇到路面有裂缝时不自主地跳过去或总重复唱一首歌词，上床脱衣服时总有拍胸捶腿等习惯性动作，然而其对这些动作没有痛苦感，也不影响孩子的日常生活，更不会因为不可克制而产生焦虑，并且随着时间的推移会自然消失，故称为正常的一过性强迫现象或称为亚临床强迫现象。
▲ 强迫行为：儿童强迫症患者通常与成人的强迫行为相似，但是，如不让患者重复这些动作，其会感到焦虑不安，甚至发脾气。如果让其反复进行这些动作，儿童患者并不像成年患者那样有明显的内心矛盾和焦虑不安。一般来说，儿童对自己的强迫行为并不感到苦恼和伤心，只不过是刻板地重复这些行为而已。严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。
在儿童强迫症中，较为特殊的强迫症状表现为替代性强迫行为和感应性强迫行为。（1）替代性强迫行为：儿童不但自己有强迫行为，还要求其父母或其他关系密切的亲属来完成他／她的强迫行为。如反复地检查、重复地洗涤等。有些年龄较低儿童自己强迫检查并不严重，而代之让父母或祖父母强迫地重复他/她想强迫的内容，甚至总盯着或看着别人来完成强迫行为。（2）感应性强迫行为：有些儿童的强迫行为具有家庭感应性，有些父亲或母亲和孩子出现同样的强迫行为。这些多见于强迫检查、强迫性仪式动作、强迫性洗涤等，主要见于过度依恋或过度溺爱的亲子关系家庭，独生子较多见。如有些照料者（单亲母亲或祖母较多见）不能与儿童正常地分离，仍同床、同被。
由于儿童精神疾病的复杂性，许多孤独谱系障碍的重复刻板行为、抽动障碍的重复和强迫行为、儿童精神分裂症的怪异强迫思维和行为都增加了诊断和治疗的复杂性。因此，应认真和全面地进行收集病史、精神检查、体格检查和必要的实验室检查，以及评估量表进行量化评估。常用的筛查量表为儿童版Y-BOCS （Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，CY-BOCS），该量表是年龄向下延伸的成人版Y-BOCS（适用年龄范围8~ 17岁），为临床医生用评定量表，对儿童强迫症状及严重程度进行半结构化评估。
【治疗】
一、治疗目标和原则
强迫症的治疗目标是：强迫症状显著减轻，社会功能基本恢复，能够有效地应对压力和减少复发。强迫症状减轻至对社会功能和生活质量影响较小，如强迫症状中尤其是强迫动作，患者每天花费的时间少于1 h；强迫症状伴随的焦虑在可以耐受的范围或几乎没有焦虑；能够带着"不确定感"生活；强迫症对日常生活的影响很小或几乎不造成痛苦；患者能够应对压力，防止症状有较大的波动。对于难治性强迫症患者，应最大限度减少症状的频率和程度，尽可能让患者接受带着症状生活，尽量减少疾病对生活质量和社会功能的影响，让患者愿意接受持续治疗。
治疗原则包括：（1）建立有效的医患治疗联盟：强迫症是一种需要药物和心理协同治疗并长期治疗的疾病，治疗过程包括急性期和维持期治疗，对患者治疗的依从性要求高。因此要保证治疗计划的实施，建立良好的医患治疗同盟是基础。（2）定期随访和评估：包括定期的全面精神状况检查，强迫症与共病的进展与严重度，患者安全性的风险度，疾病对患者功能和生活质量的影响，治疗的效应、不良反应及治疗依从性，治疗环境是否符合目前病情的严重程度，患者生存环境中的应激因素尤其是与强迫症状相关的应激因素，患者的压力应对方式等。（3）多种方法综合治疗：药物治疗和心理治疗均是强迫症的有效治疗方法。根据患者的临床症状特点、疾病严重程度、是否共患其他精神或躯体疾病及接受相应的治疗、既往治疗史、心理治疗方法的可及性、患者对治疗的意愿和经济承受能力以及患者的治疗现况等因素，为患者选择适宜的药物治疗、心理治疗或者药物联合心理治疗的策略。（4）个体化治疗：根据患者的个体情况，如年龄、性别、病程、症状特征、既往病史、心理社会因素等，决定制定个体化的治疗方案。（5）多学科联合制定治疗方案：对于共病患者、特殊人群等患者，与其他相关专科医师一起协调治疗方案，提高治疗的效果和减少不良反应的发生。（6）选择适宜的治疗环境。（7）选择适宜的心理和（或）药物治疗方案，序贯治疗。选择药物应从推荐的一线药物足量足疗程开始，急性期治疗10~ 12周，维持期治疗1~ 2年。经12周急性期治疗疗效不佳者首先考虑增加药物至最大治疗剂量；仍无效者可考虑联合增效剂、换药治疗或者选用其他治疗方法。对于使用高剂量药物的患者，应密切监测包括5-HT综合征在内的不良反应。老年群体应用药物治疗开始使用较低剂量的药物和更为平缓的剂量增加过程是有益的，如经过1个疗程的治疗无效，应考虑增加药物至最大治疗剂量，如仍无效，再考虑进行换药；如果换药后足量足疗程依然无效或者症状复杂的患者如伴有严重的抑郁症状或者其他精神症状，建议联合治疗。（8）关注治疗的依从性。
二、药物治疗
药物治疗和心理治疗均是强迫症的有效治疗方法。病情较重，伴有躯体疾病或其他精神疾病，先前对药物治疗反应良好，不能配合心理治疗或者无法获得心理治疗，愿意采用并且可以获得药物治疗的患者，可根据证据标准及推荐标准，权衡药物疗效和安全性，推荐适宜的治疗药物。
1. 治疗药物
一线治疗药物：SSRIs，如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀（1/A）。二线治疗药物：三环类药物氯米帕明（1/A）、SSRIs药物西酞普兰（2/B）和艾司西酞普兰（1/A）。三线以及增效治疗药物：第2代抗精神病药是最常用且增效作用确切的药物。利培酮（0.5~ 6.0 mg/d ，1/A）、阿立哌唑（5~ 20 mg/d，1/A）、氟哌啶醇（2~ 10 mg/d，1/B）、奥氮平（2.5~ 10.0 mg/d, 1/C）、喹硫平（150~ 450 mg/d，1/C）、齐拉西酮（3/C）和帕利哌酮（2/D）。有研究显示，抗精神病药可诱发强迫症，其中关于氯氮平的研究较多，氯氮平诱发强迫症状的风险与剂量相关，因此不推荐氯氮平增效治疗强迫症（1/D ）。另有奥氮平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮和喹硫平诱发强迫症状的案例报道。抗精神病药增效治疗期间，应监测抗精神病药所致的不良反应，以及增效治疗期间潜在的药物相互作用。
其他精神类药物：较多研究中评价了其他精神类药物增效治疗强迫症的效果，包括SNRIs类文拉法辛（2/B）或度洛西汀（3/C）、米氮平（2/B）、抗痴呆药美金刚（2/B）、曲唑酮（2/C）、圣约翰草（2/C）、丁螺环酮（2/C）、拉莫三嗪（2/C）、托吡酯（2/C）、氯硝西泮（3/C）和碳酸锂（2/D）。其中美金刚在2014年加拿大强迫症临床指南中作为二线增效剂推荐。
其他增效药物：包括吲哚洛尔（2/B）、5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮（2/B）、格拉司琼（2/B）、普瑞巴林（3/C）、利鲁唑（3/C）、吗啡（3/C）、D-环丝氨酸（3/C）、肌醇（3/C）。这些增效治疗药物还需要大样本研究对其疗效进行验证。
2. 药物治疗过程
强迫症的药物治疗包括急性期和维持期治疗。
▲ 急性期：治疗目标：防止和处理意外，降低强迫思维和强迫行为及相关症状，如强迫情绪，焦虑、抑郁及恐惧的严重程度；了解可能的诱发因素，如患者的个体素质或环境应激；帮助患者找出诱发疾病及可能恶化病情的环境应激，为患者提供环境应激应对技能的支持；监测病情变化和潜在的药物不良反应，调整治疗，提高疗效和降低不良反应的发生；制定急性期和长期（预防复发）的治疗计划；尽可能提高患者的生活质量和社会功能（包括家庭、社会、就业／学业、个人休闲娱乐）；进行患者及家庭教育，使患者或家庭了解疾病特点和治疗经过，提高治疗依从性。
急性期药物治疗选择：应当选择一种一线治疗药物，尽早开始治疗，足量药物治疗10~ 12周。现有研究证据支持一线治疗药物（SSRIs药物）的总体疗效相似，没有证据支持某一种SSRIs的疗效优于其他的SSRIs，但不同的患者可能对药物的反应有较大的个体差异。目前尚无法根据患者的人口学特征或临床特征来精确预测患者对药物的反应，而主要是依据药物潜在的不良反应，患者对某些不良反应的态度和接受性，药物潜在的相互作用风险，患者或其亲属既往对治疗的反应，以及患者是否伴有躯体疾病和接受治疗躯体疾病的药物，选择适宜的强迫症起始治疗药物。
药物起始剂量和治疗剂量：临床上，通常采用药品说明书提供的药物治疗剂量范围（见表2）。但是患者对药物反应具有较大个体差异，因此起始剂量、剂量滴定速度和治疗剂量因人而异。
开始药物治疗后，应当制定患者在急性期治疗的访视频度，以监测患者对治疗的反应，采取个体化的剂量滴定策略，系统评估患者的症状严重程度、是否伴有躯体疾病、有无自杀风险及潜在的不良反应风险，确定患者的随访频率。
药物治疗初期，一些敏感个体可能会出现一些不良反应，主要表现为消化道症状，如恶心、呕吐、食欲减退，或者中枢神经系统症状，如焦虑、失眠。对于伴有焦虑症状的患者和对药物不良反应过度担心以及老年患者，需要降低药物的起始剂量（如常规起始剂量的1/2），在系统评估基础上，更缓慢地滴定剂量，以减少治疗早期的不良反应。通常药物剂量滴定时间持续2~ 4周。强迫症药物治疗的疗效与剂量相关，患者往往需要较高的治疗剂量（常高于药物治疗抑郁障碍或其他焦虑障碍所用剂量）并持续治疗足够时间，可获得显著疗效。应当密切监测患者的不良反应，权衡获益和安全性风险后，选择适宜治疗剂量。
起效时间和治疗时间：治疗强迫症药物的起效时间一般在治疗后的4~ 6周，有些甚至需要10～ 12周才起效，持续治疗1年后病情仍然持续改善。提高药物起效速度的策略如快速滴定加快起效或者联合治疗加快起效。但需要在评估的基础上，平衡疗效和安全性选择适宜的方法。目前尚未确定SSRIs治疗强迫症的疗效预测因素。因此，强迫症患者急性期应当足量治疗12周以评价药物的疗效。
▲ 维持期治疗：急性期治疗有效的患者，建议至少维持治疗1~ 2年，以预防复发和使病情进一步改善。维持期保持与急性期同样的药物治疗剂量。
治疗目标：（1）延用急性期治疗药物及治疗剂量继续治疗，使症状进一步缓解，并防止已缓解的症状波动和恶化。（2）帮助患者找出诱发疾病及可能恶化病情的环境应激，为患者提供环境应激应对技能的支持，降低复发风险。（3）监测药物不良反应（如5-HT综合征、心血管系统不良反应、性功能障碍、体重增加、心肝肾功能损害等），权衡疗效与不良反应调整药物剂量，提高治疗依从性。（4）促进患者的生活质量及社会功能持续改善，促进全面康复。
停药策略：经过长期维持治疗病情保持痊愈的患者，停药后仍然有很高的复发风险（24%～ 89%），应当谨慎考虑停药。SSRIs和氯米帕明为非成瘾性药物，但突然停药或减量过快，可能会发生停药反应。需要停药的患者，应当仔细评估停药时机，并在密切监测症状波动和停药反应的基础上，采取逐渐减量的策略，如每1~ 2个月减掉药物治疗剂量的10%～25%。如果监测到症状波动，加至原来治疗剂量，延长维持治疗时间。如果出现停药反应，加量至前一个剂量范围，延长治疗时间。再次减量时，以更缓慢的速度，逐渐减量直至停药。有研究证据支持，停止SSRIs治疗后，可以换为认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）进行长期治疗，可进一步降低复发风险。终止治疗前，需要考虑疾病严重程度、病程、既往发作次数、既往停药后的复发情况、是否还有残留症状以及目前的心理社会应激等。
更换治疗：接受药物治疗的患者，经过12周足量药物治疗（最大可耐受剂量治疗至少6周），无效或疗效不满意，经医生系统评估，排除医患联盟问题、共患疾病的影响（如惊恐障碍、抑郁障碍、物质相关及成瘾障碍、人格障碍等）、患者依从性不佳、存在心理社会应激等因素的影响后，需要权衡疗效和安全性，为患者选择适宜的更换治疗方案。可能影响药物疗效的因素，包括患者的治疗愿望和依从治疗的能力、强迫症状的特点及严重程度、共患精神疾病或躯体疾病及其治疗、有／无自杀风险、可能的药物不良反应、育龄女性或老年患者、患者既往治疗史、社会心理应激、患者对治疗的接受性等。如果对初始治疗部分有效，首选抗精神病药增效治疗，尤其是第2代抗精神病药。其次，根据心理治疗的可及性，可以选择联合一线或二线抗强迫药物和心理治疗，如CBT或含暴露反应预防（exposure-response prevention, ERP）的CBT治疗。或者患者对初始SSRIs治疗无反应，可更换为另一种SSRIs、文拉法辛或米氮平足量治疗。如果上述更换治疗仍无效，可以考虑联合氯米帕明和SSRIs，或者联合其他增效药物。联合氯米帕明和SSRIs，需要密切监测氯米帕明潜在的毒性反应。上述治疗仍无效的患者，参考难治性强迫症治疗策略。
▲ 常见不良反应及处理：（1）中枢神经系统不良反应：出现在治疗早期或剂量滴定过程中，表现为疲倦、头痛、失眠、焦虑不安和肌阵挛等，多轻微，为自限性，继续治疗可逐渐减轻。通过减慢剂量滴定速度或者必要时短期服用镇静催眠药，如苯二氮䓬类药2~ 4周后，逐渐减量和停用苯二氮䓬类药。使用高剂量氯米帕明可诱发癫痫发作，评估患者是否有其他诱发癫痫的病因，如果症状允许，可将药物减量，必要时可加用抗惊厥药对症处理。（2）胃肠道不良反应：多发生在治疗早期或剂量滴定过程中，多轻微，为自限性，通常在继续治疗2周内自行消失，小剂量起始治疗可以减少消化道症状的风险。（3）心血管系统不良反应：多见于氯米帕明，表现为心律失常或体位性低血压。建议从小剂量起始，治疗过程中监测不良反应，必要时换药。（4）抗胆碱能不良反应：多见于高剂量氯米帕明治疗的患者，或少数接受SSRIs治疗的敏感患者。表现为口干、便秘、排尿困难或视力模糊。小剂量起始，缓慢滴定剂量，可以避免或减少发生。（5）性功能不良反应：可发生在治疗的各个时期，特别是长期维持治疗过程中，对患者治疗依从性影响较大，目前没有有效的治疗药物。在保证疗效的前提下可以减量药物，保持最小有效剂量。如果患者病情不稳定，建议先观察，待症状缓解后，再减量药物；或者可推荐药物假期（由于氟西汀半衰期较长此方法不适用）；如果对患者造成的痛苦较大，可以考虑换为另一种SSRIs；或者加用一种对性功能不良反应较小的药物，如丁螺环酮或安非他酮。（6）多汗：部分患者可逐渐耐受，未减轻并且感觉难以忍受的患者，可加用小剂量的抗胆碱能药，如苯甲托平或加用米氮平等。
其他不良反应及处理：（1) 5-HT综合征：是神经系统5-HT功能亢进引起的一组症状和体征，可危及生命，多数因治疗药物、有意过量服药或意外过量服药的药物相互作用所致。其主要表现为自主神经功能改变、精神状态改变和神经肌肉异常的临床三联征。5-HT综合征的预防和早期识别十分重要。应避免单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors ，MAOIs）与SSRIs、SNRIs或三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants, TCAs）联合治疗。治疗包括去除诱发疾病的药物，支持治疗，使用苯二氮䓬类药（如地西泮）控制躁动。重度患者应给予经口气管插管，神经肌肉麻痹和化学镇静措施。
（2）撤药综合征：见于SSRIs或TCAs突然停药或减药过快，原因未明。相关危险因素包括：患者的应激性事件、治疗依从性差以及曾对其他药物发生过停药反应，同时合并其他药物治疗以及酒精使用障碍等。几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征。撤药反应一般出现在停药后的24~ 48 h，通常在停药5 d左右症状表现最严重，2~ 3周后缓解。临床症状严重程度取决于之前的服药剂量和服药时间；大剂量、长期治疗、半衰期短的药物，更常发生撤药反应。SSRIs中氟西汀主要代谢产物去甲氟西汀的半衰期较长，撤药反应最少，帕罗西汀、氟伏沙明等的急性撤药反应较常见，且高于舍曲林、西酞普兰或艾司西酞普兰。大多数患者症状表现为轻度，无需特殊治疗，一般2~ 7 d症状可自行消失，或者恢复原来的治疗，在2~ 3个月（不同药物）内更缓慢减药。
（3）自杀：2004年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）签署了一个黑框警示，要求美国所有生产上市抗抑郁药的厂商在药物说明书中加上黑框警示，即警告儿童和青少年抗抑郁药的使用与自杀意念和自杀行为的增加相关。2006年，又签署了增加在18~ 24岁成年早期患者中使用的黑框警示。对于这个黑框警示，确实有一些混淆因素影响了对自杀行为的荟萃分析计算，尽管如此，FDA还是在2007年将抗抑郁药致自杀风险升高警告的年龄上限提高至25岁，警示应当监测自伤或自杀想法或行为风险，尤其是在治疗初期以及增加用药剂量期间。这些警示在公众及媒体中引起了广泛的关注，并导致对抗抑郁药尤其是SSRIs安全性及其合理应用的诸多争论及质疑，特别是对于年轻患者。因此，在青少年和年轻成人中使用SSRIs或氯米帕明时，对自杀的评估应该贯穿于整个治疗过程中。
（4）药物过量的处置：强迫症患者以SSRIs治疗为主，SSRIs和SNRIs药物过量相对较安全，高剂量的文拉法辛可能会引起血压升高，心血管毒性显著大于SSRIs。氯米帕明过量毒性反应较大，尤其是对老人和儿童，主要表现为神经系统、心血管系统和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），可诱发癫痫发作，严重过量时会出现呼吸抑制。药物过量以预防为主，对于有自杀风险的患者，医生应限制每次处方量，按时发放并监督患者服用。处理方法包括支持疗法和对症疗法。
（5）药物相互作用：SSRIs与其他药物间可能发生的药物相互作用主要有两种类型。一种是竞争与血浆蛋白的结合，另一种是对细胞色素P450 （CYP ）同工酶系统的抑制作用，强迫症的治疗中，后者可能性更大。在选择药物时，仔细评估潜在的药物相互作用风险，治疗过程中密切监测药物的疗效和不良反应，以降低药物不良的相互作用风险。
3. 心理治疗（略）
4. 物理治疗
物理治疗常用于强迫症的增效治疗。常用的治疗包括：（1）重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）：是一种无创性的治疗方法，低频rTMS刺激辅助运动区及眶额皮质能显著改善强迫症状，相对安全性较好，对正常的认知功能、感知觉及内分泌等均无明显影响，主要风险是诱导癫痫发生，尤其是高频rTMS治疗。（2）改良电休克治疗（modified ECT）：由于缺少随机对照研究的循证证据，关于ECT治疗强迫症是否有效目前仍存在较大争论，对伴有严重抑郁症状、精神病性症状，或共病抽动秽语综合征等其他精神障碍的强迫症患者治疗有效，常见不良反应为认知功能障碍和循环系统不良反应。前者通常在治疗后6个月内基本恢复。（3）脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）：2009年2月美国FDA正式批准DBS治疗"慢性、严重的强迫症" 。多项研究证实DBS对难治性强迫症存在确切疗效。但该治疗为侵入性，需通过外科经颅手术才能实现，且长期疗效存在争议，我国尚未批准精神疾病的神经外科治疗方法，如果需要物理治疗，建议严格遵守我国相关医疗和法律的规定。（4）迷走神经刺激（vagus nerve stimulatio，VNS）：有研究者尝试应用VNS治疗强迫症，由于循证证据不足，VNS的作用机制及疗效目前尚无定论，该疗法目前仅能作为强迫症治疗的辅助疗法，或对于疗效不佳者的探索性治疗。
5. 治疗流程
（1）治疗选择
CBT和SSRIs是目前治疗强迫症的一线治疗，推荐用于初始治疗。患者需要采用单独的CBT或SSRIs治疗，还是联合2种治疗方式，取决于以下情况：（1）症状的严重程度；（2）是否伴发精神或躯体疾病；（3）既往治疗情况；（4）是否可获得及时的CBT治疗；（5）可供选择的药物治疗；（6）患者个人对治疗的偏好。
单一CBT治疗：可用于符合下述条件的患者：（1）症状较轻；（2）不伴发严重抑郁、焦虑；（3）患者个人偏向不愿接受药物治疗或因躯体因素等原因无法采用药物治疗；（4）虽然症状严重但患者治疗依从性高，能规律完成家庭作业。
单一SSRIs治疗：可用于符合下述条件的患者：既往药物效果良好，或患者个人偏好愿意接受药物单独治疗。
联合CBT和SSRIs治疗：临床证据显示，SSRIs联合CBT治疗对一部分患者的疗效优于单一治疗。这类患者可能具有下述特征：单一治疗效果不佳，共病可被SSRIs有效治疗的精神疾病，患者希望缩短SSRIs治疗疗程等。有研究显示，CBT治疗可以延迟或减少SSRIs治疗停药后疾病的复发风险。联合治疗也可用于症状严重的强迫症患者，因为药物可以有效减轻症状的严重程度，帮助患者进行CBT治疗。
（2）增效治疗
对于初始治疗部分有效的患者，优先选择增效治疗而非换用其他治疗。临床证据显示，可使用包括利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平等抗精神病药作为SSRIs治疗的增效药。对一种抗精神病药增效治疗无效的患者可能对另一种药物有效。需要注意部分增效药本身有导致或加重强迫症状的风险，如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利培酮等。
有临床证据支持CBT（尤其是ERP）对SSRIs治疗有增效作用，或者SSRIs对CBT治疗有增效作用。另有一些研究显示，SSRIs和CBT联合治疗没有额外的益处。有研究显示，在ERP治疗中添加认知技术有助于增效，但是仍需更多的研究支持。有研究提示，D-环丝氨酸可作为ERP治疗的增效剂，但目前结论仍存在较多不一致，尚需进一步验证。
图1 强迫症治疗流程图 CBT为认知行为治疗；ERP为暴露反应预防；SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
经SSRIs初始治疗无效的患者，循证证据和专家意见均支持换用不同的SSRIs治疗。但目前预测患者对新SSRIs治疗有效率的证据尚不足。临床经验显示，第2种SSRIs治疗的有效率约为50%，而且该有效率会随着失败治疗经验的增加而降低。
如果上述治疗策略均无效，可以考虑加用其他增效药，如氯米帕明。有临床案例或小样本研究提示，其他精神类药物具有增效作用，包括：文拉法辛、度洛西汀、米氮平、美金刚、曲唑酮、圣约翰草、丁螺环酮、拉莫三嗪、托吡酯、氯硝西泮。而锂盐、丁螺环酮、利鲁唑等有增效作用，但仍需更多的临床研究证实确切的增效作用。
还有一些非精神类药物，包括：吲哚洛尔、恩丹西酮、格拉司琼、普瑞巴林、利鲁唑、吗啡、D-环丝氨酸、肌醇等，这些增效治疗药物还需要大样本研究对其疗效进行验证。
（3）其他增效治疗策略
在一线、二线和增效治疗均无效的情况下，可以考虑使用物理治疗，但疗效尚不确切，使用时需注意权衡治疗风险与获益。如使用ECT治疗强迫症的证据仅限于案例报道，疗效并不确切，除此之外，ECT尚存在麻醉风险及诸如记忆损害的不良反应。因此不建议将ECT用于治疗强迫症，仅当患者合并患有ECT可治疗的疾病，如抑郁发作、躁狂发作等疾病时方才使用。rTMS不良反应少，但其疗效亦不明确。
DBS是可逆的神经外科干预手段，对病情严重高度难治性的强迫症患者有一定疗效，但也有潜在的不良反应。虽然案例报道和非盲法研究中显示脑局部毁损术对难治性强迫症有一定疗效，但潜在的不良反应较多，从人格改变、癫痫、脑积水到短暂躁狂症和泌尿功能障碍等，且损伤性手术造成的结果为不可逆性的，因此不推荐使用。实施任何神经外科干预手段，均需要严格遵守我国相关医疗和法律的规定。
6. 特殊人群
▲ 儿童青少年：FDA批准可以用于治疗儿童强迫症药物（排序按照FDA批准强迫症适应证的时间顺序）：舍曲林（≥6岁）、氟西汀（≥8岁）、氟伏沙明（≥8岁）和氯米帕明（≥10岁）。CFDA批准的包括：舍曲林（≥6岁）、氟伏沙明（除强迫症外不应用于18岁以下的儿童少年）和氯米帕明（5岁以下儿童无相关资料）。
▲ 妊娠哺乳期女性：医生应了解常用精神药物的生殖安全性，在治疗时综合考虑，既要考虑强迫症对母亲、胎儿、家庭的影响，又要评价药物对胎儿、母亲的潜在影响。任何一种抗抑郁药都会很快通过胎盘，并对胎儿产生影响，因此在美国没有一种抗抑郁药通过FDA的批准可用于孕妇。抗强迫症的药对胎儿的影响首先是这些药物可能导致的胎儿器官畸形和发育畸形。目前我国在临床上常用的抗强迫症的药绝大多数是C类，即目前尚未发现抗抑郁药与胎儿畸形有明确相关的证据。
▲ 老年患者：老年患者对镇静、心血管系统、自主神经系统和体重增加这些不良反应较敏感，可选择心理治疗，如ERP效果较明显。药物治疗需要考虑的因素包括：药物的抗胆碱能敏感性、直立性低血压的风险和心电图改变。SSRIs是一线治疗药物，医生需要根据躯体情况选择药物类型和调整药物剂量。氯米帕明因其不良反应而在老年人的应用中受到限制。使用药物治疗的一般规则是起始剂量通常是成人剂量的1/2 （甚至更低），并以较慢的速度增加药物剂量。SSRIs可能会恶化帕金森病的运动症状（主要是锥体外系综合征）和非运动症状（如焦虑、失眠）；还要关注心动过缓、高血压、低钠血症、出血与皮下瘀斑（可能影响血小板聚集）、恶心、腹泻、便秘、排尿改变；高剂量的西酞普兰和艾司西酞普兰可能导致QT间期延长。老龄伴随的血流灌注、人体结构成分、肝脏代谢、蛋白结合以及肾脏功能的变化，可能影响药物的吸收、游离药物血浆浓度、脂溶性药物分布容积（导致半衰期增加）以及肾清除率，临床上应注意。因躯体疾病治疗，多种药物相互作用风险增加；舍曲林因与其他药物间相互作用风险较低，可优先考虑。有病例报道伴有抑郁症状或共患抑郁障碍的强迫症患者使用电抽搐治疗有效。
7. 难治性强迫症
难治性强迫症是指经过至少3种足够剂量和足够疗程的5-羟色胺再摄取抑制剂（serotonin reuptake inhibitors, SRIs；其中1种为氯米帕明，SRIs包括SSRIs和氯米帕明）治疗，联合至少2种第2代抗精神病药作为增效剂，并且在使用足够剂量SRIs治疗的同时进行CBT治疗3个月，以上所有治疗中均无明显效果的患者。
对于难治性强迫症患者，首先务必要重新确定诊断是否正确，评估影响治疗的躯体疾病和精神障碍共病状况、患者对治疗依从性如何、是否存在社会心理压力、家庭成员对症状影响、药物耐受性、是否足量足疗程、是否做过系统心理治疗等。
推荐采用以下方案治疗难治性强迫症：换用高剂量SSRIs、尝试其他新型药物、联合用药、加强心理治疗。
【展望】
强迫症是一种不断被认识的精神疾病，其核心特征是持续的强迫思维和反复的强迫行为，伴有明显焦虑情绪。DSM-5中首次将以"持续性、侵入性、不必要的强迫思维、关注和反复的强迫行为"为临床特征的疾病列为一种独立分类的强迫及相关障碍，反映了近年来学术界对强迫症疾病特征和临床病理症的理解及认识，同时也带来很多质疑，有待将来更多的基础和临床研究证据支持。其次随着新技术的应用和对强迫症治疗的不断探索研究，更有效的治疗策略和手段也将不断问世。因此，相比于其他精神疾病，强迫症诊疗的证据还有待于进一步积累，本《指南》中的一些诊疗建议也将具有一定的时间限制性，期待日后逐渐的完善。
《中国强迫症防治指南》编写组成员（按姓氏笔画）：于欣，北京大学精神卫生研究所（第六医院）；王振，上海市精神卫生中心；司天梅，北京大学精神卫生研究所（第六医院）；何燕玲，上海市精神卫生中心；李凌江，中南大学湘雅二医院精神卫生研究所；闫俊，北京大学精神卫生研究所（第六医院）；陈炜，浙江邵逸夫医院；季建林，上海中山医院；肖泽萍，上海市精神卫生中心；杨彦春，四川大学华西医院心理卫生中心；张海音，上海市精神卫生中心；张亚林，中南大学湘雅二医院精神卫生研究所；张伟，四川大学华西医院心理卫生中心；赵旭东，上海东方医院；郑毅，首都医科大学附属北京安定医院；詹思延，北京大学医学部公共卫生学院；魏镜，中国医学科学院北京协和医院
本文来源：“中华医学网”微信公众号，节选自 《中华精神科杂志》2016,49(06): 353-366
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