【摘要】为了解短程咨询中工作同盟和领悟对咨询效果的影响，以 12个个案 94次会谈为对象，考察工作同盟、领悟分别与会谈效果、治疗效果的关系，并考察二者共同作用于效果的方式。结果表明，咨访双方评定的工作同盟都可以正向预测会谈效果，但不能预测治疗效果；领悟与会谈有效性正相关，领悟正向预测治疗效果；咨询师评定的同盟的三个维度以领悟为中介影响其对会谈效果的评价。
【关键词】工作同盟 领悟 会谈效果 治疗效果
1 引言
心理咨询中哪些变量对咨询效果最有影响力，一直是临床研究者感兴趣的问题之一。从上世纪下半叶至今，研究者进行了大量探索。其中有两个变量获得了较多研究关注，一是工作同盟，一是领悟。
1.1 工作同盟与咨询效果
工作同盟（后简称“同盟")是指“咨询师与当事人之间合作和情感的联结" (Martin, Garske, & Davis, 2000) , 包括目标一致、任务一致和情感联结三个成分。现有研究表明，同盟对咨询获益的预测力最大，研究结论的一致性最高，二者的相关为 .21-.26,且十分稳定 (Martinet al., 2000)。
1. 2 领悟与咨询效果
对领悟与效果关系的实证研究很少。现有研究大多支持领悟与效果间的正向联系：包括领悟与即时效果，领悟发生时当事人卷入程度更高，对治疗更有益 (Hill, Corbett, Kanitz, Rios, Lightsey, & Gomez, 1992) ; 领悟与会谈效果，会谈中领悟较多时，当事人对会谈帮助性和满意度评价更高 (Lee & Nomura, 2006) ; 领悟与治疗效果，个案平均的领悟水平与治疗效果正相关 (O'Connor, Edelstein, Berry, & Weiss, 1994) , 领悟水平的提高导致了症状的减少 (Kivlighan, Multon, & Patton, 2000)领悟与治疗后效，接近治疗结束时的领悟可以显著预测治疗 2年后症状和人际功能的改善 (Kallestad, Valen, McCullough,
1.3 同盟、领唔与咨询效果
尽管研究表明同盟与领悟都对咨询效果存在正向影响，但前人的实证研究中并未将二者放在一起考察它们与效果的关系。实际上，二者对效果的影响很可能存在着密切联系。一方面，领悟会促进同盟的改善，进而产生咨询效果（图 1) : Wampold, Imel, Bhati和 Johnson-Jennings (2007) 认为“当事人接受了适应性的解释（领悟）后，会感到被理解，并且愿意同意治疗的任务和目标，山此导致同盟的进一步巩固" ; Tang和 DeRubeis
(1999)认为认知治疗中的认知改变（领悟）会促进同盟的改善。这些证据都支持领悟对同盟存在正向影响，而同盟与效果的关系已为大鼠研究所证实，因此领悟有可能通过影响同盟来影响效果。另一方面，同盟也可能通过影响领悟来影响咨询效果（图 2) : Tang和 DeRubeis (1999)认为同盟的改善会使认知改变（领悟）更容易，认知改变会产生突然获益； Wampold等 (2007)认为同盟会促进对解释的接受从而形成领悟，领悟会导致治疗改变，因此，领悟也可能在同盟与效果间发挥中介作用。这两种观点从理论上分析都有道理，但转换成研究假设后又存在矛盾。因此，该研究将以我国的咨询实践为对象，对这两种假设分别进行检验。
领悟 → 工作同盟 → 咨询效果
图 1工作同盟对领悟与咨询效果关系的中介作用
2 研究方法
2.1 研究对象
从在某高校进行的咨询课题中选取个案，要求均为短程咨询， 5次 5会谈次数 :S 12次，有完整会谈录音。共选出 12个个案， 94次会谈，会谈次数最少 5次，最多 11次 (M=7.83, SD=2.08)。每次会谈前后咨访双方都填写了一些问卷，为确保回答真实，由未参与咨询的研究人员施测，并向双方说明，自己的问卷不会被对方看到。
当事人均为大学生，男性 l人，女性 11人；年龄 19-24岁 (M=21.67, SD=l.61) ; 主诉问题包括人际关系，情绪情感等。咨询师 12人，男性 1人，女性 11人；硕士（生） 11人，博士生 1人；咨询经验从半年到 7年 (M=2.63, SD=2.55); 所持咨询取向，心理动力学为 3.08士 1.00 (1分最低， 5分最高），以人为中心 4.17士 .39,认知行为 3.00士 .43。
2.2研究工具
2.2.1 同盟问卷
WAI-SR(Hatcher & Gillaspy, 2006), 共 12个项目，每个维度 4个项目，采用 Likert 5级评分，分数越高表示同盟越好。双方在每次会谈后作答。当事人三个维度的 a系数为 .71-.79,总分为 .87;咨询师三个维度的 a系数为 .55-.83,总分为 .87。 2.2.2领悟评定手册由研究者自行开发。前期质化研究得到当事人对领悟的界定，然后据此编制。手册由三部分构成： (1)领悟概念界定与内容分类； (2)清晰度评定，评定当事人通过言语表达出某类领悟的清晰程度，采用 5点计分； (3)评定步骤说明。前期研究表明，与国外常用的领悟测量工具 Client Behavior System (Hill, 1992)相比：评定同样内容时，二者聚合效度良好；评定者讨论前，采用手册评定的一致性更高。该研究中，对领悟数量的评定，讨论前的一致性 (ICC)为 .85,讨论后为 .98。
2.2.3 会谈评估问卷
工作同盟 → 领悟 → 咨询效果
图 2领悟对工作同盟与咨询效果关系的中介作用
Session Evaluation Questionnaire (SEQ) (Stiles & Snow, 1984) , 用于评定会谈效果。由 21对双极形容词构成，采用 Likert 7级评分。包括会谈深度、顺畅性、积极性和唤起四个维度。双方在每次会谈后作答。当事人评定的 a系数为 .78,咨询师为 .79。
2.2.4会谈有效性
每次会谈后，双方对会谈的有效性作整体评价， 1道题， 7级评定， 1分表示无效， 7分表示非常有效。
2.2.5 效果问卷
Outcome Questionnaire-45 (OQ-45) (Lambert & Haw妯lS, 2004) , 用于测量治疗效果。由 45道自陈项目构成，测量症状困扰、人际关系和社会角色功能 3个维度。当事人评定自己在最近一周内的状态，采用 Likert5级评分，分数越高表示个体状态越差。当事人在每次会谈开始前填写间卷。总分的 a系数为 .90。
2.3研究过程
2.3.1 转录逐字稿
先将所有会谈录音转为逐字稿，咨询师和其后当事人的一个谈话轮被作为一个单位编号，作为评定领悟的单元。
2.3.2评定领悟
6位评定者分成两个小组，每组 3人进行评定。首先培训领悟评定手册，然后试评 6个会谈逐字稿（非研究会谈），先独立评定，然后讨论。对领悟数量的评定， A组的 ICC为 .91, B组为 .95。以每组中两人一致同意的结果为最终结果，则两组的 ICC为 .72。由此认为评定者对手册有基本一致的掌握，进入正式评定。
正式评定中，评定者边听录音边看逐字稿，判断每个单元中是否有领悟。每组评定 6个个案，会谈数分别为 46和 48。先独立评定，然后讨论。讨论前 A组的ICC为83,B组为 .87;讨论后A组为 .98,B组为 .99。
3结果
3.1 描述统计
表 1列出了会谈水平变量的均值、标准差和相关矩阵。 OQ得分反映的是前次会谈一周后的状态，但其对应的并非是前次会谈的治疗效果，可能是前几次会谈累积的效果。因此，将连续两次的 OQ得分相减（后次－前次），得到一个新变最 OQ, 在理论上认为排除了会谈的累积效应，接近于一次会谈引起的“净”效果。
表 1会谈水平的描述统计和相关矩阵
注： I一领悟； WA一工作同盟； C-当事人， T-咨询师； SEQ-会谈效果， OQ-治疗效果； *p<.05, ** p<.01, *** p<.001; 下同。
3.2直接效应检验
先考察同盟和领悟分别对效果的影响。由于该数据为嵌套数据，会谈嵌套于个案， 因此，使用多层线性模型进行检验。本研究第二层（个案水平）样本最为 12, 第一层（会谈水平）样本量为 5-12, 仅满足“只关心回归系数不偏性” 的条件（李晓鹏，方杰，张敏强， 2011) , 因此采用 HLM 6.0进行统计检验，但只关注第一层 回归系数。
表 2咨询效果的跨级相关 (ICC)
首先对结果变鼠进行零模型检验，从表 2可以看出， SEQ、会谈有效性的 ICC均大于 .06,需要进行层级分析；而 OQ的 ICC小于 .06,表明组间变异所占比例很小，因此直接采用回归分析进行检验。
表 3控制会谈次数后会谈水平变量对会谈效果的预测效应：随机回归模型
由于该数据为纵向数据，因此控制会谈次数，只考察同盟和领悟的效应。建立随机回归模型，自变量均作组中心化处理。表 3显示了一个变量单独预测会谈效果时回归系数至少在 .05水平显著的变量间关系。
表 4同盟－领悟－会谈效果的中介效应检验
回归分析表明，控制会谈次数后，领悟对 ~OQ的影响显著 (B =-.29, p<.05, R2=.08, adjustedR2=.07) , 同盟对 ~OQ的影响不显著。
3.3 中介效应检验
以上结果表明，同盟对会谈效果影响显著，领悟对治疗效果影响显著。因此首先检验领悟在同盟与会谈效果间的中介效应，然后检验同盟在领悟与治疗效果间的中介效应。以会谈效果为结果变队时，采用 HLM进行低层级中介模型 (1-1-1模型）检验
（方杰，张敏强，邱皓政， 2010) ; 在以治疗效果为结果变最时，采用回归分析进行检验。表 4列出了多层模型检验中介效应显著的结果，咨询师评定的同盟的三个维度都以领悟为中介影响会谈效果，均为部分中介，中介效应占总效应的 8.20%-18.30%。以当事人评定的会谈效果为结果变最，领悟为中介变量时，中介效应不显著。以治疗效果为结果变鼠，领悟为自变最，同盟为中介变最时，中介效应也不显著。
4 讨论
4.1同盟与咨询效果
咨询师评定的同盟三个维度正向预测会谈效果，并且其效应部分通过领悟来实现。这可能是因为具备好同盟的三个条件时，咨询师会倾向于采用一些更有影响力的技术，比如解释等，从而促进当事人获得领悟，而当事人获得领悟后，咨询师会认为会谈效果更好。
当事人评定的同盟目标和任务维度与会谈效果存在正向联系，与咨询师情感联结的强度不能预测会谈效果，这似乎说明当事人在评价会谈效果时是比较理性的，但这一结果是否仅适用于大学生当事人还需要更多研究验证。在当事人评定的同盟与会谈效果间，领悟的中介效应不显著，这说明对当事人来说，同盟与会谈效果的关系是直接的，并不会通过领悟来间接起作用。
咨访双方对同盟的评价都不会影响治疗效果，这可能是由于统计分析在会谈水平进行，难以有效查出二者的关系。 Stiles等 (2002)认为对同盟与治疗效果关系的分析更适合在个案水平进行，作者按其统计方法进行了这一检验，二者的关系仍不显著，这也可能是个案样本植太小的缘故。山千同盟与治疗效果的关系不显著，使得后续以领悟为中介的检验不能进行，但并不能就此否认这一关系存在的可能，可增加样本械再考察。 4.2领悟与咨询效果领悟与当事人评定的会谈有效性正相关，这一结果与 Lee和 Nomura (2006)的研究一致。领悟也能有效预测治疗效果，该结果与 O'connor等(1994)和 Kivlighan等 (2000)的研究一致。这说明在国内外的咨询中领悟都具有积极治疗作用。
同盟在领悟与治疗效果间的中介作用不显著，也可能是由于一次会谈中的同盟对当事人状态改善所起的作用不明显，同盟是在总体上影响治疗效果。
5 结论
(1)咨询师评定的同盟三个维度正向预测会谈效果，领悟在其中起部分中介作用。当事人评定的同盟总分和目标、任务维度正向预测会谈效果。
(2)领悟与当事人评定的会谈有效性正相关。领悟正向预测治疗效果。
参考文献
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