我受邀撰写一篇有关于开放式对话的文章,这是我致力的领域。编辑的初衷是希望我告诉读者如何成为对话治疗师(dialogical therapist)。能写这个主题令我兴奋,但同时我也有些困惑:以一种治疗方法的角度来讨论对话式治疗让我有些不安。我从始至终就将对话或对话式(dialogism)看做是一种一出生时就已学会的生活方式:婴儿降临世间,有韵律地呼吸,并以此方式以一名积极的关系中对话者活着。他们接受着四周抚育者的传递的讯息,并以他们独创的方式自发而又用力地对此讯息进行回馈。而这,已然是关系中对话了(Braten,2007,;Trevarthen,2007)有介于此,我怎么能够把这样每天发生、稀松平常的事情看做是一种心理治疗手段呢?也许这样说会挺矫情的,不过我依旧将对话视作生活的产物,而并非是一种特别的心理疗法。依我之见,每一名想要在治疗中给来访者(病人)带来积极改变的治疗师,都要学着成为一名对话者。
抑郁和精神错乱之苦来访者(病人)的医疗服务。运用对话方式(dialogical approach)意味着动员患者所有的心理资源,包括病人和他的家属。在实践中,我们逐渐认识到,咨询师在运用对话手段面对许多严重精神病患者时所面临的诸多困境。
对于这个问题,我要再展开些。把对话式治疗作为我选择的治疗方式对我来说是一个意义重大的选择,我诚心探索着对话式治疗,希望在临床中,能寻觅出更多的惊喜。我们开始越来越专注于提高饱受严重的在芬兰的心理治疗领域,在我们所谓的特殊治疗方式(methods of therapy)中,对话手段占据着核心地位。后文,我将介绍对话治疗在芬兰西拉普兰起源及发展过程,再以实证研究来为对话手段的有效性提供一些数据证明。
『 治疗会谈中的开放式对话 』
家庭治疗很好的整合在一起。伊始,这两种疗法看起来实在是相去甚远毫无联系的。随后我们听闻了开放式会谈(open meeting)的概念。在开放式会谈中,病人及其家属在最开始就同时参与在会谈之中了,而不是我们刻意为之让某次会谈只能有病人或者只能有家属。在Turku小组中,是否参与会谈,是征求与会者的个人意愿为先的,而不是根据心理学家的心理评估后进行筛选。
需求调整技术最具震撼的突破性在于它的开放性治疗会谈(open treatment meetings)的理念。我们是在1984年从Turku团队听闻这样的理念的。在当时,我们正遭受着重大的挫败:无法很好的把精神分裂症患者的单独治疗同给其亲属提供的在治疗会谈中,与主诉问题相关的主要当事人同病人一起合作参与。所有的治疗策略和决定取决于会谈过程中与会者的当下状况(present)。会谈以一种开放的讨论式的形式进行,所有的与会者在同一屋中围圈而坐。最先召集众人展开会谈的人首先开始发言对话。而在与会者问话环节,没有一个优先级的设置:每一名与会者都能进行积极的访谈(interview)。
最先的问题要尽量开放式(open-ended)以确保家庭中的每一位成员及社会支持系统的每一人都能在此时此刻讨论起有关于主诉者的相关情况。团队亦不在事先设定会谈的主题。在一开始,所有接受访问者的任务是确切回答患者提出的任何问题。而更多情况下,他们会提出更深层次的问题来作为对患者问题的应答。这表现出与会者开始把病人同其他亲属的所言所语纳入了思考之中。有时,以他人的说话方式进行复述,会让对话更直切主题。
在确保不去打断他人对话进行的情况下,在会谈中的任意时刻,每一名与会者都有权利发表自己对问题的看法和意见。每一次新的发言者需要对先前的发言者的内容进行相关回应。这意味着,他们在给出看法时,可以以询问方式对讨论内容进行更深度的挖掘,也可以对其他与会者给出的当下的想法进行一定的反馈。在看法阐述过程中,一些特定措辞(specific phrases)会逐渐浮现,来更好描绘病人的困苦经历。
每一名家庭成员都有义务发表就其个人而言,在患者身上最引人注目的议题。等所有重要的议题发表后,召开会谈的团队成员会说:“让我们结束这次的会谈吧。”结束的环节很重要,但在结束之前,需要遵循一下病人自己的心声。举例来说,可以问:“我想差不多我们要结束此次会谈了,不过在结束之前,还有没有什么内容需要我们讨论的吗?”在会谈的末端,这样做有助于简略的总结此次讨论的主题,特别是有没有讨论出一个决策方案,如果有,它是什么。会谈的长度可以弹性变动,不过一般以90分钟左右为佳。
正如读者所见,这个方式在许多方面都响应了Harlene Anderson和Harry Goolisian的以对话式,语言为主的家庭疗法(1988),后来Anderson更将其发展成了合作治疗疗法(collaborative therapy)(1997)。我们同时也发现了与Tom Anderson(1991)在小组反应对话和过程的工作中的相似之处。有趣的是,这些治疗方法同我们的治疗方法几乎同时出现的,只不过我们在后来才了解到它们。这些存在给了我们更多的支持和信心去坚定自己最初选择的研究方向。
意识到这是一个必然的结果,它预示着病人和家属开始投入治疗,开始理解问题,开始积极地计划治疗方案。我们于是便改进了原先方式,在治疗技术上进行一定的引导。此外,我们还面临着许许多多的心理治疗上的僵局。我们便对家庭成员说话内容的选择进行了适当干预,并且要求他们能够站在一个现实的立场上考虑问题。
在一开始,工作中的开放式很鼓舞人心,我们积极的去落实和推进,因此很快我们便遇到了一些困惑和出乎意料的情况。后来我们我们对于精神疾病和家庭治疗的观点,有如下挑战:
(1)我们没有一个事先结构式的治疗计划,每一次的会谈都会产生一个治疗计划。计划产生和再计划的过程对于治疗来说是有帮助的。
(2)我们摒弃了治疗师的职责是改变家庭系统功能的观点。
(3)我们意识到在公共住院环境中,家庭的工作也是必不可少的,而并不只是医生的工作。
『 在对话中遇见 』
我们发现,开放式会谈整合了治疗的内容,而不是仅仅只在形式层面上进行对话。而对于治疗中的遇到一些混乱不确定情况,俄罗斯语言学家、文学家巴赫金(Bakhtin)的作品中有关于生活方式的复调理论(polyphonic )和对话式(dialogism)给我们指引了一些方向。
我第一次在俄国语言杂志上阅读到巴赫金的论文。我醉心于巴赫金描绘出的陀斯妥也夫斯基(Dostoevsky)小说的“复调”写作方式,而这种“复调式“,我们正在开放式会谈中经历着!在治疗会谈中,有许多此时此刻的声音,正如巴赫金所指,在复调会谈中,每一位与会者的立场,特别是”作者“的立场,是会突如其来发生转变的。要让会谈有所建设性,唯一的方式就是创立一个对话环境,在”复调“环境中,每段声音都能得以发声,因为每个声音都弥足珍贵。
根据巴赫金理论(1984),复调小说的作者是无法掌控小说角色的行为举止的。小说家要让小说完成,他唯一的方式就是积极地同这些角色进行对话。我们意识到,作为治疗师的我们,就是会谈小说的“作家”,我们的职责是在撰写这部“治疗小说“。因此我们摒弃了传统的治疗方法 ,即定义病人的病症并尝试干预来消除症状这样的做法。
开放式对话会谈聚焦于加强病人成人化的一面,正常化其处境,而不是专注于处理其退行行为。(Alanen,1991 )。治疗的起始点可以是家庭在描绘病人问题时所使用的语言(language)。“问题”本身是社会建构后的产物,同时在每次对话中也会重新形成(reformulated),被赋予新的姿态和意义。在会谈的每个此时此刻中,每个人声音的出现,每一次独特的表达,都是欢欣鼓舞的内容。
与传统疗法不同,治疗师的任务不是进行干预。虽然许多家庭治疗流派特别专注于创造一些独特专门的问号方式进行访问,在开放式对话中“聆听并易感性地回应着”(listen and responsively responding)是个重要的主题。治疗团队可以对他们从家庭那儿听到的内容进行反馈,此时家庭倾听着,彼此交替。
精神病学体系下开放式对话
对我来说,开放式会谈同西拉普兰的公众精神病学服务体系密切相关。“开放式对话”(open dialogue)这个术语在1995年首次使用来描述以家庭整体和社会网络系统为核心的治疗模式(Seikkula,1995)。它包含有两部分的内容:第一部分,在对话情境下,所有外围相关与会者参与到会谈中,共同建设和产生新的语言,新的理解。第二部分,这给整个精神病学实践系统在这块全新的领域里提供了指导性的方针。也就是说,开放式对话不仅仅是一种与病人、与病人家属、与病人的社会网络展开对话的形式,它同时也是整合整个精神病学治疗系统的资源来使得对话治疗得以实现。
在开发这种新的治疗手段时,我们逐渐意识到在西拉普兰进行的关于精神病学体系的研究的重要意义。运用行为研究使得我们对开放式对话能够进行过程的评估,并得到了一些实证性的证据证明其有效性。行为研究运用专门的方法来研究人类行为,在行为研究中,研究者自身也是被观察的一部分。在这些研究中,我们发现若能加以利用系统中的额外资源,将比使用其他手段更有利精神病人和抑郁患者。研究同时也证明了治疗需要在更多的地方展开:积极地调动患者家属及其社会网络的资源。
根据以上原则,能够最好的调动患者积极的心理资源方法,包括:
(1)即时反应:在接到联系后的24小时内,即时给出反应,组织第一次会谈。
(2)社会网络视角:邀请与病人切实相关的社会网络人员、医疗人员参与会谈,共同讨论实际问题。
(3)灵活弹性:对患者及其亲属的各种专门需求进行疗法上的调整。