2017-09-11 美利华在线精神健康
【病史记录】
姓名 0824 籍贯 XXX
性别 男性 住址 XXX
年龄 23 岁 宗教信仰 无
民族 汉族 文化程度 大学
婚姻 未婚 病史提供者 本人及其父亲
职业 学生 联系电话 XXX
工作单位:无 病史可靠性 可靠
抑郁症,然后社交恐惧,还有拖延症,感觉痛苦。
主诉:我有情绪高高低低变化,常在无外界刺激的情况下易怒、烦躁或者突然出现情绪低落,做事提不起兴趣,持续几个小时到半天恢复正常。没有自残行为,但常有强烈的自杀想法。这种想法在情绪正常或者不稳定时都会出现。6年前上高一时因为和老师及同学关系差受到孤立,间断出现幻觉,经常耳鸣,能听见爆破音、哨音及一、两次短暂的人语声。偶尔离家出走,后因此而转学。来访者学习成绩一直突出,高考以该校文科状元考入某985高校,大一担任团支书和班长并申报成功两项科研项目。三年前,来访者认为自己情绪开始处于低谷期,情绪差、做事没兴趣、经常焦虑,内心特别恐惧,感觉有东西压迫过来。同时出现怕和别人交往,交往时感觉浑身不舒服,严重时连父母和女友都不敢见,无明确的担心和害怕的内容。自己一个人在家比较自在,但是担心自己不和人交往会影响将来的学业、工作等。两年前开始在家修养,休养期间翻译一本英文专著并出版。去年到A医院诊治,诊断为抑郁症,并服用舍曲林和丙戊酸镁,情绪有改善,后停用舍曲林。现在申请课程免听计划,在家自学只参加考试。目前仍存在情绪低落、焦虑、与人交往时恐惧,同时睡眠差,服用枸橼酸坦度螺酮,10毫克/日。
现病史:来访者10年前开始出现既往史:体健。
个人史:足月顺产,独生子,幼年发育正常。上学后成绩优秀,母亲对其要求严格,按“神童”培养。经常对其发脾气打骂。严重时用凳子砸他并导致骨折。母子之间从小存在激烈冲突。病前性格开朗,人际关系不良,朋友少,没有长期保持关系的朋友。
家族史:其外公外婆、母亲极端性格、缺乏宽容,母亲尤其脾气暴躁,人际关系不好。父亲温和宽容。
体格检查
据来访者汇报在正常范围内。
精神检查
一般情况:身高中等,体型适中。着装整洁、时间、地点及人物定向力正常。
聚焦明确。
语言功能:有逻辑性,说话流畅。思维清晰,条理清楚,情感活动:自然流畅。