摘要:边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder，BPD)是精神医学界及临床心理学界关注的研究热点之一，其诊断存在一定难度，其存在具有争议。ICD-10、DSM-IV中认为存在这一诊断所代表的障碍，认为其是一种人际关系、自我意识和情感的不稳定，并有明显的冲动性的普遍模式，可有自伤行为，也可出现一过性的精神病性症状，而这种情况应该是在童年或青春期就开始，不是成年以后才出现的。边缘型人格障碍与其他精神障碍的共病率高，尤其与情感障碍有较高的伴发率，可高达50%【1】。本文将就边缘性人格概念的提出及边缘型人格障碍诊断的演进过程进行综述，从而对该诊断的确立及发展进行理性思考，使其更加得到关注，并使人们熟悉边缘型人格障碍的概念，了解边缘型人格障碍在精神疾病中的作用，利于公众的心理健康发展。
关键词:边缘型人格障碍；诊断；演进
1 概念
边缘型人格障碍【2】(borderline personality disorder，BPD)是情感爆发伴明显行为冲动为特征的一组人格障碍。表现为有情感爆发或发怒的历史；人际关系时好时坏，要么与人关系好，要么极坏，几乎没有持久的朋友；在感到人际关系紧张、被拒绝或被遗弃时过量服药；对孤独感到恐慌；依赖性严重，可以带有敌意也可以是绝望性的；明显的冲动行为方式，与人关系不稳定，或反复自杀或自伤的姿态；在日常生活和工作中同样表现出冲动性，缺乏目的性，缺乏安排和安排，做事虎头蛇尾，很难坚持需长时间才完成的某一件事。
2边缘性人格概念的的提出及发展
2.1早期描述及精神动力性理解
2.1.1
1905 年Emil Kraepelin对一类患者进行大量观察，认为这类患者处于精神错乱和正常之间的状态，将其分为3 种亚型:意志力不稳定，其特征是幼稚、刁蛮、易激惹、难管理、自私、缺乏同情心，此类患者接近现在的边缘型人格障碍患者；说谎者和骗子；假性抱怨倾向者(接近现在的偏执型人格)。
2.1.2
Stern【4】首次应用"边缘性(borderline)" 术语描述心理病理程度介于神经症和精神病之间的一类患者。Stern 将边缘性病理当成一种稳定的内部精神实体，认为早期抚养失败是边缘性障碍得以产生的原因，并认为患者所体验到的焦虑要早于神经症的阉割焦虑。
2.1.3
Ziboorg【5】提出了"游走性精神分裂症"的概念，其特征是具有"正常"的外表，但他们情感肤浅，具有内向性思维，没有能力长期从事某项工作或维持长久友谊，他将病态人格、杀人犯及性变态者都放入这个群体中，认为是精神分裂症的亚型。
2.1.4
Deotsch【6】描述的这类患者处于神经症与精神病之间，没有将早期的认同整合为稳定的个人身份。这类患者具有内在空虚感、明显的被动性、高暗示性、有现实及人格解体症状，她把这类患者称为"虚假(仿佛样)人格”。
2.1.5
Hoch 等用"假性神经症性的精神分裂症"描述这些患者表面上看上去像神经症，但在其神经症性外表下面存在着分裂症的核心特征:泛焦虑(一种弥漫性焦虑结构)； 泛神经症(多种神经症症状)； 超价观念(没有达到妄想程度)； 容易对家庭成员发火；具有冲动性、性滥交、性倒错及性压抑倾向。
2.1.6
Knight【7】用"边缘状态"描述了一类虚弱自我结构的个体，他们没有明显的精神病性症状，表现出大量的自我机能虚弱性，表现在概念形成、判断、计划及抵御原始潜意识冲突能力缺乏，处于神经症和精神病之间的位置。
2.1.7
Frosch【8】首次从精神分析的角度把以往研究进行综合，用"精神病性人格"描述神经症与精神病之间的疾病谱，认为这类患者虽具有精神病性人格特征，但具有相对完整的现实检验能力，能够从精神病性的退行中很快恢复正常。
2.2 边缘性人格组织理论
Kemnberg【9】提出了边缘人格结构的概念，其结构介于重性精神病性人格结构和轻度神经症性人格结构之间，包括了多种严重的人格障碍，其共有特点是身份认同弥散；原始防御机制，如分裂、否认、投射、付诸行动和投射认同；现实检验能力完好，但是很难承受变动和失败。
3边缘型人格障碍诊断的演进过程
3.1
边缘型人格障碍作为诊断实体进入临床，是在1948 年的DSM-I，当时叫做"情绪不稳定型人格障碍"，在1968 年的DSM-lI 中取消，因为当时它与循环型人格障碍有很大重叠。
3.2
在Kernberg 边缘人格组织研究的基础上，Grinker【10】等根据临床经验总结出了边缘型综合征概念，首次定义了边缘型人格障碍的4 条诊断标准: 自我认同失败；依赖性的人际关系；基于孤独感的抑郁； 显著的愤怒表达。
3.3
Gunderson 等【11】回顾以往有的研究文献，总结出了几个描述性的标准:情绪烦躁，冲动行为，人际关系不佳，精神病样认知，社会适应不良，并发展了一个半结构性的研究工具DIB(the diagnostic interview for borderlines)【12】，该诊断工具能够很好地鉴别分裂症、抑郁症和BPD，并从中总结出7 条BPD 诊断标准。
3.4
1979 年，Spitzer 等【13】进行研究，增加了"认同紊乱"这一诊断条目，确立了1980 年DSM-lI 中BPD 的8 条诊断标准。1994 年，对DSM-llI 的诊断标准进行了300 多项研究，增加了"精神病样体验"条，确定了现在DSM-IV 中边缘人格障碍的九条诊断标准。
3.5
1980 年DSM-I，边缘型人格障碍的诊断取代了循环型人格障碍，诊断标准是:在符合冲动型人格障碍的基础上，又符合边缘型的5 个诊断条目中的2个就诊断为边缘型人格障碍。在中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD)诊断系统中尚无这一诊断名称，但有冲动型人格障碍的诊断标准，其诊断条E 有8个，兼有ICD-10 中冲动型及边缘型人格障碍各4 个条目。按照ICD-10，同时符合以上两种诊断条目的应诊断为BPD。
4 边缘型人格障碍诊断现状
4.1
边缘型人格障碍长期以来是精神医学界争论的焦点，根据目前DSM一1V对边缘型人格障碍的诊断标准规定，满足9 条标准中的5 条即可诊断为BPD，这样通过不同的排列组合就有可能有256 种不同的BPD 诊断标准，这极大阻碍了对BPD 的病因、病机的研究。
4.2
美国精神病协会将边缘型人格障碍的症状维度概括为4 大类：情感不稳定性；冲动攻击及自伤、自杀行为；认知一感知功能缺损；人际关系紊乱。
4.3 DSM-V 中关于边缘型人格障碍的修订建议
4.3.1
DSM-V【14】建议对人格障碍分类及诊断标准进行调整，将人格障碍分类为:TOO 边缘型人格障碍，T01强迫型人格障碍，T02 回避型人格障碍，T03 分裂型人格障碍，T04 反社会型人格障碍，TO5 自恋型人格障碍，T06 特定的人格障碍特质，并建议对人格障碍类型采用叙述形式，描述自我功能、人际功能的缺损，以及特征性的特质类型。
4.3.2
2011年6 月21日DSM-V 工作组出台了最新的关于边缘型人格障碍的定义及诊断标准的修订意见。认为人格障碍的本质特征是人格的功能损害以及病理性的人格特质。
4.3.2.1
边缘型人格障碍的人格功能损害表现为自我功能损害及人际功能损害，如严重认同问题或不稳定的自我意象，经常伴随过度自我批评，慢性空虚感，以及应激下的解离状态，及自我定向问题，其共情能力缺乏，识别他人情感及需要的能力有限，伴随人际关系的高度敏感性，对他人缺点或弱点的选择性偏见认识，以及亲密关系问题，显著的不信任感、强烈的需求，以及对真实或想象中被拋弃的先占性焦虑，亲密关系被极端理想化或贬低，在过分卷人和退缩之间摆动。
4.3.2.2
边缘型人格障碍的病理性人格特质表现在:负性情绪、脱抑制及对抗性，如表现为不稳定的情绪、焦虑、分离的不安全感、抑郁，冲动冒险行为，持续或频繁发作的愤怒情绪，对轻微怠慢或侮辱的愤怒或激惹反应。
4.3.2.3
边缘型人格障碍还具以下特点: 人格功能的损害以及个人人格特质的表现相对稳定，不随时间或情境改变而改变；其表现不能通过正常的个人发展阶段或社会文化环境来更好地进行理解； 其表现不是单纯由于物质所致的直接生理作用，或单纯由于身体健康状况(如头部创伤)所致。
5结论
边缘性人格障碍的诊断演进经过了较长的历史过程，1970 年前的描述主要是精神分析的概念，其成就是边缘性人格组织理论的形成； 1970~1980 年，形成边缘综合征概念，并概括出诊断标准；1980~1990 年，成为独立的诊断单元，正式编人DSM 系统中；1990~2000 年，关于边缘型人格障碍的病机及相应心理治疗的研究深入发展，具有代表性的是Linehan 的辩证行为治疗，以及Fonagy 的心理化治疗；2000 年以后，边缘型人格障碍被认为是一种预后良好的脑病。Gunderson 认为应该基于DSM-IV 中关于边缘型人格障碍的9 条诊断标准，从人际关系的高度敏感性、情绪情感失调节、行为失控、自我紊乱这4个方面进行诊断条目的轻微修改。
边缘型人格障碍越来越引起国内学者的关注，大量研究表明边缘型人格障碍的临床实体的确存在，对该人群的识别有助于临床治疗对这样一个疾病群体如何进行归类、定义并通过诊断标准来进行识别，从而更有助于反映疾病的病因病理、助于改善患者及家庭的痛苦，更有助于减轻社会压力，这是值得我们思考的。在国内对此疾病开展切实深人的实证性研究，进一步探索疾病的病因病机、患者本人的主观性体验及在本国文化环境中临床表现等的研究，将更有助于我们明确这一类疾病在中国精神医学中的归属。
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