他们是强迫性神经症、边缘性或精神分裂性的人吗？
这是精神卫生领域中最大诊断分类问题中的一个问题。关于患有强迫症的人差不多有数以百计的研究。这些研究提出了各种各样的原因来解释各种特有的强迫性症状。
强迫性症状包括强迫仪式（诸如，核查和反复检查）、自我怀疑、翻来覆去地思考同一个事情（“思维反刍”）、反复清洗同一个污点，以及仪式性洗手。
当今一个常见的强迫观念涉及洗手液的使用。我们已经不再害怕瘟疫或梅毒了，让我们产生“客观性”焦虑的那些旧客体（细菌性疾病）已经被病毒取代了。
强迫性格特质包括过度守时，过分整洁和完美主义，所有这些特质都是“心智把事情转向对立面”（“反向形成”）的结果。换句话说，那些过度守时的人实际上是想迟到的人，那些过分整洁的人实际上是想马虎和邋遢的人，而那些完美主义的人实际上是想一点也不在乎的人。然而，他们的反叛性感受与罪疚感和羞耻感是相冲突的，然后心智就把这些事情翻转到了它们的对立面。
其他的强迫性特质包括过度友好的表现（尽管这不是一个公认的特质；一些强迫的人有明显的虐待狂特点）——这是反向形成机制，即把事情理智化，找借口（合理化），以及沉浸在事情的各种细节中（“病理性赘述”）。
简短回答
具有强迫性症状和性格特质的人可能是神经症，也可能是边缘性人格障碍，或者也可能是精神分裂性障碍。治疗师需要设法诊断和鉴别诊断这些不同分类的精神障碍，因为这些不同分类精神障碍的治疗方法是完全不一样的。神经症需要理解象征意义，边缘性人格必须要关注人际关系的距离，而精神分裂性疾病需要抗精神病药物治疗。
小技巧
那些具有强迫性症状的人不一定符合单純OCD(强迫性障碍）的诊断标准。
具有典型强迫观念和强迫行为的人太过友好，太过理智，有一点被动性，有一点过分较真，太过纠缠于细节（病理性赘述），而且他们经常被描述为“过分挑剔的人”。尽管存在这些防御性操作的表现，但各种自主性自我功能的缺陷（如现实检验）有可能存在，也可能不存在。
如果抽象功能、现实检验功能或自我保护功能都受到了损害，或者如果在意识中出现了太多的怪异（凝缩的，象征的）材料，那么所谓的“强迫性观念”就变成了需要抗精神病药物治疗的妄想。看起来像“反刍思维”的现象（一遍又一遍不断地思考某事来惩罚自己），结果可能是整合功能崩溃的表现，也可能是包容“奇异”幻想功能的缺陷——这两种现象都是精神分裂症的特性。
遭受边缘性人格障碍痛苦同时也伴有强迫观念和行为的那些人，他们的现实检验功能和抽象能力可以是完整无损的。但是，你将会在他们身上发现冲动性，以及倔强任性的幻想和（或）行为操作、泛化的手淫仪式、睡眠紊乱，以及对人际情景判断的困难。
详细回答
当一个人表现出强迫性格的特质或症状的时候，你要设法确定这个人的现实检验功能和想法组织功能的质量，但这通常是不太明确的。
例如，一些病理性专注微生物的人（被称为“微生物恐惧症”，但实际上是强迫观念）可能随身携带着洗手液和一次性抹布，以便在他们触摸了每个门把手之后清洁时使用。如果你带领他们去注意和理解其实他们清洁手的意义远远大于来自于微生物的现实危险程度的话，那么他们中的一些人将会承认这个理解，尽管他们可能会继续坚持关于微生物和门把手的理智性争论。
如果强迫的人能够理解象征意义，那么他们最终将明白他们正在设法“清洁”他们自身中的某种东西，也许是那些他们感到不快乐的东西。他们把对因他们自己具有敌意（hostile feelings)而遭到报复的恐惧投射在了门把手上面。如果这个人的心智水平是具象化层次的（concrete),他就会告诉你门把手上不仅仅有病毒，而且门把手上还生长着寄生虫和臭虫，甚至还有男人的精液，此时我们必须要考虑这个人可能患有更严重的精神疾病，很有必要服用抗精神病性药物。
当人们迷失和沉溺在事情的细节中时，你要向他们指出，他们之所以这样做是因为害怕他们将会失掉什么，如果他们遗漏了什么东西，他们就不能获得完美了；进而他们害怕将会被惩罚。如果他们能够理解这些，治疗师就会通过理解象征性的冲突来帮助和治疗更多患有神经症的人们。如果他们仅仅是看到了他们迷失在各种细节中，或者他们也可能看到了他们自己在组织想法方面的缺陷，治疗师就要把他们放在边缘性人格障碍或某种精神病性疾病的分类中。
每当我对诊断强迫的人感到困惑的时候，我通常的工作程序是做一个“试探性解释。”换句话说，我将会告诉这些人我对他们强迫性症状的可能意义的思考是什么。然后我观察他们的反应，看看他们是否有足够的抽象和整合能力来理解任何象征性意义。
小技巧
如果治疗师尝试做一个关于强迫症状可能的象征性意义的“试探性解释”，那可能会产生有用的临床资料，帮助你来判定这个人是神经症，是具象化思维，是妄想性疾病，还是瓦解的和精神病性的问题。
举例1
LeShawn,男孩，10岁，反复检查卫生间里的水龙头，以确定是否漏水。他担心如果听任水龙头漏水，就会引起大水，会把整个房于淹没，而且也许他的母亲会被淹死，因为她根本就不会游泳。
我告诉LeShawn,我认为他的担心和害怕意味着他正在努力做到不对妈妈发怒，而且他检查水龙头象征着他有很强烈的愿望保证他妈妈活下来，因为如果妈妈死了，他将会受不了。他听了我的解释之后哭了一会儿，然后告诉我他做过很多梦，在梦里面妈妈已经死了。他说他不想失去妈妈，但是，“她总是让我发疯，有时候我真想掐死她。”
在这个案例中，强迫性检查基于一种愤怒与罪疚感之间的神经症性冲突，这导致了这个男孩使用了以下几种防御：象征性仪式，情感隔离，和对冲突的一些压抑。在理解了他的愤怒和他对愤怒的冲突之后，他的强迫性症状消失了。
在另一个比较严重的个案上，强迫性思考掩盖了精神病的诊断。
举例2
Matt开枪射死了他妻子Lena之后，他就自杀了。我被邀请到民事诉讼法庭查看他的孩子们带来他的看病记录。我看到Matt首次住精神病院时，他曾经被诊断为强迫性人格障碍和适应障碍。
在复习了医院的记录和凶杀案发生后他亲属的口供之后，我得知Matt曾经有一次和他妻子性交时，掐Lena的脖子使她失去了意识。几分钟之后Lena苏醒了，她穿着睡袍突然跳下了床，向街对面邻居家跑去，在邻居家她报了警。
警察把Matt带到了医院，但门诊医师认可了他对自己行为的陈述“仅仅是对Lena生气了”。医务人员没有注意到Matt有个（妄想）信念，即他认为Lena与他自己的哥哥有性关系。
Matt在过去有一段时间非常热衷于几种“清洁的”饮食（包括吃饭时只喝白水持续了11个月），他曾经指责他妻子，而且努力不对任何人产生情感（情感隔离）。换句话说，他表现出了强迫性人格的特质。
Matt最后找到了一位牙科医生，要求牙医去除掉他坏牙里面的填充物，他认为牙齿填充物里面的水银将会杀死他。这个现象仍然被判断为是“挑剔性”的强迫特质，而没有被认为是妄想性信念。
假如负责审查住院的精神科医生和心理学家能够看到Matt现实检验功能的缺陷和古怪离奇的思维，并与他在性生活中试图掐死他妻子的现象联系起来的话，那就会对他做出精神病的诊断。他极有可能被给予抗精神病药物治疗，并有一个长程的住院治疗。而事实是，他住院后服用了五羟色胺再摄取抑制剂（一类抗抑郁药），几天后就出院了。
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