中德班晚间演讲20180401:精神分析心理治疗中的伦理原则和伦理标准
作者: Hermann Schult / 1906次阅读 时间: 2018年4月02日
来源: 心里程 标签: 精神分析 伦理 中德班晚间演讲
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主题:精神分析心理治疗中的伦理原则和伦理标准
讲者:Hermann Schult
翻译:郑诚
时间2018年4月2日(周一)晚7:00-9:00
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医学博士, 精神病学、心理治疗、心身医学专科医生,精神分析师,德国及国际精神分析协会会员。从事医学生、心理学生、及儿童青少年心理治疗学生的精神分析及心理治疗教学及培训长达25年(理论讨论、案例督导、精神分析性自我体验)。在拥有170名住院患者及20名心理治疗师的心身康复医院从事内科主任近20年。现在私人开业 ,从事精神分析师、心理治疗师及督导 。2011年起作为IPA精神分析培训师在上海工作。

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主持人李晓驷:各位会员都到了,我们今天晚上有一个重要的演讲,演讲的内容是关于我们心理治疗当中的伦理问题。今天担任我们主讲的是我们的Hermann Schultz教授,我们在这一次的刊物上已经做过介绍,他是我们中德班元老级的,最最核心的教员。他同时也在中挪班担任了很长时间的教职的工作,他对于我们中国的文化,这么多年我跟着他后面,我感受到他一年比一年多,他现在甚至可以用中文和我们交流了。心理学空间M,}2o4|HQ \

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,q}5p_fTjsG0今天担任我们翻译的是郑诚,她是来自于我们安徽省精神卫生中心,是两届中德精神分析大会的同声翻译,也是我们这一次的翻译团体当中的中坚力量之一。老师今天给我们带来的课题是至关重要的,一方面大家知道我们现在中国里面有一个注册系统,现在申请的注册系统治疗师的话,新增加了一条,必须要接受过伦理的培训。当然这是一方面,我说的是重要性,不在乎涉及到形象的事,更重要的是第二个方面,这个话题在我们临床过程当中至关重要,等会儿我们嘉宾介绍一下数字听一下。

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(~2{x v9~0我给大家介绍一下我们中国的数据。我做过一个研究,当然不是我本人做的这个研究,是我们这个系统里面做的。这个里面如果我们的心理咨询师,在做心理咨询的过程当中出现越界的行为发生是多少呢?大家知道不知道,超过10%。这个现象是很严重,所以我们精神分析的时候要清楚,但是其他的心理学管理很难说了。也要提醒大家,我们精神分析这种疗法更容易产生移情以至色情性的移情,那么更容易出现一些不当的行为,我们今天,Schultz老师会就这个话题跟大家做一个重要的演讲,请大家欢迎。

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i:^%E-q ?tgw6\k0主讲人舒尔茨:非常感谢李晓驷教授给我们介绍,以及他对今晚的主持,感谢翻译对我们观众作出的努力。那么大家晚上我,我希望通过今天晚上这个讲座,让大家获得一些支持,而不至于让大家感到失望,同时当中找到一些有趣的知识点。

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今天晚上讲座的主题是关于伦理的标准和伦理的原则在心理治疗当中的标准和原则。那么我们首先要看一下什么是伦理,为什么心理治疗要讲究伦理呢?心理学空间P G@2LIL

UWk ^8j/X;p({0那么伦理是一种关于道德高尚的欣慰和理论,最初是哲学范畴之内的,就像是美学认识论,逻辑学,形而上学一样,但是后面这些学科通常被称为是理论的哲学,而伦理学被称为实践的哲学,它讲的是什么是好什么是不好什么是对的,什么是错的,什么是人类生活当中的必然性,什么是可以自由发挥的部分,那么也讲了什么是抉择和责任的部分等等。我们可能会觉得伦理就交给哲学那边的人去研究好了,但是实际上自20世纪的70年代以来,伦理的重要性是一直与日俱增,从职业道德的层面来看,比如说商业伦理的道德、环境的伦理和医学上的伦理以及心理治疗伦理的道德方面。它就讲述了不同的职业的领域的,什么是良好行为的指导方针。

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那为什么伦理在实践当中这么地重要呢?那是因为其实在过去,我们很少把伦理这个事情拎出来讲,因为在那个时候,医生,或者是临床的心理治疗师,心理学家都觉得是很理所当然的事情,就是我们要用一种伦理的态度面对我们的患者,但是越来越靠近近代,现代当中,我们会发现有一些专门的治疗手段被滥用了。比如说我们可以想象一下纳粹的医生,他会用一些手段折磨患者或者是给患者洗脑,那有些治疗会出于对权利、金钱或者信仰等方面去虐待他们的来访者。所以我们要制定一些原则,对他有一个明确的规范,告诉我们怎么样地成为一个合格的治疗师,我们不应该对这些危险的地方一无所知,我们应该对它有所了解。心理学空间3py?c8~0T2\6|]

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那么我们还有另外一项考虑,因为现在是发达的工业社会市场经济的氛围,文化上面也会有一些随着市场化的变迁而有变化,心理治疗和心理咨询好像成为了一种服务,跟其他的服务一样你可以花钱买得到。谈到服务,我们的消费者就考虑了,是否满意啊,消费者的保护,消费者的权利、产品和质量这些方面,所以就从心理治疗这个角度来讲,我们在各种疗法之间,各种体系之间,或者是咨询的各个机构之间都存在着一些竞争性。那么在治疗和培训,比如说一些基于科学的,或者是循证的或者是基于伦理的培训,它们的质量能够成为了我们考究的一个重要的因素,可能我们于市场化的这种发展觉得有些不满或者是挺遗憾的,但是这个就是事实,我们深处于这个事实当中,担任心理治疗师和咨询师的工作,所以需要去不断地升级,相当于升级我们自己的配置,然后就顺应我们职业当中道德的一个变化,而且还要保护我们的价值观。心理学空间z+D hi0oS

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在西方的国家会出现这样的情况,就是人们对医生和治疗师有越来越多的不满和抱怨和起诉,为了保护我们自己不至于说被起诉,被受到法律惩处、被吊销执照,或者是让自己陷入到一些为难的情境当中,你需要去了解心理治疗师专业的伦理原则和伦理的标准。去区分良好的行为和不良好的行为,知道这些危险存在什么地方,而且尽早的识别他们。心理学空间M\2v|*i?*c#KTb*X[

/gj'Hc\0我们已经有许多的专业的组织制定了一些伦理的准则,比如说英国咨询协会BAC,美国心理学会APA也有一些伦理的准则和行为的准则。国际心理咨询协会IPA和中国心理咨询协会都制定了伦理准则,他们规定了我们的一个价值的导向,而且提供了一个指导方针告诉我们怎么才是一个适当的或者是道德性、专业性这样的行为。

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在我们心理治疗的领域,有时候会出现同一个冲突性的情境,比如说这个怎么做比较好呢?这样一个冲突情境,它其实会从两个方面去看待,一方面它可能是一个技术性的问题,但另一方面,它也可能是一个伦理性的问题,我们怎么样去区分这两个方面呢?心理学空间$x(n(} ?L{Ng

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其实我知道这两个方面,技术性方面和伦理性方面它们是叠在一块的,但是我们还是通过一些方式可以去辨别他们,比如说首先治疗的技术就强调说,在特定的心理治疗情境当中我们要怎么去做,如何去表现,怎么说话。那么从伦理的角度来看,你怎么成为一个好的治疗师呢?就是你需要有一个职业的认同,职业的同一性还有治疗性的态度。

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v7n9VC)l1t0第二点就是从技术角度讲,我们是怎么样贯彻这个技术,怎么样运用这些技术。那么从伦理的角度来讲,我们是要去识别,明确这些价值的导向,什么是美德,什么是良好的行为。从技术角度来讲,我们是要学习一些技巧和方法,当你面对不同的来访者的时候,你运用什么方法来应对他们呢?这是技术角度,那从伦理角度来讲,我们是要看的是治疗师个人的成长或者是这个患者个人的成长,以及他是如何往成熟的方向走而不是一个不成熟以及职业的一个同一性。心理学空间-gV r~-Fjv,me

2Ki^%R&M.Og*f0技术性的原则是什么呢?就比如说我们说的中立、节制、自由联想、自由悬浮式的注意,或者是怎么样从表面到更深层次等等。那伦理性的原则就包括后面就要介绍到的行善原则,不伤害的原则,尊重他的自主性的原则,还有公平公正的原则。心理学空间jq N{@W\Ft

{W{/A n \0那么从技术角度来讲,我们需要完善我们的技术能力,也就是你要接受心理治疗的一些方法和培训,而且要持续的学习和接受督导,或者对自己的治疗进行质量的管理等等,那从伦理方面讲,我们一定要增强自己的伦理意识,去了解一些伦理的制度,去了解伦理委员会,还有规则以及机构的企业的形象或者是伦理的会议,怎么样去呈现讨论和决定我们疑难的病例,以及去商谈关于伦理方面的知识等等。心理学空间5Ek([,[j [
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接下来就是到了我们今天的主题部分了,心理治疗当中的伦理原则和伦理标准。这个原则和标准有什么样的区别呢?就是说伦理原则它是一种一般性的方向性的原则,而什么是良好的行为,那标准更加具体一些的指导方针,来告诉我们具体的怎么样使我们的义务,比如说知情同意书,保密的原则,或者是专业技能持续性的训练,那什么是你应当做的,什么是你不应当做的,这些是具体的伦理的标准。

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1P/x/A(Q:t b b0在伦理的原则方面,我们有这样的四个原则,也就是Beauchamp和Childress提出来的,他不仅仅是能够运用在医学,临床医学,还应用于心理治疗,他们同样是非常有用的。接下来我会介绍这四个原则还会增加一个隐藏的第五个原则。心理学空间QQ#Tr~ d Z

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第一个原则是行善原则。就是我们要对患者对他有好处的事情,就是帮助来访者获得一种幸福的感觉,提升它的身体上和心理方面的健康,让他的痛苦能够得到环节,使他能够更好的自我实现,而且在社会交往方面能够更好,能够主导他自己的生活,也就是我们通常所说的生活品质有所提升。用弗洛伊德的话来讲,就是让它获得爱的能力,工作的能力,和处理生活当中正常的苦难的能力,换句话说,就是让他面对现实,因为生活的本来面目就是需要去面对的,包括死亡。心理学空间f;]"tDY;|

i/S&nfNs+L D%We0有的时候去面对自己或者是他人的现实是非常痛苦的,但是作为心理治疗师我们相信让人们去直面现实比让他沉迷于幻想要好得多。所以我们帮助他直面承受这些现实,而且能吃一堑长一智。

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老师在这增加了一点,就是刚才我们说面对这个现实,其实说得更确切一点就是面对那个事实,不仅仅是我们现在生活的这个现实,还是那个事实,就是某些事情是什么样子的,那个叫事实,让我们面对事实会帮助我们能够成长,比如说法国有一个哲学家,他是非常著名的哲学家,他就曾经讲过,在精神分析当中所说的这些防御,这些防御机制,其实都是我们好像不能够去面对这个事实,没有那个勇气去面对事实。所以我们选择了一种回避的方式来面对他。但是如果我们能够帮助来访者去面对事实,增强他们的勇气,那么他很有可能获得个人成长。所以我们行善原则就是帮助你的来访者去认清他的事实,他所生活的事实,然后帮助他而不要去逃避这个现实,然后从而从这当中改善他的一些症状。

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2H9]4E.t(H!A0第二个原则是不伤害的原则,也就是说不要做对患者不好的事情,这里其实是一句德语,我查了一下,就是几千年前古老的一个语言,我觉得比较适合的中文翻译就是害人之心不可有,大致就是这样的一个意思,它就是避免对患者产生伤害。

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C-p@ y%ss] w_0第三个原则尊重患者的自主性的原则,就是我们需要得到他们的知情同意,在治疗之前就把所有可能会发生的这些会告诉他们,并且得到他们的同意,如果他们不能同意的话,我们治疗就不能够开始,所以我们要尊重他们治疗的目标还有一些决策,不能把我们治疗自己的一些个人目标强加于患者的身上。可能就刚才所总结一下,就是什么是尊重患者的自助行,其实就是要尊重他们自己的决定,在中国可能有一些变化,在中国我们的个体好像并不是单独存在的,它背后往往是站着一个家庭,或者是一个集体,有的时候我们就要去尊重,不仅是这个个体的意见,还要去尊重他的家庭的意见。举个例子,我们在医院当中,如果你要让一个患者出院的话,你很有可能你得获得这个家人的同意。

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第四个原则是公平公正的原则,就是我们要公平对待每一个患者,也要公平去分配我们的帮助,就是可能我们有这么多的帮助,有这么多的来访者,我们需要去对每一个人都以差不多的态度,不能去因为他们的社会地位或者是种族,门第等等原因吧,来减少这个人治疗的机会。那它还有另外一层意思,就是治疗师虽然需要宽容,但是他并不一定要接受来访者的不公平的条件,因为尊重是双方的。心理学空间1F{.u)s4}

o"@\)Y8u M9n0那么刚才是Beauchamp和Childress的伦理四条原则,但是我觉得这里应该加上一条,它也非常重要,其实就是忠诚原则。因为来访者是信任我们的,那我们必须是值得他们信任的,值得依靠的,忠诚于他们而且很负责任的一个形象,要把他们的利益放在首位,并且恪守我们的诺言,而且能够坦诚的面对我们治疗的目标和治疗的过程。
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(N?lu5yR,|^+g0刚才介绍的是原则,现在我们介绍更具体的标准。

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那么第一个标准就是胜任力,什么叫胜任力?APA是这么说的,就是只能在胜任的范围内去提供我们的服务,如果你觉得对这个患者太难了,你没有办法去胜任这个治疗的话,你就不应当对他提供你的服务,他的胜任力是基于我们治疗师的学历、培训的经历、督导、咨询或者工作经验等等这些经历,遇到一些需要特殊的胜任力或者经验的治疗,要么你去获得必要的培训去学习这些经验,或者是把这个来访者转介给更有经验的专业人士。

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9n(u@@pqDo0那有的时候比如说遇到精神病的患者,我们可能会把它转介给精神科的医生。当然了,我们心理治疗师有的时候是可以去治疗精神疾病的患者的,但是这并不妨碍我们和精神科的医生去联手的,两个人合作,去共同面对同一个患者。

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.S+Mj6_-~t0qEc/L0学者应该持之以恒的去努力发展和维持自身的胜任力,我们可以把这个要求放到不仅是个体身上,而且是机构上的,医院,咨询中心或者是私人的诊所,对他们都应当有同样的要求,就是你应该去举办一些,对这个机构来讲,去举办一些提升员工素质的项目,而且确保所有的工作人员都能够得到这些连续性的培训,而且能维持他们在行业专业当中的高标准。

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我们要建立而且维持我们的胜任力,而且我们的治疗师治疗机构都要发展出一种伦理的文化或者是一种伦理的意识,这个意识应该主导我们所有职业性的行为,去遵循规则或者是避免不伦理的行为,不只是为了免受惩罚,而且它是一种积极的伦理观,建立这样一个具有高职业水准的伦理文化是需要时间和精力的,他需要一种标杆式的人物,能够为我们年轻的同事树立榜样,伦理的意识是心理治疗的态度和职业的同一性的一部分。心理学空间p*Ybl_9er Bw

8K}f ~C w!Ce0发展和维持我们的职业胜任有一个很重要的方面,就不仅我们要培训去体验,或者说在遇到一些困难的案例的时候,我们要寻求独到,而且我们谈一下照顾好我们的自己,避免自我剥削、过于疲倦,保证足够的睡眠和休息,而且还要有良好的工作环境,不要有太多、太难的这个案例,然后维持一个和谐的个人的生活,如果你连个人的生活都不能够满意的话,那你是没办法成为一个心理治疗师的。

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所以我们都知道在身边会有这样的一些工作狂式的同事,他们是没有自己的私人生活的,他们的生活是建立在患者的基础上的,所有的时间都在工作,那这个甚至于可以说是一种自我虐待,或者是一种很不伦理、不规范的一个行为了,只有你能够维持好自己的一个和谐的私人生活,你才有足够的精力去应对你的个案。

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4B*d|7J%wm8G1v@Xh-g0那么这一条是APA提出的一个标准就是对于同事的态度是什么样的?我们应当去尊敬,去友爱,去欣赏而且是帮助他们,在工作相关的活动当中,我们不去参与不公平的歧视,而且不去实施性或者是其他方面的骚扰,不去恃强凌弱,而且不对同事们颐指气使。那么对于同事我们还要注意不要去传播同事们的花边新闻、绯闻,然后要对他们保持一个尊敬友爱的一个态度,互帮互助的这么一个态度。心理学空间 W({&G3x&`W Y5m!A

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那么还有一种要避免的是双重的,或者是多重的关系,就有的时候我们同时是治疗师和患者的关系,但是同时还有另外一种关系,是生意上的伙伴,或者是有服务和被服务的关系,或者是朋友、亲戚、甚至是爱人,这些都应当是去避免不允许的,因为他们会使我们的客观性受损,使我们的胜任力和有效性都为之降低,甚至还会剥削和伤害到来访者,后面我们会对这个进行更多的讨论,是去联系到一些关于边界的入侵和边界的违反等问题。

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u%COO7Kf x0所以我们可以看到,我们的治疗工作其实是非常地敏感,非常地精细,所以我们需要用一些原则和标准对他来加以规范。心理学空间y,H,Z'yvX~P~ L

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接下来我们要介绍一下知情同意,大家会在接下来的讲座过程当中,一而再,再而三的听到这几个字——知情同意,因为它非常地重要,在治疗的最开始阶段,我们就应该把关于什么是心理治疗,心理咨询这个事情告诉我们的来访者,确保他了解这些信息,然后并且让他同意开始治疗,才能开始治疗。

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3Ts8iV'C#Yw0比如说我们会问到了下面这些问题,就是治疗师对于来访者是怎么看,而且你可以给他一个简短的关于他问题的定义,我觉得你的问题是什么什么样的,你是否同意,你是否也这么认为,而且你的治疗的目标是什么,接下来你推荐一种治疗的方式,就是接受治疗会怎么样,如果你不接受治疗可能又会怎我们预期这个治疗要持续多久,而且这个治疗会产生什么负面影响吗?治疗的费用是什么样的都要说,最后就是如果来访者问到你,就是关于你是否在督导你的资质如何,当然你是应当告诉他的。如果他问到一些私人的问题,比如说你结婚了吗?或者你有几个孩子,这个问题我们是不应当告诉他的,但是他是有权利知道,我的治疗师到底是一个新手治疗师,还是说是一个有经验丰富的治疗师,这是他应当知道的部分,最后知行同意应该是以文字的形式,文件的书面写下来,让他签字同意。

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ZV~B }1o$}i `0而且我们要注意,千万不要冒充,假装你自己是一个经验丰富的治疗师,当然我们的来访者可能会觉得我们的治疗师是一个新手,他可能经验不是特别丰富,但是他有着比较系统性的比较好的督导或者是正在培训这样的一个过程,其实也挺好而且他年轻、温暖而且对我非常好,这个态度我很喜欢,这些都是蛮好的。所以说知情同意不仅仅是一个基础性的问题,还是一个伦理性的问题,因为他是在把来访者当做一个平等的伙伴来尊重他,而且允许他们去自主的作出决定。

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那么接下来我们介绍的标准是隐私和保密性,就是治疗师和咨询师你不仅要在治疗当中为他们保密,而且在治疗之后,治疗之外的地方也应当为他们保密。如果你要去披露一些关于治疗当中的信息,比如说保险公司,或者是公共服务的项目去询问,要提供这个患者的报告,如果你不提供一个详细的报告,他们可能就不填,这个时候你必须把它列出来,关于这个来访者是怎么样的,你的治疗是怎么样的,给这个保险公司看,但是在此之前你必须把这些也拿给来访者看,让他知道你是怎么去写这个治疗的过程的。心理学空间 gh9aS}3B _[j

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包括我们在治疗当中如果要记录的话,治疗师也必须得到来访者的允许,像是我们最新的注册系统的注册心理师他是要求你要提交一份15分钟的来访者跟你之间交流对话的一个录音,那么像这种情况下,你必须得到它的允许才能够去做这件事情。但是在录音的时候,你要确保或者是提交录音的时候你要确保不能够透露出任何可能泄露他们个人隐私的。比如说姓名、单位这样的一些信息。包括我们在进行督导的时候也要非常注意,不要去透露他们的好比说家乡在哪,上的什么大学,这样的一些信息,因为在督导过程当中,你不需要去透露这些私人的信息。

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L:Nh)F.U7g0那么关于记录的保管这个部分,我们也需要对于自己保管的一些治疗的记录去保密,而且提前做好一些准备,就是你离开这个机构,这个医院的话,那么你该怎么办去处理这些记录呢?心理学空间?9fk9FSq6lK

?t `QxCz0那什么时候治疗就应当去中断或者是结束了呢?就是第一种情况治疗已经足够的清晰了,来访者已经不再需要这个治疗了,或者是不再从中获益了,或者说甚至他治疗接下来还会有些害处,那么这个时候我们就要结束这个治疗了。还有一种情况是我们受到来访者的威胁,比如说他对我们非常地生气以至于会有一些暴力的行为,或者他的弟弟,是一个什么罪犯,委托他弟弟过来打你,这样一些暴力的行为,我们也应当去结束这个治疗。心理学空间?do#gM ]

9D9v0O-LG4_4[&]0那么在实践当中,我们有的时候会遇到这样一些两难的冲突或者是伦理的冲突,如果我们遵循其中一条伦理原则就会违反另外一条。举个例子来说,有一个边缘型的患者它是有进食障碍,儿子有自杀的倾向,比如说服过量的药物,这个时候我们就遇到一个困难,如果你遵从不伤害原则的话,你就没有办法遵从行善的原则,没法去帮助到他了,所以尊重他的自助性和前面两个又发生了冲突,有可能这个患者并不想去住院,但是我们从另一个角度来讲,又不得不使得他去住院,因为他的行为确实是非常地危险,他们是相互冲突的。心理学空间5I3K'sM!g qD4kk

"X T'CLxW.vr%Kf0那还有另外一种两难的困境,就是我们治疗师人数有限,但是有非常多的患者需要接受这样的治疗,那这个时候我们也是冲突的,所以这个时候我们有一个这种的方案就是可能你要开展短程的治疗和团体的治疗,就是你要去训练更多的合格的治疗师,并且由资深的同道去进行督导。心理学空间1D)DQf]C Z2F

ul{;Xu#r!]aP0遇到这些伦理冲突的,我们也可以咨询一些同道当中比较有经验的,或者是与他们进行会诊等等,利用这些方式来尝试解决这些冲突的。第二个就是去倾听交谈请教一些专业的人士或通道,来讨论一下怎么才能够使得这个冲突得以解决,什么才是更可行的一个方案。

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然后我们去进行反思,比如去澄清去分析和评估,然后呢,我们去行动就是去实施,然后再回顾,并且再次的评估。这样呢,有的时候可以纠正我们先前的一些决定,比如有的时候我们不太能够做出什么是最好解决这种冲突的方案,但是通过这五步之后,我们慢慢可以更好的去纠正去校正我们自己的行为,以获取一个更好的方案。心理学空间 IV9e'q9A5z

PS^dn0那么伦理的规则,还有我们对伦理的价值观,原则义务的明确界定,可以做一些有用的框架来给我们利用。但是我们不应该固守这些伦理的原则,或者仅仅避免一些严重的错误。我们需要发展积极的伦理观,或者像我们前面说的伦理的历史。

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伦理的原则呢,并不是只是像超我那样,好像要我们去遵守,而是应该把它整合到我们职业的自我态度当中,还有我们个人的价值体系当中去,这是需要一定时间的,而且也是形成我们作为治疗师职业认同职业同一性一个很重要的部分。

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Q1QkJ*I3~J$j0那么在督导当中呢,和同道谈到案例的时候,或者我们反思患者的治疗过程,和反移情感受的时候从伦理方向来考虑也是很重要的。心理学空间mqD3mR~

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刚才所介绍是我们上半部分,什么是良好的行为我们应该遵守的东西,那么下半部分会介绍什么是不良的行为,而且告诉我们什么是预示着你可能后面会有不伦理行为的一些警告。那么识别这些警告,所以我们可以避免他们,这是后半部分的内容。进入下半部分之前,关于前半部分我们可以有十分钟提问的时间,也让大家放松一下。

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提问:老师好!我这里想问一下,因为最近也是上团体,想问一个关于团体的疑问,因为在我们中国这块有很多的团体的带领者,精神动力学团体,他在带领团体的过程中会有一个收费的设置,20次的团体,假如中途退出的话是不退还费用的,我想问一下这个是不是违反伦理的。

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回答:我们其实应该治疗最开始,团体治疗的最一开始就跟他规定好,如果你中途退出的话是不能退费的,他如果同意的话就会加入这个团体,相当于这就是一个伦理的行为,他不同意他自然就不会加入。心理学空间:Q5m7n&xDe

b\ s)[$QY]0有一种情况是不伦理的,就是你前面没有跟他商量好,但是当他进行到一大半,他出去了,这个时候你告诉他我们不退费这种情况下就是不伦理的行为。

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分情况来看吧,先介绍第一种情况,其实把钱要回来这是现实性一个问题,但是我们需要从一个多维的角度来看,好像他是觉得他在花钱买这个服务,他对这个服务不满意他想把钱要回去。心理学空间0B{oU-hhK4ZD

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可是事实上你应该让他知道啊,你不是花钱来买一个一定能让你满意的服务的,你只是花钱来买这个服务的,我不知道说清楚了没有啊。所以这样告诉他,他可能就会知道。心理学空间,a+O)i+` x

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第二种情况如果在像医院这样的机构当中,患者回来说,你必须把钱退给我,那这个时候领导可能会觉得,那你如果不退钱给他的话,可能他就会招起一些医闹什么的,就搞一些医患纠纷,闹的鸡犬不宁,那么你还是把它退给他,这个时候我想还是退给他比较好一点。心理学空间Lv&F8m K3{

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就是有的时候我们在这个医院当中这种机构体制内去工作的话,会发现经常你的领导,你的上司是不支持你的,这是有原因的。因为我们经常遇到在医患关系当中,可能患者他就是非常不讲道理,回过头来去闹去进行医闹,这个时候如果不能够去退费去满足他们,可能会引起更多这样的纠纷,那么还是满足比较好一点。

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前面刚刚老师还说了一下,其实在医院发生像自杀这样情况的时候,那么不管是不是这个医生负责任,他的家属都会过来闹。这个时候我们不得不从医生的薪水当中,去扣掉一些钱来赔偿这个家属,或者医院来给他进行赔偿。这对于老师在他们的国家来说,这是一件很不能理解的情况,但是在中国这确是非常合理的。心理学空间R9PD;y4L D"WQ$qA

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所以呢,这个自杀这个行为,在德国的话他们会有一个很漫长的相当于司法鉴定,或者公平公正的鉴定的过程,也许是一年甚至更长,所有的医护人员和患者以及家属,都必须得在这个程序当中去走,就是耗时很长但是很公平。那么在中国呢,可能我们花很短的时间,通过压榨医院的方式解决了这个问题。心理学空间9sVTd.]%`x)?!xc

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所以一方面来讲我们伦理标准和伦理原则是非常重要的,应当去遵守的,但是另一方面我们又不得不去看到我们的现实,比如社会现实、文化现实,所以有的时候也应当去进行一个妥协。心理学空间BG~q r/Q9j\4z'D2c\

j"AKPe0所以伦理原则,也是基于环境的,基于情景的,并不是关于你做的是对还是错,而是在不同文化氛围之内,我们可能行为有所区别。心理学空间J{)o#K2M7C

D%VJyJW6uhU BI0最一开始我听说了有关于医闹、赔偿这些事情,我觉得这是违反了伦理的准则的,但是现在我好像有一些改变了我的看法。心理学空间 Q^#w z.Y8~UeU

{7G+vE9s[r6E w ER$r0提问:老师我想问一下,其来访者有监护人的,那么比如说来访者是一个幼儿,或者是老年人,他们的经济是由监护人负责的,如果在我们治疗进行到维护性的,或者是愈后也不是很好这样的,我们是否有义务要告诉监护人,如果监护人要求中止治疗的话,我们是否也应该支持,是否会引发我们一些道德冲突?我再具体说,就比如说已经清楚知道一个10岁的小朋友,他是青春型的精神分裂症,那目前的大家认知是认为这样的愈后都不太好,包括服药包括心理治疗,这种情况下我们是否可以告诉监护人这样的现实。心理学空间] _"G,j+r%{#r&U

QgO5a @5hK0回答:那就直接开诚布公的坦诚的去跟他的家属去说吧,因为他的家属要为他们付费的。就是为这个监护人付费的,所以他们有权利知道这个治疗比如说是否对他们有用,或者这个治疗将来会是什么样的效果,或者你的建议都可以去讲,但是避免去说一些很细节性的,关于他个人隐私的一些问题就可以了。心理学空间;l DWIb^EH6z Z

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%X$d9rV9?0主讲人舒尔茨:那么接下来我们介绍是不良的行为,也就是说可能会引起我们来访者去投诉甚至报警的一些行为。它有以下的四种程度:心理学空间 gFQ k7F

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第一种程度相对较轻,是一种失误,总体来讲也属于良好的行为,但是偶尔出现一次失误,或者稍微差一点的行为就是比较差劲,那么还是良好的行为,但是没有做好。通常是表现为比如说知情同意书两个人没有达到一致的意见,或者保密工作没有做好,但是一般不是故意的,而是不小心粗心大意把这个事情搞砸了。

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第三个程度就是疏忽,这个真的不去关注,没有适当关注他照顾他,粗心大意造成的一些疏忽啊。那么最差的一种,最不好的一种是玩忽职守,那很糟糕,我们可以把它定义为故意的,在情感上面、或者经济上面、或者躯体上面甚至性方面对患者以虐待的行为,那么在医学界或者其他的当中,属于严重职业不端的行为。是纯属心怀恶意,非常故意,诚心不顾我们的规则,做出不伦理的职业行为。心理学空间 }HO'V:tn

7Q!nN2E.tD;m3jh'l,Z0那有一类事情并不罕见,也就是说我们根据在《心理咨询治疗与咨询的伦理》这本书当中,这并不是唯一的一本书,但是我们拿这个作为例子,这本书当中提到,他们做了这样一个研究,这个研究第一方面面向咨询师做的调查,大约有6.8%的男性治疗师,和1.6%的女性治疗师报告说自己曾和来访者发生过性关系。另一方面调查这个来访者,就是会发现有2.2%的男性来访者来访者和4.6%的女性来访者报告说曾经和治疗师发生过性关系。心理学空间&K"jDm+v

S1e k!K6K0rB I ]0所以我们必须知道,这种事情是会发生的,而且它确实是个问题。那么在这些事情当中,有5%是未成年的来访者,还有一个更重要的调查显示,在发生关系的来访者和治疗师当中,有80%不止发生了一次而且反复了多次,这就非常的严重了,因为成了一种人格的模式,那么到底是什么样的人格模式,我们回过头待会再来说。大概在这个发生性关系案例当中,20%涉及到女性治疗师,20%涉及到同性之间的,也就是说同性恋之间的。

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那么对来访者危害性的后果我们可以看到有以下的十类,他们会有很矛盾的心理或者内疚的心理阶段,这一切可能是自己的错吧,而且空虚与他人隔离,而且性别方面发生了混乱的感受,而且也不再信任他人,如果连最信任的治疗师都不能信任,还有谁能信任呢,而且他们的角色和边界也会发生混淆,情绪上也会偏激,去压抑很多的愤怒在心里面,自杀的风险也会增多,同时他们的认知功能会出现障碍,比如说注意力、记忆力会减退,然后出现闪回,思维被侵入或者一些想象以及恶梦,这些也是创伤后应急障碍PTSD里面典型的症状。

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刚才是对来访者的危害,现在我们说对治疗师同样有很严重的危害,因为如果这些违反伦理原则的事情,被上报给比如说一些伦理的委员会,那么他们这些违反伦理的这个行为,就会产生很严重的后果。比如说委员会会对他们进行很细致的审查,或者警告他们,或者有好几年的时间不允许他们治疗,只允许接受督导,甚至吊销他们的执照,让他们接受法律的制裁,使他们的名誉毁于一旦,甚至遭受经济的损失。

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那么对于治疗师来说,这无疑是一场个人灾难。心理学空间"WF Mc ~

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那么我们可能会想治疗师怎么可能会做这些事情呢,我们作为治疗师不应当是遵从伦理对来访者好的吗,那怎么会出现这些甚至是虐待的行为呢?那么可能是这个来访者在幻想,这些都是他的幻想不是真的,但是实际上我们通过这个仔细认真的调查会发现,这一切都是事实,并不是幻想。心理学空间&O r2d t#Kdk

5g9?N9OE:r4rt)Y0我们可以看到在Gabbard的一篇文章当中,还有他后期一本书当中能够发现,我们其实介绍到这三个概念,就是边界、越界和边界的侵犯,逾越这个边界就是触犯这个边界。这几个概念呢,我们待会会进行详细的介绍。

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那么第一个概念是边界,我们可能在经验分析当中,很多时候利用到边界这个词,比如说自我的边界,或者是经验自我和客体之间的边界,或者说现实和幻想之间的边界等等的。现在我们更着重于说伦理边界,那么美国伦理委员会给我们边界做了一个简明的定义,就是它是恰当行为的边缘。举个例子,像我们现在好像在桌子上面所做的这一切,都属于伦理范围内的范畴之内的,是恰当行为,如果我们桌子边缘是一个边界,如果我们越过边界然后回来,这其实是一种在边界上徘徊,但是如果我们侵犯了边界的话,相当于就是出去了,掉下去了。

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你也可以把它叫做我们的底线,或者我们这个界限。我们可以看到有一些特别像边缘型的来访者,他们会一而再再而三的试探你的边界,不断的测试他们到底能走多远,而且有一些治疗师自己也没有比较清晰的边界,倾向于把这个治疗工作和自己的私事混为一谈。

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H3e-JY^0Yw\0有的时候他们在情绪的压力下面,没有办法去维持这个专业的角色了,好比说他们受到来访者一个这种咄咄逼人侵略性的挑衅,甚至是性的引诱,或者说他们在生活当中遇到某些很有压力的事情,这个时候很难维持自己的边界。

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那么第二个概念是越界,就是我刚才说徘徊边界的情况,其实也是良性的反理清的一种行为,而且我们治疗师可以很迅速识别什么是越界的行为,而且停止这个行为并且有一个反思。它一般是一个孤立事件就是突然间发生不会一而再再而三的发生。心理学空间zI4NO4[V6x%i&}

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比如说有一些来访者会突然提出,我现在很需要一个拥抱,我希望你能抱抱我,这个有一点猝不及防不知道怎么办好,这是一个孤立的事件,这个时候你可能告诉他说,我是治疗师,我不能够做拥抱你这样的行为,所以呢,停止并且反思。

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$|m'K1z]@uEID/xN0那么侵犯边界是什么意思,这个概念指的恶意的反移情的行为,指是对患者长期、反复而且有害这么一个不断侵犯边界的行为。从分析师这个角度来讲,这种行为摧毁了我们分析性或者治疗性的框架,相当于对它的一个破坏或者是摧毁,这个时候发生治疗当中,已经不再是治疗的行为了,就相当于我们把治疗这个框架已经扔到一边去了,成为另外一种行为。

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"DV_.Z^\.u#y"l'`0如果这样的事情真的发生了,我们只能先向来访者道歉,而且真诚的能够求得他们的原谅,希望他们不要去向伦理委员会报告。因为当发生这样事情的时候,我们不太可能回归一个常规的治疗了。心理学空间8wG*n'i~]4@

,H)`ro d"q/O{J$v0而且遇到这种情况下,治疗师我想也应该寻求一下自己的治疗,比如说你去咨询资深的同道或者是督导师你该怎么办。心理学空间 y.Xf&?V#M;[ f

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那么刚才所说的,实际上我们可以得到80%性侵犯的行为,性关系的行为发生不止一次,一次又一次。那么这个时候相当于这个治疗师已经具有了这么一种好像是在去虐待,或者呈现了一种这种人格的类型,所以呢,这个时候他其实是怎么说呢,我们可以在这下面的四个类型侵犯边界的治疗师当中,找到刚才治疗师那个身影。心理学空间 bcl HM

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第一种就是非常罕见的一种情况,就是已经患了精神疾病的治疗师,比如说某些治疗师患有可能是双相障碍当中的躁狂相,还有一些某些医生可能患有一些气质性的,关于脑方面的疾病。心理学空间 N^:Dh0f a _

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那么除了这种,还描述了下面三种类型非精神疾病的治疗师的情况。那么第一种就精神病态的情况,甚至有时候是反社会性人格障碍的情况。他是表面上可能非常有魅力,智商非常高,但是其实有严重情感方面的缺陷。比如说对他人漠不关心,没有同情心、没有羞耻心或者内疚感没有良心,而且他没有正常的焦虑,有严重的人际交往方面的缺陷,没有爱的能力不诚实不真诚,而且喜欢操作利用别人,有这种反社会性和犯罪性的行为。

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第二种叫掠夺型或者叫食肉性治疗师。在这些治疗师当中侵犯了一些伦理边界的治疗师当中,这种掠夺型食肉型精神病态并不是罕见的,他们当中很多人都用很高明的手段去操纵司法体系,甚至能摆脱司法这种的制裁。

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那么像辨别这一类的人就很困难,因为他们有时候智商非常高非常聪明,我们在申请接受心理治疗培训要选择这个候选人,那么面试官有的时候面对这样的人很难辨别出来,没办法把他筛选出去。心理学空间 s(Fc\Me

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所以呢,虽然很难但是我们现在必须得知道,有这样一种人存在,我们不能在这个方面很天真,以为没有这种人,而是要知道他们是存在的。那么这一种人就跟刚才那种比较相似,叫做掠夺型的自恋者,自恋式的治疗师,他们往往站在我们行业的顶层是一种权威或者有影响力的人,而且大家都会去夸赞他,他就开始越来越相信自己是鹤立鸡群与人不同的,就会变得自大膨胀,把自己那种愉悦伦理行为解释成是理所应当的,那么这个时候普通的标准已经不再适用于他了,因为他凭借自己的定位可以轻而易举的摆脱这些麻烦。心理学空间;O5o,d&S8P:b0h

H,ZQZ*`/U0我刚才也说到了,会不知悔改没有良心没有同情心,所以他既使是和患者发生性关系,他也会觉得这个是患者的福分,你幸运跟我发生性关系。那么这一类的治疗师会把患者当成满足自己的对象,那么因为他们缺乏同情心的不会关心这些受害者,不会感到奥悔或者是内疚,更严重的情况下会出现超我发展失败的情况。心理学空间?`A$m$m3p DY

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那么刚才所说比较严重,治疗师的情况。有另外一种情况是跟刚才完全不一样的,我们把他称之为相思病似的治疗师,也就是说他对患者产生了严重的情理性的反移情,爱上了他的患者。所以这个时候治疗的框架目标啊,或者治疗正常的关系决策已经没有办法维持了,那么和患者发生性关系多数治疗师都是属于这个类型。好比说当治疗师是一个男性的话,通常情况是这样的,这个治疗师男性是一个中年男性,他会非常疯狂爱上比他年纪小很多的,很年轻女性的患者。心理学空间+PWYC H.Lk5[;g

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那么像这种相思病痴迷,通常发生在什么情况下,就是治疗师他个人的生活出现了一些极端的压力。比如说离婚、分居或者孩子,他的配偶生病了,或者家庭成员去世了,或者他对自己的婚姻对自己事业已经不抱有希望了,这个时候可能他强烈需要被患者认同被尊重,非常渴望被爱被理想化。所以他是在利用这个患者,来调节自己的自尊。我们会发现像有一种幻想叫拯救幻想,这个幻想呢,和最终侵犯性边界的行为是密切相关的,因为童年的时候遭受过虐待或者性虐待,或者忽视女性的患者呢,有可能对相思病的治疗师来讲特别有吸引力,因为这样他们就可以出手拯救他们了。

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Q$K0V/M*EkY+VqPd0那么刚才我们说的有三种情况,第一种情况是掠夺型第二种是相思病型的治疗师,他真的觉得这个来访者很需要爱的,那么这个时候我需要去拯救他,给予他足够的关怀和爱,然后作为后面那种情况,那么接下来第三种就是我们要介绍的。

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"{)?+xh`y3^T9@'O0那么第三种类型可以叫自虐型,对于患者一些不切实际的要求他也没有办法拒绝。比如说这个患者可能告诉他,我需要你的联系方式或者是什么,他给了他,然后他在晚上夜里打电话给他,说我现在受不了了,我要自杀了,这个时候你没有办法拒绝只能去帮助他。所以这个时候呢,他其实是有一点自虐式屈服于来访者不切实际的需求。心理学空间2N~n*pF c0a2K.P

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如果这个来访者真的在夜里给我们打电话不行了,我要自杀这个时候你应当告诉他,你是知道自己在做什么的,你有能力去控制自己的行为,因为如果你真的非常想要自杀,你就会知道在精神病院的门诊随时有医生可以接待你这样患者的,所以你可以寻求他们的帮助,我们就在下一次治疗当中再见吧。心理学空间h!c.|)t9V

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那么但是像这一类的治疗师他就做不到,没有办法维护自己的边界没有办法拒绝这个来访者,那么这个时候来访者就会越来越强过于,更强于这个治疗师,甚至把他玩弄于鼓掌当中。心理学空间{T1Kmhob\

RC `4M `;kW1]0你没有办法对这个来访者说不,其实对他反而有害,因为有一些来访者需要你对他说不,但是同时还需要你来告诉他,当你拒绝他之后他该怎么做这是两个方面。第一你要能够拒绝他,第二你要告诉他被拒绝之后我们应当怎么做。所以呢,这两者如果能够呈现给他的话,对他是有帮助的。心理学空间QK4qi2T$j d+E,N

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就是接下来我们要介绍不会全部都说,挑着说一些红色的警报,预警的信号我们知道一些很严重的不好违反伦理的行为,不是一夜之间就形成的,而是有一个很漫长的过程。那么在这个过程当中我们很有可能会发现其中一些预警,我们保持警惕就比较好一些。

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那么根据伦理委员会调查发现,有很多的时候我们治疗师其实能够感觉得到,自己正在做一些可能不太那么符合伦理的行为,并且正在滑向那个不伦理的边缘,但是从意识角度来讲,我们不愿意承认我们现在往那个方向去滑,这是一个自我防御的手段,所以我们应当发现它然后极早进行一个制止。所以我们需要在事情还没有变得太糟糕之前,及时加以干预。心理学空间&U.qI-cQ8DXR

#h#k` fWwH0那么下面我们来看这些红色的警报,比如说第一个你开始向来访者透露大量跟你私生活相关的细节,这个时候你好像利用来访者成为你的听众,来分享你生活当中一些困难或者是其他私人事情。

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还有就是在会谈之外,可能会经常想起他,或者做一些白日梦似的幻想,幻想你们之间有另外一种关系,或者你可能会把这个来访者刻意安排在当天最后一个治疗,这样的话他后面就没有其他来访者了,也许你们在治疗结束之后,还可以有其他的一些谈话。心理学空间F!R N"fU3R`:wCX-B

Qj]] Fqz0这些都是在警告我们,可能有一点不在我们治疗师的位置上了,我们需要进行调整。有的时候你会想,这次不一样,人家都这么做,没有人会受伤的,没有人会知道这个,我还是很客观的,这只是一件小事而已,别人不会在乎的,或者说就这么一次吧。当我们真的想说,其实在内心里面开始有一些自我的防御了。好像说我们像是睁眼瞎,好像能感受到,但是选择性不去看到它,这时候其实是非常危险的。

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那么我最后想要跟大家分享一个,这个伦理不仅出现我们职业生活当中,而且在我们个人生活当中也是非常重要的,我们用这样一个例子,就是圣雄甘地的七宗社会罪来跟大家来解释这么一个原理,就是伦理对于治疗和一般人的生活都非常的重要。

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其实在1925年的时候,不是由他最先提出,由英国的神父提出这样现代社会之七宗罪,也就是最严重的这个罪恶这么一个概念。然后在当年的10月份,甘地就把这个发表在他自己的周报,《年轻的印度》上面,那么这个七宗罪包括下面。

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那么我很想把这七宗罪来念一下因为我非常的惊讶于圣雄甘地,他非常清晰的一个思路。用这种方式列举出了出现在我们现代社会当中不伦理的一些现象,比如说不劳而获的财富——可能你通过赌博这种方式来获得金钱,缺乏良知的享乐,毫无性格的学识这是什么意思呢,你懂得这个知识,但是你没有勇气探寻这个知识是否是真实的,是否是事实。还有不讲道德的商业,丧失人性的科学,没有牺牲的宗教,你信这个宗教,但是你不愿意为之而牺牲,最后是没有原则的政治。心理学空间s[7o^UNx A

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那么甘地说他很希望我们的读者,不仅仅从理性层面上去了解这七宗罪,而且希望用心去避免这七宗罪。最后呢他在和他的孙子,相处的在他人生当中与孙子相处最后那一天,他把这七宗罪写在一张纸上送给他孙子,然后就在当天1948年1月30号,他被暗杀。

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E#q:Z$OtY)[0就是他被一个极端的这个,就是激进主义印度的暗杀分子把他给杀害了。所以呢,我们今天从两个层面来看的,第一个层面从专业的层面来看,什么是良性行为,和不良的行为。另一方面看到我们所生活的社会当中,有那些是伦理的,或者不伦理的,所以我们需要有自己的判断来应对生活当中的这些事情。非常感谢。心理学空间2j6E6l&\P%[A&H7X+b

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主持人李晓驷:非常感谢舒尔茨老师的精彩演讲。我们后面提到这一课是最重要的一课,为什么这么说,如果我们仅有这个知识,也许我们可以认为,但是不能保证一辈子都能顺利从事这个工作。今天这一课,如果大家真正掌握的话,可以保你平平安安从事这个工作。

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|*xM7K9Q0尤其是十九大以后,我们现在是依法治国,当然我们今天讲这个伦理,不一定是上升到法律的程度,但是行有行规,家有家规,我们心理治疗有我们自己的行业规定。想想看我们稍不留心,我们如果越界很可能会受到我们伦理委员会的惩罚。这个惩罚包括可能会吊销营业执照,因此我说啊,仅仅从我个人说,今天是非常重要的一课。那么我们想还有几分钟的时间,看看各位有什么问题。

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提问:在咨询期间,发生性关系,后来结婚了怎么办?心理学空间J4_J7G.feW iV)q$N

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回答:确实是发生过这样的事情,一般来讲什么情况是正常的情况呢?一男一女谈恋爱,可能女孩子怀孕了,然后男孩子娶了她这种是正常的情况。

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那么一男一女做治疗,那么结婚了,这个是所谓的不正常的情况。这老师觉得这并不是一种很好的解决方案,那么可能我们需要去寻找其他的方式来应对这个问题。而且呢,我并不会评判他们做得对的,还是错的,因为那是他们自己的选择。

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提问:老师刚才我还提了一个问题,我想那样处理可不可以。就是您说患者买了服务,并不是买满意服务的,所以我在咨询当中这么处理过,比如说咨询一次是五百块,两百块的时间是服务,三百块是满意的,可以这样吗?心理学空间,v"P z@MY8^*b4` [)Krj+g

w%l&si)a&Y,J0回答:不能理解你们中国人的思维。心理学空间Mf&k"b Z7]3F

3ia;S+{5h3{0主持人李晓驷:各位我再说一个事,在我们中国好像最近这两年前,还是大两年前的事,我们中国心理学会,我们这个注册系统就接受过一起这个伦理的投诉。投诉非常的慎重,按照这个程序,我们伦理委员会照这个规定,并且我们双方都这个,最后我们认定当然不是我认定啊,认定治疗师有责任的。那么怎么处理的知道吗?他这个取消了老师的资格,那么这个事出来以后,我们中国心理卫生协会,精神分析专委会做出一个决定,做出什么决定呢?就请他自己主动退出我们专委会,并且呢,以后不得以我们专业委员会的名义在外面工作。

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这个代价有多大,是吧?这也是我们中国第一起关于我们治疗师,伦理的这个处理,希望大家牢记在心,并且始终记住我们今天刚才老师所说的原则,尤其他实践当中最容易出现的问题,好不好?请大家牢记这个问题,再次谢谢,谢谢!心理学空间 S-~"g4\Hs'h

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谢谢我们老师精彩的发言!心理学空间x9asO!M"KR

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