第一章 绪论
1.1 精神卫生差距行动规划(mhGAP)和人际关系治疗(IPT)
这本团体抑郁症人际关系治疗手册完善了世界卫生组织2016年(WHO 2016)精神卫生差距行动规划干预指南的内容(mhGAP-IG)。这个干预指南提供了一系列对重要精神性，神经性以及物质滥用性疾病的有效干预措施。它是世界卫生组织精神卫生差距行动规划(mhGAP)的一个重要组成部分，其目的在于推广对这些疾病的治疗和管理。
精神卫生差距行动规划中一个很重要的疾病就是中、重度的抑郁症。干预指南中建议了心理干预，但是并没有具体描述哪些治疗方法或如何在临床上具体实施。这本手册的目的就是介绍团体人际关系治疗的详细信息，该治疗方法是差距行动规划中针对抑郁症的首选心理治疗方法之一。
2015年世界卫生组织中一个独立的指南制定委员会对中、重度抑郁症的管理提出了以下的建议:作为首选的治疗方法，卫生保健工作者可以选择心理治疗(例如行为激活，认知行为治疗【CBT】，和人际关系心理治疗【IPT】)或抗抑郁药物(例如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂【SSRIs】和三环类抗抑郁药【TCAs】)。不过应注意抗抑郁药物可能的副作用，以及提供任何以上一种干预方式的可行性(包括专业能力，以及能否提供治疗)，和个体对治疗的偏好⋯⋯可考虑的不同的【心理】治疗方式包括由专业训练过的人员和接受督导的没有专业背景的咨询师来进行的个体和/或团体的面对面心理治疗(WHO 2015)。
同样，2015年世界卫生组织也建议循证心理干预，比如人际关系治疗(IPT)和认知行为治疗(CBT)，将其作为孕妇或哺乳期妇女中、重度抑郁症、以及成年人轻度抑郁症的首选治疗方法。这两种人群中都会尽量避免使用抗抑郁药物，所以这两种治疗方法在全世界范围内的推广普及尤为重要。
这本手册提供对人际关系团体治疗模式的指南。其实团体治疗在很多情况下比个体人际关系治疗更为实用。我们在手册中尽量使用最简单的语言。在全书中为了方便起见，我们用“抑郁症”来泛指“中重度抑郁症”。该手册应用具体的团体或个体练习案例，来帮助人们理解与抑郁症起病有关的问题以及提供能够解决这些问题的有效方案。
1.2 抑郁症和团体人际关系治疗(Group IPT)
1.2.1 什么是抑郁症
抑郁症是一种常见的精神疾病。其症状包括持续的忧伤，对事物的丧失兴趣，郁郁寡欢，以及下面这些伴随症状:睡眠或食欲障碍，内疚感，自我价值低，疲劳，注意力不集中，做决定困难，激动或身体不安，语言及行动较平时更迟缓，绝望，以及自杀念头或自杀行动。抑郁症患者在家、学校或工作单位等场所的日常生活功能受到严重影响。症状时间可以持续很长或者是起伏不定。
抑郁症和平常的情绪起伏是不一样的，也有别于由日常生活中各种挑战引起的短暂的情感波动。尤其是长时期的抑郁症，会变成一种严重的健康疾患，使患者在工作单位、学校、家庭甚至社会各个范围内的功能都受到严重影响。抑郁症还可能导致自杀。但是有一点必须记住：抑郁症是可以治疗的。
1.2.2 为什么抑郁症是一个重要的问题
抑郁症是一个世界范围内的普遍问题，全球大概有3亿5千人患病。这是一个精神和躯体都受影响的疾病。它影响人们照顾自己，照顾家庭，以及在社会中行使各种功能。抑郁症使患者的日常工作和家庭生活变得很困难，不仅影响到患者本人而且还影响其周围的人。因为抑郁症通常在年轻时发病，它往往影响到患者人生中最能发挥潜力的黄金时期。正是因为抑郁症的常见性、复发性、以及高危害性，提高对此病的认识以及提供有效的治疗和管理方式显得非常重要。
1.2.3 在健康和社区服务中心提供团体人际关系治疗来帮助抑郁症患者
团体人际关系治疗可以在各种不同的健康服务中心进行。比如:
- 在普通社区中。例如，接受督导的社区卫生工作者可以在社区中心或其范围内提供团体人际关系治疗服务。
- 在非专业性的卫生服务部门。例如，在初级保健部门中应用精神卫生差距行动规划(mhGAP)干预指南。抑郁症的病人可以选择抗抑郁药物，或参加团体人际关系治疗，或两者兼用。该部门的护士或社会心理工作人员，在接受督导的情况下也可以提供团体人际关系治疗。
- 在专业的精神卫生服务中心。例如，团体人际关系治疗可以应用在社区精神卫生中心，综合医院的精神病房，或者是三级精神卫生服务站。
- 非政府机构(NGO)也可以提供单独的服务。例如，进行精神卫生差距行动规划干预的初级卫生服务中心可以推荐患者到非政府部门的心理咨询中心去接受团体人际关系治疗。
团体人际关系治疗也可以由卫生服务机构以外的部门来提供-比如社会服务部门。但无论在哪里实施，以下几点是很重要的:
- 要有一个健全的系统来筛选适合或者不适合(例如，有精神病症状的患者，或是计划在短期内结束自己生命的患者——见附录2和3)团体人际关系治疗的抑郁症患者。
- 要能够对那些不适合团体人际关系治疗或者是需要团体人际关系治疗以外进一步的治疗的患者（比如那些经过团体人际关系治疗后并没有明显改善的患者）提供转介治疗的可能性。
- 团体人际关系治疗团体领导者不仅仅需要培训而且在培训结束后也需要进一步的督导。
- 一定要注意保护隐私。例如，对参加治疗人员的身份以及量表评分需要严加保密(比如锁在抽屉里)。
1.2.4 团体人际关系治疗手册的使用对象
该手册是为非专业人员而设计的。可以接受团体人际关系治疗训练和督导的人员范围很广，包括只受过十年基础教育以及有各种大学学位(例如，护士、社会和行为科学学位)的社会工作人员，尽管这些人并没有经过正规的咨询或精神卫生方面的训练。这本手册的使用并不要求有以前的知识或者是精神卫生方面有关的工作经验，但培训和督导，以及抑郁症方面的相关知识是必需的。
尽管这本手册是为非专业人员而编写的，但精神卫生保健专业人员(比如说精神科医生、心理学家、心理咨询师、社工、以及精神科护士)也可以从团体人际关系治疗培训和督导中有所获益。
1.3 团体人际关系治疗的要素和结构
1.3.1 人际关系治疗的四个问题领域
人际关系治疗的基本思想是认为人的心境和人际关系是密切关联的。人际关系障碍往往是抑郁发作的触发点。人际关系治疗将与抑郁开始和持续发展有关联的人际关系障碍划分为四类:哀伤、冲突、生活变化以及孤独/社会隔离。并不是所有与困难纷争的人都一定会有抑郁症。但是多年以来关于生活事件对健康影响的研究发现这些人际关系障碍会大大地增加患抑郁症的可能性。
1. 哀伤
亲友(例如孩子、配偶、父母或者其他家庭成员)的死亡
抑郁症状可能在所爱的人或某个曾在患者生命中担任过重要角色的人死亡后的短期时间内开始。有时患者可能和死者有过复杂或者是艰难的关系。正常的哀伤反应有时和抑郁症很相似，但只持续几个月时间【2】。尽管患者需要家庭和/或其他社会成员的支持，在正常的哀伤反应情况下，团体人际关系治疗未必需要。但是如果症状持续以及影响到日常功能，那么可能就是抑郁症了，在这种情况下，患者会从团体人际关系治疗中获益。
在哀伤的情况下，治疗的目的是帮助患者哀悼逝去的所爱之人，寻找适活动、社会角色、以及可以改善自己生活的友人。
2.冲突
与生活中其他人意见的不一致
无论事情大小，冲突双方可能是明争，也可能只是暗斗，即表面上并无摩擦。比如说，丈夫可能想要更多的孩子，但他的妻子却想法不同;一个人被邻居偷了东西，但受害者又无法证实；某人觉得很不公平，因为上司把更好的工作给了新来的雇员。
抑郁症状可能和患者与生活中的重要他人意见的长期不一致有关。这种不一致通常和两者的期望值不同或沟通方式有关。患者对双方意见不统一是否能够解决有疑问。争论有时会很明显，大家公开争吵，但有时又比较隐秘，双方并不争执却只是冷漠而疏远。
在冲突的情况下，治疗的目的是帮助患者了解双方想要的和所期望的，培养一些新的和对方有效沟通的技能，反复不断地练习，并寻求其他人的帮助来解决问题的症结。
3.生活变化
影响人际关系的因素：好的或坏的生活变化以及对变化的期望
生活变化的例子有:女人结婚后搬居新家、配偶提出分居要求、某人得知自己患有严重疾病、照顾濒死的病人、离家远去、退休、结婚、生育、家庭主要生活来源供应者的死亡导致的贫困、和所爱的人分开或被拋弃、或变成了难民。生活变化可能是长期的、慢性的，比如贫困，要么是由于某些事件导致的恶变，要么是力求改善的希望得不到实现。
在这个问题领域，抑郁症状往往发生在影响人们角色或者是人际关系的生活变化的时候。受害者往往觉得对当下的情况无能为力，对所发生或将要发生的事毫无准备。
在生活变化的情况下，治疗的目的是帮助患者认清他们此时此刻的感受，比如对变化的忧伤、愤怒、困惑或者是无能为力;了解变化的积极面及其潜在的意义和可利用性;学会操纵管理生活变化的技巧;以及寻找能够让变化变得容易的帮助。
4.孤独/社会隔离
长期的孤独感、厌倦、以及与他人感情上的疏远
当事人往往曾经在和朋友，亲戚或其他人建立和维持关系过程中出现过问题。此人一般会提及自己的孤独感和与他人的分离。尽管孤独感已长期存在，但在其它问题出现时可以很快彰显恶化(比如为了新的工作而搬居到新的地方，或过去的有社交中心作用的朋友或亲戚的死亡)。
在孤独/社会隔离的案例中，治疗的目的是找出是什么促发了孤独，帮助当事人学会交朋友，指导他们建立和保持友谊。
1.3.2 人际关系治疗问题领域和团体人际关系治疗
这四个问题领域中的任何一个或几个往往和抑郁的诱发和持续有关联。因为这本人际关系治疗手册所描述的是八次会谈的短期治疗方案，即使有多个问题同时存在，治疗时间上也只允许聚焦在1到2个诱发当前抑郁的问题领域。重点解决某些问题对患者来说总是有帮助的。
在团体人际关系治疗中，团体会谈带领者帮助成员认识抑郁和当前生活问题之间的关联，培养人际沟通及其它人际关系技巧来帮助成员妥善有效地处理现实的问题。团体的人际特征及成员之间的交谈是这一治疗过程中的有用的组成部分，因为每个成员是通过会谈来相互学习解决问题的方法。一旦个人掌握到了问题的解决方案，他们会受到鼓舞，跃跃欲试，然后在紧接其后的会谈中讨论试行的结果。这也会帮助团体成员本人或团体中其他人产生新的有用的想法。
总之，团体人际关系治疗注重于:
- 现有的抑郁；
- 抑郁与当前影响人际关系的问题之间的关联；
- 发掘处理这些问题的新方法。
团体人际关系治疗通常是6-10人一组，每次治疗会谈时间是9分钟。如果超过10人，为了让每个成员都有时间分享，单次治疗会谈时间可以延长至2小时。在大多数情况下，男女分组是合乎情理的。但在不同场合下，也可以酌情考虑其它因素(比如年龄，种族等)来进行分组。当然团体领导者和每个成员都应该说同一种语言。
人际关系治疗团体的所有成员都应该是抑郁症患者。其病情的诊断发现可以是来自健康卫生工作人员，也可以是由社区中有精神健康知识的人士通过适当的抑郁症量表评估而筛选出来(具体建议请参2.1部分)。团体人际关系治疗不适合于有近期自杀计划的患者:这样的病人需要紧急的专业性治疗。但如果患者只有自杀想法但并没有具体计划或近期的尝试，则可以考虑参加治疗。关于如何发现和帮助有近期自杀计划的病患，请参考附录2。总而言之，那些患有其他严重精神性，神经行及物质依赖性疾病的患者(比如精神病，酒精及毒品滥用者，严重的智障及痴呆患者)的抑郁症状是不适合团体人际关系治疗的。
1.4团体人际关系治疗阶段及步骤
| 阶段 | 治疗会谈 | 理想的频率及时间 |
| 团体创建前阶段 | 每个成员接受一次个体会谈 | 一次，90分钟 |
| 初始阶段 | 第一次团体会谈(第1次会谈) | 每周一次会谈，每次90分钟 |
| 中期阶段 | 第二到七次团体会谈(共6次会谈) | |
| 结束阶段 | 第八次团体会谈(末次会谈) |
每次团体会谈治疗，团体带领者都按照手册所定的目标和步骤来完成。关于团体会谈治疗概述，请参考附录7。
团体创建前阶段
团体领导者在此阶段对每个成员进行一次面对面的个体会谈来评估抑郁病情，了解每个人生活中存在的问题，以及这些问题和抑郁的关联性，并让每个成员了解团体治疗如何能够帮助他们，然后邀请他们来积极参与到团体当中。团体领导者详细解释什么是抑郁症(用相关易懂的语言)及其如何影响患者的社会功能，以及人际关系问题和抑郁症的关联。如果来访者愿意参加团体治疗，那么团体领导者要帮助他们制定治疗的目标，增强其信心和动力。在此阶段，团体领导者和有参与治疗愿望的来访者应该有频繁稳定的(每周一次)联系，以通知他们下一步该做什么，并且不断地对来访者的抑郁状态进行评估和监测。
团体人际关系治疗的阶段
在团体人际关系治疗的三个治疗阶段(初始，中期，结束)，团体领导者要进行每周一次每次90分钟共八次的团体治疗。如果有特殊原因难以做到每周一次，那么至少前三次治疗是每周一次，之后的治疗可每两周一次。如果需要在少于8周的时间来完成治疗，则团体可以在前两周内每周见面两次(共4次)然后每周一次直至治疗结束。当团体成员相互有了了解，团体就已经成为一个让成员学习和练习人际关系技巧，并帮助他们更有效地解决现实生活问题的场所。在团体治疗会谈过程中，应该鼓励大家:
- 对自己的抑郁情况畅所欲言
- 对导致自己抑郁的生活中存在的问题不避讳地进行分享
- 相互支持
- 相互建议
- 练习新的能够帮助解决实际生活问题的方法
每个成员都应该有机会先在团体中练习解决问题的技巧和方法，然后在实际生活中进行应用，最后再把经验反馈到团体当中来。
1.5 团体人际关系治疗会谈团体领导者必备的素质、培训背景和督导
1.5.1 团体人际关系治疗会谈团体领导者必备的素质
- 强烈的助人动机:这可能是最重要的必备素质。团体领导者应诚心喜欢帮助饱受困扰、恐惧和哀伤的人。通常情况下，团体成员会更信任来自同一个社区的领导者。
- 良好的沟通能力:倾听、尊重、理解别人的感受至关重要。只有这样才能使团体成员感到舒适坦然，消除顾虑，信任有加。当他们知道团体领导者是真心地关爱自己，就会细心聆听每一句话，这样团体领导者的建议才能真正起到效果。这种倾听抑郁个体的方式对帮助团体成员排忧解难是非常重要的。总之，良好的沟通交流技能对于成功开展团体人际关系治疗有关键作用。更多关于良好沟通交流的建议请参考6.1部分。
- 良好的组织技能:这对于追踪团体治疗的参与程度及回顾每个成员的进展很重要。我们建议团体领导者每次治疗会谈时都带一个含有附录5-8材料的文件夹。不过有些材料只针对本手册所述治疗过程中的某个阶段。
1.5.2 培训老师和督导人员
团体人际关系治疗培训老师和督导人员需要接受过正规团体人际关系治疗培训，并且要在督导下实践完成过三次完整的团体人际关系治疗。
团体人际关系治疗培训老师应该是专业的精神健康服务人员。可能的话，应该有和高级团体人际关系治疗培训专家在一起联合训练的经历。
团体人际关系治疗督导人员不一定是专业的精神健康服务人员，但有这样的背景则更好。通常的情况下培训老师也同时是督导人员。
1.5.3 团体领导者培训研讨会
对培训人员来说，可以向本中心索取通用的培训日程表和含有具体练习的课程表。团体领导者的培训研讨会则应根据每个团体人际关系治疗具体实施情况而定制。在设计培训时，应该考虑如下建议:
- 团体内每次培训人数应不超过15人
- 每次培训应该由两名培训人员合作完成
培训研讨会应该包括:
- 介绍本章节所描述的主要概念的简要课程
- 对关键概念的团体讨论
- 角色扮演-这是培训中一个重要的部分。培训人员应该用角色扮演来展示一些技巧，被培训人员也要用角色扮演来练习。被培训的团体领导者应该两人一组去练习与每次课程相关的任务。授课时间应该少于团体讨论和角色扮演的时间。
培训结束时应该有一个考核所学知识的测验(参见附录9)。
1.5.4 督导
督导是学习团体人际关系治疗的最重要的一个方面。组织充分的督导非常重要。督导可以同时对多个团体领导者进行。
- 每个团体领导者应在督导下完成对3个完整团体治疗的全程督导(每个疗程含八次团体会谈，需包含治疗的所有阶段)。
- 对3个团体的督导应该每周一次，或者至少每月两次，针对团体分组进行督导。每组4-5个新团体领导者。每次督导应该至少两个小时。
- 督导人员也应该和每个受训团体领导者单独讨论每次治疗会谈的情况。
- 督导人员也应该亲自参加新团体领导者领导的每一次治疗，以了解新团体领导者的表现。
督导在新团体领导者完成3个完整团体治疗后仍应继续但频率可以降低(视资源情况而定)。例如，每个团体领导者(新的或者是老的)应对团体治疗患者抑郁症状每周进行评估，如果某个成员随着治疗症状并没有得到缓解，团体领导者则应主动向督导人员征求意见。
对团体人际关系治疗的督导人员的建议:
- 力求团体人际关系治疗方案的设计和操作保持一致。团体领导者应在督导过程中不断地回顾主要原则和技巧。督导人员可以用一个清单来给团体领导者建设性的反馈(详见附录七)。团体领导者通常也喜欢用这种清单来提醒自己在治疗过程中需要完成的任务，对自己的技能进行评估，以及寻找提高技能的方法。
- 在团体讨论和角色扮演上多花时间。
- 鼓励团体领导者分享自己的困难以及对他们的成功进行肯定和认可。
- 多进行头脑风暴，团体领导者就地发掘问题的解决方法，分享经验，观察结果。
- 组织简短的角色扮演。督导人员要求团体领导者从日常团体人际关系治疗训练中制定各种场景，然后进行讨论，让新的团体领导者反思他们的知识和技能
1.6 因地制宜的使用团体人际心理治疗
该版本的手册旨在全球使用，聚焦于低和中等收入国家。采用的大多数原则都是全球通用的，但也可以本土化以适用于当地情况。如果想翻译或者本土化这本团体人际关系治疗手册，请联系世界卫生组织出版部门(见封面内页的具体联系方式)。
世界卫生组织正在制定系统的有针对性的可本土化的心理干预指南。其中一个关键步骤是和主要参与者(包括团体领导者、抑郁症患者、当地的专家)分享手册，并就文本的相关性，可接受性及可理解性征求他们的意见。心理健康问题的相关术语、插图和活动需要适应当地情况进行本土化调适。不容易理解或者在当地文化中带有负面含义的词语可以由其他近义词来替代。
对于本手册中出现的术语，应该使用最容易理解、最简单的本地术语。例如，“团体成员”可以被当地术语“客户”替换，“治疗会谈”可以用“会谈”来替代。同样本手册中广泛使用的“冲突”和“不一致”，在很多语言中可以用其中一个词来涵盖。
团体人际关系治疗也需要适应性的融入当地的健康卫生系统。团体人际关系治疗是在基于社区规划背景下开发和评估的。最初的形式是，每个团体由1到2人以上组成，总共进行16次团体会谈。而这个通用的世界卫生组织版本，将治疗会谈次数减到8次，当然这足够使抑郁症患者得到满意的恢复(Swartz 等，2014)，也同时提高了干预的效率和范围。如果资源允许，团体人际关系治疗也可以进行12次治疗会谈，将治疗中间阶段延长3次(将此阶段变为共9次会谈)以及将结束阶段会谈延长1次(将此阶段变为共2次会谈)。预计的情况是疗程越长治疗效果越好。
调适注意事项
本手册使用浅灰色阴影的文本框来提示在不同情况下使用时可能需要本地化调适的关键点。
1.7 本手册概述
本手册共有7章。第2章讨论团体创建前阶段。第3章和第4章介绍团体人际关系治疗会谈的具体过程。第5章概述如何解决团体人际关系治疗中的4个核心问题。第6章给团体领导者提供关于处理团体人际关系治疗中各种具体挑战的建议。第7章给出实战案例。手册中提供示例脚本和对话。对话不需要完全逐字重复照搬，可以由团体领导者根据自己的风格进行改编。
本手册使用以下重要术语:
- 团体领导者是指主持团体治疗会谈的人员。
- 团体成员或来访者是指参加团体人际关系治疗会谈的人员。
- 团体人际关系治疗问题领域是团体人际关系治疗中涵盖的各种人际关系问题领域。有4个问题领域:哀伤、冲突、生活变化和孤独/社会隔离。
- 团体人际关系治疗中使用的技术是指在四种团体人际关系治疗问题领域中使用的技术(见第4章)。
- 团体人际关系治疗策略是指团体人际关系治疗中用于解决特定问题领域的具体策略(见第5章)。
- 团体人际关系治疗阶段:共分四个阶段-团体创建前、初始、中期和结束4个阶段(见第2,3和4章)。
- 人际关系清单指的是获取团体成员生活中重要信息的一种方法，包括谁提供支持，谁可能为成员带来困难和麻烦等等。
- 治疗会谈是指团体人际关系治疗的4个阶段的8次会谈以及团体创建前会谈。每次治疗会谈都有具体的任务和步骤。
- 任务是指团体领导者在每次会谈中必须完成的活动。例如，每次治疗会谈的第一个任务是欢迎团体成员并完成对抑郁症的评估。
- 步骤是指要完成的每个任务中的步骤。
附件1-9提供了在治疗期间使用的辅助材料和页面文本。附件1-4涵盖关键资源和参考资料，评估和每次治疗会谈的样本协议。以下附件是学习和实施团体人际关系治疗所必需的:
- 抑郁症和人际关系事件的时间表(附件5);
- 团体领导者每周咨询记录指南(附件6);
- 督导人员和团体领导者任务清单(附件7);
- 提醒便笺(结束阶段)(附件8);
- 团体人际关系治疗知识测试(附件9)。
【2】预期的哀悼时间长短因文化而异，但在大多数文化中需要至少6个月。在此期间，当事人可能不需要团体人际关系治疗。然而，在某些情况下，哀悼的人可能在丧失亲友不久之后会有很严重的抑郁症状(例如自杀的想法，感觉自己没有价值或内疚，言语和行动迟慢等)。在这种情况下，请咨询你的督导老师以确定当事人是否患有抑郁症并可能需要团体人际关系治疗。
【3】本手册中可以互换使用“冲突”和“不一致”这两个词。
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