如何撰写咨询记录?
作者: 心理空间 / 2336次阅读 时间: 2019年3月02日
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什么是咨询笔记?(psychotherapy notes)

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咨询笔记是咨询师在咨询的过程中做的记录,目的是帮助咨询师记录和分析咨询中的对话内容。

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b0sE*`%N4w5XB0咨询笔记并非强制性要求,咨询师可以根据自己的习惯来选择在咨询的过程中是否做一些记录,许多咨询师会通过咨询笔记来概念化案例,记录咨询师自己的想法和感受,和记下在未来的咨询过程中要进一步探索的假设。当然,咨询笔记还有一部分内容是记录咨询师对咨询的反思,在咨询中遇到的困难以及想要督导的问题等。

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需要强调的是咨询笔记仅仅只有咨询师本人可以阅读,来访、督导及司法机构都无权接触,所以咨询师本人要严格保密。正是因为咨询笔记的唯一阅读者是咨询师本人,所以咨询笔记是没有模版的,它可以以任何形式被记录,只要咨询师本人用的习惯即可(例如使用个人的速记方法)。

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V6DM#y-fZ0什么是咨询记录?心理学空间 y"?n*DZk0RK
(progress notes)

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简单来讲,咨询记录是关于咨询进程的记录。每次咨询结束后,由咨询师本人完成记录,是来访者档案的一部分,包括如下信息:心理学空间gY;XN!U2tz+{m!a"]

&]9s{(m q6d7CV0每次咨询开始和结束时间;心理学空间4jR%Y{0l f,|8?O:`

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服用药物相关信息;

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v|"KE[W6N"G0咨询模式和频率;

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在咨询过程中做的测试及结果;心理学空间6m!\b} h/tBpt ^

;h9Upi M GN1x0关于来访者的诊断、功能状态、症状、治疗效果和进程等信息的总结。

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e1g{a&X'bbw0需要强调的是咨询记录有自己明显的记录范围,主要集中在上述的几点中,咨询师本人在咨询中的感受和对个案的假设等信息是不能出现在咨询记录中的。

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'KSV!NV8Jg @cb0咨询记录除了咨询师本人可以阅读外,来访及其家人、来访的律师,咨询师的督导,精神科医生等治疗团队内部人员,以及获得授权的人士均有权力查阅。虽然咨询记录的阅读对象不仅仅是咨询师本人,但咨询师仍要严格遵守保密原则,妥善保管咨询记录。

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确实,在咨询记录上是有一些模版可以参照的,但是在介绍模版之前,我们想先提供几个tips供大家参考:心理学空间 o-i|4fS

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1. 选择一个主题心理学空间l0f ID,U ^tR

9? m/Cs%[ n%Z.Fca0在做每次咨询记录的时候,咨询师可以先花时间回忆一下这次和来访讨论的主题是什么,在写的时候向主题靠拢,忽略不重要的细节。心理学空间me ]hrz px

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2. 将其变成一个常规安排心理学空间,yC_-B"CP F'z C Q

:uIf^0c wg0根据自己的习惯,预估自己每次写咨询记录的时间,并尽量安排在固定的时间来完成,而且在写记录的时候尽量不要回复电话和邮件,让自己可以完全地静下心来。心理学空间@3}rw,z|!I

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3. 简化模版

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许多新手咨询师在刚开始执业的时候,会完全照搬前人的记录模版,但这并不一定适合你。先选择一个模版,然后至少在接下来的两周内,将其适用到你所有的来访上,然后再换到下一个模版,直到你遇到自己用起来最顺手的模版,一旦你适应了,写起来就会非常顺手了。心理学空间,i!r1_6nL_}~9r

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4. 建立个人化的选项表

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$_'c+X#OvrA0这个有一点棘手,相比较模版,这是更加个人化的工作方式。当你积累到足够多的咨询记录的时候,不妨回看一下自己的记录,找到自己的咨询风格和集中的来访问题(例如抑郁),从中在建立自己的复选框,但这不能完全代替咨询记录哦。

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(FM9E?M |c05. 今日事今日毕心理学空间 zBUr$G1epI

;Ysig.KQJj^#z0许多咨询师可能会选择在咨询过后快速记下几个要点,然后计划明天再全部完成咨询记录,但事实往往是像对雪球一样越积越多,一段时间后,这些要点无法带你完全回忆起咨询过程,这种暂时性给你带来安慰的快速笔记要小心哦。心理学空间!Adg"f&Bwj!F

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好啦,介绍完咨询笔记的要点,下面就是我们的正餐啦,这里提供几种咨询记录的模版,供大家选择~

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1. SOAP.心理学空间1{#L`*{+IU

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S(主观 Subjective):来访者自己的主观总结报告,例如来访对自己症状的描述;

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yB5jv7xk9l:J;j0O(客观 Objective): 咨询师观察到的关于来访的客观信息和测试的结构;

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7j"f.e(Gv9@0A(诊断 Assessment):咨询师对来访者问题和咨询过程的评估;心理学空间YI4q#D d m-Kf

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P(治疗方案Plan):咨询师对未来咨询过程的计划。心理学空间/wLZ6U-r1AJ!I

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D(数据 Data):个体的数据和他们在咨询过程中的表现(关于来访的主观和客观数据的收集);

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A(诊断 Assessment):咨询师对来访者问题和咨询过程的评估;

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'@JFu~q0P(治疗方案 Plan):咨询师对未来咨询过程的计划;

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3. PAIP.心理学空间%[ rvL,{

'G RDc|0P(主诉 Problem): 来访者的主诉(可以比较广泛,例如焦虑情绪,也可以比较详细,例如亲密关系困难);

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A(诊断 Assessment):咨询师对来访者问题和咨询过程的评估;心理学空间mcu_[/P.Po$G y

4c S'tTSU;mE2cJ0I(干预 Intervention):咨询师在咨询过程中采取的行动,例如挑战、支持、反馈、布置家庭作业等;心理学空间:K9n mRe%zq

6C(sr"{-J0P(治疗方案 Plan):咨询师对未来咨询过程的计划。

{)DB,~'U `0心理学空间9_#zJSM,iAE3a_

4. GIRP.心理学空间O0I1Zu I%CZn

J!uyid g!fk0G(目标 Goal):来访的长期目标和主诉;

&O%`3Ff`"NWd0心理学空间3Vp+L NK%hL+F i

I(干预 Intervention) :咨询师在咨询过程中采取的行动,例如挑战、支持、反馈、布置家庭作业等;

-}Kl2AYyeA0心理学空间A.e ? RI ?E

R(反应 Response):来访对咨询师所采取的行动的反应;心理学空间4}9J-]f+l;}M

d'JBH E:E0P(治疗方案 Plan):咨询师对未来咨询过程的计划。心理学空间8yD Y0H$[$j2J D

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T"c@*J-u0(The Individual Psychotherapy Session Note,个体心理咨询过程记录)心理学空间m4oPw.dK)t

;^%z ut+L@i+?0这一记录模板强调咨询过程,共分为八个部分:心理学空间!|z(H+]\4D2w

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1. 概述部分:对治疗过程进行描述性的概述(关注重点)。咨询师也可以把未来得及消化的信息放在这一部分;

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2. 来访者部分:对来访语言和非语言行为的观察(注意客观);心理学空间K^.Te8? y{f

(ri1B*r)]-t!rA(p`03. 咨询师部分:咨询师对自己的反思,是否分清客观事实和推论;

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7_0` IM+bx sL'bY04. 资访互动部分:咨询师与来访的相互影响(咨访之间的动力变化);心理学空间)\h]r C,b }"d

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5. 处理问题部分:每次咨询遇到的单独问题,以及多次咨询里的连续性问题的处理;心理学空间#g$] }FMHz[J

-quc,o"X5D5@`!D+d8N06. 获得进步部分:来访在咨询过程中的进步;心理学空间f}-?wP6Q

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7. 计划部分:咨询师对未来咨询的计划;心理学空间}$b-ZVMD

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8. 其他部分:记录前面7个部分不包含的信息,例如心理测量的数据。

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%o:sv.KsB0当然,还有一些特殊的咨询疗法会有自己的记录模版(例如,美国心理学家埃利斯创建的合理情绪疗法,又名ABC理性情绪疗法,要求在咨询记录中明确A-诱发性事件或外在环境,C-事情的结果,B-不合理的、非理性的信念),这里就不多赘述了哈。 心理学空间/X@!Nr0o

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