如何撰写咨询记录?
作者: 心理空间 / 2336次阅读 时间: 2019年3月02日
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心理健康档案:门诊求助者治疗报告心理学空间7B/i mng)D6^

[8]~O+r$jQi0 来访者心理学空间.j"z-S)x Q K yw

心理学空间 sx1rEiS sr;~z,Q_

姓名:心理学空间}7fk}0a-it7JU

心理学空间;f,N$Y_{l9k E9Y
 
心理学空间w s2o*{5_ Efo

出生日期:心理学空间#Y]Rz'OB!J_(] ?P

心理学空间&FAa8p ?lTku+R
 
心理学空间j c&b]])RmO

年龄

E5O+GlZ:d0

.gbUl{5p0  
心理学空间0K'^"q+i7D B(eOh

性别心理学空间a_bxe&c+m?bl


:~;q1J:nYz2soo0  
心理学空间/]W4Pm-ah6@'VI'| R

评估心理学空间)J b| a6`ta

心理学空间Ewg(T"Q

当前问题(来访者的叙述):

By-G}i0

2cAk,^vY9} l0  
心理学空间@e0fX2UK)H9Sm

突发事件(前来咨询的原有):心理学空间iyP6HUh%@sah

心理学空间 ScgWhOf
 

!c(q%IN nV0 相关的医疗史(医疗检查、使用药物情况、疾病种类、伤残情况、手术情况等):心理学空间h YV4vm


f'edl6g?j&L"`0  

'rM8NJf3~0 以前的精神学及心理咨询和治疗情况:

0k`;I6a TQ0w0
心理学空间5JV ~ ~@H
 

d/l P^(? e0 其他相关史(职业/学校,人际关系/性关系,社会/法律等):心理学空间 m6[-B| @p


mx6M'aF0g$u:{8Q0  

)xDG!a9qTwi0 简明精神状况评估(在项目上画勾);

'T:y)zjp+J Yb0

外表/服饰心理学空间*Z$~!uu8y kr

智力心理学空间w V!M VC+G0Z P

判断力心理学空间ws e[ d8i(~

幻觉/幻想

U?0{0l\0

思维混乱

j h4@`1mt&G0

近期记忆

M L'Vg6B!^}A0

远期记忆

W.oyF,ClT0

适当

'\&J8Yx6L6M!c0

G.[x_(aWU0[)g(U0

良好

` B6DVm/]0

没有心理学空间 y.j.a$g+{;P@

没有

!aSS'W4B0

完整心理学空间\V.T1Du

完整心理学空间sb6]/` ~I!l

不适当

^7l\U@2em0

}%R~8I}hl"f|_6O2b0

缺失

C!I*t'U1sz'I0

心理学空间l sg/BN

+v {&_7Wh L"~7o9@q p0

缺失

#q[7sm/E3Sk `c2?0

缺失

v j&`i&C0

没有评估

)Kq:UX)aaj![(j0

心理学空间?(L*n-F+D,m1P7v7u

没有评估心理学空间/Yb K2QCa

没有评估

%`m t,\2p w;[-u!up0

没有评估心理学空间v;E?@ f(X ` k\2^

没有评估心理学空间6AD$dPX1ZzO3KU

没有评估心理学空间3S[ Gp`sr k$J/D

心理学空间0h%ie-r)E7x@W

情绪/情感(描述):

9Z_ZM vU5^$Y sew l0
心理学空间$i}{)vk/f
 
心理学空间)e"_h[ d*I k

自杀评估(危险、先兆、计划):心理学空间 S_UW`-N7s*f'g


CD-Z,YZM0  
心理学空间3QV$X'bG aH/[u:Bu(a-[

他杀评估(受害者、暴力、计划):

zCS~t0

|%b.GdG/a}0  
心理学空间Kd,{,{{%x7t0`%|

临床架设框架(症状解释;包括优势/资源因素、对治疗/日程的阻碍因素等):请简明而具体地写出

5x)[5A2yW4Ec0
心理学空间s]M,A)J},p9|
 

4qx"j aR z0 DSM-5的轴II编码和名称:

t/QuphD7yK Sg0

x(YjX{(lC0  

(wTe m ]Oha0 诊断印象:DSM-5轴I:心理学空间6}kz"gX(i3x$A


tb+l[ q7b0  

IR(v6t4PU'J*}|0 治疗计划心理学空间3`#j}}TM

心理学空间y:Y9TEp'H4[c y9gZ

针对性、指向性、行为的和可测量的目标、特别强调当前的问题:(按需要可增添篇幅)

:E1|2n8|m8~sFry2K$l0

;i7nDj[~0  

'Z _+Z |)T]0 治疗类型:认知/行为疗法/人际关系/顿悟/情感疗法/意识疗法/其他:

#iIe'q+gX0
心理学空间q,v8U+v4v*M&S2nK%Gb_8u
 
心理学空间#~g7SC^

治疗时程:心理学空间|v!@'RS"x)I#nhN

p ~R I?`+x&i~-P0 咨询开始日期:

+e,]1\d#I4U0

7{D4V-^#NL.lbn0  
心理学空间H7d Xl2aVr

预期几次可以结束:

lL~-| r!Ju6T R7a0
心理学空间ty.GZ F'?zS@
 
心理学空间3X C1{ @E~3~"^K

咨询结束日期:心理学空间z w(n1[;\-D

心理学空间1h:t_ zC"i$_'PX
 
心理学空间'FR j7v"^oJ YF

求助者形态:心理学空间bgm$l-Zru

个人心理学空间hl7k(TSj XY9E

夫妻

v/Y&w {pq0

家庭

M!EjIvh j"vo0

个人/家庭

fSb'Vf(`~a0

医学治疗

j S"B T&B'{*U%Ma o2~s0

群体治疗

/eyJd^+R.R0

其他心理学空间s!y3g:JG:i#B

问题

|E6MGb,_yF-pIH0

目标

ftB4E:D Jo/k j0

可测量的成功标准

8X$~ g!wb4]8_0

选择的干预措施

ohw9e M%su1KA\0
心理学空间 ?&PL @$h3t
 
心理学空间q H:b-R;VAo
 

O pTg|Z%n0  
心理学空间AFU4OC"N
 

"z8mB/~v8Ao0  
心理学空间#Xj c2E;eF D-g
 

8`)fhiX0  

2_*B9u"PY-q r/v+WG0  

0}X uvLH.k6B0  
心理学空间 @7v},\K FI;a0m;|
 

s;qV UC D4twx'n0  
心理学空间%] V-R ``
 
心理学空间8ou/Z:Y1K+u

治疗师签名:

:^:v}4BCt7ph0

q ^NN`0  

i[a*y(@i6aK8T8e0 执照编号:

4auq9eI8B(q*k0

@3jfQ ~ n2CX0  
心理学空间9],wj[` o.O xu8a(rb

时间:

$g/l0v}5BuIl(R0

h,Zg9B6P2{0  
心理学空间'?z0w Q O

治疗报告

Z;R!z'heY} O0
心理学空间'vO(ed&Rjxl

治疗报告一(第一次初诊评估后的)咨询日期:

0pBZGD!q2Ig0
心理学空间@$p)r,_ ?I.O
 

目标

"_.SW V.E-D n D z2|r"r0

是否获得进步心理学空间2^k#y.Jt].T

评语

0[S;Ooh$Z,Q0

+j0NQ\!f,l;{#X0  

I z'_kfK}0  
心理学空间j b J4ar_J
 

([:{GOqy~U:Y0  

zeP6r/E Gr0  
心理学空间xwK$?O&M^
 

2C{N q.M"b4k g0 明显的改变或者混乱:

_k4k&fOP Q0
心理学空间x$ps@!ly
 
心理学空间6j3_7o/AQo

要求进行的治疗服务:心理学空间!W]Twb CdR8Fw

心理学空间'Ym+f*o'Q:[@ T"eIdY
 
心理学空间)C"\.[:~%v5[1c~w5|

治疗师签名:心理学空间^K&w J zC8I%r

心理学空间Jf%JHRZ(n+n
 
心理学空间zT;`,W1e_d,G

执照编号:心理学空间aA%`-d$zu\1WX


O!]m9sA.^0  
心理学空间5Ug{SL

日期:

c{.f e`1Hm D0

9r"D L)p!F/`!V0  
心理学空间Xw4]7h;@m

治疗报告二(第一次报告后的)咨询日期:

Z P$`7H] ? _s5v ]w0
心理学空间 XJ%UN_x'W
 

目标心理学空间[WWJ&Nr0`M'`

是否获得进步

*EE{5]1}R)r0

评语心理学空间`/pPVJGtf,ym


2v&F4h'q)i~$De0  

+EMg ^t-i9h#k4c0  
心理学空间v*RF!q8h~l BV
 
心理学空间)g6Y `9K8H4d9oZ
 
心理学空间1k:\x5}L1r^%@o,b
 

:j!D'n YH9k0  
心理学空间I.sb[a?@

明显的改变或者混乱:

z w/c%uW$~-?0
心理学空间&j K-O?#kl}*q1n
 

k3Wi.urM(Q+D0 要求进行的治疗服务:

n5wF5B+YRF(y0

"L)i4BU.D G%O0  

3tFEO?L5f:}0 治疗师签名:心理学空间h N1X\ Rtp%o o

心理学空间Fq|&\YQ\3E/o$I
 

h*FQY$K3\)O*M?0 执照编号:心理学空间9y|BQ#Nzg.BUI;~f


2Y6V#U/t4R+K0  

@g-@F m7N5^0 日期:

L%c9h7EIDI2W}0
心理学空间(EjP!dg'^
 

~fW GY9oD0 治疗结束报告心理学空间bU8R8g+e

NHf-B/m0 咨询日期:

\7Rg-bWIc0

v3~9]7I#l&w0  

^p/g+M|0 最后一次咨询日期:

&X_c)dm#W S&I0

Ff`)_IFfq0  

ldvQ+P/{U#HNM0 总咨询次数:

$o0E`$oI$a+E*z0
心理学空间p{4kwYdN
 

目标

})F9uq;j#zR0

是否获得进步心理学空间#@%{7W+?Y6Pf

评语

+e(t)Q7_fE pB0

结束咨询的理由

r*?-^ M'XI S IT0

G[[5FmR] jd$h*H0  

y'I_7U&b T2rJY0  
心理学空间M&MC+h(I%R,Vw
 

!e#k$c.I:{,p.a8tw |$y0  
心理学空间+ia5x-[Z
 

(v`)YT1me8t\ M{P0  

s%d)]/b L+g jX!x0  

A,H,d?+c0F)Qh8g].Y;E0  

g3s1y} R S"M7t0 治疗师签名:

#z3nm Fl!RO-a0
心理学空间,N4{+Y"o5{|
 
心理学空间m_?ZM S

执照编号:

m F8g6|8`OJ0

B0EAj3D6|v#]X0  
心理学空间Z7uU7KWtgWM:H

日期:

.w:Yy7T/S3I8~0F0
心理学空间0vP$W?%I:Pv"}2m'Vi
 
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