如何撰写咨询记录?
作者: 心理空间 / 2640次阅读 时间: 2019年3月02日
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心理健康档案:门诊求助者治疗报告

来访者

姓名:


 

出生日期:


 

年龄


 

性别


 

评估

当前问题(来访者的叙述):


 

突发事件(前来咨询的原有):


 

相关的医疗史(医疗检查、使用药物情况、疾病种类、伤残情况、手术情况等):


 

以前的精神学及心理咨询和治疗情况:


 

其他相关史(职业/学校,人际关系/性关系,社会/法律等):


 

简明精神状况评估(在项目上画勾);

外表/服饰

智力

判断力

幻觉/幻想

思维混乱

近期记忆

远期记忆

适当

良好

没有

没有

完整

完整

不适当

缺失

缺失

缺失

没有评估

没有评估

没有评估

没有评估

没有评估

没有评估

情绪/情感(描述):


 

自杀评估(危险、先兆、计划):


 

他杀评估(受害者、暴力、计划):


 

临床架设框架(症状解释;包括优势/资源因素、对治疗/日程的阻碍因素等):请简明而具体地写出


 

DSM-5的轴II编码和名称:


 

诊断印象:DSM-5轴I:


 

治疗计划

针对性、指向性、行为的和可测量的目标、特别强调当前的问题:(按需要可增添篇幅)


 

治疗类型:认知/行为疗法/人际关系/顿悟/情感疗法/意识疗法/其他:


 

治疗时程:

咨询开始日期:


 

预期几次可以结束:


 

咨询结束日期:


 

求助者形态:

个人

夫妻

家庭

个人/家庭

医学治疗

群体治疗

其他

问题

目标

可测量的成功标准

选择的干预措施


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

治疗师签名:


 

执照编号:


 

时间:


 

治疗报告

治疗报告一(第一次初诊评估后的)咨询日期:


 

目标

是否获得进步

评语


 

 

 

 

 

 

明显的改变或者混乱:


 

要求进行的治疗服务:


 

治疗师签名:


 

执照编号:


 

日期:


 

治疗报告二(第一次报告后的)咨询日期:


 

目标

是否获得进步

评语


 

 

 

 

 

 

明显的改变或者混乱:


 

要求进行的治疗服务:


 

治疗师签名:


 

执照编号:


 

日期:


 

治疗结束报告

咨询日期:


 

最后一次咨询日期:


 

总咨询次数:


 

目标

是否获得进步

评语

结束咨询的理由


 

 

 

 

 

 

 

 

治疗师签名:


 

执照编号:


 

日期:


 
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