抑郁症的认知行为治疗
刘竞，李占江
《前沿与进展》2010-5
抑郁症是一种主要表现为情绪低落、兴趣减退、思维迟缓、动作行为减少等症状的心境障碍，具有惠病率高易复发、容易自杀和导致伤残的特点，已成为严重危害人类健康、全球花费最昂贵的疾病之一。现有的抑郁症治疗主要有药物治疗和非药物治疗两类。抗抑郁药物治疗在抑郁症的治疗中发挥着重要的作用，取得了良好的效果。在非药物治疗中心理治疗是常用的治疗方法之一。近二十年来，认知行为治疗(cognitive behavior therapy，CBT)和人际关系治疗（interpersonal psychotherapy IPT)是抑郁症心理治疗中取得实证证据最强的心理治疗方法。通过大规模的循证研究证明，CBT和IPT治疗抑郁症具有等同的疗效。对于轻中度抑郁症可以单独应用、对于中重度抑郁症可以在抗抑郁药物治疗的情况下联合CBT或IPT可以获得更好的治疗效果。本文就抑郁症的CBT进行介绍。
CBT治疗抑郁症的理论模型
CBT的核心假设是个体的负性情绪并非由某个生活事件所引起，而是由经历该事件的个体对于事件的解释和看法所引起，认知是情绪和行为的中介，认知、情绪和行为三者之间相互影响。该理论将个体的认知结构由浅入深分为自动思维、认知歪曲、功能失调性假设、核心图式四个相互联系的认知层面，其中图式是个体对自我、周围世界以及未来的核心信念，是最稳定的认知结构。
抑郁症的发生与病人早年经验形成的图式有着密切联系，抑郁症病人通常持有“我不够好”、“我没有价值”、“无论我做什么都不会成功、“周围的人都不会喜欢我”等自我贬低、低自尊的负性信念。核心图式平时存在于病人意识深层中不易被察觉，一旦有某种不良生活事件发生，这些负性图式则会被迅速激活，并在头脑中涌现出大量负性自动思维，即对现实情境产生负性认知，从而导致焦虑抑郁等不良情绪和意志减退、行为退缩。Beck把抑郁症病人在临床上对自我、周围世界及未来的消极想法称之为“认知三联征”(cognitive triad)。
基于抑郁症的认知理论模型，CBT主要通过指导病人学会识别、监测、修正与其核心症状及问题相关的认知歪曲，矫正病人的适应不良行为，并指导病人学习一整套针对失调性信念的应对技能，在认知、行为、情绪之间形成良性互动，达到治疗目的。其最终目标是教育病人成为自己的治疗师。
CBT的治疗设爨及主要内容临床上，CBT在治疗内容和治疗设置上具有以下特点：
1着重解决病人“此时此地”的问题明确其求助的具体问题以及问题发生的情境、维持因素以及该问题对自身的影响，并不关注问题背后的动机以及无意识的心理冲突。
2坚持一套系统严谨的量化评估方法，并将该评估贯穿于整个治疗包括最初的认知行为评估，制定可操作性强、可量化评估的治疗目标，以及疗效的量化评估。
3是限定时间的短程治疗CBT一般次数为1O～20次，50分钟／次，急性期治疗频率为1～2次／周，巩固期治疗频率则视情况而定。国内外进行的大量临床实证研究显示，轻度抑郁症在10～12周内进行6～8次治疗，中重度抑郁症在6～9个月内进行16～2O次治疗，其短期和长期疗效均比较满意。
4有相对固定的治疗会谈结构包括通过病人的主观描述及量表测试来评估近期状况；回顾和反馈对上次会谈的感受与认识；检查家庭作业的完成情况；设置本次会谈的主要议题；讨论本次会谈的主要议题；布置家庭作业；对本次会谈的总结与反馈。
5需要完成家庭作业CBE常强调病人的积极参与，并非只是被动接受治疗师的意见，治疗师要在治疗中具体指导病人做什么，怎么做。这些工作都需要病人通过完成家庭作业来实施。家庭作业的完成情况也对疗效有重要影响。
6技术方法的灵活性由于CBT的治疗技术结构性很强，注重技能培训，不少学者对其产生误解，认为它依赖于学习理论，是一门关于“技术”的技术，治疗的“艺术性”不高。实际上该治疗根据病人的临床表现、主观需要、内省力、治疗动机和人格特质等因素来选择治疗技术，制定个体化的治疗方案，在临床实践中有很大的灵活性。
CBT的主要治疗方法
1治疗联盟的构建 CBT治疗尽管不像其他理论学派非常强调治疗关系，但是创建安全、温暖、彼此接纳、具有支持性的治疗氛围以及构建合作稳固的治疗联盟，这些都是CBT起效的必要条件。在此过程中，病人要宣泄、倾诉负性情绪，表达自己的治疗动机及需要，而治疗师则是倾听、教育、鼓励和支持。
2心理教育 抑郁病人普遍有很强的丧失感、挫败感、病耻感、无望感。治疗初期的心理教育主要针对两部分：其一是运用“正常化”技术向病人讲解抑郁症的病因、发病率、临床表现等基本知识，降低病耻感；其二是介绍CBT的基本原理，如行为可以影响情绪；改变行为可以改变情绪；某些负性想法是不良情绪产生的根源，改变认知可以改变情绪，持续维持认知和行为的改变才能不断获得情绪的改善，以提高病人对治疗的掌控感。
3案例解析 案例解析是CBT的灵魂所在，贯穿于整个治疗过程，为制定治疗目标和治疗计划提供依据。案例解析中的应激．易感模型，主要从人格特质、归因风格、应对方式、自我评价，以及症状的诱发因素、维持因素、保护因素等方面进行评估。最近研究显示，易感素质可以根据人格特质是以独立自主还是社会取向为主进行分类，倾向于独立自主的个体在经历如“个人失败”之后容易抑郁，而倾向于社会取向的个体则在经历如“社会关系的丧失”之后容易抑郁。
4行为策略 在CBT中，常常会使用行为策略，包括行为激活及社交技能训练、问题解决技术等。行为激活主要涉及监测日常活动并进行愉悦感、控制感的量化评估，制定逐级任务活动计划，包括增加户外活动，提高愉快社会活动的频率；提高基本的社会技能，增加人际之间的社会支持和亲密感体验等等。由于大多数社会活动可激发病人积极的认知和情感反应，因此对缓解抑郁非常有效。在临床实践中，对于老年抑郁CBT可能更侧重于行为活化，而严重抑郁症急性期病人，行为策略比认知策略更有效。
问题解决技术具体操作包括明确目前最亟待解决的现实问题，分析该问题的形成因素和维持因素，以及解决该问题的具体需要。使用“头脑风暴”产生多个具体的解决方案，通过成本一效益分析等方法找到切实可行，效益最大，成本最低的解决方案。
5认知策略 CBT的认知策略主要包括监测、记录、识别自动思维、修正认知歪曲。主要的步骤包括：①确定某个个体产生负性情绪的事件情境；②识别在此情境下的自动思维是什么，比如我的头脑中出现什么样的想法?还有其他想法吗?最让我感到烦恼的想法是什么?③对当前的情绪指数从0～1O分进行主观评估。④识别认知歪曲，并尝试对其进行命名，如“绝对化思维”、“以偏概全”、“读心术”等等。⑤搜集目前存在的支持／不支持该自动思维的证据并分别具体列出。⑥寻找对自动思维更客观、理性、与现实相符的替代性解释。⑦病人评估对该替代性解释的相信程度，比如从0～100分进行评估。⑧重新评估现在的情绪指数。在识别认知歪曲、功能失调性信念的基础上可进一步识别认知图式，其认知重建的过程与修正认知歪曲类似。在此过程中最常用的提问技术就是苏格拉底式提问，其经典提问就是“如果那件事情真的发生了，对你来说意味着什么”。该方法主要用于探寻个体在某种情境下的思维链，识别核心图式，并进行认知重建。
比如一个男孩由于父母拒绝其参加周末朋友聚会，其自动思维是“如果不去参加聚会，我朋友肯定会嘲笑我”。当时的情绪反应是愤怒，指数为6分。其认知歪曲可能是“读心术”以及“绝对化思维”。支持的证据是他曾经目睹自的朋友因为负约而被一群朋友所嘲笑。不支持的证据是现在的朋友和他的关系都很好，过去从没有因为任何事情嘲笑过他。他可能就会发现自己得出结论过于草率。替代性的解释可能是“如果不去参加聚会，但跟朋友解释清楚，他们不一定会嘲笑我”。评估对此解释的相信程度可能是7O分。重新评估现在的情绪指数，愤怒降为2分。通过苏格拉底式提问发现他的思维链是他们会嘲笑我一我会被人看不起一我最终会被朋友抛弃一我就是孤单一人一我的人生很失败。他的核心图式可能就是我的人生很失败。
6 预防复发 抑郁症是一种反复发作性疾病。在CBT中预防复发是非常重要的内容之一。预防复发的主要策略包括预防复发的心理教育；识别复发征兆；减少诱发抑郁的不良刺激{修正对不良刺激的认知歪曲；学习应对复发的积极策略；探寻解决现实问题的最佳办法；增强积极的应对策略；填写预防复发卡等较慢但长期疗效较好、可减少抑郁残留症状、促进正性情感、提高对生活的满意度、降低复发风险等优势。但是，在临床实践中要在保证病人安全的前提下，从成本效益的角度，优化己综合治疗方案，要视病人的病情严重程度以及主观需要而定。英国NICEI~床治疗指南中指出，轻度抑郁症推荐单纯CBT，中度抑郁症可选择CBT，重度抑郁症建议药物治疗联合CBT。尤其要强调的是对于重度抑郁症以及评估发现自杀风险很高的病人，要及时转诊给精神科医生。
专家简介
李占江，男，主任医师，教授，博士生导师。主要研究领域为焦虑抑郁障碍与认知行为理论与治疗。现任首都医科大学附属北京安定医院副院长、精神卫生学院副院长、精神病学系川每床心理学系副主任。中国心理卫生协会常务理事，中华精神科杂志第三届常务编委、中国心理卫生杂志常务编委、中国新药杂志编委。共发表论文四十余篇，主编和参与编写(译)书籍l1册，获北京市科技进步三等奖1项。
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