童年抑郁障碍
作者: mints 编译 / 120次阅读 时间: 2019年11月30日
来源: 科瓦斯 文 标签: 儿童抑郁 童年抑郁 抑郁
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童年抑郁障碍
科瓦斯 文
mints 编译

1、童年期抑郁综合征是疾病么?

当代西方社会认为儿童具有心理弹性,而且天生具备更积极情绪状态的倾向。在一般的日常生活过程中,人们可以很容易发现,当大多数的儿童遭遇到负面事件、失望或非难时,他们的悲伤、沮丧和愤怒往往是短暂的。在某些情况下,抑郁和沮丧的情绪可能代表了对特定情景或环境作出的适当反应。

然而,也有少数儿童在经历真实、或感知到的逆境时表现出持久的悲伤、抑郁或烦躁不安的心情(mood)。而且,伴随的其他症状和体征表明了情绪生活、心理状态、社会行为和植物性神经系统功能的失调。

至少有三个证据表明,这种在临床上可诊断的童年期抑郁是病态的或病理状态的实例:抑郁发作持续时间长,作为对严重人际关系丧失的反应的临床抑郁发作率低,以及伴随抑郁综合征而来的功能性损伤。

1.1 抑郁持续期多迁延

现在相当一致的共识是,非常小的病人的临床抑郁症并非是暂时的状况。在我自己的研究中,我们跟踪了从门诊招募的8~13岁的年轻患者的病程和结果。这些儿童在几年接受了反复接受评估,评估的方法是直接临床访谈,并分别与父母就儿童的情况进行访谈(Kovacs、Feinberg、Crouse Novak、Paulauskas和Finkelstein,1984a),并根据DSM-III标准进行诊断(美国精神病学协会,1980)。

我们在该样本中发现,重度抑郁症的首次发病到症状恢复的平均持续了11个月,平均恢复时间约为9个月。接近20%的青少年有持续超过18个月的严重抑郁症迁延期(Kovacs,Obrosky,Gatsonis & Richards,出版中),而那些患有恶劣心境障碍的青少年,其症状平均持续4年(Kovacs,Akiskal,Gatsonis&Parrone,1994)。McCauley和Associates(1993)研究了7~17岁的住院患者和门诊患者,他们还报告了重度抑郁症发作的平均持续时间约为9个月。

事实上,即便因抑郁症住院数月后,许多小患者仍需要再入院,这也突显了该疾病的长期顽固期(Asarnow等人,1988年)。

尽管长期迁延的抑郁最有可能发生在精神科转诊的儿童身上,但在其他设置研究中的青少年的发作时间也往往比DSM-III、DSM-III-R或DSM-IV(美国精神病学协会,1980,1987,1994)所要求的2周时间还要长。例如,通过与他们自己精神病理学无关的方法进行鉴定被诊断为重度抑郁症的儿童和青少年,其平均发作时间为3到4个月(Keller等人,1988;Warner、Weissman、Fendrich、Wickramaratne和Moreau,1992)。

在社区样本中被查明为抑郁症的青少年中,严重抑郁症的迁延发作期平均为续26周,平均持续时间为8周(Lewinsohn、Clarke、Seeley和Rohde,1994年)。

DSM诊断标准要求至少具备五种抑郁症状,包括情绪障碍和植物神经功能紊乱。很难想象,持续数月的一系列负面情感、失调的精神状态、行为和身体机能的表现会是“正常”的现象。

1.2 丧失反应中的抑郁比率较低

支持可诊断性抑郁症发病率的第二条证据是,这种综合征不是儿童和青少年对重大丧失状况的典型反应。尽管这方面的信息是有限,但它是令人信服的。例如,儿童为了应对可能经历的最大丧失——即父母的死亡——反应,大多数青少年不会发展成可诊断的抑郁症。根据Weller、Weller、Fristad和Bowes(1991)的文献记载,在近期丧失父亲或母亲的5至12岁儿童样本中,有37%符合严重抑郁症的诊断标准。

其他的创伤性的人际丧失是朋友或同伴的自杀身亡。Brent and Associates(1992)报告称,在一组平均年龄约17岁的青少年中,接近30%的人因为有一位同龄人自杀离去而在6个月内患上了严重的抑郁症。如果构成严重抑郁症的症状和体征的总和是对重大丧失的“正常”反应,我们预计遭受此类丧失的年轻人的发生率将远远高于30%。

1.3 抑郁症患者的功能受损

第三个证据表明童年期抑郁症是一种建立在日常生活中相关问题范围之上的精神病理学形式。有文献记载,抑郁的青少年和其他类型精神障碍的儿童一样,在家庭和同伴关系中表现出功能受损,但是这与无症状的同龄人不同。

在一项关于这方面的早期描述性研究中,Puig Antich及其同事(1985a)发现,从技术角度来看,前青春期抑郁症患者和父母、兄弟姐妹和同龄人的关系存在问题,而更小的抑郁症青少年的母子关系比精神病对照儿童更糟糕。重要的是,在年轻患者不再抑郁之后,他们与其他家庭之间仍然存在一些关系困难(Puig Antich等人,1985b)。

有迹象表明,即使在以社区为基础的样本中,先前抑郁的青少年,他们的心理社会缺陷和显著的人际问题仍然存在多年,并且在他们不再有症状时也很明显(Giaconia等人,1994年)。

抑郁青少年的社会问题可能相关于或源自于他们的人际行为,以及这些行为对他人的影响。例如,在一项观看抑郁和非抑郁同龄人电影的实验研究中,年幼的学龄儿童对所描绘的抑郁儿童的评价更为消极,也更不讨人喜欢或不具吸引力(Peterson,Mullins & Ridley Johnson,1985)。

Altmann和Gothb(1988)在一项研究中观察了在学校自由玩耍的儿童,他们发现,尽管抑郁的青少年主动寻求社会交往,并与同龄人接触,但他们大量的时间都是却孤身一人。这似乎反映了这样一个事实,即,抑郁的孩子不无法维持社交互动之原因,可能往往是因为他们对同龄人抱有消极的态度,并具有攻击性。

此外,正如Puig Antich及其同事(1985a)报告的,抑郁儿童,就像患有非抑郁性精神障碍的青少年一样,在学校也存在着包括和老师在内的人际关系困难的行为问题,他们的学习成绩也会下降。然而,重要的是,抑郁儿童的学业困难似乎在他们从障碍中恢复之后得到了解决(Puig Antich等人,1985b)。

David Goldston和我在回顾了抑郁青少年认知和社会功能的相关文献之后,得出结论,抑郁障碍和显著的抑郁症状都会干扰在校表现、学业成绩和适合年龄的社会行为(Kovacs和Goldston,1991年)。因此,与年轻人抑郁相关的功能问题的多样性和程度也强调了这些状态的心理病理的性质。


2、我们应该关注童年期抑郁症吗?

如前所述,儿童的长期情绪痛苦也会导致日常生活出现问题,这一点非常重要,需要在临床和研究中加以关注。除此之外,关注这些还有一些其他的原因:包括1)抑郁迁延的形成成本、2)与抑郁诊断相关的自杀风险,以及3)在首次发作后,复发性抑郁症“致敏”的可能性。

2.1  形成成本

社会认知与人际交往能力的发展,以及父母和孩子之间的依恋关系是特别容易受到抑郁负面情感影响的两个心理领域。从童年中期到青少年早期的这几年里,越来越多地接触到家庭以外的同龄人和成年人,有助于社会认知和人际交往技能的发展。这些技能包括认识到自己的情绪、自己与他人行为之间的关系,学习解决社会问题的协作方式,以及互惠的重要性(Inhelder & Piaget,1958;Seiman,1980; Sullivan,1953)。

如前所述,抑郁儿童在抑郁时会出现社交和人际功能紊乱。然而,更重要的是,他们大部分时间里都是独自一人,并且从同辈那儿诱导出明显的负面反应(Altmann & Gothb,1988;Kovacs & Goldston,1991),这意味着他们远离了正常的社会化母体。

例如,如果一个10岁的孩子抑郁症发作了1年,一旦在11岁恢复,这个孩子将会在很长一段的时间间隔中错过同伴关系中的社会技巧塑造、测试和整合。因此,长期或反复出现的临床抑郁症可能预示着社会发展进程的干扰或扰乱。尽管和抑郁结果相关的社会发展的负面影响实证数据不足,但先前对抑郁青少年人际关系问题的长期研究(Giaconia等人,1994;Puig Antich等人,1985b)能够反映青少年的社会认知或社会技能的习得过程中受到抑郁的影响而出现的发展延迟。

与童年期抑郁症有关的不恰当人际行为可能会在“通过破坏父母和孩子之间的依恋关系来干扰家庭生活”的背景下产生特别大的后果。可以说,亲子关系“粘合”的是塑造后代,以及积极充实养育、关爱和照顾父母行为的能力。然而,那些易怒、无反应、无情感的抑郁儿童不太可能为父母提供积极的强化(Kovacs和Bastiaens,1995年),并“否认…父母为之奋斗的满足”(Coyne、Downey和Boergers,1992年)。事实上,这类儿童在临床上因其人际交往的无互惠性(或负互惠性)而著名。反过来,父母可能采取消极、轻蔑或惩罚性的方式(Coyne等人,1992年)。这一观点在近期社区样本中选择的亚临床抑郁症儿童的观察性研究中得到了一些支持(Messer & Gross,1995年)。

家庭互动数据的条件概率(序列)分析显示,抑郁青少年显示了积极互惠和积极回应方面的缺陷。当父母或兄弟姐妹表现为积极或中性时,抑郁儿童的积极反应明显低于非抑郁同龄人。尽管抑郁儿童的父母与正常对照组的父母相似,并且当孩子表现积极时,他们也表现出了积极的互惠行为,但抑郁儿童的父母也确实倾向于散发出更多消极和中性行为(Messer & Gross,1995)。因此,这种相互影响的最终递归性质可能会破坏或削弱父母和孩子之间的依恋连接,并对随后的发展产生不利影响。

2.2 自杀行为风险

关注童年期和青春期抑郁的另一个原因是自杀行为的风险。根据最近研究中使用的标准和全面的临床评估,大部分精神科转诊的抑郁症儿童最终都试图自杀。

例如,在我的纵向调查中,我们发现,无论诊断是什么,虽然自杀意念无处不在,但自杀未遂都是抑郁症的特有症状。在平均7~9年的随访中,84%的自杀企图发生在具有抑郁特征的精神障碍中,包括严重抑郁、心境恶劣或器质性抑郁障碍,或者具有抑郁情绪的调节障碍(Kovacs、Goldston和Gatsonis,1993年)。

此外,大约三分之一患有严重抑郁症和/或心境恶劣的青少年在平均17岁时存在第一次自杀的风险。Ryan及其同事(1987)报道,25%~34%的抑郁儿童和青少年曾尝试过自杀。

此外,大约50%的年轻人有过一次自杀尝试,并且最终做了进一步的尝试(Kovacs等人,1993年;Pfeffer等人,1991年)。Pfeffer及其同事(1991年)以及Myers及其同事(1991年)也记录了精神科转诊青少年的抑郁障碍和自杀未遂之间的密切相关性。

情感疾病也是导致年轻人自杀致命的一个重要因素。在对青少年自杀受害者和病例的一系列仔细对照研究中。Brent和他的同事(1993)已经表明,严重抑郁症是导致这种病态结果的一个非常重要的危险因素。尤其是,在自杀的年轻人中,患抑郁症病例的自杀率高出对照组27倍。最近的研究已经重复了这些发现(Shaffer等人,1996年),重点强调了少年型情感障碍和发病率之间的相关性。

2.3 致敏性

关注童年期抑郁症的最后一个原因是,我想强调首次抑郁发作可能会让患者对未来的情感疾病发作感到敏感(Post,1992;Post,Rubinow & Ballenger,1986),我们还要强调这一连串事件对青少年的影响。

Post及其同事提出了这种可能性,他们使用行为敏化和电生理激活数据解释了情感障碍的三个特征:高复发率、发作间隔无症状期的减少,以及心理社会压力在第一次发作和随后发病时的更大作用。

根据这种致敏模型,和特定应激源有关的首次抑郁发作,通常都伴随着生物过程的长期变化以及对应激源的反应性改变。此外,可以调节最初由外部引起的脑生物化学变化。在抑郁首次发作之后,即便是与实际丧失或压力体验类似的无害事件也会诱发抑郁。

post(1992)模型的弦外之音对童年期抑郁特别不利。例如,如果首次抑郁发作发生在11岁,而不是35岁,那么,(在这种情况下)很早的发作将会导致在未来暴露在抑郁症发作中的时间延长24年。事实上,根据最近对重度抑郁症在整个生命过程中的现象学特征的概述,临床样本中复发性抑郁症的儿童和青少年的比例与复发抑郁症的成人的比例相当,但这一结果在20岁之前青少年的生活中很明显(Kovacs,1996年)。

因此,童年时期第一次出现抑郁发作的年轻人在任何特定年龄段的总发作次数都可能比晚发性抑郁症的同龄人高。多次发作不仅可能会让那些与抑郁症相关的功能问题复杂化,而且,如果这些问题发生在发展过程中,还可能构成社会和经济负担。


3、早发性抑郁是如何出现的?  

4、抑郁的孩子长大后会发生什么?  

5、如何帮助患有抑郁症的少年?

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