弗洛伊德死了吗？
亚历山德拉·拉玛 文
摘自《精神分析心理治疗实践导论》
本书第一版写于2003年，一开篇就是一个颇具挑战性的标题“弗洛伊德死了”。十年后，我加了一个问号。这是因为自从第一版之后，我们见证了精神分析领域诸多发展，这些发展在极大程度上预示了今天的精神分析从业者与过去的联系由僵化变松动了，弗洛伊德成了新灵感发展的源头，而不是妨碍进步的终点。
尽管这门学科不像其他学科领域发展得那么快，总体上大大滞后于基础实验研究，但毫无疑问，神经精神分析学的发展、日益增多的心理治疗的结果研究以及精神分析在更广泛的人群中得到应用，这些都为精神分析注入了新的生命力。换句话说，弗洛伊德还活着，而且还活蹦乱跳，虽然情形变化了，精神分析已经超出了躺椅上的应用。25年来，我一直浸泡在精神分析理论中，并且致力于将精神分析的观点和技术应用于大众心理健康服务中，比起我写此书第一版的时候，我投入其中的热情更高了。
虽然我在其他的心理治疗方法上也受过培训，并且使用过这些疗法，但还是会回归到精神分析上来，因为它在我的临床工作中起着最重要的支撑作用。然而我还是会挣扎于精神分析理论与实践的各方面。更确切地说，我的这种批判与在精神分析流派中普遍存在的闭关自守的态度和部落心态有关。精神分析领域里不同流派之间的分裂，无益于精神分析保持强有力的存在性，在心智科学领域，精神分析理应有强大的影响力。我想要澄清一下，我不是要给不同的声音或差异泼冷水：它们对于学术的发展是很重要的。不同本身不是价值判断，它只是不同，而内心怎么应对不同是另外一回事。依恋理论在精神分析界被忽略，直到最近情况才改变，这是例证之一，说明偏见，而非理性的论证会排斥一个与精神分析高度相关的理论体系。
最优秀的科学家是那些在追求真理的过程中具有批判性的人，他们认识到将会有其他的科学家将他们的理论推向更远，也可能会证明他们是错的。然而这是必要的。在追求知识的过程中，许多人很有热情。热情不是罪恶，尽管它会将我们带进盲区。实际上，弗洛伊德自己也向我们指出了欲望的陷阱。弗洛伊德毫无疑问探索过一些理论幽径，因为有这一百年来的后知之明，我们现在看有些理论是无益的。如果把精神分析的婴儿连同洗澡水一同泼掉的话，那就只剩下一位失败者了，就是我们自己。通过直接聚焦于我们的欲望和毁灭性，精神分析比其他任何心理学理论，更摸得清我们。
本书的主要目标不是详述精神分析作为一种理论或传承的有问题的方面，而是分享精神分析对人的理解，这些理解充实并丰富了我的临床工作。我们需要保留住的是弗洛伊德努力探索的精神，是他愿意质疑黑暗面并提出令人不快的问题的精神，而不是他找到的答案。我们让弗洛伊德的精神存留下去的唯一方法是在他发展出来的精神分析这种探索方式的帮助下，进一步推进他的观察，同时不因为恐惧而回避使用其他探索的方法，比如说实验研究。如果精神分析要在外在的质疑中存活下去的话，它的支持者们也需要用批评的态度去研究它。只要批评不是潜意识地攻击精神分析所代表的东西，那么精神分析就能承受住质疑，如果是的话，至少在我们的心中，精神分析会受到损毁。
尽管我个人持热情乐观的态度，然而毫无疑问，精神分析面临着比以往更强烈的攻击。对精神分析的质疑声在很大程度上是一致的：精神分析远离现代社会；只适用于少数精英知识分子阶层；它将个人需要置于大众需求之上；就一种治疗方法而言，疗程漫长、密集、昂贵，有效性没有证据基础。英国国家健康服务部门史无前例地取消了精神分析服务，因为要节省费用。类似的是，精神分析作为一种治疗方法，其地位在全球范围内受到威胁。
有些质疑很难反驳。精神分析和实验研究不能“同床共枕”，结果是对精神分析及其应用的证据性基础研究发展缓慢，很难迎合占主导地位的科学范式的要求，相反它还挑战这些范式及其适用性。尽管精神分析实验研究现在正在进行，但是这种整合还不能算是日常性的。
作为精神分析的实践者，抗拒治疗成果研究和公共部门常规性评估的实际工作，无益于推进我们的事业。在这方面，认知行为疗法的同行们给了我们许多借鉴。精神分析在这方面已经落后了，要有被认可的证据证明其有效性，还要在严密的科学范式中发展出新的治疗模型以方便评估有效性。当然有值得注意的例外，比如说，以心智化为基础的心理疗法、精神动力学取向的人际交互疗法、聚焦惊恐的精神分析治疗、移情焦点心理治疗和动力性人际治疗。以上所有这些治疗模型把自已归入精神分析之中，它们有操作手册，而且都有可靠的证据基础支持其有效性。虽然这些发展令人鼓舞，但是还没有形成一个足够翔实丰富的证据体系，可以让精神分析疗法成为治疗方案中的优选项，比如说成为英国国家临床优化研究所指南中的一项。
我们该如何保卫精神分析以应对这样的攻击？特别是当这种攻击指向的是将精神分析应用于公共领域以帮助人们应对心理健康问题的时候。这是彼得·福纳吉和我自已在著名的莫兹利辩论中面临的局面，对手认为精神分析在现代医疗卫生经济中已无一席之地。在这场辩论中，精神分析胜利了。
我们的辩论集中在精神分析的三个核心的、独有的贡献上。
第一，精神分析的观点应用到实践中，能够为心理健康从业人员提供支持，使他们可以提供高质量的医疗服务。
与备受折磨的同时也折磨人的病人一起工作，不可避免地要承受人际的压力。有一点已经被广泛认识到，与那些患病的、身处痛苦中的（身体和／或情绪痛苦）人一起工作，还有应对家属或其他照顾者的需要，这两者都相当吃力、相当有压力。压力巨大的工作环境降低了工作人员对工作场所的投入度，增加了旷工和转行的比例。确实，与有心理健康问题的病人一起工作，心理耗竭现象特别明显。耗竭发生在处理压力的应对机制崩塌之时，更原始的运作方式主导了医患之间困难的人际交往，比如说投射、迁怒、僵化、玩世不恭和退缩。门齐斯－莱思 (MenziesLyth 1959）在其深具影响力的论文中突出论述了忽略“照顾”这一行为后面的心理动力的严重后果，她描绘了医护人员社会性防御机制的发展，防御主要应对的是焦虑，而这些焦虑产生于照顾病人这一基础性任务中的各种要求。这样的防御系统的结果就是按正规而僵化的程序照章办事，减少与患者的个人接触。
许多到公共健康部门来寻求帮助的患者存在复杂的需求。如何定义“复杂性”本身就是一个有趣的问题，但这不是本书要谈的内容。不过注意到复杂性是很重要的，至少在某种程度上复杂性是命名临床工作者感觉患者“难搞＂的一种方式，而患者要去认识并理解这一点更困难。当焦虑和压力削弱了我们根据底层心理状态思考表层行为的能力时，精神分析性的理解能帮助我们用人性的方式做出回应。精神分析让我们理解为什么治疗关系会出错。有关人际互动过程的理论已经发展得很充分，难得有几种可行的模型可以用来说明困扰严重的个体或团体是如何影响与他们工作的人的思想和行为的。
第二，有越来越多的证据表明成人的心理健康问题实际上是发展性的，其中四分之三可以追溯到童年期的心理健康困扰， 50%产生于14岁之前。
精神分析模型在发展理论（依恋理论）的阐述上是独特的，这一点现在已有坚实的论据支撑，因此精神分析使我们能够理解早期经历、遗传因素和成人精神病理之间的关系。这种发展性理论框架强调早期干预，对于形成积极的心理健康政策，包括英国政府的“没有心理健康就没有健康“政策，一直起着关键性作用。
认识到心理健康的基础是发展性的和关系性的，这对于预防工作意义重大，精神分析范式不仅提供了一个跨越终生的连续性模型，而且跨越了健康与非健康之间的维度，特别是它还提供了一种方式去理解疾病和已存在的性格之间的关系，缺乏这种连续性模型是患有心理健康问题的人被歧视的核心，“他们”是病人，“我们”是健康人，两者彼此对立。心理疾病是那么地令人害怕，在维持这种非连续性的幻想方面，显然我们都有份。
第三，精神分析观点持续不断地为各种应用型干预方法提供理论基础。
研究和临床观察显示，其他模型特别是CBT使用了精神分析的理论和临床特点，整合进它们的技术中，精神分析可能很好地提升了这些模型的整体有效性，比如一些证据显示其他治疗方法得到好的结果在一定程度上与这些疗法运用了精神动力学技术有关。精神分析比其他心智理论更具综合性，直指关键的心理现象和过程（比如说，意识的局限性，防御，对治疗的阻抗，移情和反移情），如果要提供合适而且有效的心理治疗的话，这些必须要整合进对临床工作的理解中去。
研究清楚地表明在治疗心理问题方面，没有一个方法是放之四海皆准的，不管是什么名头，心理治疗大体上只能帮助50%的完成治疗的病人，药物也好不到哪里。因此设计合理的服务应该提供广泛的、有证据证明有效性的治疗方法，并且持续性地拓展研究基础以保证监控并提高有效性。
在通常的公共机构的临床实践中，大多数个案都有个特点，就是相当复杂。比如说，许多临床上的重度抑郁症患者除了符合几种以症状学为基础的诊断标准，还有一些人格功能的不足，只有少数人符合单一的诊断标准。符合重度抑郁症标准的患者数量是符合其他诊断标准的9倍；符合轴一诊断的病人（比如说双相情感障碍或精神分裂症），其中 50%~90%也符合轴一上的另一个诊断标准，或轴二的人格障碍的诊断标。
公共心理健康项目关注人口健康和统计分析，然而走向了复杂的人类心理和病理的反面，以证据为基础的药物学的发展，虽然看起来有坚实的科学论据，却可能漏掉了研究调查的复杂性或病人群体的复杂性，这会导致聚焦于简单（或非复杂）情况的简单处理。然而，在公共部门的临床实践中很少看到这样的非复杂性情况。认为有简单的个案，并且简单而廉价的干预手段是适用的，这样的观点在政治上会有即时的吸引力，不仅是因为提供这种简单的治疗方法可能在经济上获益，而且可以将“麻烦的真相＂拒之于门外，当然这是我们内心所渴望的。这个“麻烦的真理“是，心理疾病是普遍存在的，可能在生活中的任何时间点影响到任何人。在许多个案身上，治愈或康复是很难达成的（尽管应该为此努力），很大比例的患者一生都需要持续的心理咨询和社会干预。
与这一“麻烦的真相”相关的是，精神分析提供了一种工具，用以思考和理解我们为什么要远离这样的真相因为它是对个体的威胁，还挑战了个体和社会的全能感。
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