反移情诱惑和受训中的心理治疗师
作者: 周春秀 译 / 600次阅读 时间: 2021年9月17日
来源: Timothy Davis 文 标签: 反移情 自我表露
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反移情诱惑和受训中的心理治疗师
自我表露的使用:为新手治疗师及其督导所做的讨论
J. Timothy Davis 文
周春秀 译


最近关于自我表露(self-disclosure)的文章,大都涉及精神分析中自我表露相关的理论和技术方面的高级问题。然而,本文讨论的是关于受训中的心理治疗师(psychotherapists in training)使用自我表露的问题。这里不是断然论证新手治疗师应该或不应该使用自我表露,而是重点讨论影响是否自我表露的决定的因素。通过两个案例来说明,我们认为由于新手治疗师相对缺乏处理移情和反移情的经验,他们特别容易受到诱惑,使用自我表露和不表露(nondisclosure)来关闭患者强烈的移情感受,而不是去分析它们。

近年来,自我表露这个话题在精神分析文献中受到大量的关注(如Cooper, 1998a, 1998b; Davies, 1994; Ehrenberg, 1995; Greenberg, 1995; Renik, 1999)。这些文章中有很多微妙的理论和技术问题,尤其涉及精神分析中自我表露的使用。然而,我作为受训中的心理治疗师的督导,以及我自己学习实践心理治疗的经验,都表明治疗师在掌握心理动力学理论和技术的初始阶段,自我表露也是一个重要的问题。

本文是为那些受训中的心理动力学心理治疗师们及其督导们而写的。这里的目的并不是断然论证新手治疗师应该或不应该使用自我表露。相反,在简要回顾精神分析中关于自我表露的争论历史之后,重点转向讨论“反移情诱惑(countertransference temptation)”在影响治疗师是否做出自我表露决定中的作用。具体来说,我认为可能会出现一种诱惑,这种诱惑在治疗师的从业初期最为强烈,使用和不使用自我表露来关闭患者强烈的移情感受,而不是去分析和促进其发展。我用自己受训期间治疗过的两个患者的案例来说明这种诱惑对受训者的影响。

匿名(anonymity)与自我表露

对心理动力学感兴趣的治疗师通常带着这样的想法开始他们的职业生涯,以及他们自己的个人治疗——最严格的精神分析和分析性心理治疗是由那些谨慎回避自我表露的治疗师所开展的。这样的期望立足于分析技术的长期传统,传统的分析技术主张治疗师(批注:我交替使用分析师,精神分析师、治疗师和心理治疗师这些术语来指代精神分析或精神分析性心理治疗的实践者)的日常生活细节,以及他/她的个人想法、感受、担忧和冲突对患者保持未知时,最能促进分析性的探索。这种匿名的立场被认为源于Freud(1912/1958),他建议“医生应该对他的患者是不透明的,就像一面镜子,只反映那些呈现给他的东西”(118页)。(批注:Freud是否真的主张匿名的立场还不清楚;但有大量证据表明,他并没有实践这种立场(例如,Roazen, 1995)。)

匿名的支持者们认为,严格的不表露代表着一种高级的技术,因为对分析师的了解可能会干扰患者的自由联想。有人认为,表露分析师的生活阻止了移情幻想的发展,这涉及与被表露的事实相矛盾的因素。此外,某些自我表露——例如,分析师患有严重的疾病,会阻断患者的自由联想,因为这种表露会引起抑制性焦虑(Schwaber, 1998)。此外,Arlow(1969)提出,匿名的立场最有利于对移情的分析。在他看来,当患者对分析师有很少或没有实际的了解时,患者更容易意识到,他/她对分析师的想法和感觉一定代表着移情,因为这些印象没有其他凭据。

这种匿名的观点很大程度上是基于经典的精神分析技术理论,其核心目的是限制分析师对患者联想过程的“污染(contamination)”。经典技术的目标是将患者的冲突和移情以“纯粹的形式(pure form)”投射到分析师匿名提供的“空白屏幕(blank screen)”上。从这个过程之外的“客观立场(objective position)”,分析师可以解释联想的无意识含义。分析师的人格或心理动力学对分析过程的任何影响都被认为是不可取的。因此,经典的精神分析理论被定性为“一人(one-person)”的分析理论,因为分析研究的对象是一个人,即患者的内部心理动力。相反,关系性(例如Greenberg & Mitchell, 1983; Mitchell, 1988)和主体间性(例如Greenberg & Mitchell, 1983; Mitchell, 1988)精神分析理论将精神分析视为内在“两人(two-person)”的事情。根据这个两人理论,分析师是精神分析过程中的完全参与者,他必然地、不可避免地并独特地影响着精神分析过程。关系性和主体间性理论并不是徒劳地试图消除这种影响,而是旨在使分析师和患者之间的相互影响成为分析研究的对象。

受关系性和主体间性观点的影响,当代精神分析对自我表露的看法普遍比过去更加灵活和多样化。Renik(1995)认为,即使是那些仍然认为匿名立场代表着高级分析技术的精神分析师也会或多或少地承认,对某些类型的患者(例如,青少年,偏执狂或自恋脆弱的成年人),自我表露是不可避免的。对于这些患者,很多分析师采用的方法是,先回答问题,然后如果可能的话,尝试分析其联想意义。

许多从关系性和主体间性视角进行工作的精神分析师(例如Greenberg, 1995; Renik, 1995; Singer, 1977),拒绝完全匿名的概念;他们认为匿名是不可能的。所有的治疗师,即使是那些严格的非表露者,也会在无意中向患者传达很多信息。心理治疗师通过他们的衣着、发型,办公室装潢等方式展现自己。受训中的治疗师往往通过他们的年轻、缺少最终学位(例如,社工硕士学位(MSW)或哲学博士学位(PhD)),以及共享或简陋的办公室透露他们相对缺乏经验和较低的职业地位。同时,治疗师通过他们在治疗期间的行为透露了很多关于他们是谁的信息(Hoffman, 1983)。分析师选择评论什么联想,分析师在评论时说了什么,以及什么引发了分析师情绪的自发表现,这些都揭示了分析师及其最深层的价值观、愿望、恐惧和冲突(Singer, 1977)。根据Singer(1977)的说法,解释虽然作为精神分析干预的一个缩影,但它“既不完全也不主要是对患者深层动机的评论,而最重要的是对自我表露的评论(183页)”。在Singer看来,这是不可避免的事实,因为“共情性交流的基本前提是……个人对被审视的经历的了解——或者就像俗话所说的那样,‘这需要一个人去了解另一个人’”(182-183页)。(批注:由于自我披露与匿名性的历史关系,几乎所有揭示分析师情况的事情(比如,减少匿名性)都被认为是自我表露。因此,许多不同的分析事件被人为地、无益地归在 "自我表露 "的标题之下。文献中 "自我表露 "一词指的是一个人对服饰的选择、对解释的选择、自发的情感表达等不经意的表露,也包括有意的表露。即使是有意的自我表露,也代表着一个异质的实体。有意的主动表露与对回应患者问题的表露,其潜在的意义截然不同。从内容上看,反移情的有意表露与对事实的表露是不同的。最后,反移情感受或个人事实的有意表露可以有非常普通的内容(例如,"我感觉很困惑 "或"我最初来自中西部")或非凡的内容(例如 "我对你有性吸引力 "或 "我得了癌症")。)

Renik(1995) 和Singer(1977)将这种批判更进一步。他们认为匿名不仅不可能实现,而且对治疗师来说,即使是争取部分匿名,也会对分析过程造成伤害。匿名这个概念的一个问题是,它助长了一种神话,即分析师可以通过沉默或不自我表露来减少、甚至消除他/她对患者联想的影响。这个神话反映在古老的精神分析谚语中,当产生怀疑的时候,建议“不要做什么,坐在那里!”。治疗师不回答患者的问题,或者保持沉默的时候,其实是在做一些事情的(Lipton, 1977)。反过来,患者通过给出他/她的意思来回应分析师的沉默。不表露的分析师可能被一些患者认为是隐瞒的,而被另一些患者认为是无私的(Renik, 1995),但他/她不太可能被认为是一块空白屏幕。患者对自我表露和不表露都赋予了独特的意义,为移情提供了依据。因此,患者对这两者的反应是非常值得分析性探索的主题。然而,匿名的概念模糊了这一事实:不表露和自我表露都是分析关系中的行为。

根据Singer(1977)和Renik(1995)的观点,与匿名有关的一个更深刻的问题是,“需要假装匿名可能会对分析师的临床工作产生约束和变形的影响”(Renik, 1995, 469页)。一位认为自己应该对患者匿名的分析师可能会不给出特定的解释,因为担心这样会表露太多的信息。或者,治疗师可能会继续,并做出一个潜在的揭示性解释,但为了掩盖自我表露而使用抽象或模糊的语言。在第二个案例中,患者会觉得分析师是模棱两可和神秘的,而不是匿名的。根据Renik(1995)的观点,这种模棱两可会导致对分析师的理想化,认为他们拥有对患者乃至一般生活的特权和客观的了解。“匿名”的分析师变成了神秘的个体,“他的方式不为人知,因此,其权威性也不容置疑”(Renik, 1995, 483页)。

Renik(1995), Singer(1977)和Greenberg(1995)已经建立了一个有说服力的案例,即匿名的概念并不能准确地描述患者如何体验不表露的分析师。尽管这些作者认为匿名应该从精神分析技术理论中删除,但必须指出的是,拒绝匿名并不等于支持使用自我表露。Kris(1982)建议,作为一般规则,分析师应该“把个人事务留给自己……不是出于对神秘的盲目忠诚,而是出于对患者在自由联想法中的专有权利的尊重”(24页)。例如,在遵循基本规则的情况下,患者有权利也有责任向分析师提出他们想到的问题,而没有必要让分析师通过回答来干扰自由联想。(批注:Kris(1982)认为,如何处理分析师问题的程序(例如,问题是否会被回答,以及在每一个实例中如何做出这个决定)需要在每一个分析配对中想办法。)对于Singer(1977)来讲,拒绝匿名概念的重要性在于解放分析师,使其真正地存在于分析中,而不是对患者隐藏自己。然而,这种真实的存在并不一定要通过自我表露来促进。关键的问题是,分析师要能够接受,而不是回避,他/她的“自体(self)”在做普通分析工作(例如作解释)的过程中,不可避免深刻地被显露出来。Greenberg(1995)表明,真正的自我表露和匿名一样,是不可能有意实现的;它总是部分有意实现的。自我表露不可避免地隐藏分析师的情况,就像他们表露的一样多。Greenberg(1995)认为,自我表露的使用通常基于这样一种错误的假设,即分析师“处于一种特权地位,可以在更少表露的情况下,知道任何(他们)的所思所感”(197页)。

鉴于这些对匿名的批评,许多分析师(例如Cooper, 1998a, 1998b; Davies, 1994; Ehrenberg, 1992; Renik, 1995)用讨论在什么情况下、对什么患者表露什么信息是有用的,来取代反对自我表露的一般规则。Cooper(1998a, 1998b)认为,分析师在治疗中表露他/她的体验可能是有帮助的,尤其是其与患者的体验不一致的时候。他建议用“分析师自我表露(analyst disclosure)”来代替自我表露一词,以强调表露内容最准确的描述应该是分析师在作为分析师角色中的自我体验,而不是更广泛地描述分析师个体的自我。Renik(1995, 1999)认为,分析师应该始终如一地向患者表露“分析师对其目的和方法具有有意识的观点这样一个清晰和明确的画面”(Renik, 1995, 482页)。

Davies(1994, 1998)和Ehrenberg(1992, 1995)讨论了分析师向患者表露反移情反应这些方面的有用性。在Ehrenberg(1992, 1995)看来,反移情自我表露涵盖了一系列宽泛的表露,从分析师向患者表露他/她对治疗中发生的事情感到困惑,到高度表露激起的反移情反应,如负性的或色情性的感觉(另见Davies,1994)。虽然Davies(1994)和Ehrenberg(1995)认为反移情表露在处理治疗僵局时特别有用,但他们认为,其使用不应局限于僵局时期。他们提倡将反移情表露作为精神分析技术的一个常规方面来使用,这对协助分析师和患者检验分析关系此时此地的互动特别有帮助。用Ehrenberg(1995)的话说,“对反移情表露的明智使用,有可能促进所有患者的分析投入水平和分析性探索水平,否则可能无法达成”(227页)。

“年轻而热切”的治疗师以及反移情诱惑

一般来说,近期关于自我表露的文章都认为其有助于促进精神分析过程(例如Davies, 1994; Ehrenberg, 1995; Renik, 1999)。只有少数作者继续提出关于使用自我表露的潜在问题的传统警告(如Abend, 1995)。仍然像Freud一样关注反移情“诱惑”在自我表露决定中的作用的文章少得可怜(另见Abend, 1982)。在《给医生从事精神分析的建议》中,Freud(1912/1958)观察到“年轻而热切”的精神分析师无疑会被诱惑,将自己的个性自由地带到讨论中,以便和患者一起,将其从自身狭窄的人格障碍上抬过去”(117页)。Ferenczi(1949)也暗示,反移情诱惑是决定是否自我表露的关键问题。然而,在Ferenczi(1949)看来,最麻烦的诱惑不在于自我表露,而在于在职业匿名的幌子之下回避患者的诱惑。

把Freud(1912/1958) 和Ferenczi(1949) 放在一起看(见Greenberg, 1995),似乎既存在没表明的情况下进行自我表露的诱惑,也存在自我表露有用的情况下不进行自我表露的诱惑。Freud(1912/1958)进一步指出,这些诱惑可能对“年轻而热切”的治疗师来讲最为强烈。这就提出了一个问题:是什么让“年轻和而热切”的心理治疗师在做是否自我表露的决定时,特别容易受反移情的诱惑?

从事精神分析心理治疗是非常有意义的,但同时也要求很高。在认知上,治疗师的角色需要一个人处理大量的信息,患者的联想内容、潜在的情感、可能的动力和移情含义,自身的反移情反应等,对患者做出及时的回应。在情感上,治疗师被要求要共情性地耐受患者的痛苦和失望,但又不要求他/她自己得到类似的安慰。治疗师还被期待要尽可能地通过治疗和自我分析觉察他/她自己的冲突,以便治疗师的盲点不影响对患者冲突的分析。

学习实践精神分析心理治疗可能会让人望而生畏。在任何困难的新领域获得能力都会让人对自己的能力产生相当大的焦虑和怀疑。然而,受训中的心理治疗师也必须应对,作为新手不可避免所犯的错误,有多少他或她个人和专业的局限性会定期向患者和督导显露。那些发现新手治疗师经常感到十分脆弱的敏感的督导们,可以提供宝贵的鼓励和支持。然而,即使有了这种共情性的理解,年轻而热切的治疗师也常常会对自己的能力和个人暴露感到不安。

也许在实践精神分析心理治疗中,最重要的发展方向是学习对患者强烈的移情保持开放,并且非防御性对这些感受进行工作。有些人可能会争论说,患者的愤怒、敌意和失望等负性移情反应对新手治疗师来说是最难处理的。尽管要忍受成为这些负面感受的客体是很困难的,但它们至少与新手治疗师对自己胜任力有意和无意识的担忧是一致的。A. O. Kris(个人交流,同见Kohut, 1966; Kris, 1976)曾提出,学习接受患者强烈的理想化、依赖、渴望和爱等积极的移情感受可能会更困难,特别是在职业生涯的早期阶段。用Kris的话来讲,治疗师必须接受“对患者很重要”(个人交流)。对于任何临床工作者来讲,感到自己对患者重要并不是一件简单的事情,但对于那些对自己的临床技能没什么信心的受训中的治疗师来讲,这可能尤其具有挑战性。新手治疗师往往觉得自己还没准备好迎接心理治疗实践中的巨大挑战,让患者把自己的生活交到治疗师手中,可能会让他们觉得很有压力

鉴于学习实践精神分析心理治疗的巨大复杂性,前几代接受训练的精神分析治疗师都会因为有一些简单明了的规则而松一口气,例如“不要自我表露”,提供了令人宽慰的确定性。遵循这样的规则要比Aron(1991)的开放式陈述容易得多:“分析师有意自我表露的程度和性质问题,要在每一个独特的精神分析情境中得到解决”(43页)。有些督导自己甚至也试图把自我表露视为一个高级问题。他们鼓励新手治疗师,通常是出于保护学生及其患者们的动机,通过不使用自我表露来让事情保持简单(Cooper, 1998c)。然而,建议新手治疗师尽量匿名,有可能使治疗师在沉默或不表露的时刻不参与这样的神话得以延续,并有可能限制年轻而热切的治疗师自发和真实地投入到分析工作中。

对于受训中的心理治疗师和他们的督导来讲,都不可避免地要解决新手治疗师对每个患者使用自我表露的“程度和性质问题”。特别重要的是,协助新手治疗师反思和管理反移情诱惑,这些诱惑往往会影响自我表露的决定,以及保留自我表露的决定。由于他们在移情和反移情方面的经验有限,以及对技术选择的把握有限,新手治疗师特别容易受到诱惑,使用自我表露将“现实”强加到心理治疗上,从而转移或阻止患者正在发展中的移情。同样,年轻而热切的治疗师也受到反移情反应的诱惑,而不做自我表露,以便在匿名的庇护之下回避与患者关系之间的张力。无论哪种情况,都是使用自我表露和不自我表露的诱惑,它们都在不同的情况下,“减少全然相遇(full encounter)将会带来的半生不熟和兴奋感”(Singer, 1977,188页)。

在我将要介绍的两个案例中,我试图强调受训中的心理治疗师使用自我表露和不自我表露的诱惑,都试图回避,而不是去分析强烈的移情-反移情感受。正如我前面所提到的,我选了执业生涯开始阶段的两个案例。第一个案例,A先生,是我在研究生期间见的第一批患者之一。第二个案例,B先生,是我做博士后研究员时工作的一个患者。我并没有选择这些案例作为何时或如何使用自我表露的例子。相反,我选择它们是为了说明反移情诱惑在决定是否自我表露的过程中所扮演的角色,特别是当它涉及到受训中的心理治疗师的时候。

A先生的案例:自我表露的诱惑

A先生是一位非洲裔美国男性,在我和他开始一周一次的心理治疗时,他才20出头。虽然这是他的梦想,但他没有上过大学,而且他已经失业两年了。A先生在我上研究生的那所大学附近的一个贫困而犯罪猖獗的社区长大,且仍然住在那里。在他11岁的时候,他的父亲患了精神分裂症,不到一年,就永远离开了这个家。几年后,在他上高三的时候,悲剧再次袭击了他的生活。那时,一直在学校表现很好的A先生开始出现症状,最终不得不接受神经外科手术治疗脑囊肿。

在我和A先生工作之初,我发现很难理解他对我说的话。我的督导认为,A先生漫无目的、时而语无伦次的叙述表明,他和他父亲一样有精神分离症谱系障碍。我毫不畏惧,把和A先生的每次治疗都录了下来,并仔细研读我转录的笔记,寻找他想要告诉我的线索。这就是拥有一个年轻而热切的治疗师的优势。新手治疗师对心理治疗的治愈力充满了热情和理想主义。大约治疗3个月后,A先生开始用一种更一致的、容易理解的方式谈论他的生活。当我问他这个改变的时候,他告诉我,他一直在考察我,以确定我是否真的有兴趣帮助他。

我将重点关注的事件发生在我和A先生一起工作的10个月后。他已经实现了开始大学生活的目标,并顺利完成了他的第一个学期。在这个非凡的学期里,有一个挫折是A先生因为成绩不理想而在期中放弃了一门代数课。他重新注册了下学期的这门课程。在一节治疗开始时他告诉我,他一直患有紧张性头痛和失眠,这是由于他对刚刚开始上的代数课程的恐惧。在重新开始担心这门课程之前,A先生告诉我,他已经收到了上学期的成绩单,平均绩点是4.0。我向他表示祝贺,他接着告诉我他的感受,他觉得自己必须在数学课上表现出色,才能觉得自己有能力。他谈到了高中时的经历,老师和家教都试图教他代数,但“就是没能理解”。A先生这样描述他的困境:“我知道自己并不笨,但他们委婉地说,如果你做不到这一点,你就很笨。”我告诉A先生,他对大脑缺陷的恐惧,和他的脑部手术以及父亲的精神分裂症有关,这些似乎叠加到了数学课程上。因此,他不仅担心这门课不及格,还觉得必须证明自己的大脑没问题。A先生继续讲述了很多关于必须在数学课上证明自己的压力如何消耗了他的思想,使他头疼,还让他晚上无法入睡。

A先生显然压力很大,我很担心他。我曾幻想着让A先生带着他的数学书到治疗中,这样我就可以亲自辅导他了。在这节治疗快结束的时候,我们进行了以下交流。他说:“我正在考虑接受阅读障碍测试,但这是一种逃避。我已经尽我所能地努力了,但我必须更加努力。”我回应说:“你在非常努力地做一些对你来讲很难的事情,但因为担心数学成绩不好就意味着你很笨或思想不正确,增加了更多的压力。”他同意我的观点,并说:“这比它该有的样子更具象征意义。”就在此时此刻,我做了自我表露。我对他说:“对啊,这是有区别的。不擅长某件事情并不意味着你有什么问题。我曾经试着学弹吉他,但我不得不接受我就是弹得不好,所以我放弃了。”幸运的是,我和A先生的关系足够好,他能够让我知道这个自我表露是多么不到位。他说:“但是你通过代数了。弹吉他不是你生计的一部分。我的专业是教育,所以我需要了解它来进行教学。我不知道吉他对你来讲是否像代数对我来讲一样重要。它折磨着我,打败了我,我不喜欢认为自己要放弃一些事情,尤其是那些需要思考的事情。”

在这节治疗中,A先生一直在告诉我他多么迫切地需要朋友、父母和老师的帮助,以及他们是如何辜负他的。A先生想知道我是否能帮助他,或者我是否会成为另一个无法提供帮助并且可能也会羞辱他的人。我对A先生带着他的代数书过来的幻想,反映了我自己对是否能在心理治疗上帮助他的怀疑。那时,我对自己作为一个数学家教比我作为一个非常新手的治疗师更有信心。

在和A先生相处的这个小时里,我对接受他移情性希望的不适应,以及对自己反移情性怀疑的不完全意识,导致了我内心的一种“诱惑”,让我使用自我表露的方式来从他的渴望和依赖中抽离出来,而不是和他待在一起试图去理解他的感受。A先生的极度痛苦,加上我对自己是否能帮到他的不确定性,在我内心激起了一种同样的无助感。在这个小时里,我还感觉到我和A先生在一起时常感觉到的内疚感加剧。他认为,我的教育和白皮肤让我获得了一种他从未体会过的尊严和尊重。在我的自我表露中,我屈服于一种诱惑,想要回避自己的内疚和无助感,同时回避我对他对我的深度依赖以及渴望得到帮助所产生的不适感。

我并不是在通过这个片段表明,使用自我表露是一个错误。基于更好地了解A先生和我自身的反移情,进行自我表露可能会更有帮助。我自我表露的时机和内容都与A先生所告诉我的内容不一致。实际上,这根本算不上是自我表露。与 Greenberg(1995)的观点一致,自我表露总是在显露关于治疗师的事情的同时也隐藏了其他的一些事情,这种自我表露主要涵盖了我的实际感受。Davies (1994) 或Ehrenberg (1995)可能会说,如果我表露自己对于是否能够掌握心理治疗实践的焦虑,以及我也有过为之担心的不眠之夜,那就会更加真实,对A先生可能也更有帮助。

鉴于在这个小时里,我并没有有意识地把握A先生移情感受的本质以及我回避这些移情感受的反移情愿望,如果我把自己尚未说出口的自我表露的冲动当作是这节治疗里发生了什么的数据,可能会更好。如果我通过这样问自己,“为什么我现在想做自我表露?”来反思诱惑的意义,如果我聚焦在我想象中自我表露的内容是为了做什么——在这个案例中,是为了向A先生隐晦地传达,他不应该要这么多,因为这让我感到太无助、内疚和不足了——我可能会利用这些有关他担忧的信息来重新定位自己。基于这样的反省,我本可以与A先生围绕着他认为人们不能或不会帮助他而产生的无助、沮丧和羞辱感展开对话。回顾这个小时,试着与A先生一起审视我的自我表露是如何与我们之间的关系联系在一起的,或许也是有用的。也许在某种程度上,这既反映了我们双方对于他多大程度上依赖我的恐惧,也反映了如果我让他失望,他将感到多么失望的恐惧。

B先生的案例:保留自我表露的诱惑

对于A先生,我使用自我表露来回避他及其强烈的移情感受。在B先生的案例中,我将会呈现一种出于类似原因而保留自我表露的反移情诱惑的情况。B先生是一个25岁左右的白人法律系学生,因为过去一年里间歇性地感到抑郁而接受心理治疗。大约在他与我初次会面的6个月前,他曾试着开始心理治疗。然而,他仅仅会面了几周后就放弃了治疗,因为他觉得治疗太“不聚焦”了。

在B先生的过去中,尤其值得注意的是他8岁时父母离异。在一场“激烈的监护权争夺战”后,他开始和母亲一起生活,而他的哥哥和父亲一起生活。离婚后,B先生和父亲以及哥哥的关系都并不亲近。回想起来,他觉得母亲“毒害”了他对他们俩的看法。B先生的母亲非常挑剔他的父亲,认为他不善于养家糊口,母亲和她自己的大儿子也相处不好,觉得他“太任性”。B先生的父亲在他上高中的时候死于一场车祸。离婚后的几年里,他对自己没有花更多的时间与父亲相处而感到非常内疚。

在我们最初的治疗中,我发现B先生的情绪很难理解。他和他所描述的第一次治疗中的样子很相似,没有链接感,无法聚焦,我担心我和他的工作会和之前的心理治疗一样,以相同的命运告终。B先生在第二节治疗开始时说,他不想来了,因为他一直感觉在“废话”。我问他是否认为废话的感觉可能和我们的第一节治疗有关。他回答说,他觉得我在初始会谈中太“安静”了。由于我对他对我的“安静”感到不舒服的感觉感兴趣,并希望帮助他对我感到更舒服,B先生的情绪明显提高了。

在我和B先生工作的前几周,仍然难以和他在情感上链接。大约在那个时候,B先生开始在一节治疗中谈论,他开始上私立学校的时候对他来说是一个多么痛苦的转变。他在公立学校一直是个尖子生,但当他转到私立学校时,由于更高的要求和竞争,他的表现并不佳。我们讨论了他是如何在母亲的坚持下,在申请私立学校的经济补助上撒了谎。B先生说,“我不得不假装我的父亲(当时还活着)并不存在。”然后他开始谈论作为一个“奖学金生”,去上富裕的私立学校感觉多么糟糕。说到这里,他停了下来,激动地问我是否上过私立学校。我犹豫了一下,还没来得及回答,他就有些沮丧地说,“我猜你只是想听听我对此的看法。”

回顾这一临床时刻,我发现我的犹豫是与患者的重要交流。这是Hoffman (1983)所指的那种不经意的“自我表露”。部分原因是我受制于当时所持的信念,认为自我表露代表着“不好”的技术。此外,我没有对他的激动作出反应,无意中向B先生传达了我的犹豫,不愿意接受他对链接的强烈渴望。

起初,我保留了自己的答案,反而倾向于去“探索”他问题的含义。我问B先生是否知道刚才为什么会出现这个问题。他说他问我这个问题,是想知道我是否能体会到他的经历。B先生见我不打算马上回答他,就联想到他的同学们穿着Brooks Brothers的衣服上学时,他穿二手衣服的羞耻感。虽然我认为,当时我采用了“正确”(也是最有用的)的分析技术,但B先生联想到无法适应私立学校的羞耻感表明,我没回答他的问题,在他看来主要是一种拒绝。

我问B先生,对于我没有回答他问题会有什么感觉。他的回答是说,因为我并不完全了解他,所以很难完全感觉舒适。他说,我们之间仿佛有一道“有机琉璃屏障”。B先生说,他在法学院最好的朋友也是在私立学校读书的穷孩子,他们俩就是因为这段共同的经历而“建立了联系”。

此时,虽然我担心那周之后见到我的督导他会怎么想,但我最后还是决定直接回答B先生的问题。面对他丧失的过去,他生活的大部分时间里缺乏一个强有力的男性存在,他和前治疗师之间难以产生链接,以及鉴于我还有7天时间不会再见到他,我认为什么都不做比直接回答他更不利于我们关系的发展。B先生需要我更多地与他在一起,他把我描述为“有机琉璃”背后的人,这有力地说明了我对他来说难以接近。我告诉B先生,我初中和高中的时候都上的私立学校,并且我家庭的经济条件处在学校里处于下风。B先生很激动地说,知道这些对他很有帮助。他说他现在意识到,我可以体会到他所经历的一切。他还说,这让他觉得我更像一个真实的人。(批注:虽然更全面的描述超出了目前的讨论范围,但必须指出的是,我对B先生问题 "诚实 "回答的内容是影响我决定表露的"诱惑"以及他对表露的反应一个高度相关因素。例如,如果我的"诚实"回答是,我曾是私立学校里的富家子弟,曾嘲笑过像他这样的"奖学金"孩子,那么这样的表露对这一小时过程的影响显然会大不相同。)

和A先生的案例一样,我并不是把B先生的案例作为使用自我表露的典范。相反,我用这个案例作为第二个例子,来说明受训中的治疗师在决定是否自我表露方面所面临的两难困境。B先生本想和我产生“链接”,但他却发现我“安静”,“未知”,“在有机玻璃背后”。他鼓起勇气,向我伸出双手,问了我一个问题。我犹豫了一下,然后在“探索”的背后进一步延迟了我的回答。我最初迟迟没有回答他的问题,部分原因是与我当时对匿名治疗立场的理想化有关。然而,由于我没有针对B先生的问题作出解释,不回应必然采用了模糊的探索形式,他体验到回避和拒绝,是很可以理解的。同样重要的是,我的反移情反应。B先生的“父亲饥渴”非常强烈——他基本上在8岁的时候就失去了自己的父亲。使B先生的困境进更加复杂的是,他母亲对男性化的“任性”持批判态度,并坚持要他否认自己父亲的存在(可能还有他对父亲的渴望)。他对渴望与父亲建立链接而感到内疚和冲突。虽然他对链接的强烈渴望在情感上是显而易见的,但B先生对这种渴望的批评,以及他对给我带来负担所感到的内疚,让他感到失落、困惑,尤其容易感到被拒绝。

在这个片段里,我正在说明我的反移情诱惑如何偏离了B先生的渴望,导致我与他关于渴求的冲突共谋,并在最初回避他的问题。我再次申明,作为一个年轻而热切的治疗师,这样的诱惑对我来讲特别强烈。在某种层面上,对于B先生的渴望,我觉得“我如何能成为一个移情性的父亲?有时,我也会感受到一个渴望父亲的男孩。”就像对待A先生一样,我最好反思一下我的反移情冲动——在这种情况下,是一种对他直接的问题不做自我表露的冲动。如果我审视了自己为什么不回答他的问题,我可能已经注意到自己的反移情,对他强烈想要和我链接的渴望感到不适应。至少,我相信我会从这个反思中注意到,我与一个患者保持距离,而他已经清楚表明,他治疗开始的重点就是难以与人链接。如果我已经进行了这样的反思,也许我会决定立即回答他的问题,以免进一步的延迟导致他感到更多的被拒绝和羞愧。或者,我甚至可以利用我的反思来为B先生重新定位我自己和我的责任,来分析我们之间在发生什么。这个小时里的移情-反移情问题(正如他转去私立学校的联想中所表达的那样)看上去像是:他需要否认多少他自己和他的感受,才能过渡到心理治疗中?以及,在这个过程中,他要忍受多少羞耻感?当我能够克服最初的阻抗,回答B先生的问题时,他的情绪明亮了,对链接问题的联想也增加了,这表明自我表露是一个有益的回应。

讨论

精神分析师应该对他/她的患者保持匿名,这曾经是精神分析理论和技术的一个必然。当代分析性作家们 (例如Greenberg, 1995)——从精神分析过程的两人模型中写出了令人信服的论点——认为任何分析师都不可能匿名。Renik (1995)和Singer (1977)进一步阐述了这一观点,并提出即使试图匿名也是有问题的,因为匿名会对分析性治疗产生实质性的抑制作用。这种对匿名的拒绝,承认了分析师对“自我”的表露是不可避免的,它随后开启了对将有意识的自我表露作为一种真正的精神分析干预来使用的探索。

与其他所有的分析性干预一样,有意的自我表露理想上是为了让分析过程得到进一步的发展。对这种分析过程的深入有不同的说法,表现在联想自由度的增强(例如Kris, 1982),在这个小时里患者情感体验的增强(例如Fishman, 1996),以及对移情关系的日益强调(Gill, 1982)。另外,与任何其他精神分析干预一样,内容和时机是决定在深入分析过程中,自我表露成功与否非常重要的因素。人们很想寻找关于自我表露是否可能会有帮助的规则和准则(例如,这里介绍的两个案例之间关键的区别是,A先生建立了治疗联盟,而B先生没有,B先生提出了一个邀请自我表露的问题,而A先生没有)。然而,无论自我表露是否会推进或者阻碍治疗过程的发展,最终还是取决于治疗二元关系中参与者的特质,以及他们在治疗过程中所处的位置。

我认为,反移情诱惑会导致做出自我表露的决定,以及保留自我表露的决定,这些决定会抑制而不是促进分析过程的发展。在Freud (1912/1958)的引导下,我认为这种诱惑在心理治疗师的执业生涯初期可能最为强烈。具体来说,关于新手治疗师自我表露的主要诱惑是使用自我表露,或者保留自我表露,每一种诱惑都是为了回避或者转移开始在治疗中出现的爱、恨、愤怒、依赖、理想化、性兴奋等强烈感觉。在实践精神分析心理治疗的过程中,最重要的发展路线之一是,要学习对治疗过程中在患者和治疗师身上可能唤起的强烈感受保持开放。要接受患者对心理治疗师投注的希望,并感到自己值得将他人的生活交到自己手中,尤其具有挑战性。要接受自己对患者如此重要,对新手治疗师来讲尤为困难,因为经验有限且对自身的治疗技术缺乏信心,他们很容易感到无法应对治疗关系中的张力和不确定性。

我用自己受训时候的案例,说明了反移情诱惑影响我做出和保留自我表露的决定。然而,这种诱惑不仅仅是一个问题。就像其他反移情反应一样,它可以成为关于患者和治疗关系中发生了什么非常重要的信息来源。反思这种反移情诱惑,反过来成为治疗师可以用来决定自己是否做自我表露,或是否使用替代干预手段的部分数据。学习识别自己对患者的反移情反应并从中获取信息,是精神分析心理治疗师发展的一个关键部分。

虽然在考虑自我表露或者保留自我表露的时候,反思反移情诱惑可能会非常有用,但这往往是不可能做到的。在许多情况下,治疗师仅仅是太专注于反移情而无法完全意识到它,而是将它付诸行动。事实上,Renik (1995)认为,有些反移情反应在可能意识到它们之前就付诸行动。在其他时候,正如Greenberg (1995)所说的那样,“在分析中,有时候是没有时间去思考的”,治疗师必须“反射性”(199页)地做出该怎么做的决定。无论做出自我表露的决定代表着仔细的反思、行动化还是反射性的反应,这个决定对治疗过程的最终影响往往只有在事后才能得到良好的评估和理解。反思“错误”和“决定”,是作为治疗师了解自己和了解与患者在一起时发生的心理治疗过程的另一个重要手段。我所介绍的两个案例所描述的事情,在回顾的时候,为我和这两个治疗中发生的事情提供了重要线索。在心理治疗中,大部分的理解都是以这样的方式在事后出现,当治疗师独处的时候,在和患者咨询的时候,以及与患者合作努力去理解他们之间发生了什么的时候。


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