心理治疗起效的关键所在
作者: mints 编译 / 1919次阅读 时间: 2021年12月05日
标签: Fonagy FONAGY 鲍尔比 心智化 依恋
www.psychspace.com心理学空间网
2006年,挪威的一个研究小组和一群有经验的心理医生进行了合作,他们想了解心理咨询中的哪些因素能够帮助人们获得改变。


1、是什么救了Cora的命?

奥斯陆大学临床心理学教授Michael Rønnestad领导的研究小组跟踪了50对治疗师和病人,详细追踪了治疗师们让治疗产生效果的过程。在治疗结束后,博士后Margrethe Halvorsen采访了参与研究的来访者。Cora(化名)是一位40多岁的女性,单身,没有孩子,cora有一种讨人喜欢的能力。Cora小时候曾多次遭受母亲和母亲朋友的性虐待。在接受治疗之前,她会习惯性地伤害自己,也曾多次尝试自杀,手臂上留下的一道道疤痕代表了内心无法抹去的伤痕。

“她的故事发生在咨询室里,”Halvorsen在磕磕绊绊讲述自己对Cora的强烈感受的过程中逐渐平静了下来。由于最初的采访发生在7年前,因此,此刻的她很难清晰地表达自己的感受,她说:“也许在场是个正确的词。”Halvorsen清楚的记得Cora在讲述自己遭受暴行时的语气——声音沉稳,眼神清晰——这种强烈的反差激起了Halvorsen的好奇心,她想知道这样一位伤痕累累的人,为何显得如此的鲜活,竟然不为自己的痛苦经历所动。

有一次,Halvorsen让Cora试着用一张图片或一个词描述她的治疗过程,Cora脱口而出:“治疗拯救了我的生命。”Halvorsen也非常好奇,是什么拯救了Cora?她邀请了三位心理学家协助她深入研究Cora的案例,他们一起揭开了治疗室里发生的秘密。

Halvorsen说:“我们当时并不清楚接下来会发生什么。研究人员首先采访了Cora和她的治疗师,然后逐一阅读了三年期间的242次治疗记录。研究小组选择了25个似乎特别重要的会谈,并且逐一录入了会谈的逐字稿。最后获得了500页的文本资料。Halvorsen和她的同事用了两年多的时间才弄明白究竟是什么救了Cora的命。

随着研究的深入,三位心理学家越发的感到糊涂,觉得治疗过程像是一团雾水、摸不清头脑。在治疗过程中,似乎又存在着一些和药物一样有效的干预措施(而且,研究表明,从长远来看,这种干预的效果可能比药物更好)。研究小组只是无法确定到底是什么在起作用?

Cora和咨询师的会谈频率是每周一次,时间固定、地点不变。在咨询中的某个(高光)时候,其中一个人会从困惑中走出来,另一个人也不再被痛苦所困扰、不再遭受恐惧的摧残,不再被绝望压垮。


2、治疗何以能?

旁人无法想象长达三年的冗长治疗,以及不同治疗师使用的的相互冲突的方法是如何起效的,事情也就越发的令人费解。

有些疗法注重来访的体会(例如,心理动力学和以情绪为中心的治疗方法);另一些方法则希望你多想想,少一点体会(例如认知行为疗法CBT)。前者认为痛苦的情绪需要表达、处理和重新吸收;后者则认为,需要通过认知的方法挑战和控制这些情绪。

有些治疗师甚至不愿多说,他们会让咨询陷入沉默,让沉默从来访者身上榨出那些让他们不安的真相;而另一些治疗师几乎不会在结构化的联结和家庭作业之间停顿。

目前,有400多种心理治疗方法供心理医生进行选择,他们在治疗中的角色可以是治疗者、知己、临床专家,也可以是心理健康教练,他们可以将各种纷杂而又多样的疗法整合在一起,用在你的治疗中。


在过去的三年里,我与来自不同学校的几十位治疗师交谈,试图了解治疗是如何起效的——也就是如何治愈(强迫性地忏悔至暗的陷阱,或者未化解的移情纠葛,不在治愈的范围之内。)

最近,我扩大了我的研究范围,以了解治疗效果的基本要素,这其中就包括研究者和实践者,但是大多数这些谈话让我觉得——无论是研究治疗改变的专家,还是那些影响它的专家——任何人都无法令人信服地解释人们在重大压力下被治愈的过程。

遗憾的是,我一直在回顾耶鲁大学心理学和儿童精神病学教授艾伦·卡兹丁(Alan Kazdin)2009年发表的一篇被广泛引用的论文[1]中所说的话:“值得注意的是,数十年的心理治疗研究无法为我们提供一个基于证据的解释,无法解释治疗如何、或为什么会产生变化,哪怕是那些被研究透的干预措施。”

[1]Alan E. Kazdin (2009) Understanding how and why psychotherapy leads to change, Psychotherapy Research, 19:4-5, 418-428, DOI: 10.1080/10503300802448899

更为复杂的是,过去几十年的大量研究得出了一个似乎违背直觉的结论:所有的心理治疗都有大致相同的效果。这被称为“渡渡鸟效应”——以《爱丽丝梦游仙境》(1865)中的一个角色命名,该角色在一场赛跑比赛后宣称:“每个人都赢了,所有人都必须有奖品。”

没有一种疗法被证明优于其他疗法,这可能会让读者感到惊讶,但这一领域的研究人员对此心知肚明。加州州立大学多明格斯山分校退休教授、几本心理治疗书籍的作者阿瑟·博哈特(Arthur Bohart)写道:“非常多的数据能够证明以下的结论——如果某种疗法给另一些特定的理论带来的威胁没有那么大的话,那么,它早就被公认为心理学的主要发现之一。”


来访和治疗师之间发生的故事不仅仅是交谈而且比临床治疗更加深入


即便如此,各种疗法之间所谓的等效性(equivalence)也是统计的结果。等效性不会提及哪些疗法对每一位特定的个体最有效,也没有暗示你可以选择任何治疗并获得同样的益处。

也许,有些人对认知方法的结构和方向很满意,而另一些人对心理动力学或存在主义观点所提供的开放式探索和意义能够作出更好的回应。综合起来,这些差异可以因为个体因素而相互抵消,使得所有的治疗都显得同样有效。


3、治疗中的共同因素

然而,许多研究者认为,这并不是唯一的解释。对他们来说,没有一种单一的心理疗法能比其他疗法更具独特的优势。

更深层的原因在于,这些疗法都有着共同的因素,正是这些共同的因素正在发挥作用、让改变得以发生。其中最主要的因素就是治疗关系,大量的证据表明,治疗关系和积极的结果存在相关性。

即使在不强调关系因素的治疗中,来访和治疗师之间的情绪联结和协作——即,治疗联盟——是治疗得以发生改变的强有力预测因素。

那么,影响治疗关系的关键因素又是什么呢?

大量的研究表明——来访者的心理健康状况和治疗联盟之间存在因果关系,也就是说,治疗关系本身就具有疗愈作用。不仅如此,大量证据表明,治疗师的同理心、热情、希望以及情感表达能力是良好治疗结果的重要因素。

而治疗师对某一特定疗法的熟练程度、经验能力,或者严格执行诊疗流程的过程和来访症状的改善之间的关系并不是很大。

对于医疗专业人员和外行而言,以上的这些研究意味着来访者和治疗师之间的会谈不仅仅是谈话,咨询中发生的事情远比临床治疗更深入。

来访和治疗师之间的关系会随着治疗的推进变得越来越深入,也越来越原始,而且与母婴之间的发展同步,这样的治疗关系能够将一个混乱不堪的孩子变成一个正常、健康的人。

这种关系,就是母婴之间的依恋

那么,问题来了,基于依恋理论的治疗方法能够为来访提供一种可以回到过去,并且能够修复早期情感纽带的疗愈情景么?能够纠正有害的心理机制吗?

要回答这些问题,就要从依恋理论的发展开始谈起。


4、依恋理论

依恋理论肇始于英国精神分析学家约翰·鲍尔比,他在20世纪50年代将进化论和精神分析结合在一起,形成了一个全新的研究范式——依恋理论。

依恋理论也源自来自于当时兴起的动物行为学,哈罗的实验对象是年幼的猴子。(这些实验非常残酷,以至于今天的伦理委员会不会批准这样的动物实验。)

依恋理论挑战了当时流行的观念——即,婴儿仅仅把母亲当作食物的来源而已。《心理治疗中的依恋》一书的合著者杰里米·霍姆斯(Jeremy Holmes)说:“鲍尔比意识到,母婴之间的联系不只是缠着乳房不放,乳房带来的舒适感也是母婴联结的关键。”

鲍尔比认为,寻求舒适或安全感是一种与生俱来的需要:人类需要从“更有经验、更聪明”的照顾者那儿获得这种依恋感,让孩童在漫长无助的受保护期内不会遭受危险。

婴幼儿依恋的对象往往是父母中的一方或双方,他们是孩童探索世界的安全基地,归来之时的避风港。

根据霍姆斯的观点,鲍尔比在依恋理论中看到了“亲密关系科学的开端”,并承诺“如果我们能研究父母和孩子,以及他们之间的关系,我们就可以了解咨询室里来访者和治疗师之间发生的事情。”


5、依恋模式

依恋理论的研究表明,与照顾者的早期互动会极大地影响一个人的自我价值感、对他人的期望以及成年人处理信息、应对压力和调节情绪的方式。

例如,敏锐的母亲——低声细语,抚慰舒缓的类型——带大的孩子往往都很有安全感。这些安全型依恋的孩子能够接受和表达自己的消极情绪,能够依靠别人的帮助,相信自己处理压力的能力。

相比之下,那些不对孩子做出回应,或者情感麻木的照料者,他们的孩子的依恋模式往往是不安全的,即,焦虑型依恋。这些孩子显得焦虑不安,对微小的分离迹象十分敏感,并为之所困。

严厉或者对他人(包括自己的孩子)不屑一顾的母亲往往会养育出回避型依恋的孩子,这些孩子会经常压抑自己的情绪,一个人孤独的应对生活中的压力。

最后,那些粗鲁的、虐待孩子的照顾者,他们孩子往往都很混乱——这些孩子的依恋模式在回避型和焦虑型之间转换,呈现出混乱型依恋的特征。他们往往会有些奇怪的行为,就像Cora一样,经常伤害自己。


6、异常行为编码

焦虑、回避和混乱型依恋模式,是孩子在面对不适当照顾时的生存模式,这些应对模式并不健康,但也是不得已而为之的权益之计。略带“积极”一点的说法就是“在逆境中求生存”。

但是,婴儿长期和有缺陷的依恋对象互动,就会让这种不正常的交互方式固化为神经通路的反应模式,最终形成固定的神经编码。

这些编码蛰伏在记忆之中,最终被生活中类似的情景激活,尤其是生活压力激增、亲密关系出现问题的时候,“里应外合”的造成身体、心理和行为问题。

这就是童年的依恋模式固化为蚕食性人格的内在机制,它会扭曲你的世界观,歪曲你对世界的感受,并且影响你和他人的互动模式。

焦虑型依恋的编码

以色列Herzliya跨学科中心的心理学家Mario Mikulincer是现代依恋理论的先驱之一,他研究的正是这种联结效应。在长达20年的许多实验中,他发现,焦虑的成年人的自尊程度往往不高,更容易被消极情绪淹没。

他们也往往会夸大威胁,怀疑自己处理威胁的能力。高焦虑低自尊的成年人往往对安全有着很迫切的需求,只是为了在人际交往中寻求一种“融合”感。他们不仅希望和伴侣合二为一,也会对伴侣产生怀疑、嫉妒或愤怒的情绪,而且很多时候都找不到客观的原因。

回避型依恋的编码

回避依恋的人往往渴望联结、回避他人,在被控制和保持距离之间挣扎。他们会远离强烈的情绪(包括积极和消极的情绪),远离冲突,回避亲密的联结。

他们自力更生,因为他们认为自己坚强而又独立,但是这种积极的形象付出的代价就是认为他人不会重视自己、自己不值得关心和照顾。因此,他们的人际关系往往浮于表面,亲密关系也很肤浅、冷淡,甚至令人不满。

回避型依恋的人会忽视自己的情绪、尽管这种麻木的方式有助于回避人际关系带来的挑战,但是研究表明,他们的防御能力往往更脆弱,一旦发生危机,他们就会崩溃,输得一塌糊涂。

可见,依恋对健康的影响有多大。焦虑和回避的依恋模式往往和焦虑、抑郁、孤独、进食障碍、行为障碍、酒精依赖、物质滥用和敌对风险的增加有关。依恋理论家说,想要处理这些问题,就需要建立一种新的关系模式,并且通过健康的依恋互动,让改变得以发生。


7、在呼叫和响应中反映、再现

在这种观点下,好的治疗师会成为一个临时的依恋者,承担起养育职责,修复丧失的信任,恢复安全感,并灌输正常童年所产生的两项关键技能:情绪调节和健康的亲密关系。

当治疗师开始治疗Cora的时候,就发现她是一个有挑战性的病例。全科医生在转介信中说,要求有人“勇敢”地治疗她,这其中的原因不明而喻:她坚持保留自残和自杀的权利。当研究人员结束她的研究时,治疗师告诉研究人员:“我曾经一直觉得,她在治疗过程中会出现自杀行为,我只能冒这个险。”

那么,这位治疗师是怎么把Cora从悬崖边拉回来的呢?

Halvorsen和她的团队从收集到的大数据中找出了一些答案,他们发现,Cora和治疗师之间出现了一种奇怪的呼叫响应模式(call-and-response pattern),这种模式类似于母婴之间的互动。

首先,Cora会放下自己,然后治疗师会承认她的负面情绪,但也会立刻引开这些情绪——把这些破坏性倾向重新塑造成生存机制。

她小时候曾用这种机制来保护自己免受创伤,但是,当她成年时,这种机制束缚了她的成长。

治疗师温和但坚定的对她的自我厌恶进行了挑战,把她对自己的谴责,以及不可接受的部分重新定义为一些更人性的、人们可以理解的东西。

他(治疗师)经常让她想起“楼梯上的孩子”的情景,这是Cora在早些时候分享的一段记忆。“这真是一个令人不安的场面,”Halvorsen告诉我,Cora的母亲对她很生气。“

“Cora的母亲把孩子的一些衣服装进手提箱,让小女孩离开。这个女孩在外面的楼梯上坐了好几个小时,不知道该怎么办,也不知道该去哪里。”

Halvorsen注意到,治疗师会一遍又一遍地回到这个场景,试图唤起Cora的自我同情,以此抵消她无情的自我批评。

这种共情的模式,以及随后针对羞辱感的重新构建和消除,看起来像是母亲和婴儿在生命最初几年间如镜子般的相互照见和相互抚慰的交流交流。如果您在新生儿身边呆上一段时间,就会发现当宝宝哭泣的时候,妈妈会冲进房间,抱起他,然后夸张的模仿他的痛苦并皱起眉头。


直到我们看到自己的内在体验,表现在照顾者的反应中的时候,我们才能够理解自己的内在体验。


伦敦大学学院的精神病理学研究员彼得·福纳吉(Peter Fonagy)长期研究儿童和年轻人,他认为,母亲的放大的反应(amplified reflection)是孩子发展出自我意识和情绪控制的关键部分。他告诉我:“婴儿的思想和行为的混乱混合物产生的物理变化让人感到焦虑,当母亲反映或镜现( reflects or mirrors)孩子的焦虑时,孩子在那个时候就知道自己的感受了。”

Peter Fonagy


福纳吉说,这些知识并不是预先灌输给我们的。我们不理解我们内在体验的意义,直到我们看到它们被外化,或者在我们的照看者的脸上和反应中表演出来(played out)之时。

Fonagy在2016年的视频采访中解释说:“矛盾的是,尽管我现在很清楚,我在当时感到了焦虑。但是,我会认为我的焦虑,其实不是我自己的焦虑,而是我母亲在我小时候回头看我时看到的画面。”

敏感的母亲抓住了婴儿的心理和情绪状态,并对其进行了镜现(mirrors);这样,孩子就学会了识别他的内心体验到底是“悲伤”、还是“焦虑”,或是“喜悦”。之前混乱的感觉现在变得连贯一致,并且融入到了婴儿的自我感觉之中,能够处理、预测和适当的引导自己的情绪。

但妈妈不只是反映宝宝的情绪痛苦,她也会抚慰婴儿。

摇晃抱在怀中的婴儿,或者用悦耳的声音抑止住婴儿的泪水,反应灵敏的母亲涵容了婴儿的负面情绪。Holmes在2015年写道,痛苦“的传递,源自婴儿,抵达母亲,通过母亲的沉思(musings)得以代谢(metabolised),并因此而获得简化。它以一种被替代的、不那么强烈的形式还给了婴儿。

Cora的治疗师也帮助她消化吸收了最痛苦的感觉。通过学会忍受消极的状态,她可以在黑暗的内心经历面前发展出适应力。他鼓励她以一种可以让自己体会,被人看见和理解的方式发泄自己的羞耻和愤怒,并且共情地将它们反映出来。


8、化身和转变

治疗师也根据适应、保护和生存的理念重新叙述这些情绪,以此涵容并转化她的情绪。他就像一个好母亲一样,通过理解Cora的痛苦,给它一个意义和解释,把它转化为可以接受和忍受的东西,从而简化了Cora的痛苦。

最终,母亲和婴儿,或治疗师和来访者之间共同调节情绪的经验为自我控制和自我调节铺平了道路。Mikulincer在2003年写道,这种情况在早年有两种方式:

一种方式是将照顾者内化:她的声音和态度成为你的一部分,当你遇到困难时,你会用你母亲曾经用来安慰你的话给自己打气。


另一种摆脱童年情感依赖的方法是通过应对和学习挑战来培养自己的内在资源。在抚养自己的过程中,孩子会面临不可避免的失败风险,同时也要面对无数其他活动的诱惑,比如玩玩具或者把手指插进电源插座。

Mikulincer告诉我:“有了依恋者的支持、安慰、引导和鼓励,孩子们可以更好地应对失败,不顾障碍、坚持完成任务,抑制其他的冲动和干扰。”通过这种方式,孩子们增加了对负面情绪的容忍程度,掌握了自己处理问题的宝贵技能。

在治疗中也有类似的过程。经过一段咨询,来访者将治疗师的热情和理解内化,将其转化为一种内部资源,以获取力量和支持。在生活中闪现的新的,富有同情心的声音,静默了内心批评的声音——这本身就是先前那些迟钝的依恋者的回声。

但这种转变并非易事。正如诗人威斯坦·休·奥登(WH Auden)在《焦虑的时代》所写的:“我们宁愿被毁灭,也不愿改变。”

治疗师的工作,作为一个安全的基地和安全的避风港,引导他们进入陌生的水域,帮助他们秉持希望,并坚持他们可能需要面对的痛苦、悲伤、愤怒、恐惧、焦虑和绝望。


好的从业者会下意识地调整自己,进入到来访者可能根本不知道的内部状态。


这种转变,不只是通过交谈发生,也会在无声的发生改变。事实上,据洛杉矶加利福尼亚大学的心理学家艾伦·斯科尔(Allan Schore)说法,他在过去20年里从神经生物学的角度研究了依恋,治疗的改变并不是发生在病人和治疗师之间的智力交流中,而是以一种更难以察觉的方式——通过两个大脑和两个身体之间的对话得以发生。也许这种依恋方式在治疗中占据了主导地位,在治疗中要少说话、多遵守规则。

这个过程再一次反映了早年的良好照顾模式。母亲和婴儿在开口说话之前就通过非语言的暗示相互交流——面部表情、相互凝视、声音的细微差别、手势和触摸。紧握拳头,眨眨眼,敏感的母亲能够“解读”孩子的情绪状态,并通过自己的身体做出适当的响应。

Schore写道,这些无言的交流被婴儿的右脑半球记录和处理,形成的新生神经系统参与了情绪的处理,以及压力的自动反应。妈妈的非语言信号被编码成隐含的、无意识的策略,婴儿的右脑随后会无意识地激活以调节他的情绪。

www.psychspace.com心理学空间网
TAG: Fonagy FONAGY 鲍尔比 心智化 依恋
«依恋 精神分析翻译
《精神分析翻译》
病毒、精神分析、政治:大流行和自恋创伤»
延伸阅读· · · · · ·

 陈明

清华大学经济学专业,创立心理学空间网。

二级心理咨询师,以精神动力学、图式治疗和慈悲聚焦疗法为来访者提供心理支持、成长和人格内省的体验。
咨询预约加工作微信:mintschen