边缘型人格障碍心理治疗的基本原则
Harold F. Searles 文
mints 编译
《My Work with Borderline Patients》
第一章 治疗技术
1.1 分析师的非语言参与比诠释更重要
在精神分析理论和技术发展的早期,人们认为患者的早期创伤事件在情绪疾病的病因学中起着核心作用。近几十年来,我们越来越了解家庭生活的心理动力学、非语言交流以及精神病和边缘状态的因果关系。这些精神病和边缘状态主要起源于婴儿和儿童时期的前语言期或非常早的语言期,我们往往不太重视患者发展过程中的孤立创伤事件,而是重视童年期不同家庭成员对患者(以及他对他们)的持续态度,以及日复一日弥漫在早期家庭中的普遍情感氛围。
在我看来,随着注意力的转移,我们精神分析技术的重点也发生了变化,以至于在精神分析治疗的整个过程中,我们所使用的诠释(这种医疗技术),现在被赋予了相同的重要性顺序,因为创伤事件现在被分配给了我们对患者疾病原因的理解。可以肯定的是,诠释很重要;但更重要的是,日复一日,年复一年的会谈中的情感氛围或气氛。
对于边缘患者的治疗而言,任何关于诠释的讨论都必须与患者的主要自我功能水平相联系,反过来,这在很大程度上,还是患者的移情边缘性精神病(transference-borderline-psychosis)进化和最终解决的一个因素。由于分析师和患者都可能、有时也必然会出现明显的退行,因此,分析师不同程度的自我功能也是一个非常重要的变量。
在这里,我想讨论与我在三篇论文(Searles 1970, 1971, 1973)中提出的关于自闭、共生和个性化的讨论有着完整的联系。我所描述的这三种自我功能模式不仅对那些患有任何严重程度的精神分裂症的患者很重要,而且对于那些在他们的分析中表现出自闭的神经症患者也很重要。
反移情负担可能主要在于他没有自由做出有效的移情诠释,这与患者-分析师后来关系中的矛盾共生( ambivalently-symbiotic)阶段形成鲜明对比,在此期间,他可以以更高的自由度和有效性进行此类解释。
在与边缘患者的合作中,分析师发现,他的年复一年的在这三篇论文中的第二篇(即第二篇,尽管第一篇发表于1970年)题为《自闭症与过渡到共生的阶段》,我描述了这一过渡阶段的特征,即,现在,分析师开始发现有效地进行移情诠释是可行的。就移情诠释的及时性而言,这一过渡阶段同样与治疗性共生的后续阶段形成对比,在这一阶段中,这种诠释几乎是无限有序的。
本章主要限于讨论自我功能主要为自闭症的边缘患者所提出的问题。我希望在未来的一篇论文中重点关注那些自我功能比这更成熟的边缘患者,本质上,他们主要是矛盾共生。但我在这里的一部分评论将明确涉及到后一类患者。
1.2 患者自我整合和自我分化的状态
患者的自我整合和分化状态在人格方面是不完整的,这大大削弱了他对口头诠释的利用能力。在无意识的层面上,他无法区分幻想和真实,或言语表达和身体活动(因此,精神分析师的言语攻击可能完全具有身体攻击的影响)。他还没有建立持久的内化的自我形象、或他的分析师形象,或两者兼而有之。他不能在这两方面都可靠地发挥作用:即,他自己和分析师拥有他们自己的性格和主观现实,以及这两个人和他们各自的现实之间的关联感,相反,对他来说,要么他是唯一的现实,要么分析师的现实是唯一的现实。
1.3 分析师觉得自己把自己的现实强加给了病人
与病人合作的一个主要技术难题就是,不得与他的现实感缺陷工作——不仅是外部现实,还包括内在现实,包括他的自我认同同一性——以及随后需要精神分析师帮助他解决现实经验中的这个缺陷的需要。 对于分析师来说,这一困难的一个主要方面是他发现自己在巨大的压力之下,要将自己的现实强加给患者,而不是与患者共同努力,帮助他实现针对病人个人的有效现实感。 Helene Deutsch(1942)在她的经典论文中谈到了在边缘患者中如此普遍的“仿佛”式的情绪和虚假现实之间的关系,这有助于提醒我们注意这样一种危险,即,此类病人在分析中通常会显示出这样一种情况,即,只会对现实有一种肤浅的适应感,而这种适应感现模仿了分析师现在的人格功能模式,正如它是在分析之前对一系列父性形象的模仿一样。
在这里,马勒(1968)及其同事关于婴儿精神病的研究至关重要。
她报告说
来自于婴儿无限潜能中的母亲的特定无意识需求,在这里被激活了,这些潜能在每个母亲创造的“孩子”孩子反映了母亲自己的独特个人需求....
共生阶段的彼此的线索创造了一种不可磨灭的结构,这种复杂的模式成为“婴儿成为其特定母亲的孩子”的主旋律(Lichtenstein 1961,第207页)。
我们在这里看到的似乎是作为个体的孩子体的诞生(cj.Lichtenstein 1964)(第18-19页)。Lichtenstein(1961)指出,
虽然母亲满足了婴儿的需求,但事实上创造了某些她乐于满足的特定需求,婴儿被转化为满足母亲无意识需求的器官或工具...在人类婴儿的无限潜能中,来自个体母亲的特定刺激组合“释放(releases)”了一种(也只有一种)成为这个器官的具体方式。这种“被释放”的身份将是不可逆转的,因此它将迫使孩子找到一些方式和方法,来实现母亲在其身上烙下的这种特定身份的印记(第207-208页)。
许多作者描述了他们的这些发现,即,边缘型和精神分裂症(以及精神分裂症)个体早期整合不良的生活经历可以整合到意识中,从而通过移情和移情诠释的展开,为更坚定的现实感和个人认同感做出贡献。Khan(1974)的著作以一种特别美丽的方式描绘了精神分析中的这样一种过程,在此过程中,精神分析师首先体验到了患者早期儿童时期就开始出现的先前的不整合、分离的情感体验。
在我看来,重复强迫是一种无意识的尝试,不仅是为了“重温”以前的经历,而且是为了第一时间体验到它,也就是说,在充分的情感参与下体验到它。
女性长期表现出令人震惊的严重自我分裂和身份混乱。也就是说,我报告说,我逐渐发现她的妄想移情体验在很大程度上是对各种特性的反应(通常是认同),迄今为止,我在很大程度上没有意识到我自己的人格在我们的会议期间的作用。
当这种病人的传会给精神分析师的潜在力量被错误地使用时,这种力量会给病人带来另一种伪现实和伪身份,这显然是巨大的。我在一篇题为《患者对精神分析师的现实认知在妄想转移中的作用》的论文(Searles 1972)中报告了我的工作中的一个相关发现,当时,分析持续了18年多,一名长期患有精神分裂症的我无法相信任何分析师都可以帮助患者接触并整合他们迄今为止解离的早期生活经历,而不会受到分析师自己解离的早期生活经历的污染,分析师成功地(可以这么说)将自己的这些早期解离体验投射在病人的童年自我之上,并离开投射。 但我们当然应该努力将这些污染物控制在最低限度。