心理治疗在精神科领域的应用及相关问题
曾奇峰 2010-6-18
心理治疗在精神科领域的应用及相关问题 很多年以前，一位在我们医院工作的德国护士告诉我，如果你栽一钵花，如果你每天都对着花讲几分钟话，那花就会开放得鲜艳一些。当时我想，那不过是一位不解世情的小女孩对浪漫和温情的向往的投射而已：她需要，所以她认为花也需要。
也是很多年以前，在报纸上读到，一些西方国家的农场主每天给奶牛听几个小时的轻音乐，奶牛就可以多产奶。读完我笑了，想那些愚蠢的资本家应该到中国来进修一下，学学中国成语“对牛弹琴”是什么意思。
很多年过去了，在对这个世界和对人性本身有了更多的了解以后，我发现不懂的和需要学习的恰恰是我自己。人的很多需要，特别是我的病人的很多需要，总是被我忽略；我躲在精神病症状学诊断标准和精神药物背后，干着机器人和兽医也能干的事情，却还自以为自己是真正的“人的医生”。
我现在认为，心理咨询和心理治疗（虽然二者有一些区别，但以下为行文方便，将二者统称为心理治疗）的基本原则，可以而且必须用在精神科的每一个角落，针对每一种精神科疾病的每一个发病阶段。尤为重要的是，这些基本原则还应该用于调整和重建精神科领域内的医患关系。不辅以心理治疗的药物治疗是残缺的治疗，没有经过心理治疗培训的精神科医生，绝不是一个合格的精神科医生。
以下我们看看心理治疗在几种疾病中的使用。
在互联网上，用google搜索“植物人+母爱”，得出575个结果。其中一大部分讲述的是，母爱是如何使一个植物人康复的。“人非草木，岂能无情”？意思是说草木本是无情的。一个人被现代医学称为植物人，那意思就是说他成了草木，成了一个“无情”、不懂情、或者不能对情作出回应的人，或者是一个不需要用情感（比如爱）来对待的人。但是，事实证明并非如此。一个在生理上处于植物状态的病人，一样也能够感受到爱、关怀，当然也就能够感受到相反的如恨、讨厌、忽略等情感。在爱和关怀之下，有可能使一个植物人重新恢复许多能力，但如果是相反的情感，结果就可想而知了。
上面的那些新闻提示我们，在治疗象脑器质性这样的疾病的时候，除了药物和其他躯体医学手段，关爱也是医生可以使用的手段之一。从根本上来说，关爱应该是一切医疗手段的基础。而所有心理治疗共同的基本原则就是关爱。
再看一看英国著名精神分析师Sandler在他的《病人与分析师》一书中的两段话：
罗斯菲尔德(Rosenfeld，1952，1969)指出，从纽伯克(Nunberg，1920)对紧张型精神分裂症病人的移情现象的观察开始，越来越多的精神分析师对弗洛依德最初的观点提出了质疑，他们认为移情确实可以在精神病人身上出现。值得提出来的是，Sullivan（1931），Federn（1943）和Rosen（1946）均属于这些作者。
移情的概念可以合理地运用于精神病人与其治疗师的相互关系方面。甚至最严重的紧张型精神分裂症病人，在理智恢复后也显示出在其患病期间与他人接触的重要感觉痕迹。
如果说紧张型精神分裂症是“最严重的”精神疾病，这样的病人康复后都有“在其患病期间与他人接触的重要的感觉痕迹”，那我们在对待一切精神病人时都要小心了，我们对他们的态度，他们会记住的，并且会对他们产生影响。
有人认为，精神分裂症的急性发病阶段只能使用药物治疗。这也是不正确的。目前世界上有几个国家的精神科医生，已经尝试了精神分裂症的非药物治疗，即所谓Soteria。以下是一篇文章的摘要。
ABSTRACT: The author reviews the clinical and special social environmental data from the Soteria Project and its direct successors. Two random assignment studies of the Soteria model and its modification for long-term system clients reveal that roughly 85% to 90% of acute. and long-term clients deemed in need of acute hospitalization can be returned to the community without use of conventional hospital treatment. Soteria, designed as a drugfree treatment environment, was as successful as anti-psychotic drug treatment in reducing psychotic symptoms in 6 weeks. In its modified form, in facilities called Crossing Place and McAuliffe House where so-called long-term “frequent flyers“ were treated, alternative-treated subjects were found to be as clinically improved as hospital-treated patients, at considerably lower cost. Taken as a body of scientific evidence, it is clear that alternatives to acute psychiatric hospitalization are as, or more, effective than traditional hospital care in short-term reduction of psychopathology and longer- social adjustment. Data from the original drug-free, home-like, nonprofessionally staffed Soteria Project and its Bern, Switzerland, replication indicate that persons without extensive hospitalizations (<30 days) are especially responsive to the positive therapeutic effects of the well-defined, replicable Soteria-type special social environments. Reviews of other studies of diversion of persons deemed in need of hospitalization to “alternati-ve“ programs have consistently shown equivalent or better program clinical results, at lower cost, from alternatives. Despite these clinical and cost data, alternatives to psychiatric hospitalization have not been widely implemented, indicative of a remarkable gap between available evidence and clinical practice. J Nerv Ment Dis 187:142-149, 1999
虽然文中说道Soteria比其他方法要便宜一些，但估计如果在中国操作，可能会比其他治疗要贵一些。但这不能作为阻止推广这一疗法的理由。器官移植很贵，却没有听到有人以此为理由说我们不需要研究和实施器官移植手术。再者，促进国家福利政策和法制法规向精神病人这一弱势群体倾斜，也是精神科医生义不容辞的责任。
我曾不止一次地亲眼目睹医生当着整个病房工作人员的面，问一位明显没有智力障碍的大学生病人100连续减7的问题。这里面包含的轻视是不言而喻的。但这还不算太可悲，因为智力检查是被要求的；更可悲的是，那些大学生还一本正经地回答，没有表现出丝毫的愤怒。这是一种被暗示出来的可怕的“自知力”：我是不行，我需要智力测验，我只配被轻视、被侮辱。想想看，这样的感觉痕迹留下来，即便是症状消失了，对疾病的自知力恢复了，他们又有什么信心恢复自信和社会功能？精神科医生如果只致力于病人症状的改善和对疾病的自知力的恢复，而不管病人的社会功能的恢复，那算不得善始善终。人数众多的在药物的作用下没有了症状和“知道自己有病”的重症精神病人还呆在家里，在较大程度上就是我们精神科医生工作没做好的证据（这种现象当然也有其他因素在共同起作用）。一个懂得心理治疗的医生，即使在一个精神分裂症病人病得最厉害的时候也尊重病人的人格，保护他的自尊和自信，为他最后恢复社会功能做准备。
精神病院封闭病房的铁门铁窗，与其说是在保护病人的安全和公共安全，倒不如说是在展示我们精神科医生的虚弱、胆怯和无知。我们把病人关在屋里的同时，我们自己也失去了医者的勇气和荣耀。一些国家的精神病人可以在许多地方：封闭式病房、开放式病房、白天医院、中途宿舍、工疗站等等；我们的病人则要么家里，要么封闭式病房，只有很少的时间去门诊拿一点药。拿药时的情景可以归纳三句话：围一大群人----其他病人和家属都围在医生旁边，病人完全无隐私可言；说上三句话----医生既没有时间、也没兴趣听病人说得太多；拿一大堆药----这是医生唯一能给的、也是病人唯一能得到的。
不愿意跟精神病人建立平等的、有双向情感交流的关系，原因可能来自医生自己内在的恐惧，他们不面对精神病人的非理性的、负性的情感等等，实际上是害怕自己内心的非理性和负性情感被激活。
从大的背景上看，医患关系是社会总体人际关系的一部分。在中国，亲友之间的关系可以是很温情脉脉的；这样的人际关系的距离，比西方国家的人际关系的距离要近得多。但是，非亲友关系（陌生人之间）的距离，却又过远，在陌生人之间，甚至明显地有一些敌意。按照赵旭东教授的说法，就是中国人把圈内人和圈外人分得很清楚。这样的人际关系特点，不可避免地会影响到医患关系。正常人算一个圈子，精神病算一个圈子，精神科医生属于正常人圈子，似乎对少数派的精神病人圈子有几近天然的“排斥”。排斥的工具，以前是铁门铁窗，而现在则更多地是药物，名目繁多的诊断则一直都是帮凶。精神科医生经常用药物从情感上将病人拒之于千里之外，而要找一个理由跟一个人保持距离，再没有比说他是疯子更好的理由了。
症状学的分类当然是必须的，ICD、DSM和CCMD分类诊断标准，加深了我们对病人疾病的那一方面的理解，是许多杰出的精神病学家智慧的结晶。但是，我们不能把它们作为屏障，隔离了我们和我们的病人，使病人成为我们的异类，使我们不面对病人的正常的思维、情感和行为，不能面对人类每一个独立个体的命运。所以，一些现代心理治疗学派有“去诊断”的做法，即不对病人下诊断。这种做法至少可以不让病人背一生的思想包袱。
有一段时间，一些医生在争论精神分裂症改名的问题。提议改名的一方说，“精神分裂症”这一名称，已经具有一些非精神科专业的、社会学上的意义，具体地说，就是这个名称里已经包含许多的贬低、歧视、恐慌等等负性的东西，这些东西会最终导致病人回归社会的困难。动此念者不仅有丰富的心理治疗知识和卓越的对世情的洞察力，还有着仁者的慈悲心肠。比较起来，那些以各种理由反对改名的人，他们的知识和用心就很叫人怀疑了。
从国家的策略上来看，如果在精神病学领域一味地只重视精神科的生物学基础的研究，而忽略了在心理治疗方面的投入，那就象是父母只重视孩子的冷暖，而忽略孩子的精神方面一样。
心理治疗在治疗神经症等其它非重症精神病上的效果是毋容质疑的。遗憾的是，以诊断为中心的思维方式在神经症的治疗领域里也流毒甚深。各个精神病院的门诊就不说了，在互联网上的心理学相关网站上，随时可见“帽子满天飞、标签处处贴”的惨境。那些“帽子”，有些是所谓“专家”给的，有些是自己给自己“买”的，还有一些是相互赠送的。我见到的最荒唐的一次，是一个人照着诊断标准，给自己一口气下了七个诊断，可笑的是，仅仅只看症状，你还不能说他是错的。
从现在心理治疗在中国的发展上看，前景还是乐观的。毕竟我们已经开始改变，尽管速度还不太令人满意。在我写这篇东西的时候，武汉大学附属人民医院的王高华教授告诉我，他做主任的精神科将把三分之二的病房做成开放式病房，其远见卓识令人钦佩不已；杨德森教授和肖泽萍教授提议在精神病学年会上做与心理治疗有关的讨论，则是一个可能使二者相互影响、补充和融合的良好开端。
人类个体的命运，从来都是全人类命运的缩影。一个没有善待精神病人的社会，决不是一个宽容的、先进的社会。精神病人作为个体和群体，如果他/她/他们的命运得不到改善，整个人类的命运也是岌岌可危的。从狭义上来说，精神病人的命运，是跟精神科医生的地位和价值联系在一起的；绝不可能出现精神病人地位低下而精神科医生被社会重视的情况。遗憾的是，我们很多医生，在做着既打击病人同时又打击了自己的事。
1994年，我和武汉市江岸区政府的领导在汉堡参加了德国社会精神病学年会。参加该会的有数千人，其中相当一部分是精神病人。在年会的开幕式上，首先发言的是一位康复了的精神病人，然后是德国精神病学泰斗、我的老师Klaus Doener先生。对一个精神科医生来说，最大的荣誉可能莫过于你的病人可以在数千人的会议上发言，可以对医患的合作发表自己的看法了。所以我个人认为，中国的精神病学年会如果没有我们治好了的病人参加，那将是一个很大的遗憾，也是一个很大的羞耻。
