脊柱疼痛的心理康复
作者: 施琪嘉 / 4118次阅读 时间: 2010年6月18日
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Purpose: Chronic pains, which are very characterized in different departments, especially in Orthopaedics , Neurology, Oncology and Rehabilitation departments, are still often treated in biological ways in China, e.g. by the medications and by the physical rehabilitative therapies, its psychological factors, which often contribute for its outburst would be ignored. It is necessary for those patients, who suffered chronic pains having the psychological counseling serves, which may shorten their painful process and improve them thoroughly.
Methode and Aims: In a single case, by using dynamic oriented psychotherapy, we explored the psychological factors, which caused the spinal pain and make symptom maintaining, and its treatment techniques.
Conclusion: Results showed the understanding of the inner world of the patient in dynamic way is the access to heal the symptoms wholly and completely! It fits the model treating the patient in biological, psychological and social ways .
Keywords: Chronic pain Spinal pain Psychotherapy

历史背景: 慢性疼痛多见于临床各科室,特别是骨科、神经内科、肿瘤科和康复科,通常,对其的治疗为生物取向的药物及物理康复治疗,常常对其发生有重要影响的心理因素却往往被忽略。请这些长期忍受慢性疼痛的病人接受心理咨询对减少其疼痛、彻底改善其症状十分必要。
方法与目的: 本文以一例脊柱痛的病人为例,采用心理动力学的心理治疗方法,阐述了脊柱疼痛病人的心理因素对发病的影响及其治疗技巧。
结论: 结果显示从动力学的背景去理解病人的内心世界可以建立病人症状完全恢复的通道,这也符合疾病治疗的生物、心理、社会的医学模式。
关键词: 慢性疼痛 脊柱疼痛 心理治疗

疼痛是非常不适的感受和感觉体验,常与组织潜在和急性的损害联系在一起或与类似的观念相关联。国际疼痛协会(IASP1)的上述对疼痛的定义至少包括下列几项内容:
1)在感知疼痛时必须考虑到情感成分;
2)疼痛为主观体验,周围的客观传入感受刺激可以阙如;
3)组织损害与疼痛反应互为因果。
以上定义在第一条就提及了情感成分,第二条提及主观体验,到第三条才指出,组织损害与疼痛反应层互为因果关系,但这一条并非疼痛的必要因素,因为我们经常在全身没有组织损伤时感到周身疼痛或胃部没有病变时感到胃痛。显然,国际疼痛协会十分强调心理因素与情感的关系。
脊柱疼痛为临床上常见症状,在病因上多以腰椎疾病、腰肌劳损、强直性脊柱炎、脊髓肿瘤或炎症为首要考虑因素,而经常忽略精神方面的因素。在治疗上也以躯体治疗为主,如中医的针炙、推拿、气功、牵引、小针刀等,西医上疼痛治疗分为:1)神经病源性疼痛的治疗;2)硬膜外腔神经阻滞;3)星状神经节阻滞。这些传统的治疗方法只有60%的永久治疗效果(2施琪嘉、毕好生,1999)。
但在临床上急性脊柱疼痛为慢性化3的一个代名词,它被称为是“被治出来的疾病”,急性脊柱疼痛是否能够发展成为持续性的痛苦,更多的是心理问题,而非脊柱本身的问题。在德国,2800百万慢性脊柱疼痛病人中80%为心理问题,每5个德国人中有4个在其一生中有过急性剧烈脊柱痛的发作史,每57000例椎间盘手术中至少95%的病人可以避免手术。虽然,多数急性脊柱疼痛可以找到腰椎间盘脱出或疲劳的肌肉紧张的原因,哈珍布宁认为,疼痛是否持续或消失则与心理因素相关:心理承受力脆弱、工作或家庭矛盾突出,焦虑和抑郁情绪。在一份57名坐骨神经痛接受非手术治疗的病人的研究中发现47名易感的病人(经常是那些压制疼痛、强迫自己在工作和家庭中努力表现得“正常”的人群)。对其中的12位进行了针对性的行为治疗,18个月后11位病人的疼痛完全消失,其他35位未接受行为治疗的病人只有8位达到了上述效果。1/3的人申请了提前退休,而在接受行为治疗组中,申请提前退休者只有一名4。
慢性疼痛的定义为发生疼痛持续6个月以上5,反复治疗效果不佳、伴随或不伴随器质性病变的疼痛。

病例:女性22岁,因腰部疼痛4个月,双下肢麻木2月收入院。

体检及治疗经过:入院后作各项检查,血常规、血沉、类风湿因子均正常,腰椎CT和MRI检查未见异常。神经系统多次检查,双下肢腱反射对称活跃,未引出病理征。治疗上使用了镇痛、抗焦虑和抗抑郁剂半月。病人诉疼痛缓解不明显,病人行走自如,在描述病史时思维连贯,表达逻辑性强,情感协调,无幻觉和妄想。

个人史:病人出生于农村,父亲为学校教师,母亲为家庭妇女,平素关系不融洽,父亲经常嘲笑、不尊重母亲,母亲不识字,爱唠叨。病人很爱她的父亲,但又很同情其母亲。病人的父亲平时对其教育十分严格,但又十分疼爱病人,所以病人觉得应该听父亲的话。病人自小与奶奶一起长大,有一个大2岁的姐姐和小2岁的妹妹。姐姐和妹妹在外地打工,均已经结婚,平素她们的关系相处融洽。病人自小学习刻苦,独立性强,也十分好强,觉得自己应该做到父亲满意为止。

相关事件:一年前病人去南方打工,听父亲的话,认识同村的一个男青年,并在南方与其交往近一年,虽病人并不喜欢该男性,认为比起其他她认识的南方打工同事来,他既不英俊,能力也不够,特别是他在近月来有“病”(前列腺炎),更说明他不具备今后养家的基本条件,病人从小身体很好,从未得过大病。病人不喜欢这个同村的青年,但因父亲介绍,所以勉强同意与他来往。在腰痛发作前2天,男青年强行与病人发生了性关系,病人十分不情愿,第2天就感觉腰部隐约作痛,后月经来后延续8天未退,在私人诊所就诊时被告知“即便来月经也不排除怀孕的可能”,其后病人腰痛加重,并逐渐放射至双下肢,病人不能继续工作,记忆力下降,反应力迟钝,只好回乡休息。从此睡眠不好,经常哭泣,觉得自己得了怪病,很难治愈。将与男青年发生性关系的事告诉了父亲,并说自己并不喜欢他,父亲未责怪病人,只是说“如果不喜欢,她应该早点说,父亲不会勉强她的。在病人发生疼痛的一周,奶奶因病去世,家人瞒着病人,她后来才知道此事。在住院期间,怀孕的妹妹也来照顾病人,病人为自己成为家里的一个累赘而感到十分内疚。
经过心理咨询,病人病情迅速改善。

心理分析

疼痛的心理意义及解剖功能与心理的关系:在婴儿时期,婴儿并分辨不出来饥饿导致的胃痛和因为害怕母亲离开、再不能很仔细地照顾自己而产生的恐惧,婴儿受到母亲的鼓励和周到的照顾后,以后会区别这种差异,知道即便母亲不来,也只是暂时离开,也不代表她不再爱自己,她/他们会逐渐学会用言语表达“肚子饿了”,而非以拒食或暴食(由此导致腹痛、腹胀)等行为来替代言语表达。但母亲(等类似客体)对孩子忽略或分离的情形经常发生,就会产生“疼痛(胃痛)=恐惧”的结果,这样, 一旦今后产生压力时,躯体就会以胃痛为信号和表达方式。同样的情况也会发生在脊柱疼痛中,心理上将解剖组织的特点与其功能结合起来考虑,如脊柱为全身的支撑中心, 围绕其的躯干肌肉也极大地起着支撑躯体的作用。如“中华民族的脊梁骨”代表着坚不可摧的勇气和一往无前的信心;“一条断了脊梁骨的狗”则描述了一个没有骨气、软弱无力的毫无主见的小人。在日常生活中,一个长期背负着生活重负的人会经常感到全身疼痛,特别是“腰痛”或“脊柱痛”,如果遇到不能表述的人,他们通常表现为行走迟缓、弯腰并经常用双手支撑着腰部,文学中常描述“某人被生活压弯了腰。”

躯体类型障碍与转换症状:躯体类型障碍的特点就是以躯体症状为主,而反复要求作各项检察,却不能获得阳性的发现,病人拒绝承认和讨论与心理有关的因素,即便有明确的证据证明该障碍与社会心理因素有关。转换症状通常发生在运动系统,可表现为瘫痪、无力、抽搐,也可不现在感觉系统,如痛觉过敏或缺失、视觉丧失等。器官检查正常,但体征与神经系统的检查不相符合。病情与某些心理社会因素所诱发,但经常有幼年的创伤史(虐待、客体丧失等)。

该病人存在着对母亲的认同障碍,一个女性的身份需要有如下的条件:
1、 女性的生物结构(本例为女性);
2、 女性的生理刺激(本例一向月经正常);
3、 与母亲的解离(dissolving,该病人与父亲的关系比较亲密) ;
4、 与母亲的认同(同情其母亲,却不愿步其后尘)。

病人在与母亲的解离过程中,父亲的介入起着重要的作用,但这种介入是粗暴的,对女性不带尊重的行为(父亲经常嘲笑母亲),除了农村的原因外,我们还可推断,这个家庭对男孩殷切的期盼(共生了三个女儿),这也无形中进一步贬低了母亲在父亲(及其女儿)心目中的地位,并通过投射性认同5的方式使病人感到不能与女性的角色认同。与母亲的解离后,并没有出现多数女性重新发生的对女性角色的再度认同,相反,在病人的内心体验中,感到自己应该如父亲那样,能够有文化,并且能够养家糊口,于是病人在初中以前经常为学习第一名,外出打工时也非常刻苦,做到了管理班长的地位,但在与女性认同的路上她似乎没有醒悟的一天,她谈了一年的恋爱,并无性方面的接触,基于父亲的缘故,与该男青年接触了一年,发生一次性关系也只是为了不让父亲失望,在自己月经来了之后仍然怀疑自己已经怀孕。
腰痛、脊柱痛以及不能行走是病人内心冲突的躯体化表现,一方面,说明,病人已经不能承受(腰痛、双下肢无力)生活给她带来的重负(必须向男人那样干活)、另外一方面则说明她对发生在与怀孕有关的腰、下腹部感觉的否认(转换症状),而只有长期来月经(所导致的腰痛)才能保证自己不怀孕,不怀孕也说明她不能认同自己作为一个女人的身份。
奶奶作为病人早年的亲密客体的丧失,诱发并加重了病人的症状。

治疗策略
1、 咨询会诊与心理治疗:一般说,咨询仅限于了解病人的一般情况,对病人提供支持性帮助,可做些认知性的工作,比如向病人说明,来月经和怀孕的关系,前列腺炎与性病的差异以及谈及奶奶去世哀伤的处理,这需要3-4次的咨询时间(每次50-60分钟);
2、 动力性取向的心理治疗:与病人讨论与父亲及与母亲的关系,讨论多年来作为女儿的体验是如何的,这需要约20次的治疗时间(甚至更长);
3、 行为放松训练:渐进性肌肉放松训练,主要用于腰部及下肢的肌肉放松训练。
4、 适当的物理康复训练及药物治疗。

综上所述,对慢性疼痛的病人的治疗必须将心理的因素考虑在内,并常规给与心理辅导,必要时应该建议病人做进一步的心理治疗。 www.psychspace.com心理学空间网
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 施琪嘉

施琪嘉 教授
医学博士,中国首批国家注册心理督导师。华中科技大学附属同济医学院武汉市心理医院常务副院长,武汉市心理卫生研究所所长。华中科技大学附属同济医学院心理卫生研究中心副主任;中国精神分析学组华中地区组长,中国心理卫生协会心理咨询与心理治疗专业委员会副主任委员;曾获得德国对外学术交流基金(DAAD)留学德国法兰克福大学及获得国家教委对外学术交流基金留学奥地利茵斯布鲁克(INNSBRUCK)大学。



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