创伤后应激障碍的大脑机制初探
作者: 施琪嘉 / 3965次阅读 时间: 2010年6月18日
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华中科技大学附属同济医学院
同济医院神经精神科教研室,430030
施琪嘉 谭红 陈景


Purpose: Post traumatic Stress Disorder(PTSD) is a disorder, which is characterized by whom, who suffered the sever traumatic events before and which influenced the patient’s life in psychological, behavioral and cognitive fields in the situation here and now. The researches is trying to explore that the variety changes existed in different brains regions of the PTSD patients, which contributed to the flash back or dissociative status. Methodes: We explored the PTSD patient by using Head-SPECT before and after we applied the stimulations and EMDR techniques. Results: The blood flows in right temporal lobe and insular region and occipital lobe are little higher than that of left side, which is significant statistically. Conclusions: The unbalances of blood flows in different brain regions, which were contributed by the PTSD, implied the previous experiences still influenced the behavior and thoughts of the patients here and now. The implicit memories have not processed as completed one, yet.
Keyword: PTSD EMDR SPECT

目的:创伤后应激障碍(PTSD)1为过去的创伤事件持续在病人的心理、行为和认知方面的影响在此时此地的反应。本研究旨在证明初步探索PTSD病人在大脑的不同区域有特异性改变,这种改变与闪回性记忆及分离状态的产生有关。方法:我们对PTSD的病人进行刺激前后及快速眼动脱敏再处理(EMDR)2后的头SPECT检查。结果:结果显示右侧颞叶、脑岛区血流量略高于左侧(差异有显著性),右枕叶血流也明显高于左侧。结论:PTSD病人不同大脑血流分布具有特征性改变,提示该病人过去的创伤性情景迄今仍在影响着病人的思维、行为,提示病人仍有许多不能表达的隐性记忆未得到处理。
关键词:创伤后应激障碍 快速眼动脱敏再处理 单光子正电子断层扫描

创伤后应激障碍(Post traumatic stress disorder, PTSD)是由过去的生活事件导致的病人持续在心理、行为和认知方面的改变。以下的创伤性事件(严重的生活事件)常成为PTSD的原因:遭遇暴力侵犯或严重的交通事故、经历自然灾害或战争、被监禁、被折磨、在儿童期持久地被虐待(暴力、性或情感虐待)、亲人或密友离开或去世。
不同的人对创伤情景的反应不一样,如一部分受害者可以无须专业帮助自行恢复(约占70%),而另一部分则会发展为PTSD(约30%)。在临床上,可表现为焦虑、抑郁、躯体形式障碍(如疼痛等)、进食障碍(童年性虐待的历史)、睡眠障碍、酒依赖和药物依赖等症状3。
创伤情景导致的严重程度与个体的易感性、当事人当时的年龄、个性特征、社会支持系统的完善程度有关,即便心理创伤本身可以很好地愈合,但遭受严重创伤患者的远期并发症要严重得多,多数严重心理创伤后随着时间的推移,症状和诊断可以发生改变:①急性应激反应;②创伤后应激反应(PTSD) ;③几个月后继发性性抑郁;④多年后出现进食障碍;⑤酒依赖或药物依赖

1 研究方法
PTSD患者静态和给予创伤情景刺激(言语)后,以及快速眼动脱敏再处理(Eye Movement Desensitization Reprocessing, EMDR)治疗后的局部脑血流灌注变化。
1、 1 临床诊断标准
应用DSM-IV的PTSD标准筛查患者,要求年龄在16-60岁之间,避免因年老所致的额叶萎缩影响实验。
1、2 运用SPECT观察局部脑血流灌注变化

试验分为三步: 在检查前对病人已经进行了一定程度的心理治疗(稳定化,治疗联盟的建立)。
第一步:对 PTSD病人进行静态SPECT检查;
第二步: 对PTSD病人进行创伤信息刺激下的SPECT分析;
第三步:比较PTSD病人在EMDR 治疗5分钟后的SPECT 的分析;
1、3 SPECT检查的实施过程
对患者采用双日法(为避免前一次残留显像剂的干扰,2次实验隔期完成)进行静态和刺激下的脑的SPECT图象采集(对照组将在后续实验中完成)。第三次在临床治疗有一定改善后进行。注射前一小时令受检者空服过卤酸钾400毫克。以封闭甲状腺,脉络丛和鼻粘膜。经肘静脉注射99Tcm-ECD注射10分钟平静后开始采集图像,创伤刺激信息为病人曾接触过的相关创伤信息(录制的病人自己在心理治疗过程中谈及的创伤情景然后回放)。在刺激信息给予5分钟后进行99Tcm-ECD注射后开始采集图像。
采集图像时,受检者平卧于检查床上,头部枕于头托中,调节鼻尖和枕骨粗隆的联线与地面垂直后,用胶带固定体位。显像期间检查房内的灯光调暗,室内保持安静。采用低能高分辩型准直器,尽可能接近头颅.采集矩阵128x 128。探头绕头部旋转360度,6度/帧,共60帧,采集时间约30秒/帧。原始资料经计算机归一化,衰减校正系数为0.09,层厚5毫米左右,得到重建的横断,冠状及矢状断面图像。在横断面图像上选择6帧图像进行半定量分析。分别为:清晰显示两小脑半球解剖结构的平面,约为横断面第3帧。清晰显示颞叶解剖结构的平面,约为横断面第5帧。清晰显示额叶,枕叶及基底节解剖结构的平面,约为横断面第7帧。清晰显示额叶,枕叶上部解剖结构的平面,约为横断面第8,9帧。 清晰显示顶叶解剖结构的平面,约为横断面第14帧。计算机自动设置和勾画感兴趣区(ROI ),计算rCBF比值。每个患者共勾画出60个ROI,计算各ROI 放射性计数,与左右脑区域的每个像素的平均计数相除,得到各ROI的rCBF比值5。

1、4 统计学分析
进行检验及协方差分析,既分别以平静状态下的各ROI的rCBF比值为协变量,对刺激前后及治疗前后的2组rCBF的变化进行协方差分析得出结论。

病例: 20 岁男性,无业青年,早年父母离婚,反复辗转于父亲与继母、母亲与继父(后又离婚)的环境中,母亲对其控制性极强。主要就诊原因为性幻想产生的恐惧(如频繁手淫和害怕生殖器受到伤害)、焦虑并发展了非常糟糕的人际关系,不能继续学习。长程心理治疗(2年约50次),治疗中表现为思维混乱、记忆倒错和在回忆创伤情景时的失神现象(分离)。诊断:边缘性人格结构(早期障碍),PTSD-II型。

检查结果:
图1:静息时rCBF改变
部位 ROI(Region Of Interest)
6-7 1.02 1.0 1.09 1.03
5-8 1.09 1.05, 1.01 1.04
4-9 1.03 1.01 0.99 0.95
3-10 0,99 0.99 1.04 0.99
2-11 1.06 1.07 1.15, 1.03
1-12 1.03 1.06 1.14 1.10
左右对比,ROI在0.90-1.10范围内,显示左右大脑没有rCBF的差别,见表1、图1。
图2、表2 :刺激后进行快速眼动脱敏再加工脑血流(rCBF)检查结果:
部位 ROI(Region Of Interest)
6-7 1.03 0.99 0.97 0.97
5-8 1.09 1.07 1.05 1.04
4-9 1.07 1.05 1.03 0.97
3-10 0,99 0.98 0.96 1.0
2-11( 1.10±0.01) 1.1 1.09 1.11 1.1
1-12 (1.16±0.12) 1.03 1.07 1.25 1.27
结果显示右侧颞叶、脑岛区血流量略高于左侧(差异有显著性),右枕叶血流也明显高于左侧。

讨论
PTSD的大脑机制: 国外用正电子断层扫描(PET)对PTSD的病人进行刺激(用朗读流水帐和相关创伤情景, Rauch et cl,1997),结果表明:右脑的情绪中枢被激活(杏仁核、岛状结构、颞叶中部、右侧视皮质);左脑的语言中枢(布洛卡区)活跃性下降。我们知道,显性(叙事式的)记忆与左半球有关,它与如何讲述创伤性经历的能力及其象征性意义有关。隐性记忆则受(感官)信息片断激发,与负性情绪相关联,部分或完全受无意识并参与回避的过程。言语(或以言语表达为主要手段的心理治疗)对处理隐性回忆显得无能为力,很多病人讲:“没错,现在我知道应该怎样来看待和处理这些回忆和感受了(认知层面),但从感觉上讲,这件事给我所带来的压力与它在治疗开始时相比没什么两样。”这就解释了“创伤后的暂时失语”以及“创伤之后无法做到完整清晰地叙述创伤过程”的现象,因为:受害人两侧大脑半球的重要区域的功能出现脱节,导致那些负性的、凌乱的信息的加工过程被“卡住”,于是以片段的形式滞留在右脑的某些区域,并常常在随后的几年甚至几十年里持续引发痛苦和症状67。
本例为早期障碍的复合型创伤的病例,治疗起来十分棘手。在最初的治疗时,病人完全不能提及任何与生殖器有关的词语,甚至害怕治疗师翘腿,那样会产生生殖器受伤害的感觉,而且,怀疑门是否关严,怀疑在治疗室内谈话的内容会被门外的人听去。治疗时蜷缩在角落里,不敢与治疗师直视。我们知道,在PTSD中这是受到侵入性记忆的影响、警觉性增高而出现的防御。治疗一年后,病人可以讨论自己手淫的事情,也回忆起初中时被同学唆使玩弄生殖器的情形,进一步,病人回忆起6岁时晚间睡觉时其生殖器被其父亲玩弄的情景。在讲述该情景时,病人开始是讲“手”,慢慢地可以将“手淫”一词。 讲到自己父亲时,说“那个人”,也逐渐可称其为“父亲”。SPECT刺激的情景就与此有关,在刺激5分钟后开始EMDR的操作,同时开始SPECT的检查。检查显示出病人在静息状态下大脑完全正常,这种正常可能与此前病人已经有一年余的治疗有关,临床上病人也可发现症状的改善,病人可用言语描述既往说不出来的创伤情景,此前,由于记忆冻结在海马以前的杏仁核等边缘系统,未加分类的记忆在传往Broca区时表现为记忆零乱,这也是该病人在治疗早期显得有些思维散漫的原因,也可能会有Broca区的血流减低。
刺激时出现的发生在右颞叶和枕叶的改变,提示该病人过去的创伤性情景迄今仍在影响着病人的思维、行为,特别是婴幼儿时期的创伤,作为不能表达的隐性记忆未得到完全处理8,它还会以躯体症状的方式表现出来9。如前所述,杏仁核、岛状结构、右颞叶中部、右侧视皮质均参与了创伤处理的大脑机制。 EMDR可以将冻结在这些部位的隐性记忆再处理后传往海马,同时,改善Broca区的脑血流,从而达到症状的缓解。当然,此前的心理治疗起到了稳定化的作用,这对大脑的恢复也十分有帮助。
尚有其他几例PTSD的病人有类似的结果,但遗憾的是,开始进行EMDR时,99Tcm-ECD在大脑中的分布已经完成,所以,本研究并不能显示出EMDR的疗效,而只能说明已经进行的心理治疗产生的疗效。在进一步的研究中,还需将PTSD病人静息时、刺激后及EMDR处理后的SPECT改变结果与正常人对比,还应该对不同的PTSD病人进行上述检查和治疗,相信,在不久的将来我们能够澄清上述疑问。
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