灾后不同群体的集体干预原则
作者: 施琪嘉 / 4074次阅读 时间: 2010年6月18日
标签: 汶川
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    如果可以把普通的个别治疗视为由一个或两个人组成的理想社会的模型,那么集体治疗就可以视为一个由诗歌人组成的理想社会的缩影??,集体治疗就可以获得个人治疗无法获得的效果??。
                                                        ――马斯洛

    地震灾害后集体心理干预有着受众多、效率高、起效快和效果自动延续的特点,值得我们推广。特别在灾情重大、受灾面积广、受难群众多的情况下,需要进行集体干预,以引导受众的情绪向正面方向发展,并利用群体的作用,延续正向情绪,分享经验,以获得个人干预无法达到的效果。除此之外,地震也会破坏个体对自己和他人的感觉,会粉碎个体对现实世界的安全感和对自己生活的控制感。而集体心理干预可以减少受灾者的孤立感,使患者对创伤的感受和反应正常化,帮助其认识到创伤性体验的真实性,并相互交流有效的应对方式。同时,来访者之间的关系更加平等,这有助于减少来访者的依赖性,唤起他们自身的力量。最后,团体治疗还能够更好地帮助受灾者赋予创伤性事件新的意义,推动认知加工过程[1]。

一般来说,集体干预的特点有:
1.群体作为一种资源,其正性影响主导群体及个体不向负性方面发展。
2.在群体中获得力量,即便是分享痛苦也不至于泛化,即便是愤怒也不会导致毁灭,使得痛苦感获得稀释,个体通过他人及集体的经验实现冲突的解决。
3.群体哀伤过程比个体哀伤过程的强度更大,更具有快速愈合心理创伤的功能。
4.由于干预的群体对象非治疗群体,他们在干预后私下接触的机会远多于治疗意义上的群体,因此,效果会具有持续性。

根据分组的性质,可分为(1)促进组织发展和解决问题小组;(2)学习人际关系和领导技能小组;(3)成长小组;(4)治疗小组[2]。虽然在实际操作中,这四类小组有所重叠,但大家可以在以下的例子中见到,针对不同的对象,我们具有不同的小组导向。
所有心理干预都包括建立关系、 发展关系和探索心理冲突、解决和整合冲突这几部分,其领导者(心理治疗师或督导师)需要具备:

(1)爱心和包容能力;
(2)能够作有意义的归纳;
(3)情绪激活;
(4)制定标准和规范,提出实施步骤和方法。

    在集体心理干预中由于建立关系的对象是群体,因此,它有着与个体心理咨询不同之处,如建立关系时间相对较长,同一团体中存在着不同的关系模式,除了个体的冲突外还存在着亚团体的冲突和竞争等特点。当然,这些有别于个体咨询的特点正是集体心理干预起作用的利用点,如呈现不同的个体或亚团体的差异正是通过团体自身的特点,向个体展现不同于自己的、但又属于自己的那一部分。

    不同群体存在着不同的特点,心理干预因而也应该针对这些特点而有所不同,以下分述之。

一、部队公安武警消防系统
    这一系统在此次灾后投入时间早、任务重、数量大,这些特点平时就已具备,如男性为主、要求服从命令、限制或不允许情感表达、不许示弱等。根据这一特点,该小组应该以应激咨询为主(第一类,问题解决,又称critical incident stress debriefing, CISD小组)。由小团体(10人左右)组成,由一位有经验的负责人召集在一起,在相对安静的环境里让大家讲述自己的经历和体验、分享感受和讨论计划。

    比如,在分享体验中,多数战士及部队领导十分反感以下三种心理干预的形式:①发测查量表,问完就走人;②香风美女表达关怀,要求拥抱一线战士,以示支持;③排排坐,听专家作心理干预的报告。

    心理测查可以对现状加以评估,有利于资料的收集,不过在现场进行评估可能还有这种感觉:心理咨询人员不知道具体该做什么,因此以心理测查来掩饰自己的无能无力感。

    另外值得一提的是,心理测查所问的问题几乎与负性认知有关,不利于战士保存战斗力,因此,很多战士对此反感也就不奇怪了。

    同样,“香风美女的拥抱”做法从本意上来讲动机并没错,考虑到在高强度和创伤环境下工作的战士需要心理上的安抚和肯定,也考虑到在残酷情形下的战士可能也有心理创伤,因此,以较为原始的接触方式,如躯体接触去与战士沟通并无原则上的错误,只是用错了阶段。

案例1:某女性咨询师到现场看到战士几天没洗澡、十分疲劳和筋疲力尽的样子,心生同情,不顾自己带有香水味道的名牌衣服,毅然要贴身拥抱“最可爱的人”,战士纷纷躲开。他们不是不想“亲密”接触,而是自己实在是太脏、几天没澡洗、带着尸臭,不能接受别人的这番好意。此外,平时接触女性不多,不习惯这么“生猛 ”的好意,也怕自己的队伍看不起自己的配合反应。战士的反应其实是保持战斗状态的一种正常防御。

    对部队的现场心理干预旨在尽早恢复战斗力。部队要求战士保持战斗状态,即要保持大脑处于“害怕系统”主导的战斗或逃离的高度戒备状态,需要肌肉保持高强度、大脑保持高度警觉、机体处于高度亢奋状态,“香风美女”只会破坏这一“战斗”状态,让人产生疲惫、麻木和投降的心态。

    在战斗结束后,在休息和处于调整状态下的部队不妨使用这些技巧。这时,人的大脑启动的是“恐惧系统”,出现需要安抚、需要低反应的休息和满足基本的生理需要(吃喝睡)。

    讲座是认知水平的沟通,良好的认知促进判断。不过,在应激情形下的讲座有些纸上谈兵的嫌疑,越是简洁的指导、越是号召力强的口号、越是有利于战斗的语言,其正性心理暗示作用就越强。应激情况下不需要太过复杂的理论和太烦琐的语言。

由此,我们获得如下基本原则:
(一)处于战斗阶段战士的心理干预
1.以在战斗中共情作为基本原则。建议心理治疗师参加一线灾后工作,了解情况后再去与战士接触,以免空谈。

案例2:一队在一线长时间搬运尸体的队伍出现了战斗力下降情况,部队要求心理干预使部队在5 h内恢复战斗力。一共来了三队心理咨询小组,每次发量表,不是被战士轰了出去,就是没人理。最后一队心理干预小组的组长了解了前几次的失败,于是直接命令该干预小组成员上前抬尸体,在暑热的天气从河里捞出的尸体使得队员们立即出现呕吐和全身不适的感觉,不过他们很快发现,手上的手套用不了多少次便出现脱线、磨损,用裸手去搬腐烂的尸体实在是一件很难的事情。这次的心理干预由于做到了真正共情,因此获得了战士的认可,除了解决手套的问题外,战士也愿意与这一组的心理干预专家接触。最后,战士们在要求的时间内恢复了战斗力。

2.以保持战斗力为心理干预的目的。心理干预要避免“退行”,具体地说,避免接触过于“儿化”、避免过于模糊或导向负性的指令,如让其回忆痛苦事件的过程和一会鼓励情感表达,一会儿又嘱其坚强,不许哭泣。
3.在服装上应该去性化,特别对于女性援助者而言,去掉性别的标志更容易开展工作,也可以通过服装加强认同感。
4.需要传递一些听得懂、易操作和可执行的知识,如余震知识、人处于休克麻木阶段有什么表现、如何与救助出来情绪激动的群众和儿童沟通等。
5.集体干预时可控制发言时间,避免过强负性宣泄和刺激。
6.关注情绪失控队员,必要时与群体隔离,单独辅导或提出休整申请。
7.与部队沟通,定期辅导,形成督导体系。
8.现场若有简单易操作的行为干预系统则优先推荐。

(二)处于休整阶段战士的心理干预
    休整阶段的队伍的心理干预旨在评估团队状况,分享经验、宣泄情感,解决具体问题和决定个别心理治疗案例

1.与部队负责人商量,由于需要退行,所以建议负责人回避。
    部队讲究纪律,强调权威,在与部队领导协调好的基础上建议负责人回避有利于战士退行、维护领导的权威,在战士与军官之间的关系(服从、权威)得以维持的基础上发展自己与治疗师、团队之间接纳、理解的关系。

案例3:某部队领导要求参加集体心理干预,该领导为17年老兵,多次参加各种抢险任务,此次救灾也是身先士卒,他在集体干预中对抬尸体过程中的各种细节加以仔细描述,治疗师直接打断了他的谈话。

2.允许情感宣泄并对其加以澄清:说明害怕、恐惧等感觉是正常的,并可通过教育、体验逐渐减弱和控制,可传授一些放松练习的技巧。

案例4:一名18岁参军一年的新兵在救灾时遇见一名50多岁精神有些错乱的妇女,坚持呆在摇摇欲坠的5层楼房的家中不愿下来,该新兵通过机械达到5楼接近该妇女,她却坚决不愿意下楼,在僵持半个小时期间,楼房在余震中摇晃得相当厉害,该战士突然控制不住自己,扑通一下给这位妇女下跪,说:大妈,您这大一把年纪,救救我吧,我还有好多年想活呢!这位妇女最后服从安排,被这位战士救了下来。这名战士之后被大家视为英雄,可他自己却对此非常不安,一直十分内疚,觉得自己名不符实。集体心理干预提供了这名战士讲述真实情感的机会。

3.强化积极资源:如最困难时是如何坚持下来的?最困难时最想的人是谁?哪些经历代表了自己的价值?
在案例3中,治疗师打断负责人救助惨状的描述后,让战士描述他们救出多少人,每个人是如何救出来的,救出来的时候群众是如何反应的,自己有什么样的感受等等。

4.限制负性情绪的宣泄,如让每个人讲一件负性记忆,并解释该记忆相关的情绪的性质,强调反应的正常性。如果负性记忆伴随的情绪较为强烈和持久,则需要考虑创伤的闪回,需要考虑个别干预。

    一般而言,正常人既有一定的抗顿挫打击能力,又同时具备对创伤心理的修复能力。如果叙述者言语表达流畅、情感表现适宜、自我控制能力恰当,就可以让他们表达,这也是评估个体可能存在创伤的一个简易的办法。出现下列情形需要考虑个别心理干预:
(1)言语表达不流畅,出现中断、记忆遗漏或错乱;
(2)情感失控,处于特别亢奋甚至高度焦虑的状态;
(3)行为失控,出现回避或冲动行为。
(4)出现许多躯体不适或生理改变,却找不出器质性的原因,如头痛、失眠等。

    因此,需要特别关注那些看似正常,但出现沉默、食欲睡眠下降、不愿与人交谈的那群人。

5.与家人团聚,恢复正常工作和生活,随访安排一些小组活动。

二、新闻系统的集体心理干预
    新闻系统的特点在于强调“现场性”和“真实性”,因此与心理干预存在着矛盾之处,如真实就难免残酷,现场就存在着无法回避的负性事件。如果移除现场,就可避免创伤,但如此就不能获取新闻。

案例5:某大电视台的编导让心理治疗师听他指挥,因为这样他就能够获得“好的镜头”,但心理治疗师在进行个别干预时十分反感有记者在一旁照相、摄像,因此与该编导发生激烈的冲突。

    对新闻系统的集体心理干预主要发生在工作人员的休整阶段。从上面例子可以看出,在赴灾区前,仍可以对新闻工作者作一些预防性的集体心理干预。可将赴灾区前的小组活动归纳为技能训练小组(第二类),主要谈及以下部分内容。

(一)灾区采访需要注意的心理
过分暴露真实会导致自我及他人的替代性创伤,不受训练的提问往往反映自己内心的无助感、无力感,或相反的救世主感。

案例6:某电视台记者向一个坐在废墟上的老人问到:您家在地震中全部倒塌了,您是否感到伤心?这位老人看了记者一眼,说:您觉得我伤心吗?叹了一口气后,他自言自语道:家都碎了。这位记者接着指着地下的某一处说:您看这木板,还是完整的!

案例7:某电视台记者,乘直升飞机到达灾区,下飞机的第一句话就是:你们村子死了多少人?我们给你们送水来你们感觉如何?

训练的内容包括一些带有心理学知识的可操作性原则,如:
1.如果能够救人,先救人。
案例8:5月14日晚10点,发现2个幸存者:一名40岁左右的中年妇女,一名高龄男性老人。这时,某电台来到现场进行直播。援救人员决定先行营救中年妇女,医生为其输液,喂水。一名援救人员挡住了摄像机位,女主持人对援救人员说:“你让让好不好,我们先拍。” 大家都说救人要紧。女主持人说:“只要5分钟就好。” (遇难者上方有一块预制板,随时有可能垮塌) 援救人员说:“我们把这个搬开。” 女主持人说:“不用,就保持那样别动。”

2.尽量采录有希望的镜头,问具体的有帮助的问题,如救出多少人、送来多少救灾物资和派来了多少部队、颁布了多少支持性政策……,这比暴露多少死亡镜头、救出的人多么惨要好得多,同样也不失真实性。

3.可以从具体的生活细节开始提问,从有希望的资源开始提问。
案例9:某电台记者遇见一老大爷,问,您现在每天的生活怎么过?吃什么?穿得暖和吗?

案例10:一小伙子发现其女友被压在废墟中,在陪同女友的过程中,他不断和她讲话,待到其女友被救出来后,某电台的记者问:

您当时和女友在讲什么?
答:讲过去的美好回忆。
问:还讲什么呢?
答:讲以后的美好事情。
问:比如什么事情?
答:比如结婚穿什么衣服。

4.组成小组活动,一般记者至少2人,一个采编,一名摄影,我们建议3人,这样就有一人可以作为观察者反馈小组的工作,我们建议每天结束工作后常规作一个小组分享,除了工作总结外,主要谈及与情感有关的话题。

案例11: 一名被派到灾区工作的女记者,因男同事嫌其麻烦,找借口扔下她一人先走了,她一个人呆在都江堰觉得特别无助和无价值,每当看到悲惨的场景就控制不住地流泪,情绪特别低落,甚至想到过死。

5.规定工作时间,比如一周后轮换。过分热情和亢奋也要考虑替代创伤的可能。
案例12:一名女记者,长时间呆在绵竹东风汽轮机场,等我们去绵竹时,她显得非常亢奋,说:你们早些来就可以进去看了,全套装备的防护兵,天空全是直升飞机……,她的亢奋似乎在描述一个战争大片,而悲伤和哀悼的情感在她那儿全然不见踪影。我个人认为,她这种饱满的战斗状态将所有的真实情感漏掉,是需要干预的一种表现。

6.离开和回家均需作专业人格及创伤的评估。

(二)灾后新闻工作人员的集体心理干预(CISD小组)

    除了借鉴前面CISD小组的工作经验外,由于新闻工作人员的性质与部队系统不同,它在现场要求高度敏锐、理智,报道时却不反对有些感性,有时甚至需要特别感性的报告,因此,许多记者在主动回忆写报道时出现PTSD的表现。在灾后对这些人员进行集体心理干预时,很多记者的表达能力特别强,叙述时带出很多个人问题,因此,该小组的干预中应带有成长小组的性质(第三类)。

1.小组形式(最好在15人以内,超过则分组),有时人数超过而不能分组时(多数人不愿意分开),则建议按工作小组作为亚团体加以分享,如汉源组、映秀组、青川组等,如果涉及到成长小组,则最好少于10人。
2.建立关系,确定个人资源(先自我介绍,并要求介绍自己的工作背景和特长)。
3.分享体验,允许负性记忆的描述,因为完整的回忆有助于创伤事件的整合,但太长太残酷的场景则需要加以控制。有时可带出个人成长的体验,此时需要给予时间聆听。
案例13:某记者对孤儿特别关注,因为他自己从小失去父母,因此对灾区失去父母的孩子特别同情,常常想马上将他们收养。
4.挖掘积极资源,扩大积极资源的作用。
案例14:某新闻工作者在5月12日下午地震发生后就接到指示,怀中揣着单位领导送来的2万元钱上了汶川,心中一直想,有这2万元钱垫底,我一定不辜负报社的希望,好好采访。途中,他不断接到单位同事的鼓励、支持、表达关注的短信。在灾区,他遇到最惨的场面而情绪不能控制时,他就拿出舍不得删除的短信反复翻看。
5.新闻部门习惯用有经验的老手,所以他们会第二次派出人员,建议对二次派去的人员加以评估并搭配新去的人员。
6.发展自助小组,使得在治疗师阙如的时候可以自发开展小组活动。

三、医护人员的集体心理干预
医护人员的集体心理干预具有其职业性的特点:
1.长期与患者打交道,习惯将情感滤过,即便在死亡面前也是如此。因此,他们的防御能力比一般人要强,但在巨大的灾难面前,可能防御系统会崩溃,从而导致更严重的后果,比如PTSD。
2.过强的防御不利于与人的情感沟通,这也将表现在集体心理干预中,显示出阻抗过强(医生的救世主情结和害怕失控感,害怕表达愤怒,失去正常人的安慰能力)。
案例15:在一次对刚从灾区回来的护理人员的集体心理干预中,当问到谁还能再回到灾区工作时,只有一个人举手说不愿去,其他人均犹豫;下一个问题是她们允许自己能够在1~7 d内什么时候再去时,她们作了不同的选择。督导师对大家作出评价:举手不去的心理正常,马上要去的反而需要作心理干预。
3.医生与护士之间存在着职业权威感,因此,集体心理干预时容易出现职业差异性阻抗。
案例16: 在某医院进行医护督导时,主要组成人员为护理部成员,在现场的唯一一名医生找借口出去,再也没有回来。
4.从事精神科的医护人员心理培训不够,将正常人的灾难反应视为异常精神症状。

    除以上所述集体心理干预特点外,对医护人员的集体心理干预需要:
1.小组形式:1~3类,即既需要特别的心理沟通的技能培训,又需要建立CISD小组,穿插成长性质。
2.建议医护共同体验的体系,医生学会放弃自己的权威角色,能够促进小组融合、形成支持体系,也体验自己与人平等交流的感受(有时护士的反射性做法反而更具有心理学头脑,而医生的做法则为典型的医疗模式)。
案例17:一名护士在对一名失去双亲的儿童进行干预时,发现他无法表达,于是就请他画画,让他根据画出的图画讲故事,并让他讲出除父母外最喜欢的人。很多医生则反射性地将孩子的沉默、无语、食欲下降解释为抑郁症给予抗抑郁药物。
3.鼓励攻击性表达,并呈现其模式:在医患关系中,愤怒是不恰当和不允许表达的,在干预小组中,愤怒的表达可以获得释放和接纳。
案例18:一名从灾区回来的护士在集体心理干预中滔滔不绝地讲了很长时间,大家都耐心地听着,当别人也开始长时间讲叙时,她明显地显示出不愿意听下去的意愿,事后,她私下告诉督导师,她很烦别人讲太长时间,督导师告诉她,她同样也讲了这么长的时间,但别人却接纳地听着,这位护士当时就沉默了很久……。
4.在成长小组中引入巴林特小组的概念,从躯体到心身医学,建立起其行为模式与其个人事件的联系。研究表明在成长小组中,最重要的治疗性因素为“对团体的正向感觉”,这主要包括信任、投入、接纳、支持等[3]。
5.建立非疾病的健康概念。

四、丧失群体的集体心理干预
有关这一部分的处理,需要特别的技术来加以详细的讨论,因此,仅在此做一概述。

(一)丧失群体的集体特点
1.集体哀伤强度大,容易出现群体情绪失控的负性导向。
案例19:某医护学院地震中因楼房坍塌死去8人,该班40人只剩下32人,正值该班毕业前夕,于是大家尽量不谈此事,也不打算照毕业照,在集体心理督导中作自我介绍时气氛凝重,但有的同学开始吃吃发笑,接着,越来越多的同学开始发笑……
2.表达的不平衡:有的表达十分强烈,有的则沉默不语,有的出现严重的躯体表现。
上述例子中有两名学生跟随老师将8名同学的尸体抬出,并送往火葬场,事后这两名同学出现严重的呕吐和食欲不振表现。
3.现实损失与精神损失同存。
4.文化地域的差别。
5.儿童青少年需要特别的技术(如孤儿领养问题)。

二、工作策略
1.解决和解释现实问题;
2.给予共情性的安抚和支持;
3.转移现场和返回现场;
4.不强行暴露,特别对儿童、青少年;
5.强调仪式化处理;
6.儿童、青少年开展游戏、绘画治疗;
7.避免关系过深,形成依赖;
8.治疗与随访。

    灾后的心灵重建是一个长期的工作,其中,集体心理干预是一种重要的干预手段,而针对不同的人群,我们所遵循的原则及相应的方式是不同的。同时需要强调的是,从事这项工作的人员,不仅要满足相应的专业要求,而且要特别注意的是,在做治疗之前应做好充分的准备工作。比如要充分了解干预对象的受灾情况、人员构成、目前的精神状况、生活情况、亲人的幸存情况、相应的文化习俗等。最好能找到了解情况的人来做助手,并事先做好沟通。总之,灾后人员的集体心理干预,是一项实践性的工作,还需要在实践中不断地丰富与完善。

参考文献
[1]张雪琴. 精神创伤理论及其团体治疗方案. 中国学校卫生,2007, 28:113-115.
[2]施琪嘉,Wolfgang Senf.心理治疗理论与实践.北京:中国医药科技出版社,2006.
[3]史卉,樊富珉. 一个成长性团体的治疗性因素. 中国临床心理学杂志,2007,15:108-110.

(发表于中华物理医学于康复杂志,地震创伤康复专刊,2008,7(30),11-14)
(收稿日期2008-06-30)
(本文编辑:吴倩)www.psychspace.com心理学空间网
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