心理创伤治疗的基本原则
作者: 施琪嘉 / 8382次阅读 时间: 2010年6月18日
标签: 创伤 分离状态 稳定化 心理创伤 自我保健
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摘要:本文叙述了心理创伤的特点,对创伤性遗忘、记忆特点、分离状态进行了描述,并据此提出心理创伤治疗的基本原则-稳定化。

关键词:心理创伤,分离状态,稳定化自我保健

重要的创伤性事件及其影响

  心理创伤在中国越来越受到重视,社会从既往对躯体创伤的关注,逐渐地转移到对心理创伤的关注。其中比较重要的原因为社会经济的发展、和谐社会理念的提出及人们对生活质量观念的改变。

  重大的社会事件促成了政府对心理创伤的关注,如1994年12.8克拉玛依火灾,2000年12.25洛阳火灾,2002年的大连5,7空难,2003年的萨斯病毒流行,2005年11.27黑龙江七台河矿难等,这些事件社会影响大,涉及面广,持续时间长,人们在处理事件本身时发现人对事件的反应有后发的可能,即便是不是当事人,事件目睹者和当事人的家属也会牵涉到事件之中,引发创伤性的心理反应。另外几个事件也促进了政府和公众对心理创伤的研究,如2003年孙志刚事件,2004年马家爵事件,2005年佘祥林事件,均提高了人们对心理问题的关注,如对异常情绪的关注,大学纷纷成立学生心理咨询中心,对无业游民的收容问题得到重视,监狱开展了对罪犯的心理咨询等。人们由直接处理一个行为责任人转为去理解行为背后的心理问题(心理创伤),逐渐重视发生重大灾难事件后的当事人及亲属的心理反应。

  人们发现,创伤事件的施害者也极有可能是既往创伤的受害者。2007年4月19日,美国弗吉尼亚理工大学发生枪击案,韩国学生赵承熙的枪击导致33条生命随之逝去,许多美国民众在悼念弗吉尼亚理工大学枪击案死者的同时,把凶手赵承熙也视为受害者,化怨恨为宽恕。有人这样写给赵承熙:“你没能获得必要的帮助。知道这个事实的时候,我感到非常悲哀。希望你的家人能尽快得到安慰并恢复平静。巴贝拉。”“今后如果看到像你一样的孩子,我会对他伸出双手,给予他勇气和力量,使他的人生变得更好。我希望你的家人能克服你的作为带给他们的痛苦。希望你对其他那么多人的生活造成的破坏尽快复原,而这种事也重演。...

  在美国,多年前已经出版了一本书《施害者的心理治疗》,看来,这不仅仅是宽恕的问题,而是如何理解心理创伤是如何起作用的,如何使一个正常人变成有社会危险的施害者。

  进一步讲,强暴、家庭内暴力、乱伦、妇女儿童贩卖、性工作者等一些极端但最易导致心理创伤的事件由于涉及司法、伦理、人权等方面,因此,心理创伤的治疗就不再仅仅是心理治疗师、精神科医师的问题,也是政府多部门的合作和协调的过程,其他政府部门也需要进行心理创伤的基本培训。

  除了近年来发生的事件造成和促成心理创伤治疗的发展外,一些近十几年甚至是中国近代史上发生的重要事件也应该进入创伤治疗的内容,自然灾难如唐山大地震(以及邢台地震),在2007年4月笔者在河北石家庄作创伤培训时,来自唐山的学员(70后出生)仍在报道她所做的梦是一路上白旗幡,每个旗幡上都挂着人头。这个梦说明了当时灾后的惨状和仍未处理掉的创伤心理―这个学员在地震中失去了4个亲人。

  其他重要事件还有中越自卫反击战,十年文革、三年自然灾难、抗美援朝等,在我们的案例中还有很多涉及到49年后大陆和台湾的对抗所造成家庭分离而带来的创伤。再往远处追溯还有解放战争和抗日战争。为何南京大屠杀至今仍在不断提起,这一事件已经成为一个民族的创伤性集体记忆,在人们心中留下一个难以消除的疤痕,仍在生疼、化脓。除了民族和解的原因外,这个巨大的创伤也需要获得治疗性的处理。

为何要处理创伤?

创伤记忆

-十年生死两茫茫,

不思量,自难忘。

-苏轼

  一名国内著名的精神科前辈曾说:沤肥的大便不臭,你为何要挑起来臭?他的意思是过去的事情忘记就忘记了,没有必要再提。

  大家熟悉的情形是,一段痛苦的回忆,特别是带着生命受到威胁、亲人朋友的丧失、自己处于无助状态的经历(集中营综合症)会反复以各种形式(画面、声音、味道、皮肤感觉)的闪回存在于受害者的头脑中。

  神经科学的研究表明,创伤记忆带着强烈的负性情感片断,储留、堵滞在杏仁核内(右侧脑岛),不能正常地上传到负责记忆整合的海马,并进一步处理到皮质,因而,它会如一个深藏在体内的发炎的脓肿一样,不断地影响着机体。

1:1994年12月8日,新疆克拉玛依,某中学召开大会,在礼堂中汇集了600多人,节目刚开始,由于电路年久失修短路,触发的电火花燃着了幕布,登时大火顺着易燃的表演器材-幕布、木梁迅速燃烧起来,现场一片哭喊声,由于很多出路被堵死,最后有300多人活活烧死,还有的是母亲冲进去和自己的孩子一起烧死,有一个教师,为了保护和自己在一起的两个孩子,眼睁睁地看着自己在另外一侧的孩子不能救出来。10年后,她虽然又生了一个孩子,丈夫还是和她离了婚,而她越来越多地梦见自己的孩子在举着双手望着自己,她对心理医生说,为什么我会越来越多地梦见我的死去的孩子,为什么我会越来越多地、就像前夫一样责备自己?她头脑中反复出现那天她看着孩子在礼堂座位另外一侧哭喊的情景。

  在火灾发生的几年里,经常可以看到一些家长每到放学时来到学校门前,叫着孩子的乳名,喃喃地重复几遍后,手做出牵着东西的样子,慢慢地走回家去。

  既然回忆是这么痛苦,为什么,他们还会记得,并且以一些特殊的形式留存在记忆之中?

  在涉及心理创伤的话题时,我们不仅要问一下几个问题:

1、 什么是创伤?
2、 为什么创伤会有深刻的记忆?
3、 为什么创伤的记忆需要重新处理?
4、 如何处理创伤的记忆?

  在回答第一个问题时我们需要了解所谓创伤是指精神创伤,而非躯体创伤,当然,今天

  看来,躯体创伤也会导致精神创伤。以前大家一直强调精神创伤的诱因必须具备足够强度的事件,这些事件包括战争、重大动乱、集中营、囚禁、虐待、折磨,一些重大的自然灾难也可成为重大创伤的来源,如前几年的印尼海啸中死去的几万人、前不久在新疆和田地区漂流失踪的俄罗斯探险家,均为自然灾难的受害者,这些灾难的强度足够大,所以导致精神创伤可以理解。为什么有些事件并非那么大,而有些人仍然会出现创伤性的体验呢?一个被开水烫伤的孩子,他的母亲对他烫伤后表现出来的关心和仔细地照顾,让他觉得自己最好再烫伤一次,以可以享受母亲的这般照顾,而另一个在街头暂时和母亲失去联系的小女孩,失去母亲的焦虑不仅没有被母亲的再现所减轻,反而,母亲回来后严厉地责骂、甚至体罚孩子的行为给孩子留下更为恐惧的印象,那就是与母亲分离会导致灾难性的后果。

  弗洛伊德在1897年发表癔症的研究的文章时发现很多年轻的女性癔症患者有着性的创伤的经历,这些创伤还特别与他们的亲戚有关,弗洛伊德当时所公布的案例指向了当时社会的乱伦禁忌,类似于中国的家丑不外传,弗洛伊德触犯了人们潜意识中的天条:这些事情不可能发生、不该发生和不可被表达。后来,弗洛伊德认识到,这些被一些少女渲染的性侵犯事件并非全部是真实的事件,而是她们内心的想象。于是,弗洛伊德提出,我们应该强调内心现实甚于强调真实现实。

  精神创伤的第二个要点就是强调事件在个体内心的体验。哪些事件会构成人们强烈的恐惧和创伤性体验呢?

  弗洛伊德指出,“分离”是人类的基本焦虑,之所以分离能够导致人们的焦虑,是因为人们在内心中害怕失去能够照顾自己的客体,或害怕失去这个客体的爱。

  这些事件包括离开母体的分娩过程、断奶、上幼儿园、获得弟妹、上学、结婚、离婚……,可以看到,在潜意识中,每次人的重要的成长的代价就是分离,就是成为一个不同于过去的个体,就意味着离照顾自己的客体越来越远。

  这就能解释为什么一些人在快要获得成功时似乎没有什么事件,也出现类似创伤的表现。

2:一个年过40的警察,已经被任命为大队长,可是,随着职位的升迁,他开始变得口吃、需要看稿子念、讲话经常忘词、最后出现心跳加快、虚弱、四肢冰冷的症状。他的个人史为父亲是警察,在他和他弟妹成长过程中,他经常受到父亲的严厉的躯体惩罚,他的父亲在40岁左右突然因心脏病而去世,而他在接近他父亲去世的年龄时,过去的创伤性体验被激发出来,一方面,他父亲的突然去世对他而言,是创伤性的分离体验,一个控制感特别强的父亲会造就被控制的内心体验,另一方面,能够活得比自己父亲长,意味着自己超过了父亲,成为独立的更有力的个体,而在其内心体验中,这是不被父亲所允许的。

  一些创伤体验并非来自亲身经历,比如一个卧轨自杀的女儿,其母亲经常会出现其女儿头颅被列车碾过的图像。这虽属于一次强度过大的创伤,但女儿自幼就不与母亲和谐的关系青春期的爆发离家出走等事件的积累,才是形成创伤的真正原因。

  一次处理车祸的常规出勤中,正在救助的2个警察、3个护士和两个医生被超时驾驶的拉满砂石的大货车当场撞死,许多参加医疗同事追悼会的人都不约而同地出现了惊恐、失眠的症状。他们头脑中闪回的是当时卡车冲出隧道的情景。这是一次强度过大,超出人们忍受范围的创伤性事件,在所有事件的背后,分离和丧失是永远的话题。

创伤的记忆和平常的记忆有差别吗?记忆的分类是怎样的?

 

  一种能够被人长期记忆的成分称为长时记忆,有意思的是,人们对早期的事情记忆得比较清楚,对近期的事情反而容易遗忘,在阿尔茨海姆病的早期阶段,人们会发现,新的记忆痕迹比较难以在大脑中形成印记,而这些病人记忆清晰的内容往往是发生很多年的过去的事件,特别是一些带有强烈情绪体验的记忆,而短时记忆常常忘记的是最初的几个单词或事件,一个6岁的孩子说,我让你猜两个字,一可,不要前面的字是什么?他想说“一”,但实际成人的答案是“可”,反复练习,这孩子全部是这样的表现,苏晓波解释到,这是因为孩子处于自恋期,他们只记住离自己最近的东西,这是有趣的解释。成人的前后顺序是习得的、遵守社会规则的顺序,孩子只遵守内心的自己的声音!从神经心理的角度来看,短时记忆属于不成熟、未整合的记忆形式。

  我们能够用言语来描述的记忆称为陈叙性记忆,又称为陈述性记忆(explicit memory,autobiographic memory)这类记忆在意识层面,可以被认知、有条理、具有逻辑,2000年诺贝尔奖获得者Eric Kandel发现了可以导致神经元轴突增生的creb蛋白,作为形成长时记忆的重要蛋白,是形成表达性记忆的重要成分。

  另外一种记忆是在潜意识中的、与情感、行为有关的成分,人们称此类记忆为内隐记忆,或程序性记忆(implicit memory,procedural memory),这类记忆与重复的习惯有关,乒乓球运动员、滑雪运动员、体操运动员还有音乐家,他们在做动作或演奏时是不会在理智上进行回忆下一个步骤是什么的?他们是不假思索地在完成任务。

  创伤病人的记忆让人想到这类性质,那就是,这类病人的记忆片断很像电影蒙太奇的手法,片断的闪回、缺乏逻辑性、甚至是带错觉、幻觉的碎片状回忆。

  记忆属于思维的一种形式,我们可以这样来看待上述不同的记忆,陈述性记忆,经过大脑皮质的处理,有条理、有逻辑、呈现立体的性质,因而是比昂指出的α思维,比昂对思维的形成与客体的照顾之间的关系特别干兴趣,他提出两种思维形式,β思维是指婴儿出生时以及在发展他/她所依赖的客体关系时受到焦虑的煎熬所特有的点状、碎片状、片面的思维,它带有以图形为主、躯体感受为主和直接、具体的特征,让五岁的孩子解释,什么是守株待兔,他说,守着一头猪、等来一只兔子。让他解释什么是不求甚解,他说,不求别人,自己解决问题。这类记忆还有着时空倒转的梦境性质,比如描述”“我来到一个被称为昨天的未来。”

  这类思维与感觉系统联系紧密,病人会出现象征性思维,一个自己撞向大卡车的病人被问到为何他要自杀时,他说,我这是去投胎。虽然这在言语上符合语法规则,它仍代表着象征性思维的最高级形式:错误的意向转换、完全缺乏的内在逻辑联系。一个商代的妇女对离家3月的丈夫寄出一封信,信上画着一棵树和一只乌龟,她丈夫收到信后,马上赶了回去,因为,他理解妻子是让他“速归”,这封信虽然因象征性而写得“直白”,但内在逻辑上已经具备与现实相符的联系。

躯体记忆

  躯体是婴儿常用来表达的重要工具,因此也成为象征性思维的重要来源,大家均熟悉的很多带有色情成分的躯体玩笑其实来源于早期的对照顾者的情感投注在躯体上的体现,最多的玩笑与生殖器、乳房、长相有关,其实这些意向与安全感、生存能力和自我认同有关,这些感受正是创伤形成的深层来源。弗洛伊德据此提出口欲、肛欲和性蕾的分期,将躯体的口腔粘膜、消化道、生殖器官视为重要的心理表达器官,埃里克森提出沿着躯体轴发展的心理轴线的概念,德国心身疾病创始人乌克斯库尔对躯体的创伤性表达更加细化,他详细描述了皮肤、胃肠、心脏的心身含义。一个常常被暴力虐待的病人会有皮肤过敏的感觉,他/她可能经常会出现发炎、起皮疹或无故疼痛,一个被父亲经常躯体暴力虐待的女性婚后在夫妻生活中无法获得性满足,每次当她完成夫妻生活后,她必须一个人裸身跪在床上,想象自己被夫妻鞭打的情景才能获得高潮。

记忆与思维

  不稳定的、强烈的情感,特别是与爱、恨、嫉妒、愤怒、抑郁、焦虑等相关的情绪也是β思维的重要标志,由于无法形成对外在现实和外在客体的完整印象,β思维无法起到归纳、总结、理性判断的功能,于是很多妄想、错觉、幻觉伴随着强烈的情绪出现了。创伤情景导致个体退行,进入自恋的状态,因此不难理解,为何在创伤激活时,很多人出现情绪的失控、全身抖动、癔症发作等表现。

  做梦具有β思维的特征,具有退行的形式。一个学习成绩一贯良好的中学生在一次考试失利后,梦见自己光着身子在学校的操场上跑,很多同学都在一旁看着她。象征、置换、凝缩和次级修正将真正的隐意化身为一个显意的故事,这些故事通常充满着被追杀、坠入深渊、和父母兄弟姐妹乱伦、杀死朋友、光着身子乱跑等与安全感、耻辱、仇恨的相关记忆。荣格将杀戮、乱伦和人类互相吞食成为人类创伤记忆的集体无意识。所谓梦中梦,实际上揭露的是思维从隐意向亚隐意转化为显意的最深结构。

  创伤的记忆常常具有β思维的特征,人们可以将记忆固定于某一个情景的细节,一个刚学会开车的护士在慌乱中将油门当作刹车,将撞倒的人拖向栅栏后才停了下来,她所剩下的回忆是死死踩刹车-其实是油门,和耳朵里人们的惊呼声:撞死人了。

  α思维指有序的、合理的、被整合后的形式,家庭治疗师经常对父母参加治疗的孩子说:你对爸爸针对你的现状妈妈说再不管你了的反应的反应怎么反应?语句符合语法,具有深层内涵和现实外延上的连贯性和逻辑性。言语表达有着它的有效性和目的性。创伤的病人常表现为语无伦次、前言不搭后语,以至于在强奸后对受害者做笔录的警察不耐烦地说:你怎么颠三倒四地讲话、前后不一致嘛!到底是真还是假?

  神经科学发现,隐性记忆与杏仁核、脑岛、扣带回、丘脑等结构有关,这些部位作为情感和躯体感觉的初级入路,与人类的低级中枢有关,表达性记忆在海马分类、最终在大脑皮层形成,通过言语表达区-左侧大脑额下回后部得以表达。创伤病人的杏仁核到海马的通路出现障碍,因此带有极端情感的情绪、躯体感受、失控的情绪聚集在较低级的脑结构层面,类似于病人的思维退回到β思维状态。

  无法处理和整合的记忆一遍遍地无效甚至放大地存在于大脑中,一部分以闪回的症状表现,另一部分则以遗忘的形式被分离出去。

遗忘与分离状态

  遗忘的原因不外乎未形成长时记忆,学而时习之,温故而知新的老话和谎言重复千遍就变成真理的近代事件说明记忆需要巩固。

  除了器质性病变、酗酒或药物滥用或精神发育迟滞的原因导致的记忆障碍外,心理动力上的“遗忘”事实上已经在早年就发生了,谁能告诉我他/她在3岁以前的事情?弗洛伊德将这种有意的遗忘称为主动性遗忘,或“屏蔽记忆”(screen

memory)。这也是弗洛伊德为何强调梦的功能的原因,遗忘的内容并不是消失了,而是在防御时再现,特别在应激状态下出现。

  有时候,遗忘对成长是有保护作用的,因为早期婴儿对客体的负性情绪,愤怒、嫉妒、失望等带有毁灭的性质,需要通过否认、分裂的机制加以处理。所以,遗忘是边缘水平的防御,随着防御的成熟,负性情绪得以整合,人们就变得不那么“健忘”。

  遗忘的一种特殊形式是分离状态,此“分离”(dissociation)非彼“分离”(separation)也。指个体在行为、言语、人格上出现不合适宜、非整合性的改变。分离状态是创伤后的一种重要表现形式,在儿童时期经受过重大心理创伤的成人会发生意识状态的改变,从而表现为双重或多重人格障碍,若不能鉴别,则会被诊断为重症精神疾病,如果出现犯罪的行为,则通常在法医鉴定下鉴别是否是精神疾病或蓄意犯罪行为,而缺乏了对即便是在意识清楚情形下也可能有着创伤性经历和由此经历导致了犯罪行为的理解的知识―即分离状态下的犯罪行为。

  分离状态是为了避免发育的自我遭到毁灭的结果而出现的意识清楚下的身份的改变,典型的分离状态的表现有:

1) 对个人的过去经历回忆困难

2) 常忘记时间或出现意识混乱

3) 人格解体或现实解体

4) 有奇特或不寻常的生活经历(如离家出走)

5) 侵入性画面或思维

6) 睡眠障碍

7) 出现幻听

临床观察发生分离现象可通过如下的改变:

*情感转变-极端情感

*行为改变-某种刻板或象征性的动作

*面部表情的改变,身体姿势的改变

*不相符合的年龄的改变

*各种躯体形式障碍

*信仰、价值观及观念的改变

*身份改变、种族或性取向的改变

*性格模式的改变

*技术水平、知识结构以及认知能力的改变

*声音、言语语调的改变

如果确定在分离状态下出现的犯罪行为,则在刑法处置上虽然有相应结论,但也应同时考虑心理干预,并追寻创伤的源头。

3:一名11岁的女孩在饭中下毒将自己的亲生父亲和小7岁的弟弟毒死,在法律上由于她是未成年人,因此不够法律量刑,但也送少年管教所,如果询问该女孩的生活史就会发现,女孩出生时因为是女的,父亲勃然大怒,将之送到农村,养到4岁因为母亲生了弟弟才将其接回,她需要非常努力地照顾弟弟才能避免来自父母的责骂和挨打,每次,即便她竭尽全力去照顾弟弟,仍不能获得父母的赞许,被要求吃饭不上桌,不能穿新衣服,不能看电视,11岁时,在一次做饭做糊了后,又挨了父亲的狠打,于是,她在做第二锅饭时对父亲和弟弟下了毒(母亲刚好不在)。

类似的案例如果发生在国外的常规处理为将改“主犯”送至心理机构进行甄别和治疗。

英国塔维斯托克的精神分析培训部主任2005年曾来汉讲演,她提出一个概念,即分离状态每个人一辈子都在经历着的状态,面对妻子的丈夫、面对父母的儿子和面对孩子的父亲,同一个人扮演不同的角色,与现实贴近,角色转换贴切,这正是我们每个人成长后的结果。

  事实上每个人的自我在发展的过程中可以出现多种整合后的角色,如儿子、父亲、丈夫、哥哥、同事等,只要他在父母面前是儿子,儿子面前是父亲,妻子面前是丈夫,妹妹面前是哥哥,单位里是同事等,每个人的社会身份取决于他在家庭和社会中所扮演的角色,更决定于他过去的特别是儿时的个人经历,儿童或更早时期的孩子由于在认知上处于片面、关系上属于依赖、情感上尚且敏感、躯体上较为原始的特点,他们容易表现得身份不稳定、角色多变,特别在遭到严重灾难性事件时,他们多半是往更幼稚的方向转变。如下图所示,最严重的分离状态为身份认同障碍,正常人也有如前所述的角色改变,但其身份的连贯性是一致的,其间有分离障碍,边缘状态和神经症状态均属于分离状态的不同水平,而非真正的精神病

  可以想象,将自己上司当作情人耍娇、将配偶当仇敌、将孩子当作炫耀的工具的父母是分离状态紊乱的表现。上述两者的分离状态的共同特点为不同的分离状态之间存在着联系,每一个状态是整合的。

按照创伤后的分离状态的严重程度,我们可将分离状态分为:

1、 身份认同分离障碍

2、 分离样障碍

3、 边缘人格

4、 神经症

5、 成熟状态

分离障碍的不同形式

如此说来,遗忘是较原始的防御,弗洛伊德在《日常生活的病理机制》一书中用口误来说明同样的问题-处理不可忍受的焦虑的方式。中国精神分析学界最有名的口误为中国精神分析学组前组长杨蕴萍在开幕式上宣布闭幕式开始,中国精神分析学组现组长肖泽萍在闭幕式上宣布开幕式开始。

根据上面的讨论,我们知道,为何大粪不臭还要挑起臭?因为在严重的慢性创伤的病人那儿,未整合的记忆躲在个体的内心并未消失,它仍在起着作用。在生理上它位于低级脑结构,需要向上传递,继续整合。从动力上来讲,这是治疗师作为新的客体接纳创伤的个体、帮助他们走向成熟的机会。

创伤的动力性理解

精神分析理论和临床工作发现,儿童时期的丧失(亲人的离去、照顾者的忽视、照料关系的不稳定、甚至包括正常的成长过程,如断奶、上幼儿园、弟弟妹妹的出生等)均可导致孩子创伤性体验,并形成难以消失的创伤性记忆。这些记忆的特点通常带有痛苦和哀伤的成份。

丧失的痛苦是一种精神痛苦,因此它带着很强的情感色彩,如无助感、愤怒、失望和嫉妒等,事实上人类在成长过程中就需要学会忍受这种分离和丧失带来的精神痛苦,而儿童因为承受能力较低,如果缺乏稳定的与照料者的关系(客体关系),则这种精神痛苦会持续下去,并有积累和增强的效应。

处理丧失的另外的机制为哀伤,哀伤是一种对丧失的过去、客体的情绪反应,它带着思念的欲望,希望客体能够回到自己身边,它是一种带有抑郁色彩的情感,弗洛伊德在他1916年著名的文章《哀伤和抑郁》中对哀伤有过这样的描述:哀伤是指主体因远离祖国、离别亲人而出现的情绪,它可能会导致主体注意力不集中、情绪低落、甚至工作效率降低,但总的来说,它不会导致严重的人际关系退化,也不会持续很长事件,事实上它属于人们处理分离的正常过程。

弗洛伊德区别了哀伤和抑郁,他对抑郁的描述为,客体在主体的内心的永久的丧失导致主体的愤怒,他对自己内心想象中的丧失的客体所进行的攻击就是对自己实施攻击,因此,他会表现为长时间的情绪低落、严重的人际关系下降和自我攻击行为,他的正常的社会功能受到严重的影响。

4:一名19岁的男性因服用兴奋剂来就诊,他的主要问题在于三个月前他和朋友服用兴奋剂后发现坐在自己身边的同伴的面孔发生了变形,这导致他非常恐惧,以至于他无法上街和正常工作。经过对他这次的惊恐障碍进行处理后,他的症状很快消失,不过过了2个月他的惊恐症状有重新出现,在接下来的治疗中,他描述到,他来自一个非常富有的家庭,自幼生活非常安全、舒适,在9岁后因家族生意扩大,父母亲常常不能陪伴自己,长期以来他一个人上学,被保姆照顾。父亲严厉地要求他要获得好的成绩、要求他要弹好钢琴,初中时将他送到当地一个非常著名的寄宿学校,他成绩下滑、也不能建立和同学的良好的关系,在一次和父亲的争吵中,他一怒之下用手将玻璃打破,使自己手部的重要肌腱受损,以至于不能再弹钢琴,失望之下,他又被父母送到新加坡留学,同样,他不能完成学业,也不能适应当地的生活,不能建立新的关系,自己回国后将自己整天关在家里,他经常觉得自己是否真的还活着,活着的这个人到底是谁?他不上街的另外一个原因为他非常害怕看到街头橱窗中的自己,因为他无法确认那就是自己,有时他会在街上突然感到严重的恐惧,必须蹲在地上双手抱头数分钟才能清醒或恢复过来。在治疗中,病人曾经重现过一次发作,他走到治疗师面前跪下,用手扶着治疗师的膝盖,说,让我挨着你,我过一会就会好些。

一个带着未处理好创伤的受害者不能控制自己沉浸在对过去创伤记忆的反复纠缠,回避所有社会关系,饱受焦虑和抑郁情绪的影响,并发展出自己特有的防御方式,如躯体形式,物质成瘾以及性行为异常,其中不乏自伤、自杀和反社会行为,对家人和社会造成很大影响。

如何处理创伤

心理治疗是通过谈话获得疗效的治疗,谈话的内容一定会涉及到导致痛苦的冲突,创伤的记忆,人们想当然地想,能够将痛苦谈出来,症状就会减轻甚至消失,的确对某些病人来讲,他们从来没有机会将自己的痛苦讲给别人听,一方面是没人愿意听这些痛苦的事情,一般人的承受力也有限,而另一方面,讲这些事情过于痛苦,干脆不讲!弗洛伊德曾经将通过讲述减轻症状的现象称为“宣泄治疗”,一个著名的病人安娜.欧将此描述为“扫烟囱”。不过严重的创伤病人,由于自我功能不够强大,宣泄不仅不能带来症状的减轻,反而会加重甚至会导致自我的崩溃。

例5:一名23岁漂亮的女大学生神情抑郁地来看心理医生,她已经患有严重的抑郁症4年,平时没什么朋友,学习成绩一般,她说她自初中就一直情绪不高,很少信任别人,总觉得自己不够好,看过很多次心理医生,也经常冒出自杀的念头,甚至作过不成功的尝试。一次治疗中,她突然问治疗师:您知道什么是乱伦吗?治疗师说,是亲属之间发生的性行为。她犹豫了一下,说,那我8岁时和10岁的表哥……那个,算不算乱伦。治疗师详细地询问病人不过是儿童性游戏的行为后,清清喉咙,肯定地说:那就是乱伦!就是因为乱伦,你才会这多年不快活,对吧,你才会总是觉得自己不如别人,对吧?你才会害怕与人接触,对吧?病人在接下来的治疗中没再出声。几天后传来她自杀的消息。

如何整合记忆?

暴露是否最好?常常听人劝失去亲人的人:哭出来,哭出来就好了!说出来,说出来就好了!

哪一种正确?

创伤的处理,根据其类型的不同,需要慎重对待,很多创伤的病人由于长期生活在创伤的阴影下,存在着低自尊、缺乏自信和人际关系敏感的症状,需要首先获得保护而不是暴露伤口,甚至在暴露伤口时也要考虑暴露哪个伤口。一个来自儿童时期丧失父亲的创伤和成年后失去同事的创伤,先应该处理哪一个?

神经影像学证明,创伤病人的言语表达区的血液灌注降低,这可以解释为何创伤的病人总是语无伦次,或者干脆无法用言语表达。

两个系统

我在们体内存在着两种防御系统,惊恐系统(panic

system)为低级脑部结构组成,在重大应激事件下,释放皮质内固醇,导致行动思维迟缓、动作不协调,在这种情形下,人们的一切反应似乎凝固了,仿佛冻结起来一样,自己的现有成熟的防御被突破,从而转向更原始的防御,出现失望、无助、抑郁的情绪,人在这种情形下变得反应迟钝、记忆迟缓、或者干脆放弃抵抗,严重时出现类似精神病样的幻觉、妄想,可以出现人格和现实解体,出现上述分离现象;另外一个系统为害怕系统(fear

system),在高位的大脑皮质,它启动机体释放去甲肾上腺素,引发人的记忆增强,备战、逃跑,这时,人的反应性增强,思考问题的能力也会提高。

例6:某部队在一次消防演习爬云梯的练习中,一个战士不慎从7米高的云梯上摔了下来,当场摔断脖子死亡。周围的战士见状围了过去,前后有50人亲眼目睹了战友的惨状。后来出现战斗力下降。指导员认为讨论害怕不是军人的天性,拒绝心理医生的干预。

其实,战士不是需要讲出当时看到了什么,而是表达当时看到现场时的恐惧。一些恐惧还被诱发,它来自过去。治疗师的陪伴态度会使可能发展为创伤性记忆的人感到安全,这样,他们就会将恐惧系统调节至害怕系统,最后自愈。

在害怕反应出现时,出了安抚这种以焦虑为主的情绪外,可以通过言语与受创者进行交流,而恐惧反应出现时,言语交流就失去了作用,受害者的防御退行到原始的非言语(如躯体)为主的表达,因此,在针对这类情形出现时,沟通的方式有着和一般用理智、用言语交流很多不同的地方。

何时可以讨论创伤性记忆?

如果是成人,发生一次的创伤,如果他/她平时工作胜任,人际关系和谐,明确地指向创伤性事件与症状之间的关系,可以直接做暴露治疗,不过需要学会特殊的控制技术,它们是遥控器、光柱、屏幕等。

如果在儿童时期就有多次创伤的发生,及至成年工作不能胜任、人际关系非常糟糕,暴露一次,就会再创伤一次。因此,需要了解创伤治疗的两个不同阶段。

稳定化与暴露疗法

如前所述,严重的创伤所产生的后果可以让正常的人格解体、失去现实检验,可以出现思维的混乱以及严重的躯体反应,因此需要在支持和提供安全环境的前提下进行安抚性治疗,旨在提供安全、信任关系,提供躯体照顾和情感支持的治疗称为“稳定化治疗”,它是在受害者启动恐惧系统时所使用的一种疗法,包括躯体接触(拥抱、握手)、提供基本生活所需(开水、毛毯等),不急于解释,而是隔绝导致恐惧的来源,如将受害者带离现场或用隔离布将现场隔离。糟糕的情形常发生在发生比如强暴或抢劫事件后,警察需要迅速获得第一手资料,因此反复询问事件发生的详细经过,而且还对当事人无法叙述清楚感到不耐烦,会用较为粗暴、不信任的态度再度追问。一下案例为一次发生在某大学的危机干预事件:

例7:一名20岁女大学生因失恋,到其男友所住的大楼5楼平台准备跳楼自杀,学生和老师闻讯赶到,一位老师对情绪极为不稳定,半只脚放在楼沿外,大声嚷着要马上跳下去的学生说,某同学,别着急,听话,我数

1,2,3,你就回来,这位老师还没数到2,就给一位接受过创伤治疗训练的老师给阻止住了。这位接受过创伤治疗训练的老师只是用轻柔的声音重复叫着那位同学,还问其同寝室的同学,平时她的昵称是什么?然后又用昵称反复温柔地呼唤该同学。只讲一些好的、关心的而非命令的话语,最后解救了这位同学。

稳定化的另外重要的技巧为想象训练,其意义为所有创伤特别是幼年时期遭受创伤的受害者均有着丰富的、但确是可怕而失控的想象。如一名患者即便让她想象上帝,她也会马上感到上帝的面容变换成狰狞的魔鬼的模样,因此处于极度的焦虑之中,还有的看见自己毫无感觉地如行尸走肉一样在街上走(例2)-人格解体的表现。所以,给他们传递稳定的、好的、积极的想象,教他们学会正确的想象办法是稳定化的核心,这些技术包括“生命树”、“安全岛”、“保险箱”、“内在帮助者”

等。之所以想象训练这么重要,是因为:

1、人类天生就能够想象;

2、创伤的想象是可怕失控的想象;

3、失控的想象会导致情绪进一步的不稳定;

4、重复习得的积极想象可以改变既往不稳定的失控感,激发内在的积极资源。

暴露治疗的前提,发生在成人一次性的创伤,创伤的后果并未导致受害人人格的解体,自我功能的丧失,受害者具备讲述创伤的能力,但即便如此,他们在开始暴露创伤之前也接受过稳定化的训练,知道如何用稳定化来控制自己失控的感觉,在生活中他们通常有着较多可挖掘的积极资源。

直接的暴露治疗为讲述事件的经过,仔细询问其当时的感受,“发生的事件无法回头,但事件导致的体验可以改变”。

针对多个创伤事件的暴露通常是要去寻找那个影响个体最大、最重要的事件,即所谓“节点”,寻找节点的办法是运用遥控器的想象,即像控制录像机一样,将事件进行回放或顺放,从而找到那个需要首先处理的“节点”。

8:一名37岁的男性在作“遥控器”想像时想到自己10岁被父亲用皮带痛打的情景,描述这一情景时,他全身抖动,流下眼泪,当治疗师问,是否还有其他画面需要回放时,他将想象画面回放到5岁,突然,他出现了姿势的改变,声音变得极为幼稚,失控地用手捂住眼睛,不连贯地叫着“怕,怕”的字眼,当问到他看到什么时,他说他看到红卫兵冲进他家,将一向是权威的父亲拉到院子里,让他跪在地上,然后死命用带铜头皮带抽的情景。

显然,我们找到第一个很接近“节点”的情景,但实际上真正需要处理的节点是第二段记忆。

整合记忆的基本原则

?建立信任关系

?真诚、坦白

?好的沟通

?给予积极建议

特殊技术

1)运用不同的声音

2)关注躯体感受和此时

3)克服阻抗

4)构建治疗联盟

5)安全岛

6)躯体治疗

(见拙作《创伤心理学》)

治疗师的自我保健

治疗师是人,创伤治疗师也不例外,他们常年累月地处理来自社会阴暗面的案例,难道他们是铁人?他们是否能免疫?回答是他们不会例外,也可能会遭受继发性创伤,除此之外,其他的因素也导致治疗师的创伤:

1、扮演上帝的角色,仿佛自己是不坏之身;

2、不需要人帮助,再大的创伤体验一个人来承担;

3、过份的内疚,因此努力的工作,不允许自己休息;

4、自己的创伤未处理好,又遇上别人类似的创伤。

其实,人类从出生开始,就伴随着创伤,人们处理创伤的方法就是与外界,特别是与一个非我的客体建立亲密稳定的情感关系,发展正性的想象,并逐渐形成成熟的认知。在创伤的心理治疗中,掌握上叙原则并熟练加以运用,不仅可使受害者获益,也可保护自己免遭创伤,个体内心的创伤得到治愈,可以使得家庭、国家维持心理上的和谐,从而使社会达到一种平衡,另外,经历国家的创伤,如战争、灾难,若按上述基本原则来处理个体,则有助于群体创伤的恢复。

参 考 文 献

1.Colin A. Ross et al: DISSOCIATIVE EXPERIENCES IN

ADOLESCENTS AND COLLEGE STUDENTS: DISSOCIATION, Vol. f1, No. 4:

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2.Zola-Morgan SM, Squire LR. The primates hippocampal formation:

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250(11): 288

3.van der Kolk BA, Dreyfuss D, Mihaels M, et al. Fluoxetine in

posttaumatic stress disorder[J]. J Clin Psychiatry, 1994, 55(12):

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4.Breuer, J. and S. Freud (1895). Studies on hysteria. London,

Penguin Books

5.Freud:Mourning and Melancholia,1916-17g [1915]),

6.Diego Centonze , Maria G, Palmieri , et al . Cortical

hyperexcitability in post - t raumatic st ress disorder secondary to

minor accidental head trauma :a neurophysiologic study[J ] . J

Psychiat ry Neurosci , 2005 , 30 (2) : 127

7.Arthur Green :Object Relations in Severe Trauma: Psychotherapy of

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8.施琪嘉,谭红:创伤后应激障碍时大脑不同区域的特异性变化与闪回性记忆及其分离状态。中国临床康复。2005,9(4) ,56-57

9.陈静, 施琪嘉. 分离和分离性障碍的临床相关问题. 上海精神医学. 2006, 18(4): 246-248

10.熊亚敏, 施琪嘉. 创伤后应激障碍的脑磁共振及波谱研究. 中国康复医学杂志. 2006, 21(3): 283-285

11.谭红, 施琪嘉. 创伤后应激障碍患者的创伤记忆提取. 中国临床康复. 2005, 9(1): 33-35

12.施琪嘉:心理治疗-理论与实践, 2006年6月,中国医药出版社,主编

13.施琪嘉:创伤心理W, 2006年3月,中国医药出版社,主编

施琪嘉,医学博士,教授,中国心理咨询与心理治疗专业委员会副主任委员,湖北省心理咨询与心理治疗专业委员会主任委员,武汉市精神卫生研究所所长,武汉市心理医院常务副院长。主编《心理治疗:理论与实践》,《创伤心理学》等书。

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