边缘人格障碍者的风险管理原则
作者: 李孟潮 / 5206次阅读 时间: 2010年6月19日
来源: www.limengchao.com 标签: BDP 边缘人格障碍 风险管理
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1一般原则

注意6条原则:
1)和其他治疗患者的医务工作者保持很好的合作及沟通;
2)注意详细的病史记录。包括风险评估,与其他医生的沟通,临床诊疗计划的依据等等。
3)注意防止移情和反移情影响到治疗判断。尤其在分裂和投射认同情况下,注意治疗师是否认同“全能的治疗师”,变成拯救者的角色。在这方面,和其他医生的紧密合作和沟通是有帮助的。要注意不同医生对同一患者产生不同看法是正常的,因为患者在不同医生的面前可能表现不同。
4)应考虑找一个同行进行咨询(督导)。在面对高风险的患者,或者治疗计划不清,或患者改善不明显的情况下,找同行督导尤其有用。同时要注意对督导内容进行病历记录。如注意记录此病案已经进行过督导,督导的建议是什么,治疗师是否采纳了这些建议,如果没有采纳这些建议,不采纳的原因是什么。
5)注意治疗的结束。即便是患者主动提出结束治疗,也应该采取标准的精神科治疗结束程序。(标准治疗结束程序参见, Klein 1994)特别注意结束时间、转诊,并且和病人讨论这些问题。如果结束过程非常困难和复杂,应该考虑督导。
6)注意加强对患者的心理教育。适当的时候家属也应该接受心理教育,但是要注意保密原则。心理教育应该注意此疾病的风险性和治疗效果的不确定性这两方面。

2自杀

8%-10%的边缘人格患者会自杀成功,是自杀率非常高的疾病。但是评定边缘人格障碍者的自杀风险是非常困难的。因为第一,患者的自杀行为可以急性的、慢性的或者混合性的,对其的处理原则也不一样,第二,对慢性的自杀患者来说,很难评定什么时候是自杀风险的高峰时期,第三,即便详细评估了自杀风险,也很难预测自杀的时机,因为边缘人格患者的自杀往往是冲动性的,没有事先的警告。第四,由于和边缘人格患者建立治疗同盟非常困难,故患者往往可能对治疗师隐瞒自杀动机。第五,即便进行了很好的治疗,仍然会有患者自杀成功。
边缘人格障碍者的自杀比重性抑郁症的自杀更加难防治,加上这两个疾病经常合并后出现,更加加大了治疗的难度。
自杀防范有以下原则;
1)详细评估自杀风险和记录评估结果。注意患者的被抛弃感和对被抛弃的害怕,已经治疗中可能预测自杀的观念和行为。
2)严肃对待患者的自杀威胁,并对患者强调这一点。紧急情况下应该立即采取行动(如强制住院)防止患者自杀。
3)没有急性风险的慢性自杀意图应该成为治疗的重点。如果这些意图变为急性的行为,应该立即采取行动。
4)积极治疗轴一疾病,尤其是那些可以加大自杀风险性的疾病。如重型抑郁症,双相障碍,酒精或药物依赖。
5)现在就存在的自杀意图而且对治疗无反应,需要寻找督导。
6)适当条件下,考虑获得患者家人或重要他人的帮助和支持。
7)患者承诺不再自杀(如签订有关自杀的协议)不能代替临床工作者详细的评估和监控自杀行为。但是有经验的治疗师往往可以通过在治疗中协商自杀的问题,并且签订类似的协议来减少自杀的风险性。

3愤怒、冲动和暴力

1)仔细监控冲动或暴力行为,即便进行了适当的治疗,这些行为仍然可能发生而且难以预测。
2)治疗中重点解决抛弃/拒绝,愤怒、冲动事件。
3)如果治疗师要离开治疗的时候,要采取保护措施,和患者谨慎沟通并且记录所采取的保护措施。
4)如果患者构成对他人的威胁或者表现出威胁行为,治疗师要及时采取行动保护自己和他人。

4界限的突破

1)认真监控和探索治疗中的反移情;
2)对偏离常规的操作提高警惕,它们往往提示着有问题的反移情。
3)避免界限的突破。如发展双重关系。
4)如发生明显突破界限的事件需要寻求督导。

5 结语

本文以及另外两篇文章《边缘人格障碍的治疗策略概述》,《边缘人格障碍治疗过程中需要注意的某些问题及处理原则》,主要是参考总结了美国精神科协会《边缘人格障碍患者实践指南》编写而成。
需要提出的是,这上篇文章涉及的完全都是粗线条的治疗原则,基本上每条原则后面都有很多的具体的书籍和资料。
这三篇文章涉及了《边缘人格障碍患者实践指南》的一半的篇幅,剩下另外一半的篇幅是关于这些原则的研究证据以及未来的研究方向,对临床并不具有直接的指导价值,而且其他的文章中也早有涉及。
《实践指南》手册也只有粗线条的治疗原则,而没有具体的治疗技术。如果加上具体的治疗技术讲解的话,就变成《边缘人格治疗图书总汇》了。
有关边缘人格障碍的诊断在我国的确有学术上的争议。本人目前对此不太了解。就我个人来说,不是因为首先学了这个理论,才发现有这个疾病的。其实首先发现了很多棘手、难诊断的患者,然后才回头醒悟原来他们就是传说中的“边缘人格障碍”者。

致谢:本文主要供边缘人格障碍研究者和治疗者参考使用。主要参照的文献是美国精神科协会出版的《边缘人格障碍患者治疗实践指南》手册(官方网站可免费下载www.psych.orgHTMLPDFBuy),经作者结合其他专业书籍并根据我国精神科实际情况以及本人的一些治疗体验选编而成。在此感谢美国同行的慷慨无私,并对其精进协作精神致敬。本文献给那些在我写作硕士学位论文期间给与我大量帮助的同行们。愿你们工作愉快,你们治疗的边缘人格障碍的患者能够早日康复。本文欢迎各位同道指正修改。

参考文献

Klein JI, Macbeth JE, Onek JN.1994.Legal Issues in the Private Practice of Psychiatry. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1994www.psychspace.com心理学空间网
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李孟潮

李孟潮,个体执业者,心理医生(精神科主治医师),精神分析者。

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