李孟潮
移情焦点治疗(transference focused therapy)从临床应用的角度上来看分为四个部分:基础理论,治疗总策略,治疗战术和治疗技术。
基础理论主要是Kernberg等人有关边缘人格结构(Borderline personality organization,BPO)的精神分析理论以及相关的精神病学的理论。
治疗策略(strategies of treatment)是有关整个治疗疗程构架的策略。治疗战术(tactics of treatment)是有关每一次会面时间的治疗策略,治疗技术(techniques of treatment)是在治疗师和患者对话过程中使用的技术。
1、基础理论
人格结构根据身份认同弥散,现实检验能力,以及原始防御机制存在的程度分为三种类型:
1)神经症性人格结构(NPO):身份认同稳定,现实检验能力好,原始防御机制不占主要地位,主要是防御机制以压抑(repression)为核心。多见于癔症型人格障碍,强迫性人格障碍,和抑郁(受虐)型人格障碍。
2)边缘性人格结构(BPO):身份认同弥散,能够保持一定现实检验能力,但是在应激条件下可出现现实检验能力丧失,原始防御机制为主。包括了边缘人格障碍,自恋人格障碍,分裂样和分裂型人格障碍,偏执人格障碍,表演型人格障碍,反社会人格障碍和依赖型人格障碍。
3)精神病性人格结构(PPO):除现实检验能力丧失外,其他特点和BPO相同,包括精神分裂症等重型精神病患者。
TFP是设计用来治疗BPO的动力学心理治疗模型,并不仅仅是针对边缘人格障碍者。虽然其理论部分涉及很多现代精神分析的基础,但是由于它只是精神分析性心理治疗的一种,故并不要求学习TFP者的具备精神分析师资格,只要是精神科住院医师或者完成了临床心理学博士课程者都可以学习使用此疗法。
TFP有关BPO患者的心理病理学原理简单总结起来有以下几点:
1)早年的创伤体验造成患者们神经生化的改变,主要是神经递质系统的失调。从而使患者们容易激活攻击性和抑郁情绪,以及对某些刺激过度敏感。这些生物学改变铸造了患者们的气质基础,同时在此基础上,患者们与重要养育者的攻击性客体关系被内化,形成了BPO患者的自体和客体表象。
2)内化的攻击性灌注的客体关系决定了患者们前俄底浦斯期的固着,并且主要使用分裂和投射认同等原始防御机制来保护好自体-客体不受到攻击性的损害,这样在心理发育过程中,逐渐形成了身份认同弥散的症状。
3)在此时此地的情景中,患者重复内化的病理性客体关系,从而造成了人际关系的困难。特别是在和治疗师的移情关系中表现出来,通过治疗师对移情的处理,患者能够整合那些分裂或投射出去的心理成分,从而获得康复。
2、治疗策略
TFP治疗的总目标是聚焦于身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合。这主要是通过识别和修通移情情景中原始成分,让患者逐渐整合,形成正常的身份认同。
这个目标在整个治疗流程中通过4个策略来保证实现:
1)策略1:定义主要的客体关系
此策略又包括4个步骤:
第一步,体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱;
第二步,识别主要的客体关系。
在TFP的操作手册中总结了十个典型的患者-治疗师移情配对,分别是――
破坏性的坏小孩――惩罚性的,施虐父母;
被控制,被激怒的小孩――控制性的父母;
没人要的小孩――不关心的、自我为中心的父母;
有缺陷的、没价值的小孩――看不起人的父母;
受虐待者――施虐的攻击者;
被性侵害者――攻击者,强奸者;
被剥夺的小孩――自私的父母;
失控的、愤怒的小孩――无能的父母;
调皮的、性兴奋的小孩――阉割性的父母;
依赖的、满足的小孩――溺爱的、赞赏的父母。
第三步,命名(客体关系中角色)扮演者。
第四步,注意患者的反应
2)策略2:观察和解释患者角色的逆转
3)策略3:观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系。
如患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩――溺爱的、赞赏的父母”,有时候又是“受虐待者――施虐的攻击者”关系,这就需要解释这两种配对模式的关系。
4)策略4:整合分裂出去的部分客体
整个策略是通过不断重复治疗干预达到其目标。
有六个指标说明患者出现了整合:(1)患者的陈述是对治疗师的解释工作的扩展或进一步的探索;(2)意识到憎恨的时候能够包容或忍受;(3)能够忍受幻想,并且开放过度性空间。这一点主要体现为自由联想的流畅性;(4)能够忍受和整合对原始防御机制尤其是投射认同的解释;(5)修通移情中的病理性夸大自身;(6)主要移情范式的转移。
3、单次会面中治疗策略
1)选择优先主题。
每次谈话都需要注意危机的优先性。可以根据手册中主题优先性列表来筛选。
对这些主题进行解释的时候,坚持三条解释的原则,分别是――
第一,经济原则。治疗的注意力和解释要针对占主要地位的情绪。
第二,动力原则。考虑精神系统中冲突的力量和它们是如何表现在客体关系配对中的。决定解释的次序,从浅入深,从防御解释到动机解释再到冲动的解释。
第三,结构原则。全面回顾患者精神系统中主要客体关系配对中的关系模式;聚焦于解释卷入防御和冲动的结构。对于神经症者来说,这些结构是自我、本我和超我;对于边缘者来说,这些结构是形式没有神经症者那么清楚的客体关系配对。
主题优先性等级表