移情焦点治疗简介 TFP
作者: 李孟潮 / 9402次阅读 时间: 2010年6月19日
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www.psychspace.com心理学空间网移情焦点治疗简介
李孟潮
  
  移情焦点治疗(transference focused therapy)从临床应用的角度上来看分为四个部分:基础理论,治疗总策略,治疗战术和治疗技术。
  基础理论主要是Kernberg等人有关边缘人格结构(Borderline personality organization,BPO)的精神分析理论以及相关的精神病学的理论。
  治疗策略(strategies of treatment)是有关整个治疗疗程构架的策略。治疗战术(tactics of treatment)是有关每一次会面时间的治疗策略,治疗技术(techniques of treatment)是在治疗师和患者对话过程中使用的技术。

1、基础理论

  人格结构根据身份认同弥散,现实检验能力,以及原始防御机制存在的程度分为三种类型:
  1)神经症性人格结构(NPO):身份认同稳定,现实检验能力好,原始防御机制不占主要地位,主要是防御机制以压抑(repression)为核心。多见于癔症型人格障碍,强迫性人格障碍,和抑郁(受虐)型人格障碍。
  2)边缘性人格结构(BPO):身份认同弥散,能够保持一定现实检验能力,但是在应激条件下可出现现实检验能力丧失,原始防御机制为主。包括了边缘人格障碍,自恋人格障碍,分裂样和分裂型人格障碍,偏执人格障碍,表演型人格障碍,反社会人格障碍和依赖型人格障碍。
  3)精神病性人格结构(PPO):除现实检验能力丧失外,其他特点和BPO相同,包括精神分裂症等重型精神病患者。
  TFP是设计用来治疗BPO的动力学心理治疗模型,并不仅仅是针对边缘人格障碍者。虽然其理论部分涉及很多现代精神分析的基础,但是由于它只是精神分析性心理治疗的一种,故并不要求学习TFP者的具备精神分析师资格,只要是精神科住院医师或者完成了临床心理学博士课程者都可以学习使用此疗法。
  TFP有关BPO患者的心理病理学原理简单总结起来有以下几点:
  1)早年的创伤体验造成患者们神经生化的改变,主要是神经递质系统的失调。从而使患者们容易激活攻击性和抑郁情绪,以及对某些刺激过度敏感。这些生物学改变铸造了患者们的气质基础,同时在此基础上,患者们与重要养育者的攻击性客体关系被内化,形成了BPO患者的自体和客体表象。
  2)内化的攻击性灌注的客体关系决定了患者们前俄底浦斯期的固着,并且主要使用分裂和投射认同等原始防御机制来保护好自体-客体不受到攻击性的损害,这样在心理发育过程中,逐渐形成了身份认同弥散的症状。
  3)在此时此地的情景中,患者重复内化的病理性客体关系,从而造成了人际关系的困难。特别是在和治疗师的移情关系中表现出来,通过治疗师对移情的处理,患者能够整合那些分裂或投射出去的心理成分,从而获得康复。

2、治疗策略

  TFP治疗的总目标是聚焦于身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合。这主要是通过识别和修通移情情景中原始成分,让患者逐渐整合,形成正常的身份认同。
  这个目标在整个治疗流程中通过4个策略来保证实现:
  1)策略1:定义主要的客体关系
  此策略又包括4个步骤:
  第一步,体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱;
  第二步,识别主要的客体关系。
  在TFP的操作手册中总结了十个典型的患者-治疗师移情配对,分别是――
  破坏性的坏小孩――惩罚性的,施虐父母;
  被控制,被激怒的小孩――控制性的父母;
  没人要的小孩――不关心的、自我为中心的父母;
  有缺陷的、没价值的小孩――看不起人的父母;
  受虐待者――施虐的攻击者;
  被性侵害者――攻击者,强奸者;
  被剥夺的小孩――自私的父母;
  失控的、愤怒的小孩――无能的父母;
  调皮的、性兴奋的小孩――阉割性的父母;
  依赖的、满足的小孩――溺爱的、赞赏的父母。
  第三步,命名(客体关系中角色)扮演者。
  第四步,注意患者的反应
  2)策略2:观察和解释患者角色的逆转
  3)策略3:观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系。
  如患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩――溺爱的、赞赏的父母”,有时候又是“受虐待者――施虐的攻击者”关系,这就需要解释这两种配对模式的关系。
  4)策略4:整合分裂出去的部分客体
  整个策略是通过不断重复治疗干预达到其目标。
  有六个指标说明患者出现了整合:(1)患者的陈述是对治疗师的解释工作的扩展或进一步的探索;(2)意识到憎恨的时候能够包容或忍受;(3)能够忍受幻想,并且开放过度性空间。这一点主要体现为自由联想的流畅性;(4)能够忍受和整合对原始防御机制尤其是投射认同的解释;(5)修通移情中的病理性夸大自身;(6)主要移情范式的转移。

3、单次会面中治疗策略

  即治疗战术。包括7个策略。
  1)选择优先主题。
  每次谈话都需要注意危机的优先性。可以根据手册中主题优先性列表来筛选。
  对这些主题进行解释的时候,坚持三条解释的原则,分别是――
  第一,经济原则。治疗的注意力和解释要针对占主要地位的情绪。
  第二,动力原则。考虑精神系统中冲突的力量和它们是如何表现在客体关系配对中的。决定解释的次序,从浅入深,从防御解释到动机解释再到冲动的解释。
  第三,结构原则。全面回顾患者精神系统中主要客体关系配对中的关系模式;聚焦于解释卷入防御和冲动的结构。对于神经症者来说,这些结构是自我、本我和超我;对于边缘者来说,这些结构是形式没有神经症者那么清楚的客体关系配对。

主题优先性等级表

1阻碍移情探索的主题
  a. 自杀或谋杀威胁
  b. 明显干扰治疗持续性事件(如经济困难,准备离开居住地,要求减少治疗频率)
   c. 不真诚或有意地说话有所保留。(如对治疗师撒谎,拒绝讨论某些主题,治疗中大部分时间沉默)
  d. 破坏治疗合约。(如同意会见辅助治疗师又不去,不服用药物)
  e. 会面中的辅助行动。(如破坏治疗室设备,拒绝在治疗结束离开治疗室,吼叫)
  f. 两次会面间的辅助行动
  g. 非情感性的主题或微不足道的琐事
2 明显的移情表现
  a.口头讨论涉及治疗师
  b.内心的辅助行动(如摆出明显的诱惑性姿势)
   c.暗指治疗师(如提到其他医生
3非移情性,无很多情绪的主题

  2)保护治疗的框架:消除次级获益及设定限制
  治疗师要注意不要让治疗框架强化患者的次级获益,这主要通过在治疗初期的治疗合约来完成。患者出现辅助行动时,治疗师首先进行解释,解释无效则设定限制。
  3)技术性中立及其有限性
  治疗师作为中立的观察者存在,接近于患者的观察性自我。但是在危机和辅助行动的情况下不能保持中立性,需要采取限制性措施,然后再回到技术性中立。
  4)在详细阐述歪曲的观点后,再开始对共享的现实事件的共同要素进行干预。
  5)分析正性移情和负性移情。
  6)分析原始性防御机制。
  7)利用反移情
  在TFP的单次会面中,治疗师还需要遵循两条基本原则:1)由患者来决定谈话的内容是什么,治疗师自己不设定日程;2)治疗师注意倾听指涉到治疗师本人的内容。

4、会谈过程中的治疗技术

  治疗过程中要注意患者主要三个渠道和治疗师沟通:1)口头交流;2)非口头沟通;3)治疗师反移情。BPO患者主要通过后两个渠道沟通。
  基本分析技术仍然是澄清、质对和解释三个步骤。
  解释要注意在澄清的背景下进行,并且遵循前述的经济原则、动力原则和结构原则保证解释的针对性。解释的深度分为三个层次――
  第一层,解释付诸行动和原始防御如何被患者用来避免觉知到内在体验;
  第二层,解释当下的、激活的客体关系。描述配对中的自体和客体表象以及角色的反转。
  第三层,解释当下激活的客体关系用来防御对抗什么样的客体关系。
  解释过程中还需要注意以下几个方面:
  1)早期解释移情;
  2)解释患者觉知的缺乏;
  3)描述冲突;
  4)质对和解释各个沟通渠道间的矛盾性;
  5)检查治疗师给与解释对于患者的意义;
  6)评价解释的效果。
  在解释过程中,治疗师承担起主动解释的角色,主动性较高地澄清、质对和解释,同时注意保持中立性避免角色偏移。TFP的治疗师角色还有一个特点便是不对患者进行支持性治疗技术。因为认为此类技术破坏了对移情-反移情工作的效果,而且导致反移情辅助行动。
  TFP具体的解释话语在其手册中都会列出临床解释的例子加以说明。

5、治疗阶段及总结

  整个治疗过程分为以下几个阶段:评估患者,签订治疗合同,治疗初期,治疗中期,治疗后期。
  评估患者从症状和人格结构两个层面评估。要进行一个精神分析性的结构性访谈。
  签订治疗合同有两个成分,一个是普遍的对所有患者适用的成分,一个是针对某些特殊行为的成分。
  TFP的治疗频率是一周两次会面。治疗初期主要是治疗师包容和处理患者的冲动性行为。治疗中期往往集中于对爱和性的解释和处理。治疗后期修通分裂的部分客体。治疗结束主要是对分离焦虑的处理。在这一点上,TFP的治疗师在治疗早期就开始诊断和处理分离焦虑。同时TFP的一个特色是并不通过降低治疗频率来让患者对治疗结束脱敏,而是在保持原有频率的情况下直到治疗结束。
  TFP还发展了一些治疗工具,如患者评估表,对治疗合同的评估表等。并且有其合并的危机干预策略以及药物治疗策略。这几方面和其他治疗模式相比大同小异。
  在TFP的手册中,对于每一个治疗阶段遇到的各种特殊类型移情主题也进行了说明。这里限于篇幅,不再详述。
  总的来说,目前对边缘人格障碍的疗效得到研究支持的两大动力学疗法――TFP和MBT――都宣称,它们从技术方面来看并没有改变精神分析的传统技术,主要是把传统的分析技术安排到一个更加合理的框架内。同样的情况也存在于人格障碍另外一大主流疗法DBT, 几乎所有DBT的技术都来自于其他疗法,但是DBT提供了一个较好的框架安排这些技术的使用。这似乎提示着,新时代的针对人格障碍心理治疗疗法不在于寻找“神奇”的万能技术,而在于如何调配已有的技术。
  另外,值得注意的是,TFP较为强调的治疗师的技术中立性其实是为了帮助患者观察自我功能的加强,也就是说,患者可以通过认同治疗师的观察功能而得到人格结构的改变,同样的目的在DBT中是通过正念训练来达到的。作者认为,合并正念训练对于TFP会有不小的助益作用。而且,正念训练可以抵达很多以非陈述记忆形式存在躯体焦虑,其无意识工作层面其实要比谈话疗法更加深远。

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李孟潮

李孟潮,个体执业者,心理医生(精神科主治医师),精神分析者。

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