www.psychspace.com心理学空间网边缘人格障碍治疗过程中需要注意的某些问题及处理原则
1.共病
共病对边缘人格障碍的诊断有阳性预测率。临床上遇到很多医生有不同诊断或者在病程期间出现多种诊断的患者应该考虑边缘人格障碍的可能性。和边缘人格障碍共病的疾病中,有三个危害最大,重性抑郁症,摄食障碍,物质依赖。因为这三种疾病都是本身就对生命的威胁性较高的。其中尤其是重性抑郁症和边缘人格障碍的共病需要特别注意严格防止自杀。出现这两者共病的时候。建议除心理治疗外合并使用SSRI类药物,三环类药物对此种情况效果不佳。同时也应该考虑住院治疗。
2物质依赖
合并物质依赖的边缘人格者往往治疗效果不佳,容易出现自杀死亡,而且患者的吸毒往往是一种冲动性的表现,经常同时出现自杀、性乱、攻击行为或者别人攻击。
边缘人格者很少会主动告诉治疗师自己有物质依赖的情况,尤其是在治疗早期。而对治疗师来说,主动详细询问这方面的情况很重要,而且还需要告诉患者物质依赖的危险性。
如果发现患者有物质依赖的情况,就需要合并物质戒断的治疗。(American Psychiatric Association, 1995)
很多边缘人格者之所以使用依赖型物质是为了排遣自己的抑郁和焦虑情绪,更应该考虑对他们使用SSRI类药物以及非依赖型的抗焦虑药如丁螺环酮。对于物质依赖本身,心理治疗的效果很有限,故也要考虑戒断药物的使用。
另外,戒毒所的工作人员也要注意到很多吸毒者其实都是PTSD和BPD患者,对他们来说,单一的药物戒断效果不好,复吸率很高。需要心理治疗手段的介入。
3暴力和反社会行为
对于中等程度的反社会行为(比如说在压力情境下偶尔偷窃一些小东西),使用认知疗法往往有效。治疗中注意比较风险和收益,短期和长期效应,并提供其他的应对压力的方式。(Stone,1993)
发现严重的反社会行为,需要住院治疗。住院治疗可以中可采取“治疗社区”(therapeutic community)或各种形式的集体治疗。如果暴力行为发作频繁,可以使用心境稳定剂和SSRI类药物。(Losel, 1998;Dolan etc,1992;Coccaro, Kavoussi, Sheline etc, 1996)
如果暴力行为严重又急切的话,心理治疗无效,需要立即住院治疗,可考虑采取非自愿住院的形式。治疗师还需要注意的是,即便患者的暴力倾向不针对治疗师本人,是针对其他人,而这种暴力行为又很有可能威胁他人的生命时,也需要打破保密原则,住院治疗。
在治疗师开始给边缘人格障碍者作治疗前就应注意,有下述三种情况者往往提示不适合做治疗或者治疗无效:1)合并反社会人格障碍;2)有严重的自恋特质,夸大、操纵、撒谎、缺乏同情心;3)过强的妒忌和复仇心。(Stone,1993)
4慢性自毁行为
慢性自毁行为包括自杀自伤、危险性行为,暴食和呕吐,鲁莽驾驶,疯狂购物。自杀自伤行为处于治疗目标等级的第一优选权的位置。需要立即心理治疗的处理,某些专家建议考虑讨论自伤行为的意义。往往需要合并SSRI药物治疗。
此时治疗自然是需要设定限制。但是有可能出现的风险因素是治疗师过于热衷于监控和控制患者,从而丢失了治疗目标。
Waldinger建议治疗的限制应该是针对那些对患者、治疗师、治疗本身有毁坏性的行为。而对治疗的持续性有害的行为不一定是需要限制的。(Waldinger,1987)
治疗师帮助患者反思自毁行为的后果,让自毁行为逐渐变成和自我不一致的行为也是有帮助的。
5童年创伤和PTSD
识别和询问患者的创伤史,可以帮助患者和治疗师理解创伤对治疗关系和患者症状的影响。忽略这方面会让患者无法整合自己的创伤体验,把治疗师体验为一个施虐者,对治疗师缺乏信任,从而影响治疗同盟的建立和治疗的进展。
一般认为,对创伤的处理应该在治疗稍后的时期,在建立起稳定的治疗同盟,症状得到一定控制,治疗师对患者的病史和心理结构比较了解之后开始。(Linehan, Armstrong,Suarez etc,1991)
1.共病
共病对边缘人格障碍的诊断有阳性预测率。临床上遇到很多医生有不同诊断或者在病程期间出现多种诊断的患者应该考虑边缘人格障碍的可能性。和边缘人格障碍共病的疾病中,有三个危害最大,重性抑郁症,摄食障碍,物质依赖。因为这三种疾病都是本身就对生命的威胁性较高的。其中尤其是重性抑郁症和边缘人格障碍的共病需要特别注意严格防止自杀。出现这两者共病的时候。建议除心理治疗外合并使用SSRI类药物,三环类药物对此种情况效果不佳。同时也应该考虑住院治疗。
2物质依赖
合并物质依赖的边缘人格者往往治疗效果不佳,容易出现自杀死亡,而且患者的吸毒往往是一种冲动性的表现,经常同时出现自杀、性乱、攻击行为或者别人攻击。
边缘人格者很少会主动告诉治疗师自己有物质依赖的情况,尤其是在治疗早期。而对治疗师来说,主动详细询问这方面的情况很重要,而且还需要告诉患者物质依赖的危险性。
如果发现患者有物质依赖的情况,就需要合并物质戒断的治疗。(American Psychiatric Association, 1995)
很多边缘人格者之所以使用依赖型物质是为了排遣自己的抑郁和焦虑情绪,更应该考虑对他们使用SSRI类药物以及非依赖型的抗焦虑药如丁螺环酮。对于物质依赖本身,心理治疗的效果很有限,故也要考虑戒断药物的使用。
另外,戒毒所的工作人员也要注意到很多吸毒者其实都是PTSD和BPD患者,对他们来说,单一的药物戒断效果不好,复吸率很高。需要心理治疗手段的介入。
3暴力和反社会行为
对于中等程度的反社会行为(比如说在压力情境下偶尔偷窃一些小东西),使用认知疗法往往有效。治疗中注意比较风险和收益,短期和长期效应,并提供其他的应对压力的方式。(Stone,1993)
发现严重的反社会行为,需要住院治疗。住院治疗可以中可采取“治疗社区”(therapeutic community)或各种形式的集体治疗。如果暴力行为发作频繁,可以使用心境稳定剂和SSRI类药物。(Losel, 1998;Dolan etc,1992;Coccaro, Kavoussi, Sheline etc, 1996)
如果暴力行为严重又急切的话,心理治疗无效,需要立即住院治疗,可考虑采取非自愿住院的形式。治疗师还需要注意的是,即便患者的暴力倾向不针对治疗师本人,是针对其他人,而这种暴力行为又很有可能威胁他人的生命时,也需要打破保密原则,住院治疗。
在治疗师开始给边缘人格障碍者作治疗前就应注意,有下述三种情况者往往提示不适合做治疗或者治疗无效:1)合并反社会人格障碍;2)有严重的自恋特质,夸大、操纵、撒谎、缺乏同情心;3)过强的妒忌和复仇心。(Stone,1993)
4慢性自毁行为
慢性自毁行为包括自杀自伤、危险性行为,暴食和呕吐,鲁莽驾驶,疯狂购物。自杀自伤行为处于治疗目标等级的第一优选权的位置。需要立即心理治疗的处理,某些专家建议考虑讨论自伤行为的意义。往往需要合并SSRI药物治疗。
此时治疗自然是需要设定限制。但是有可能出现的风险因素是治疗师过于热衷于监控和控制患者,从而丢失了治疗目标。
Waldinger建议治疗的限制应该是针对那些对患者、治疗师、治疗本身有毁坏性的行为。而对治疗的持续性有害的行为不一定是需要限制的。(Waldinger,1987)
治疗师帮助患者反思自毁行为的后果,让自毁行为逐渐变成和自我不一致的行为也是有帮助的。
5童年创伤和PTSD
识别和询问患者的创伤史,可以帮助患者和治疗师理解创伤对治疗关系和患者症状的影响。忽略这方面会让患者无法整合自己的创伤体验,把治疗师体验为一个施虐者,对治疗师缺乏信任,从而影响治疗同盟的建立和治疗的进展。
一般认为,对创伤的处理应该在治疗稍后的时期,在建立起稳定的治疗同盟,症状得到一定控制,治疗师对患者的病史和心理结构比较了解之后开始。(Linehan, Armstrong,Suarez etc,1991)