读《制定正念实践临床应用的未来研究日程》有感
作者: 李孟潮 / 4778次阅读 时间: 2010年6月19日
标签: 临床应用 正念
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  2003年Sona Dimidjian 和 Marsha M. Linehan在美國《臨床心理學科學實踐》雜誌發表文章,《制定正念實踐臨床應用的未來研究日程》。文章的題目看起來鬥志昂揚,然而內容是非常客觀冷靜的。其實,這一類號召性的文章在學術雜誌上已經有不少,有些文章甚至號召整個西方科學界和西方社會文化向正念轉向。
$b'T4].o(} B6GD]&F0  Dimidjian和Linehan的文章也是對這股熱潮中的一個回應。不過他們的思路比較清晰,提出目前和未來有關正念(Mindfulness)在臨床運用的研究需要回答八個問題:心理学空间}U,D W#fb{
  1)什麼是正念?心理学空间4H7fks-w"l0e4Eo](]
  2)把正念和其宗教、文化背景剝離會有什麼樣的後果?
^%M7v!Y+Jd&v8`c5T0  3)支持正念訓練臨床效果的證據充足嗎?心理学空间(B6c!V1L0c
  4)正念訓練中本質成分是什麼?心理学空间7rCx:i r*A BX
  5)除了作為干預患者的技術外,正念訓練可以促進治療師的臨床實踐能力嗎?
q'dR!L U V0  6)正念起效的機制是什麼?
\*k-N)JKbh0  7)治療師需要接受什麼樣的訓練才能夠勝任進行正念干預的任務?
FG$?8z@$w3RI$?0  8)正念訓練是否能夠得到患者和治療師廣泛的接受?心理学空间q%M3Xb Q
  的確是八個重要的問題。心理学空间xd*wM1|#Q#R{6t-D
   

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)Rj c[V!T)nql01)什麼是正念?

#{1^)}!g+Lp Q9y0心理学空间{O`U!Oor

  任何科學研究的前提便是科學定義的、可操作的概念。兩位作者提出了非常明確的、可供研究操作的正念的概念。
.v8a?:s8s"\0  正念從實踐上來說,包括三個成分:1)觀察,注意,產生覺知(awareness);2)描述、標記、認識;3)參與。同時,正念實踐是需要做到三個原則:1)非判斷,接納,容忍;2)活在當下,帶著初學者之心(beginner’smind); 3)有效。
ZAi:`1m7J$q0  作者們承認,這種正念的定義的確沒有包括有些正念訓練的目標,但是這個定義是可操作的。心理学空间5Y |3@vYxl
  同時他們指出,對正念的研究和目前心理學家們號召“積極心理學”(positive psychology)的取向是一致的。
8j^)q qu v0ci0  Seligman andCsikszentmihalyi(2000)提出,心理學家們需要知道是什麼讓人們生活值得活下去而不是自殺。積極心理學的目標是讓心理學家們去研究如何建立起積極的生活,而不是僅僅防止和處理最糟糕的事情。心理学空间/v3dy#E"`/}*Q
  其實我認為,他們說的就是一個人如何獲得一種有信仰、有意義的生活。例如,辯證行為治療毫不掩飾地提出治療師要說服患者接受辯證的世界觀。另外從宗教方面,可以看到的是一個真正的佛教徒(或基督教徒)是絕對不能夠自殺的。   心理学空间D kb[;xKaK

(MjJ&N![ m02)把正念和其宗教、文化背景剝離會有什麼樣的後果?

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7r:\)LqGuyL0  雖然所有臨床上的正念訓練都有宗教背景,但是幾乎沒有這方面的討論和研究。雖然正念世俗化可能從實用的角度來說,可以讓更多的人接受這種訓練,可是剝離了其文化背景可能也會喪失掉其中的一些東西。
0qH0AvY0  正念世俗化引發的最大問題可能是治療師是否能夠真正掌握正念的本質,以及如何培訓治療師的問題。正念在宗教中已經延續了上千年的歷史,有嚴格的師徒傳承體制和清晰明確的修行程式。如何確保一個人掌握了正念,以及如何培訓治療師,作者們認為需要治療師和宗教界的有傳承資格的老師展開持續的對話和交流。這種對話有兩個好處:1)避免重複。千年來佛學導師們積累的教學經驗可以直接為治療界的培訓體系使用;2)説明我們認識究竟判斷是否掌握正念的核心指標是什麼。
*dYHQz(w)q0  其實治療界向佛學界“問法”已經是公開的秘密,如Linehan學了十多年的禪宗。而發明了以正念為基礎的減壓療法(Mindfulness-based stressreduction,MBSR)的Kabat-Zinn也和達賴喇嘛進行過對話。
Y)j+Lu:?0  但是,同時未來的研究者也應該考慮如下問題:直接和患者討論正念技術的終極目標是否在臨床上是有利的?正念技術有時候效果不夠明顯是不是因為沒有公開討論這些技術的終極目標?正念技術本來就是用來消除痛苦的,臨床工作者是不是因為害怕背上宗教的名稱所以沒有討論其終極目標,或者相反,臨床工作者已經討論了終極目標但是沒有告訴患者這是宗教的目標?作者們認為,這些問題歸根結底是如何分清楚科學和宗教的界限。心理学空间 ENx1`F%pG&_
  當然上述問題的提出是從研究方向的角度提出的。
K8Z3A+R(t-U0  其實我認為,上述作者可能還是出於西方的角度所以提出分清科學和宗教的界限。其實多瞭解佛學內涵就會發現,佛教和西方意義上的宗教本質上是不一樣的。這一點早在弗洛姆早就發現了。心理学空间5l[9Q;z\X
  所以我認為也許未來的研究者們還需要研究的一個問題是,佛學和一般意義上的宗教有什麼不同?
6hAD3s*P oL'q0  另外,這兩位作者可能忽略了一個重要的問題,佛學修行雖然可能在古代起到了一定心身醫學的作用,但是它畢竟不是精神病學,真正能夠完成佛學修行的人不但不能是精神病人,而且必須具備高於一般人的心理耐受力和自我功能。佛學和精神病學中的心理治療學面對的受眾是不太相同的。我懷疑對比較嚴重的心理障礙者宣揚佛學的終極解脫目標,很有可能讓他們的症狀轉移到修行中,相反會讓他們的症狀更加隱蔽和難以治療。   

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*ROuY*B BP7Y-P$[2f03)支持正念訓練臨床效果的證據充足嗎?心理学空间HP ]8N ]`M

心理学空间]i v1N3ye,E&J

  Baer對21個研究進行的分析表明,平均效應(mean effectsize)為0.59,是比較高的數字。但是這些研究中很多研究的設計不夠嚴格。而那些研究方法嚴格的,又有其他的問題,如使用自身前後對照,樣本來自非臨床人群等。故目前的循證醫學證據還不足以確定正念訓練的效果。而且,那些把正念作為一個治療組成成分而不是單獨使用正念訓練的研究沒有納入Baer的研究中。
.^J1C6rn@:Hy0  但是要強調的是某些正念為基礎的治療模式如 MBSR 和 MBCT ( mindfulness-based cognitive therapy,正念為基礎的認知治療) 同樣是整合了心理教育、認知技術等多種技術。
9k4CF H6A0  所以,未來的研究應該著眼於研究單純的正念技術的效果,以及注意對照組的控制,抽樣人群的代表性,治療師的合格程度,培訓和督導過程的描述,合併和不合併正念技術的效果、正念訓練有效的獨立變數等等。   

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$N%z aK({N vN^ c#z"s04)正念訓練中本質成分是什麼?

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  正念訓練中有很多成分,到底其本質成分是什麼呢?比如說,在正念訓練中,有很多禪定(meditation)的成分,如坐禪,行禪等。還有日常生活中的正念於吃飯、開車等。

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  (注:meditation一般來說以前的翻譯者翻譯為“冥想”,其實這個詞根據不同的語境,有不同的翻譯,在英文文獻中論及佛學時,多是指“禪定”,佛學專業詞典中也是多認為meditation是指禪定。冥想、觀想只是定學的一些方法。行禪、坐禪究竟是定學還是慧學還有待方家指教。另外,作者此文的meditation的確也有指“冥想”的含義。因為作者提到基督教中也有類似正念的方法。如Linehan的禪修老師同時也是本篤會修士,這可能和目前各大宗教相互融合的趨勢有關。)心理学空间w'd)mV)dl"F:_N

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  MBSR和MBCT都一致認為禪定是正念訓練中的本質成分。如Kabat-Zinn就認為合併正式禪定的正念訓練所形成的心態比較穩定。但是另外一些治療如DBT就沒有那麼強調禪定,因為Linehan認為病情嚴重的患者缺乏能力和動機去做禪定。心理学空间:SM"ImU.npA
  這方面未來的研究的方向是:1)什麼樣的正念訓練模式適應什麼樣的患者?2)什麼樣的患者是不是和正念訓練的?
c.z M\udFA2D0  有些非特異性因素也需要深入研究。如幾乎所有的正念訓練模式都採取了團體教授的模式。這除了經濟高效以外,還可能和正念訓練的背景有關。Linehan尤其強調不僅僅患者以小組形式學習正念,而且治療團隊的所有成員也都需要具備正念素質。   心理学空间,?c%g{L8F*}u

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5)除了作為干預患者的技術外,正念訓練可以促進治療師的臨床實踐能力嗎?

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{!Ak%P$[i LQ0  自然,Linehan認為正念是促進治療師治療能力的重要手段。另外,Epstein(1999)也非常強調正念訓練對促進臨床技能的有效性,並且做了一系列研究來支持這個假設。而且,Epstein說的正念帶來的臨床技能的提高不僅僅是針對精神科醫生和心理醫生,而是針對整個醫學界的醫生,內科、外科都在內。
(A(BoV(c`8iHCLX0  在這一點上未來的研究仍然需要花功夫。心理学空间'Q8QB/A{p0}(kS
  我個人對此有三點看法:1)我根本不懷疑的正念對醫學工作者技能的提高有幫助左右。醫學工作要求的客觀、冷靜等態度就是正念訓練的入門的目標。而且我自己在臨床上也發覺正念的確對保持“均勻懸浮注意”能力很有幫助,其實所謂均勻懸浮注意就是佛洛德發現了的一些正念的要素,不過他不知道如何做到這一點;2)我高度懷疑很多作者仍然是把禪定和正念混合在一起。如DBT的要求中也有一心不亂的要求,醫生做手術、科學家作試驗的時候也要求注意力高度集中,但是這比較類似於佛學中的定學(禪定)的要求,和慧學(正念、四念處)的要求是有差別的。定學是慧學的基礎。
bj!l)E{b0  另外,很奇怪的是,Linehan說她看過所有其他治療學派的操作手冊,並吸收了他們的技術。但是精神分析關係學派的Safran等人的操作手冊中也非常強調正念訓練對治療師包容能力的促進作用,不知道這裡為什麼隻字未提?   

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8a;?I\$Q]%v%~06)正念起效的機制是什麼?心理学空间$]|;{Z|?4e

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  作者們考慮起效的機制主要有暴露、認知改變、自我管理、放鬆、接受等。但是提出這方面研究很少。而且首先需要確定的是,患者們在接受了訓練後,是否變得具有更多的正念了?這方面的研究是空白。心理学空间.O7mv`v0l(g@:a
  對此提法我也有一些想法——
+]4f9pOqrYe0j0  第一,“暴露、認知改變、自我管理、放鬆、接受等”,看起來更像技術操作和操作後結果,能算“機制”嗎?
O'Q7d2m y@.x-y0  第二,有一些醫學的研究已經證明了正念引起來的神經生化指標的改變,看起來作者們沒有注意到?
:x(k c{/O8N @5O-IB0  第三,中國氣功熱的時候,有過一些這方面的研究,特別是在《氣功與科學》雜誌上,也許我們可以發現一些有啟示作用的假設。心理学空间#Tv.|2SZ(C)e8a

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7)治療師需要接受什麼樣的訓練才能夠勝任進行正念干預的任務?心理学空间'b;ZHPq'p,G5xw*?

fW VN(qS8qo%C0  這個問題也是最近才受到關注的。2001年美國行為治療發展協會為此展開討論。大家的意見也不一致。Segal認為治療師需要接受正規的MBCT訓練方能勝任。Epstein認為這主要靠個人的自己修習,不能搞成僵化的要求。Linehan認為治療師需要多接近修習正念的人和閱讀。
U?&K^#v&Pe/{Y0  在DBT中,的確沒有對治療師有硬性參加多少小時正念培訓才能上崗的要求,但是的確是要求治療師在日常生活中使用正念,而且在每次督導會開始前都會做正念。Linehan說這種比較接近於Epstein的要求,其實和正念的宗教根源有關係。
#x2l!^~3B0  的確如此,禪宗有“如人飲水,冷暖自知”一說。治療師自己能不能勝任工作,只有治療師自己心裡明白。  心理学空间%htgW!F.P t

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8)正念訓練是否能夠得到患者和治療師廣泛的接受?

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  這有兩個方面的問題:1)是否潛在的適合正念訓練的患者願意接受這種方法?(2)是否治療師願意按照正念的要求真正實踐正念。心理学空间3G7nv+^7?D)a
  前面一個問題目前的研究是比較肯定的,大約85%的參與者都完成了正念訓練(Baer,2003)心理学空间t9enm)B] Z"e
  但是後面一個問題的答案不明確。MBSR和MBCT都嚴格的要求治療師每天進行正式的訓練。DBT也要求治療師在做治療的時候保持正念心。但是這些要求是否得到了落實不得而知,也是未來的研究需要注意的。心理学空间fPl.ov2X;Z6xm
  心理学空间7a;I8s_9B)x9cp
  
Y~DT@UCy0  最後,我想說的是,可以預見,在西方未來的心理治療中,從東方宗教傳統中汲取營養是一個重要的趨勢。從人本主義發展來的超個人心理治療的出現便是另外一個徵兆。目前心理治療界的三大主流人本、認知、精神分析統統出現了這種轉向的趨勢。心理学空间6q/fl jz,W[
  這也是中國的治療師值得反思的現象。無論是辯證法,還是佛學,我國都有西方人不可比擬的優勢。而且我國也出現了具有自己文化特色的治療模式,如道家認知治療等,可是深化發展這些治療模式的前提是我們一方面能夠精進、認真地研究深化西方和東方的各種療法(不客氣地說,包括我自己在內,大部門治療界的同行們國學修養實在不敢恭維,西學也是馬馬虎虎。更不用談創造性了。);另一方面,治療師如何解決自身的身份認同也是個問題,洋奴遲早是要被洋主子踢屁股的,義和團也免不了全軍覆沒的命運。

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  1. Dimidjian,S., Linehan,M.M. Defining an Agenda for Future Research on the Clinical Application of Mindfulness Practice, Clin Psychol Sci Prac 10: 166–171,2003
  2. Seligman, M. E. P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology:An introduction. American Psychologist, 55, 5–14.
  3. Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention:A conceptual and empirical review. Clinical Psychology:Science and Practice, 10, 125–143.
  4. Epstein, R. M. (1999). Mindful practice.Journal of the American Medical Association, 282, 833–839.
  5. Epstein, R. M. (2001, November). Mindful practice in medicine.In S. Dimidjian & L. Dimeff (Cochairs),The clinical application of mindfulness practice. Panel discussion conducted at the Association for the Advancement of Behavior Therapy 35th Annual Convention, Philadelphia.
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