窥豹诸记之——边缘-抑郁的共病以及精神病学话语建构运动
作者: 李孟潮 / 6021次阅读 时间: 2010年6月19日
标签: 边缘 共病 建构 精神病学 窥豹诸记 抑郁
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K&P#u8]2x*p NA0  老僧头白焦山顶,不管兴亡。
?2f CgMOa^$U%d0  安稳禅床。卧对江南古战场。心理学空间|9\WM&B}8V(E\e'p
  客来久坐浑无语,饭熟茶香。心理学空间/^2_i;O6|)H:w
  归路茫茫。水打空船月照廊。
O7F:|(f$P L%p G6i8TY;r0  ——孙枝蔚,《采桑子》
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8i?&P;kE0hV O[u01导言心理学空间i rE@ d-Dq}
  目前,有关边缘人格障碍的诊断在精神病学界颇多争议,喜欢这个诊断的人大概满眼看过去“郁郁黄花,无非边缘”,讨厌这个诊断的人多数是抱着“本来无一物,何处下诊断”的态度。
-]hWj F0  临床讨论中,大多数反对诊断边缘人格障碍意见集中体现为:
2S$cw*l:h?)P E9VY0  1)CCMD-3无边缘人格障碍的诊断标准;
az:H3II0  2)边缘人格障碍的诊断标准无特异性;
)Zq5\!p7X"QQR%hW0  3)边缘人格障碍诊断了也没有用,无法治疗心理学空间@ ``iL~U n.OP
  4)边缘人格障碍和心境障碍,尤其是双相障碍无法鉴别,应该把边缘人格障碍归为心境障碍的一种亚型。
.b4VG&EX }v?5` sK0  其中前两个观点,罗小年已撰文反驳。[1]
z!| R@_~+iX)I0  第三个观点的提出我认为首先是不了解医学的发展规律——如果按照“治疗不了就不诊断”的原则,癌症、艾滋病、非典等临床综合征统统不应该进入医生的视野,医学应该永远保持现状才对。心理学空间:RU`B m3B4r+s3O
  其次是不了解边缘人格障碍的治疗学进展,从1990年代至今,已经有不少RCT研究证明了对边缘人格有效的疗法,尤其是美国辩证行为治疗和英国的部分住院治疗。心理学空间/o2CDuj
  第四个观点倒是一个值得认真反思的学术观点。心理学空间 ~8UO+z `;d,G
  本文中,我将首先总结近年来有关边缘人格障碍(Borderline personality disorder, BPD)和心境障碍的关系的研究结果,并对此问题作出一些回应,主要是借鉴了福柯的一些观点。
)B0[/}$xar:[9Z_0  心理学空间#v'i~/G&y u~7kC
2临床流行病学研究心理学空间NT"t_l
  诸多研究发现,心境障碍者往往会合并边缘人格障碍。
'^G`6?UN0  Brieger, Ehrt和 Marneros的研究发现,非双相心境障碍者有12%合并边缘人格障碍,而双相心境障碍者中有7%合并边缘人格障碍。但是回归分析发现,住院时间越长,人格障碍的共病率越低,而抑郁分值越高,人格障碍的共病率越高。[2]心理学空间&j ^AJB;Y
  但是Rothschild等人的研究和上述结论是矛盾的,他们发现抑郁的病程越长,人格障碍的诊断率越高,但是回归分析发现,边缘人格障碍和抑郁的病程并不存在密切相关。[16]
Rk1x/H5y)X0  Sullivan等发现,重性抑郁障碍(MDD)患者中边缘人格障碍的共病率是34%。Zimmerman等研究的这个数据是15.7%,Joyces研究的结果是16.4%。 [3,4]心理学空间,AH1Yh(n"^)V
  Pepper等使用定式诊断性检查研究心境恶劣障碍、重性抑郁障碍的轴Ⅱ诊断主要是边缘型、表演型、回避型人格障碍, 与上述的结果有所差别Pepper 发现心境恶劣者比重型抑郁者人格障碍的同病率高, 前者60 % ,后者18 %。[5]心理学空间t v!||,c^z1HYr
  高成阁,王赞利等研究发现,抑郁障碍者中边缘人格障碍的PDQ-4+阳性率为36.3%。[6]李玉娥等调查显示,抑郁障碍者合并边缘人格障碍的比率是14.7%。[7]心理学空间fJdn/k@
  而对边缘人格障碍障碍人群的调查同样提示着心境障碍的高共病率。其实,边缘人格障碍最常伴发的就是抑郁障碍。
d1ZzDT |)i0  Hudziak等边缘型人格障碍者有87 %的同时患有重性抑郁。一些研究中还发现,边缘型人格障碍患者,特别是少年后期,有较高的重性抑郁症发作的发病危险,有时伴发的抑郁呈双重性,即在慢性心境恶劣基础上覆盖急性抑郁发作。[8.9]
/v5YlK,a0  Zanarini等发现,边缘人格障碍者中轴一共病率最高的疾病是心境障碍(97.6%,包括重性抑郁症和心境恶劣)。和其他人格障碍者比较起来,边缘人格障碍者的心境障碍的终生患病率显著提高。[10]心理学空间%\W5N&]9Q'J2O[l t`9eJ
  另有多项研究表明,重型抑郁和边缘人格的共病率在53%-83%之间。[11-13] 但是Koenigsberg等认为,虽然大多数研究数据表明抑郁障碍和边缘人格障碍有较高的共病率,但是解释这些研究结果的时候要特别注意研究存在的偏倚。[14]尤其是有些研究并没有使用半结构访谈工具。心理学空间xR O+j!Jc7ReIy
  高共病率往往会让临床工作者作出结论,这两个疾病其实是一种疾病。这种“相关便是相等”的认知模式其实是不太合乎统计学逻辑的。心理学空间@gc5EI3q4h4P1k
  对边缘人格合并心境障碍者的症状学、病程、治疗学等研究却提示,这一组患者和一般的心境障碍者有显著的不同,心理学空间F^'~[&Q9cu
  边缘人格患者的重性抑郁(MDD)的首发年龄低,症状更加严重;社会功能低;MDD病程长,反复住院;更多的自杀意念和自杀行为;病史中有更多的童年躯体虐待或性虐待的历史;更容易并发恐惧症、摄食障碍和物质滥用。[3,12]心理学空间DP!sE[eoQd
  药物治疗的反应性可以用来推测BPD和心境障碍是否具有不同的生物学机制。
Wh?Tf5g XY IE Ns0  有些人发现,MAOI 可以同时减轻 BPD和MDD 患者的抑郁症状,提示两者具有共同的生物学机制。心理学空间/@ VM@%C \l{2F
  但是Soloff等等发现,阿米替林提高了BPD者的敌意性抑郁的水平。心理学空间V8}VjSA B
  Salzman等(1995)发现,氟西汀主要是降低BPD的愤怒,而不是抑郁。
Uw(pt;t @Y/u0  另外,几个研究却都发现神经阻滞剂对减轻 BPD的抑郁有效。(Soloff et al., 1989; Cowdry and Gardner,1988; Montgomery and Montgomery, 1982)
X"w[ nM(l0  Stein等(19950)发现心境稳定剂对BPD患者有效,但是主要是减少冲动,提高整体功能,而不是抗抑郁。
:},|1wSY8y4hHHB0  Links等(1990)研究发现锂盐主要是减轻边缘人格患者的冲动行为,心理学空间)T W5nlD7\0Xn2wFA
  Cowdry and Gardner等(1988)发现卡马西平对BPD患者无效。
yrZlcY1}y0  上述这些研究提示又提示两者不具有相同的生物学机制。[14,15]心理学空间$k6`g[N"t5\]#r
  心理学空间5^a? hH V6a`z \|
3生物学研究心理学空间e5Kcy i"lQ+Y*k
  除了流行病学调查外,生物学研究是另外一条探索抑郁障碍和边缘人格障碍的关系的主要途径。而且医学界特别看重这一点,这似乎也是生物医学界歧视临床心理学界的一个资本,这种歧视态度的一个典型陈述就是——心理学家的所谓研究无非是玩量表,而玩量表的本质无非是把本来用语言表达的东西变成了数学表达,不过是做了一番语言学的修饰而已,有本事拿出一个切实可见的东西出来。心理学空间` vP#^*CZ e-W,S2~
  DST对于MDD有较高的特异性。有研究对边缘人格障碍进行了DST试验,发现边缘人格障碍者的脱抑制率在9.5%到62%。但是很多试验中并没有把合并重型抑郁症的患者排除,De la Fuente等作了比较精确的研究,得出单纯的边缘人格障碍者的DST脱抑制率是25%,和抑郁症者组的65%的脱抑制率比较起来有显著差异。[17]
O(Pb\A(s/wYi0  另外多个研究显示,边缘人格障碍患者HPA轴的高敏感性,低水平的氢化皮质醇等特征也和抑郁症者的生化水平截然相反。[18-21]心理学空间}L ? flh'^#R+s s5F
  也有研究发现边缘人格者的MAO水平、TRH试验,去甲肾上腺素水平等指标都和MDD患者存在显著差异,甚至截然相反。[22-26]心理学空间/p/X:szB ^q5JvC(E
  这些硬梆梆的研究统统指向一个结论,边缘人格和心境障碍是两个疾病。
q2?7Rv gj0  但是也有证据支持两者有共同基础。心理学空间4|/Baf,L0WF,u F
  睡眠研究发现BPD患者和MDD患者同样具有REM潜伏期缩短的特征,但是同时发现了BPD患者的一级亲属也有同样的REM期特征,而且这些一级亲属多有心境障碍。[27]
zPH-Z~Vb2e6oM0  Steinberg等有研究发现,BPD患者和MDD患者有相同的胆碱能系统活性增高的特征。[28]
k{GQ/z,F#xW0  有研究发现,在抑郁症者和BPD者都出现了对酚氟拉明的催乳素水平降低,这提示两者有共同的血清素系统的改变。[29-31]心理学空间yr-Y3Oy-W(j
  Goyer等对6例BPD患者的PET研究发现,他们的眦外耳门连线上方81毫米处前皮质的中前部代谢水平降低,而眦外耳门连线上方55毫米处前皮质的中前部代谢水平增高,这种代谢模式和抑郁症患者的代谢模式是相同的。但是,其研究中有三例被试有MDD病史。[32]所以这样的最切实可见的研究,如何解释其结果仍然是值得讨论。心理学空间@#t"Z&@m
  
7?"u+];g,Tk%gn04精神病学界的纷争
\j9}'{_ }4W0  有关心境障碍和边缘人格障碍的关系,精神病学界有四点假设:
j.l@+GJw)|1|!Kk0  (1)心境障碍是边缘人格障碍的基础,并且导致了边缘人格障碍的主要人格病理现象的出现;
.gu3XF Kh0  (2)在某些个体中,边缘人格障碍可以导致临床上可诊断的心境障碍;心理学空间,b(l8T8XR3k]o#K
  (3)两者不相关,它们之所以会在某些个体身上同时出现,是因为它们都是患病率很高的疾病。就像痔疮和感冒可以同时出现在一个人身上,但是不能说感冒和痔疮有什么神秘的内在联系一样。
)jy6n)Kv@D$zrt0  (4)抑郁和边缘人格障碍有重叠的、非特异性的病因来源。[33-34]
+R7o|3M$xw6v2D0  近年来很多学者都比较支持支持上述的假设(3)。
^T;OP|L0  但是也有学者提出使用“双相谱系障碍”这个诊断来弥合两者之间的差异。心理学空间+I/qfT5w2L
  如Akisal提出,有循环情绪气质或情绪激越气质的人容易在青春期或成年早期表现出短期、快速的双相情绪障碍的表现,这些表现往往会被医生们诊断为BPD,他提出对这些人来说,应该使用双相谱系障碍(a bipolar spectrum disorder)诊断。[35]
q*L0hl3Ixw0ch"i|^0  Deltito也认为,BPD和双相障碍只存在量的差别,而不是质的差别,BPD本质上是一种超快速循环障碍。[36]
1q|#zH"Hr)n0  Hirschfeld也提出了广义的双相谱系(the bipolar spectrum)的概念,如果患者这些症状频繁发作并迁延,是容易被诊断为边缘性人格障碍的。[37]
(?,JZ6TTx"y7k0  Ghaemi and Goodwin 同样将以用双相谱性障碍(bipolar spectrum disorder)的诊断来扩展双相障碍的诊断。[38]心理学空间&^#n DH+}N b.qt
  周玉萍等总结文献也提出,“不存在边缘型人格障碍与情感障碍的特殊统一连续体。”[8]
f2Q+P,RonZC%x0  但是多项研究表明,双相障碍在该普通人群中的患病率高达6.4-10.9%,而所谓双相谱系障碍患病率令人震惊的达到了23.7%,以至于研究者自己提出,这种戏剧般的结果提示着需要重新定义诊断标准。所以近年来研究边缘人格分头比较旺的Paris说, 把边缘人格障碍者归为双相谱系障碍是极为不利的,因为它们对双相障碍起效的药物对BPD患者效果甚微,特别是在目前已经有可靠的证据证明心理治疗对边缘人格障碍该患者有效。可能会妨碍患者的获得有效治疗的机会。[15]心理学空间U-f e6Q+XDS@$~
  到了Paris,似乎争论应该划上句号了吧。这时候的在众多的争论焦点——流行病学、治疗学、神经生物学、神经影像学等等研究——中已经冒出了一个新的话语范式,那就是医德,为了病人能够及时获得他们应该获得的有效的治疗,我们应该把边缘人格和心境障碍区分开。而之所以坚持这一点道德,是因为这是对病人有利的。
1m:SC zeu0  本来有关道德的陈述在诸多支持把两者分开的文献中不过是寥寥数语。 [15,39]心理学空间v1m2kWzK3O
  可是Smith等人的综述中让我发觉这是一个值得反思的问题。心理学空间"uK9Y0h?FJ(x7@;[
  Smith等的立场也很鲜明:这两个疾病就应该归类到一个连续谱中,使用类似的治疗模式。心理学空间9]ku$}E
  让我感到令人惊奇的是,他们几乎也总结了一堆文献支持他们的观点,而且有不少文献和他们的反对派引用的文献是一致的。但是得出了截然相反的结论。心理学空间 wzB8e7QS
  为什么呢?
%wTZ]&x0  而且他们的文章中,同样出现了道德话语,同样宣称把边缘人格障碍归类为双相谱系障碍有利于患者——患者们可以认识到他们是患了一种精神科的疾病而不仅仅是“性格有偏差”,也便患者接受精神科药物治疗。[40]
`UBq$cZVF0  这让我产生了一连串的疑问——
2AL0]6`g.V;AW0  为什么同样是以科学的不能再科学的医学统计学和神经生物学为主要陈述模式的论辩双方的文章中,都会最后冒出来道德的立场?
C)z.k _;uA0  我们知道,医学诊断学的科学诉求是“真”,而道德诉求是“善”,这样讨论下去我们就应该来讨论什么是善的诊断,什么是恶的诊断?
QK?8Rr7l8]0  精神病学的善恶标准和真假标准的内在联系是什么?心理学空间2] Mr7k7j
  为什么精神病学会出现了道德立场?
7F6[RlL |-}.Z0  为什么论辩双方科学观点不同,但是都坚持“有利于患者”的道德标准,而不是一个利己主义的道德观——“俺之所以坚持这个科学观点嘛,因为俺就是靠这个观点混饭吃地。兄弟你那条道上的,来砸大哥的饭碗。还想不想见到明天早上的太阳?”心理学空间*x Q$lMr r9BH
  为什么论辩双方都相当然的认为自己能够代表上亿的心境障碍和边缘人格障碍者的利益诉求?难道所有的患者都希望接受药物治疗和心理治疗,那治疗阻抗、服药依从性差是怎么来的?
'WD }Z*z fq0  在医生和心理治疗师的头脑中,似乎所有的边缘者都来说,“医生你快帮助我控制我的冲动,治疗我的情绪不稳定,搞定我那无法摆脱的空虚感吧,我要服药我要做心理治疗!”有什么心理统计学数据和神经生物学研究支持这种假设呢?为什么在临床工作者代替患者说话的这一点上,不再讲究科学循证了?
|_1h,e|0  有没有什么证据能够证明,患者们的利益诉求不是这样的?——“俺的病也好治,就是让俺自由自在,想杀人就杀人,想自杀就自杀,想要吸毒就有成堆毒品送上门来,警察、医生、家属都不要限制我!”
/w*H2LQ3g-w__7w0  一位咨询者了解精神科的权力运作体制后,不解的问我:“为什么你们精神科医生有哪么大权力?”——我也轻声的问自己。这时候想起了福柯。
8~4s G i(aQ&S6^+vi x,oy0  
D)sV"C'uf E:p~05共病和精神医学话语建构的内在矛盾心理学空间.onu-HW{)d:h7a[8z
  我认为每一个行医者都应该阅读一遍福柯的三本著作,《临床医学的诞生》,《疯癫与文明》,《不正常的人:法兰西学院演讲系列1974-1975》。心理学空间{2w'kgl"\!r6b v,z
  虽然福柯的学说颇多偏颇,而中国的医学体制和法国也存在很大差异。可是其启示作用仍然是震撼人心的。心理学空间6i.D3O;zO"W y
  正如他所言——   
  疾病的“实体”与病人的肉体之间的准确叠合,不过是一件历史的、暂时的事实。它们的邂逅仅仅对于我们来说是不言而喻的,或者更准确地说,我们现在只是刚刚开始想客观地看待这种邂逅。
  在精神医学话语体系中,也存在着两个实体。心理学空间yq ZPG&T[ba:l9@
  一个是“心理健康的人”,另一个实体是“精神病学诊断”。
p|n-h~#wH0  什么叫做心理健康的人?
R/g3QJ4wsVf!R0  所谓健康人的多条标准中——如1)缺乏内心的痛苦体验;2)统计学上的大多数;3)适应社会;4)一段时间内前后一致——其实只有社会适应一条是核心的,也就是说一个人要么可以改变自己适应社会要么可以改变社会适应自己,否则便是心理不正常。
hi7?4BP\PZ%oY n0  其实只有两种人是心理正常的——情绪稳定、乐观积极、富有生机、能够创造社会财富的人,也就是“对社会有用的人”;另一种健康人是有权力的人,要么是世俗的权力要么是宗教的权力。这个实体是个“善”的实体。
.YC%G y7d{-sL0  其他所有的人,都有可能被归类到精神病学的另外一个实体中——“精神病学诊断”的。这个实体是“非善”的实体,可是又不是“恶”。国家暴力机构话语才是围绕“恶”的核心开始架构的。
u#MXZ g6] Y0  精神病学的人类分型原则及其类似于警察头脑中对人的划分——只有三种人,罪犯,嫌疑犯,守法公民。
H ~!NV/Q0  这种分类原则的集中代表就是精神症状的观察和使用于诊断体系形成的“描述性精神病学”,我听说过有人把这种精神病学称为“现象学的精神病学”,实在是有些对不起雅斯贝尔斯和胡塞尔。
ZA@:g+H/h6sz&yO9u0  描述性精神病学应该算是现代精神病学的始祖,它其实是遵循300、400百年前的分类医学的原则。心理学空间 tI#F;X4s1^uQ
  分类医学确认,经验高于思辨,真正的实在就是呈现在目视之下的东西。心理学空间-V_j:NX'?CE
  在分类医学原则的导引下——   
  “远近的视野变成平面,高低的差距被削平对齐。于是,结果与其原因具有同样的地位,前项与后项互相重叠。在这种同质的空间里,系列被打破,时间被废除:一个局部的炎症仅仅是其“历史”因素(红、肿、热、疼)在理念上的并置,毫不涉及它们的互相决定网络或它们的互相交错。心理学空间1A7~1v6g tWy+N
  人们基本上是在一个没有深度的投影空间、一个只有重合而没有发展的空间中感知疾病。这里只有一个平面,一个瞬间。真相最初是在一种表面上展现出来的,上面既展现出凸起,又消除凸起……
^9Wa%]%kYr!ia8H0  分类医学所提供的第一种结构就是这种永远保持同时性的平面。也就是表格和图像。在初期不是指向那个具体的肉体、那个可见的整体、他所面对的那个丰满的实在物、那个病人,而是自然体的间断、空隙和距离……”
  这就是精神病学的对人类精神现象第一重建构,在症状学上的“铲平主义”的建构。医学目视首先关注的是一个人的症状,结构性访谈、各种心理测试量表关注的都是一个人是否具有某些症状的组合,而不是本源和整体。一个人的个性和共性大部分都要被忽略,因为我们首先要下诊断,关注的是症状。
$b'fL4f |C ~0  这样,当一个人进入精神病学的领域,一个个的诊断实体就像呼啦圈一样抛向了他的肉体——   
  在疾病的理性空间里,医生和病人并无充分的权利占据一席之地;他们的存在之所以被容忍,只是由于干扰几乎难以避免:医学的矛盾功能尤其表现为,既要中和他们,又要维持他们之间的最大限度的差异,从而使疾病的理念构型在人们与他者之间显露的虚空中变成一种具体的、不受干扰的形式,最终整合成一幅静止的、无时间差异的、没有密度和秘密的图像。在这里,辨识可以自行进入由本质组成的体系中。
/~&k XwL WZ0  分类思想给自己提供了一个基本空间。疾病只是存在于这个空间里,因为这个空间把它构造成一个自然种类;但是它又总是显得与那个空间不协调,因为它体现在实在的病人身上,呈现给预先武装起来的医生的观察目光。这幅画面的精致平面空间既是其起源,又是其最终结果:它从根本上使一种理性而确定的医学知识成为可能,而医学知识必须不断地穿越避开人们视线的东西而逼近它。因此,医学的任务之一就是回归自己特有的状况,但是要循着这样一条路径,在这条路径上它必须抹掉自己的每一个脚印,因为它为了达到自己的目标,不仅要抹去它所凭借的这种东西,而且要抹去这种干预本身。由此造成了医学目视的奇特性质;它陷入一种无限的螺旋循环中。它投射在疾病中可见的东西上——但是病人是起点,而病人在展示出这种可见因素时也在掩盖它。因此,为了求得认识,必须先辨识。
  描述性精神病学的诊断体系形成了一个空间,一个场域,一个精神得以活动的范围。这是精神医学的第一次空间化,也就是第一重建构。这个建构体系的特征就是医生必须投身于精神医学,用医学或临床心理学的目视(眼光)来对人进行选择性注意。
Y"PC-]6{BMyl0  注意是否有思维障碍,注意共情、注意防御机制、注意不合理信念、注意直觉,每个心理医生都要注意这些东西。他必须让自己的眼睛变成话语的眼睛。心理学空间2@k UA;U4g&b
  在这种目视异化的过程中,开始了精神病学——其实也包括临床心理学和绝大部分的精神分析——的第二重建构。这一重建构就是医患关系的形成。心理学空间H,n%O8MH Wm
  被描述性诊断学压抑的私人关系在这里显露出现。医生和病人被卷入一种前所未有的亲密关系中,被绑在一起。病人必须依赖医生,因为医生具有专注、持久、有穿透力的目视,掌握着话语权,是专家,而病人总是沉默的,滔滔不绝的自由联想恰恰是最大的沉默,那些联想的材料等待着被处理,被纳出一个解释的轨道。心理学空间| fJIV6krnY`z8d)r
  一旦诊断形成,治疗计划出台,第三重建构就开始。这一重建构的主题是病人必须被纳入一个机构,接受治疗。   
  一个特定社会圈定一种疾病,对其进行医学干涉,将其封闭起来,并划分出封闭的、特殊的区域,或者按照最有利的方式将其毫无遗漏地分配给各个治疗中心。我们可以把这些做法称做第三次空间化。称之为第三次,并不意味着它是由前面两种空间化所派生的、相对不重要的结构;相反,它引入了一种选择系统,从而揭示了一个群体为了保护自身而如何实行排斥措施、建立救助方式以及对贫困和死亡恐惧做出反应等等的方式。但是,与前两种空间化相比,它是更多的辩证关系的聚合之所:歧异的构型,时间的差距,政治斗争,请愿和乌托邦,经济压制,社会对抗等等。在这个过程中,形成了与第一次和第二次空间化对立的一整套医疗实践和机构,其社会空间具有完全不同的起源、结构和法则。而且,正因为如此,它成为一些最激进的问题的发源地。这是因为,正是基于这第三次空间化,整个医疗经验遭到颠覆,而为医学感知确定了一切最具体的维度和新的基础。
  福柯的三次空间化理论落实到当代精神病学领域就是上述的三重建构。三重建构提供了三个空间——
9TJ;u7F:of|i%]0  一,健康人-诊断标准空间,这个空间是个元空间,是由漫长的医学话语架构历史形成的。它是其他空间的动力和基础。心理学空间-MZ4FO ev
  二,医患-话语关系空间,这个空间确定了病人-医生的话语依赖关系。并且开始把陈述主题聚焦于症状。心理学空间s$gvr DB}-mK
  三,症状-治疗空间。各种权力关系被凸现到这个空间上,并且经由治疗学话语拉平。心理学空间Ci"YO d3E
  三重空间仅仅通过短短几个小时的初始访谈就建立起来。在这三重空间建立的过程中,症状具有了它的生命,它   
  抛弃了其作为自然现象的被动性,变成了疾病的一种能指,也就是说,它本身被视为一个整体,因为疾病不过是症状的集合体。这里有一种独特的暖昧性,因为就其指涉功能而言,症状既指涉各种现象本身之间的关系——表示着它们整体的构建因素以及它们共同存在的形式,又指涉把健康与疾病区分开的绝对差异;因此,它既通过同义反复来表示自身的整体,又通过自身的出现来表示对异己物的排斥。当它作为纯粹现象而存在时,它同时是疾病的惟一性质,而疾病则构建了它作为一种特殊现象的惟一性质。这二者密不可分。当它作为指涉自身的能指时,它因此而成为双重的所指:既被自身指涉,又被疾病指涉。
  这里我们碰到的问题便是能指和所指的分裂,这种分裂广泛存在于意识形态中,而精神病学的存在价值便是成为意识形态的同构物。精神科医师的目视与哲学家的反思具有相似的权力,——   
  因为二者都预设了一种恒等客观性结构,在这种结构里,存在的整体完全消散为现象,现象既是它的能指,又是它的所指;在这种结构里,可见物与显现物在一种至少是潜在的同一性中相聚在这种结构里,被感知物与可感知物可能在一种语言中被完全复原,这种语言以严格的形式说明白身的起源。医生的话语性、反思性感知与哲学家对感知的话语性反思在一种完全的重合中相聚,因为世界对于它们来说是语言的模拟物。
  这就是共病现象普遍存在的话语原因。因为所有的诊断名称都是能指链条上的力比多滑动轨迹。
'B,Hh/m] l4e-K0  精神病学场域中源发于健康人-诊断标准元空间的欲望必须组织力比多的这种滑动速度过快,因为过快的滑动很造成多型的能量发散,和过多的空间叠加加,可能造成系统崩溃或黑洞化。
v w"b@4z5\0  这时候元空间需要拓造、延伸其深度,统计学这个挖洞机登场了——   
  医学发现这种不确定性是可以通过分析来处理的,可以把它视为一些可分辨的确定性程度的总和,从而可以进行严格的计算。因此,这个从与数学知识相对的传统角度看含混消极的概念就有可能转变为一种实证概念,可以让计算技术大显身手。
!Afa3kG:T1\0  这种概念转化具有决定性的意义:它使一个领域向研究工作开放了,其中每一个事实都可以被观察、分离,然后与其他事实加以比较,每一个事实都可以在事件的系列中找到位置,而这些事件的集中和离散在原则上是可以度量的。它把每一个感知到的因素都视为一个记录到的事件,把它所置身其中的不确定的演变视为偶然系列。它赋予临床场域一个新的结构:被关注的个人与其说是病人,不如说是可无限繁殖的病理事实,在所有患类似疾病的病人身上都可以看到;多重的观察不再是单纯的确认或辩驳,而是渐进的、在理论上是无限的收敛聚焦;时间不再是具有掩盖功能的不可预见的因素,并且通过一种有预见的知识来进行统治,而是一个有待整合的维度,因为它把一个系列的因素引入自己的过程,使自己具有同样多的确定度。通过引进概率论思想,医学就彻底更新了其领域的感知价值:医生注意力只能在这个空间内运作,这个空间就变成了一个无限的空间,由可分离出来的事件组成,这些事件的联带形式就是系列秩序的形式。
  统计学,以及其辅助工具神经生物学、元心理学、精神药理学、精神免疫学、神经生化学等,围绕着上述三重建构空间进行进一步的扩建、延异、变形。于是一个由众多四维空间累加、套叠、围绕而成的话语系统形成。由于多重网络的信息叠加效应,这个系统成为了一个自组织系统。也就是这个话语系统有了它自己的生命,它能够决策、判断、思考,有自己的意志、价值观和灵魂。
.\[9@ `,X.hK4B!?0  组成这个精神病学话语蜂巢的每个蜂房的四维梁柱是,正如福柯发现的——
K2P'kM@-Y-n0  第一维,单因论和组合复杂论。这条规训是无论现象的具体呈现是多么混杂,它们都在某种程度上直接地与疾病本质相联系,而疾病本质的归纳程度越高,复杂性就越低。这条规训的目的是排斥那些不可控制的变异,因为它们排斥干扰本质的真实,迫使我们只能通过忽略不计和进行抽象的认识行为来译解它们。
m/@t$k/tV#`:~O0  第二维,相似归因原理。要素组合之研究揭示了共存或接续的相似形式,正是这些相似形式使人们有可能辨认症状与疾病。临床目视要在不同病人身上识别出征候与症状,关注相似性。这条原则是用来排斥差异性,特别是个体差异性的。心理学空间D.{:p I G9s~
  第三维,频率感知优先性原则。医学认识的确定性完全与频率指标相关,确定性“只有在人们从大量充分的或然性中抽取它时才能最终确立”。显著性差异的代表P值成为了真理判断的标准。这条原则仍然是用来抹除或然性。
LQ$x,K rm.Jf#D@0  第四维,数学话语等同确定性原则。通过引入数学话语观念被分解为构成要素的原则,接着又是对频率进行归纳的方法。数学话语清除了含混性和近似性。通过貌似精确的数学计算,精神病学话语用来确定了其手段的应用的必然性程度。这一次的排斥是数学文本对诗意文本的压抑。精神医学内涵的文学性和冲动性被掩盖了起来。现在我们只有从中医的文本——如《黄帝内经》——中才可以偶尔看到医学话语的原始矩阵形态并体验其诗意和冲动了。心理学空间QU a6kz%Pm,f(R
  这种三重四维架构的运动过程让我们可以看到,精神病学话语是如何围绕着“善”开始进行“真”的建构的,在这种建构过程中,“真”逐渐被平面化,空间化、系统化,最后,“真”以数学美感的形式包裹、掩盖、消解了“善”,“善”曾经存在的地方变成了一个莫测高深的黑洞。只有在系统的四维蜂房中隐约可以看到其轨迹。
0fc)pQ _,L0  与此同时,一个新的“可见的”场域诞生。“目视安身于这种表面上解放了的领域,一度还显现为一种幸福的目光。”心理学空间 c@,_ P+r5b H3Wj
  正是在这种幸福眼光的注视下,一个不祥的黑点出现了。它是一个晃来晃去的系统病毒,一个有可能造成系统崩溃的黑客。
?{)stKsS0  它快速地在系统中各个空间游弋。最糟糕的是,它具有自身复制和寄生功能,其巨大的磁力引发了空间歪曲,直接威胁到了健康人-诊断标准元空间的存在。
#]a^zLD}*K0  三重空间化和四维架构开始针对它进行语法结构和或然性解析。由于它可以同时存在于多度空间。这一次的话语架构是不成功的。对它的一个化身的建构就产生了三个套叠的空间——边缘人格障碍,双相谱系障碍和冲动谱系障碍。心理学空间}nX(`V z
  而越是对它架构,它越是能够利用建构过程中必然产生的能指-所指分裂进行自身繁衍。心理学空间0Z Tg$] AX] ?
  精神病学的话语体系陷入了前所未有的悖论,就像那必然失败的一生一次的初恋——你越是恨他,就越是爱他;你越想离开他,就越是靠近他;你越是胜利,就越是失败。心理学空间.c"H-??2f G(A#u
  这是因为它——这个黑衣人——便是死本能,也就是说它是生命本身,是具有可道非常道性质的道,是力比多的母亲,是川流不息的宇宙流,是承载运转万物的中道动力。
z? O8y1r?O0  它的本性是空无、无主宰、无定形而又可为一切性构,它永远是一切话语体系的噩梦,一切建构运动的禁忌和图腾,一切力比多投射认同的容纳者。
,eOD#HA^I9w0  话语体系只有一个办法可以防止被它吞噬——那就是缓慢的自杀。
!rMNx.E8G;~0  一天湮灭一点点。心理学空间 a#y o*?jJ
  综上所述,共病现象是由于精神病学话语体系的内在矛盾性决定,永无终止,不可解决。心理学空间zl$za~;|)]R'{;Z X
  啊,多么壮阔。
6EX(A(xohM'U7C0  据说你可以从一堆狗屎中发现宇宙至高无上的美。
#}L)SDd v9J0  巅崖峭绝撑碧空,倒卧老松如老龙。心理学空间.^'I+[K)]u#E:{z!{$f
  奔流落峡喷白雪,石角险过百丈洪。
I#e1Z X}j Ay6d+G0  我昔放舟从此出,捩拖挂帆气欲折。心理学空间@ VP,[$G%L&bWr7t@
  春风回首三十年,至今认得山头月。心理学空间4v0Uci$u)\a$]+?iN'l
  草堂清晨看图画,画里之人闲似我。心理学空间3a2BK.j5_D@|M
  波涛汹涌都不知,横箫自向船中坐。心理学空间#v{@ u,yx*Y+J W4k
  酒壶茶具船上头,江山满眼随处游。
"A0FIz }D0  安得更唤元丹丘?相携共上黄鹤楼。心理学空间RR!c4aftj
  ——王冕,《吹箫出峡图》  
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5z5lo5j uK5H0]0参考文献
  1. 罗小年,应该注意对边缘性人格障碍的研究,J Clin Psychol Med.2005.Vol15.No.2
  2. Brieger,P., Ehrt,U, Marneros,A.,Frequency of Comorbid Personality Disorders in Bipolar and Unipolar Affective Disorders Comprehensive Psychiatry, Vol. 44, No. 1 (January/February), 2003: pp 28-34)
  3. Joyce PR,Mulder RT,Luty SE.Borderline personality disorder in major depression:symptomatology,temperament,character,diferential drug response,and 6-mouth outcome.Compr Psychiary,2003,4 (1):34~43
  4. 郭慧荣,肖泽萍,边缘型人格障碍的共病研究,国外医学精神病学分册,2004年第31卷第1期
  5. Pepper CD. DSM - Ⅲ- R axia Ⅱcomorbidity in dysthymia and major depression. Am J Psychiatry ,1995 ,152 :239)
  6. 高成阁,王赞利,纪术茂,陈策,马现仓, 缓解期重性抑郁与心境恶劣患者人格特征及人格障碍研究,中国临床心理学杂志,2003 年第11 卷第3 期,176-179
  7. 李玉娥,周玉萍,王玉革,中国行为医学科学,2005年7月第l4卷第7期,抑郁障碍和人格障碍共病与父母养育方式的关系
  8. 周玉萍,刘霞, 抑郁障碍与人格障碍的共病研究,山东精神医学,2003 年第16 卷第4 期,254-256
  9. Hudziak JJ ,Boffeli TJ ,Kreisman JJ ,et al. Clinical study of the relation of borderline personality disorder to Briquet’s syndrome ( hysteria) , somatization disorder ,antisocial personality disorder ,and substance abuse disorders. Am J Psychiatry ,1996 ,153 (12) :1598~1606
  10. Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Dubo, E.D., Sickel, A.E.,etc, Axis I Comorbidity of Borderline Personality Disorder, Am J Psychiatry 1998; 155:1733–1739
  11. Zanarini MC, Gunderson JG, Marino MF, Schwartz EO, Frankenburg FR.DSM-III disorders in the families of borderline patients. J Personal Disord 1998;2:292–302.
  12. Comtois KA, Cowley DS, Dunner DL, Roy-Byrne PP. Relationship between borderline personality disorder and Axis I diagnosis in severity of depression and anxiety. J Clin Psychiatry 1999;60:752–758.
  13. Zimmerman M, Mattia JI. Axis I diagnostic comorbidity and borderline personality disorder. Compr Psychiatry 1999;40:245–252
  14. Koenigsberg, H.W., Anwunah, I, New, AS., Mitropoulou,V,Schopick, F., Siever, J.L. Relationship Between depression and borderline personality disorder , DEPRESSION AND ANXIETY 10:158–167 (1999)
  15. Paris, Borderline or Bipolar? Distinguishing Borderline Personality Disorder from Bipolar Spectrum Disorders, J. Harv Rev Psychiatry ,2004,12;140-145
  16. Rothschild L,Zimmerman M.Personality disorders and the duration of depressive episode:a retrospective study. J Personal Disord,2002,16(4):293~303
  17. De la Fuente J, Mendlewicz J.1996. TRH stimulation and dexamethasone supression in borderline personality disorder. Biol Psychiatry 40:412–418
  18. Siever LJ, New AS, Kirrane R, Novotny N, Koenigsberg H,Grossman R. 1998. New biological research strategies for personality disorders. In: Silk KR, editor. Biology of personality disorders. Washington DC: American Psychiatric Press. p27–61.
  19. Siever LJ, Buchsbaum MS, New AS, Spiegel-Cohen J, Wei T,Hazlett EA, Sevin E, Nunn M, Mitropoulou V. 1999. d,lfenfluramine response in impulsive personality disorder assessed with [18F]fluorodeoxyglucose positiron emission tomography.Neuropsychopharmacology 20:413–423.
  20. Grossman R, Yehuda R, Siever LJ. 1997. Trauma and HPA axis activity in personality disorders and normal controls. Paper presented at annual meeting of the American psychiatric Association (abstract NR551), San Deigo CA.
  21. Yehuda R.1998. Neuroendocrinology of trauma and PTSD. In Yehuda R, editor. Psychological trauma. Washington DC:American Psychiatric Press. p 97–131.
  22. Duval F, Macher J-P, Mokrani M-C. 1990. Difference between evening and morning thyrotropin responses to protirelin in major depressive episode. Arch Gen Psychiatry 47: 443–448.
  23. Yehuda R, Southwick SM, Edell WS, Giller EL Jr. 1989. Low platelet monoamine oxidase activity in borderline personality disorder. Psychiatry Res 30:268.
  24. Southwick SM, Yehuda R, Giller EL, Perry BD. 1990. Platelet alpha2-adrenergic receptor binding sites in major depressive disorder and borderline personality disorder. Psychiatry Res 34:193–203.
  25. Reist C, Haier RJ, DeMet E, Chicz-DeMet A. 1990. Platelet MAO activity in personality disorders and normal controls. Psychiatry Res 33:221–227
  26. Yehuda R, Southwick SM, Perry BD, Giller EL.1994. Peripheral catecholamine alterations in borderline personality disorder. In:Silk KE, editor. Biological and neurobehavioral studies of borderline personality disorder. Washington DC: American Psychiatric Press. p. 63–89.
  27. Battaglia M, Ferini-Strambi L, Smirne S, Bernardeschi L, Bellodi L. 1993. Ambulatory polysomnography of never-depressed borderline subjects: a high-risk approach to rapid eye movement latency. Biol Psychiatry 33:326–334
  28. Steinberg BJ, Trestman R, Mitropoulou V, Serby M, Silverman J, Coccaro E, Weston S, deVegvar M, Siever LJ. 1997. Depressive response to physostigmine challenge in borderline personality disorder patients. Neuropsychopharmacology 17:264–273.
  29. Lopez-Ibor JJ, Saiz-Ruiz J, Iglesias LM. 1988. The fenfluramine challenge test in the affective spectrum: a possible marker for endogeneity and severity. Pharmacopsychiatry 21:9–14.
  30. Siever LJ, Murphy DL, Slater S, de la Vega E, Lipper S. 1984.Plasma prolactin changes following fenfluramine in depressed patients compared to controls: An evaluation of central serotonergic responsivity in depression. Life Sci 34:1029–1039.
  31. Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM, Maurer G, Cochrane K, Cooper TB, Mohs RC, Davis KL. 1989. Serotonergic studies in affective and personality disorders; correlates with suicidal and impulsive aggressive behavior. Arch Gen Psychiatry 46:587–599.
  32. Goyer PF, Andreason PJ, Semple WE, Clayton AH, King AC,Compton-Toth BA, Schulz SC, Cohen RM. 1994. Positronemission tomography and personality disorders.Neuropsychopharmacology 10:21–28.
  33. Gunderson JG, Elliott GR. 1985. The interface between borderline personality disorder and affective disorder. Am J Psychiatry 142:277–288.
  34. Gunderson JG, Phillips KA. 1991. A current view of the interface between bordeline personality disorder and depression. Am J Psychiatry 148:967–975.
  35. Akiskal H. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996;16:4S-15S.
  36. Deltito J, Martin L, Riefkohl J, Austria B, Kissilenko A, Corless P, and others.Do patients with borderline personality disorder belong to the bipolar spectrum?J Affect Disord 2001;67:221-228
  37. Hirschfeld R. Bipolar spectrum disorder: improving its recognition and diagnosis. Clin Psychiatry 2001 ;62(Suppl l4):5-9.
  38. Ghaemi S, Ko J, Goodwin F. "Cade's Disease" and beyond: misdiagnosis,antidepressant use, and a proposed defmition for bipolar spectrum disorder. CanJ Psychiatry 2002;47:125-34.)
  39. Magill, CA, Can J Psychiatry, Vol 49, No 8, August 2004,The Boundary Between Borderline Personality Disorder and Bipolar Disorder: Current Concepts and Challenges
  40. Smith, DJ, Muir MJ,Blackwood , DR. Is borderline personality disorder part of the bipolar spectrum ? HARV REV PSYCHIATRY , 2004; 12; 133-139
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