边缘状态青少年及其治疗同盟的巩固(演讲稿)
作者: 李孟潮 / 6964次阅读 时间: 2010年6月19日
标签: 边缘 治疗同盟
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3x,i,T Dsc0  月色沙上澹,心理学空间UX7H%Y,e} H`4j*b
  山云天际浮,
!K _I;M:f+g3M0  春江万里阔,心理学空间};n'}!i"b
  独见一渔舟。
ji;F$V W~x7wh1[0U6X0  ——边贡,《杂诗》
ku I%B)L uf9Q_2S0  心理学空间 Q rNXgp+dIo
  各位同事好:心理学空间%z!q7~4Y;r#Hup
  开始今天的本院临床讨论会前,首先说明一点。
:u0@_~%@ b0  众所周知,我是比较讲究理论的。今天肯定会有很多理论的。心理学空间"~,y J;O5fKl/A3a
  谈一下如何使用理论。
H~X.JA+a-P0  对我们来说动力学理论,就只有一个作用——帮助我们如何共情理解患者和我们自己。
8[Et%Bo"b]0  所以理论中那些话,其实就是你在治疗中对患者表达深层共情要说的话,就是你自我分析的时候对自己说的话。
8rS#K!ko3@m(\Y6J0  但是由于传统的影响,学术语言和口头语言长期处于二元分化的状态,就像城乡二元分化一样。
@7B` F9O8Y0  本来就分化厉害的再经过翻译者对高雅的执著追求就更加难懂。比如说,Object翻译成“人物”、“对象”,大概所有人都听得懂,翻译成客体,那就只有城里的知识分子懂了。
R&x Y4I8X)i/E0  其实精神分析早期,尤其是弗洛伊德的理论,是很口语化的,弗洛伊德书里面那些术语,就是他和患者对话中使用的词。不信你把弗洛伊德论述自我和超我的关系的话,换成用“我”代替自我,用“别人”代替“超我”解释给患者听,看他能不能听懂。心理学空间scj _$cFK
  另外,大家千万不要以为患者们都是学术上的“乡巴佬”,不可能懂客体关系投射认同这些东西。其实往往我们不懂的理论,很多患者一听就懂了。因为这些东西说的就是他们心灵最深处的痛苦。心理学空间Mm;?'Q"?U9e"K8L:C
  就像柳永的词,你讲给幼儿园的小朋友听,他会觉得高深莫测;你念给正在为失恋死去活来的少男少女听,听到一半他就泪如雨下,以柳永为贴心知己,共情大师。心理学空间hT"AQ[*[3CI
  今天主要讲两个方面的内容:
]K5R?/Qzr0  一,边缘状态的青少年。会有很多理论,这方面精神分析讲得不错,我个人的发挥不会太多;心理学空间/Q U kavuyOZ
  二,如何巩固和这些患者的治疗同盟。主要是介绍如何使用家庭治疗的技术巩固治疗同盟,具体的技术方面我会有一些自己的东西带出来。心理学空间1S?I2F0jx
  相信绝大部分人都会对第二部分感兴趣。
Lk Fh'sy4I[aY0  不过正如我们所知,任何技术如果不在充分理解患者的基础上使用,最终是不会有任何效果。不要有反效果就不错了。
3`8C ?tSj0  我们还是首先安抚一下自己那颗焦躁急切地要追求奇计淫巧的心,体会一下在边缘状态的青少年的眼睛里面,这个世界是什么样的。  

一,边缘状态的青少年

  随着心理治疗科普工作的开展和心理咨询诊所的增加,以后中德的人大概是很难见到不是边缘状态的青少年了。但是现在明确区分边缘状态的青少年和其他青少年还是重要的。
7W4o%K2k&SR%M6x1}0  边缘状态的青少年就是在青少年中也是“很边缘化”的。心理学空间XX9N a8HKb1]`
  简单的说,如果你发现一个青少年符合或接近边缘人格障碍诊断标准,但是年龄不符合,就要考虑这个人是不是边缘状态。
(p0o%k;^v-]"zm*c1n.S0  究竟有多少人会是边缘青少年呢?
R#qg'SJ-FQ gL0  这就要记住一些流行病学的资料了——
6e9_e ~9QS0  1)BPD是一个较为普遍的障碍,成人患病率0.7%-2%不等;
2LRwYWM5Poph9V'm0  2)精神科的病人中有15-20%的人是边缘人格障碍,其中70-77%都是女性;心理学空间epP P+H| i
  3)青少年中,BPD在9-19岁的人群中患病率高达11%,在11-21岁的人群中也有7.8%,也是女孩多于男孩。(傅文清,2005,Nehls 1999; Swartz et al.1990)
^@Q U2M#DR!F0  现在我们要简要回顾一下有关边缘状态青少年这种提法的历史。(Meekings,C. and O’Brien.L., 2004)心理学空间p&X6Y,u,I"a9B y
  1949年,分析家Mahler等发现了一组儿童青少年,症状介于精神分裂症和神经症之间,她错以为这些人是未来的精神分裂症患者。后来到1954年,Ekstein and Wallerstein的研究证明,这些人没有得精神分裂症,而是出现了边缘状态。60年代又有一些学者进一步研究了此类儿童青少年的心理状态和临床表现,边缘状态(borderline state )或边缘病理性(borderline pathology)这样的词在文献中已经比较常见了。
4a$A9I/B~_|S d0  值得注意的是,关于边缘状态的青少年是否就会成长为边缘人格障碍者是有争议的。有些学者的研究发现,只有23-33%的人在诊断后2-3年后仍然符合诊断;但是同时也发现有些边缘人格的症状会持续存在。另外一些学者认为,边缘状态就是边缘人格障碍的前体,虽然成年后这些人可能不符合边缘人格障碍的诊断,但是边缘人格的病理性会持续存在。
2KJ%q RA)Ah5?*} J0  但是总的来说,人们都认为早期干预边缘状态青少年是有益的。心理学空间 aX][Y6`D
  
s j\b\s hc%D~0  从我们临床采集病史的程序来看,遇到有下述病史特征的人要注意考虑边缘青少年:心理学空间S3F |` w{x~*s&t
  1) 有创伤史心理学空间'{gKq1L7tT
  Trull (1992)报道 ,57%的BPD患者在幼年期曾因为父母离婚或死亡而失去父母中的一个或两个。心理学空间1]E U.n'G"H%NR
  Grant(2005)报道。20%到40%的BPD患者有与一个或两个父母或短暂或长期分离的创伤性经历。心理学空间 Sf&`3H)x
  其他有关这方面的研究简直是汗牛充栋,就不再列举。诸位有此概念即可。
D `/YD'~'m3e0  有一点值得注意,为什么有70%多的边缘者都是女人?研究者说这也许因为女孩子特别容易被强奸。做女人真不容易。心理学空间o6p i(|&vU}6K2ms7r v
  2) 病理性父母心理学空间'x Nb$n'dmxZ B2_
  Goldman et al(1993) 发现,边缘者的父母多有精神疾患,特别是抑郁症,物质滥用和反社会人格障碍。心理学空间,M ?4M1O8E1p
  这一点特别重要,不少人格障碍者最后能够康复就是因为他们能够理解原来父母也是患者,也受到过和他们一摸一样甚至更加严重的伤害。心理学空间.]-X%cbMx){g{J
  而且也提醒我们做医生的,我们需要理解、包容的不仅仅是患者,而且也有他们的父母。心理学空间m$`pa)WM7L
  3) 神经心理功能的损害
1lFI^~d}$nJ0  此类儿童青少年往往存在学习困难,集中注意力困难,很难形成概念,缺乏冲动控制和自我管理功能。(Petti and Vela,1990,Paris et al.1999)心理学空间3j:u G_W3Wt
  之所以有这些困难是因为他们的大脑出了问题。其实所有的心理问题都是大脑的问题,据说只有少部分修炼得道的人才可以摆脱大脑的影响,不过这还缺乏实证。男性科医生所有工作都是围绕阴茎展开,心理医生的工作就是围绕大脑展开的。所以我们还是要了解一些大脑。
^-p!S"s;L!@ FWf0  边缘人格者的大脑主要出问题的地方是额叶,杏仁核,海马,OFC和胼胝体。
~/I hV&M0  Lyoo 等(1998)用MRI测量了25位BPD病人的的大脑皮质和脑室的体积,发现其额叶的体积比对照组小6.2%。
+Q'EDs9i5^w~0  Driessen 等(2000)测量了21位BPD患者的海马和杏仁体的体积,这些病人都有过童年的躯体和性虐待史。发现其大脑的总体积与对照组无显著性差异,但是海马体积比正常组小16%,杏仁体小8%,但杏仁体的体积减小没有统计学的差异。
"aHNZO7]7OxC(pG0  Christian G,Schmahl(2003)用MRI测量了10例BPD病人的海马和杏仁体,这些被试同样有童年的躯体和性虐待史,发现其海马体积较对照组小13.1%,杏仁体小21.9%。说明海马和杏仁体的体积缩小与童年期的创伤性经历有关。(转引自傅文清,2005)
x4_&xkx0  Teicher et al(1993)等研究表明,经历过创伤的成人其胼胝体体积减小,最终引起双侧大脑活动的失去平衡。而这些人边缘系统的活动性统统提高,只受到躯体创伤的,升高38%,性创伤者,升高49%,两种创伤一起遭受的,升高113%。
N.G6r*KA#~z0  其中要特别提出来说说的是额叶,Damasio (1996) and Meares et al. (1999)提出,额叶是一个人“自体”(Self)产生的地方。额叶功能失调是理解边缘人格的关键。精神分析家说边缘人格障碍属于“自体障碍”,其实说穿了就是“额叶障碍”。
`:u'CAu6XR;@4{0  另外一个值得注意的地方是胼胝体,据说那是投射认同产生的地方,不过这是尚处于器官水平的神经精神分析的说法了。最近我看到一种“细胞水平”的说法,是说其实共情哪,投射认同哪,其实都是一种叫做镜像神经元的东西的作用。
RMa!f w:O0  我知道很多人其实是热爱灵魂,受不了这种神经科学的说法。
6l@T\Ye0  所以以后就别说精神分析是科学了,要不然真的很科学,很神经的精神分析理论来了,就被人家说叶公好龙。干脆说,“我只喜欢不科学的精神分析,因为我是个艺术家。俺们艺术家也是会治病救人的。”
] |'_PsX~"Pd:Y0  接下来就谈一些我们都很喜欢的精神分析理论。对边缘人格障碍者的心理动力学理论就不说了,大家都听过施琪嘉教授的课。专门说一下边缘状态的青少年。
fC7`i4Y6OR0  最早开始正式研究这个问题的人是Elizabeth Geelerd ,虽然在她之前也有很多人研究过这个群体的问题。不过往往是把这个群体当作其他种类的疾病处理了。如Mahler等。
_*] HF3O p(@0  有学者总结,她提出边缘状态的青少年的特点有:
:d5^XE+Jq4^0  无法忍耐困惑,情感不成熟,发育不完全,无法控制本我的冲动,缺乏社会适应。心理学空间B5[{$BJ/aLa
  由于多种神经症症状的影响,往往难下诊断。心理学空间9EM;^9QIq)J&`u
  缺乏与现实的真实联系。心理学空间G*C2Z j Tb p)q&l3^
  无法忍受孤独。
li V2BZHv+b*G0  退缩到幻想生活中,或者有暴发性的暴怒。在暴怒的时候他们往往失去了现实感并且变得好像他们真的在对抗一种攻击一样。心理学空间)frf~ioA5X]^
  她认为这些患者的特征就在于他们的焦虑不是信号焦虑,而是“基本焦虑”,对他们来说,失去母亲就意味着“湮灭”(annihilation)。因为他们的自体和外在世界是融合的。这种病理现象是从患者出生后不久就存在的,一直持续整个心理发展过程。这些患者的主要防御机制是否认和全能化。她还强调了一个观点就是有一部分自我出生后就存在的,而边缘青少年的这部分自我是出现了病理性的成长。(GEELERD, E. 1958)
;M[k0vR!{(c.C7N)K0  Otto Kernberg(1976,1984)也研究过边缘青少年,他认为这些人的特点在于:
t(t3Y4skm;["W0  严重的神经症症状;
HgTgO1Z mf.I0  认同的快速变化,这提示着贫乏的自我整合能力。心理学空间.v7Y7w Rg!m"M1a.DC
  严重的病理性客体关系,但是容易被表面的神经症结构掩盖。心理学空间 ad0g&X@C*t
  自恋反应和典型的性倒错。其中要注意区分他们的同性恋行为和真正同性恋的区别。
\ g Z'fm-W0  具备完整的现实检验能力。(这一点很多人不同意他的看法)
d\ s%a7iU@4g;aY(W0  Paulina Kernberg (1979), (1982) 很多观点和Otto Kernberg一致,也认为边缘青少年无法整合体验,这主要是由于分裂等防御机制的影响。他们不稳定的超我让他们无法对自我和他人进行适当的评价,这样造成了他们身份认同的不稳定。他们无法接受积极的体验无法从经验中学习,时间对他们来说是静止的。无法控制情绪,尤其是愤怒,缺乏社会联系和正常的压抑。他们的手淫幻想经常合并和俄狄浦斯情结和攻击性的成分,并且往往伴随着性倒错的行为。在压力下可能会出现短期的精神病样的发作。会有偏执症状、人格解体等,并有自杀行为。心理学空间`6|,_@8MN
  James Masterson (1972), (1974)是研究边缘人格比较有名的人物,也专门研究过边缘青少年。认为他们的主要特点在于口欲自恋固着(oral narcissistic fixation)和抛弃抑郁(abandonment depression),它们让患者们无法成长,具有自主性,而固着在Mahler所言的分离-个体化时期(separation-individuation phase)。心理学空间/~2R| u SQ
  Masterson & Rinsley (1975) 指出这些固着的主要原因是在分离个体化的和睦亚期(rapprochement subphase )母亲的利比多可用性的退缩。因为儿童的分离个性化对这些母亲来说是最严重威胁。而边缘者的强烈的口欲攻击性也是由于母亲的撤退引起的。而母亲同样也有这些症状。这些母亲以孩子依赖自己为豪,并且培养这种依赖来满足母亲的需求。
FH@z;X S0  在分离-个体化时期,孩子对抛弃的感觉是极其敏锐的。上述母亲的反应会引起造成孩子的不安全的依附关系( Sable,1997), 结果是孩子在强烈的渴望亲密感和害怕接触之间徘徊犹豫。心理学空间p'QBYk
  Masterson (1976)后来把他的观点扩展到人生发展的各个阶段。在诊断上,他认为边缘青少年的诊断标准主要不是主观体验,而是付诸行动。这些付诸行动的行为都是用来对抗抛弃抑郁的,主要有:过多活动,无法集中注意,反社会行为,药物依赖和性乱。心理学空间#l;c%^ F GeCwp+\ t
  Bowlby(1988)的假设是,如果父母(尤其是母亲)经历过自己无法解决的创伤,将会造成亲子关系的很大冲突。这些没有解决的压力和创伤会逆转亲子关系,结果变成了父母情感的主要照料者。在亲子关系中,父母的情感需求的满足变成了重要的。Liotti 等 (2000) 发现对依附关系最有意义的创伤和冲击事件往往是发生在母亲怀孕期和孩子出生的时期。所以在我们医院的病历中这些问题大家不要觉得无所谓就不问了。
BC;r7z/E8A3[,J0  Brenas & Ladame (1985),认为边缘青少年的典型表现包括自杀倾向,摄食障碍,严重的幽闭-广场恐惧症,强迫性仪式行为或转换症状,药物依赖,冲动性犯罪,记忆缺失。边缘青少年无法完成青春期的心理过程,分裂是主要的防御机制,而缺乏内摄。他们认为,这些人的现实检验能力其实并不像其他学者说得那样完整,只是由于他们使用的认同性投射的结果,只是一种“好像”的适应。这种现实检验能力是表面性的,只适用于特定的现实情景。
}3Q&A_$o Dp |B2C0  同时他们特别强调分离焦虑。认为分离焦虑及其同伴融合焦虑(fusion anxiety)是边缘病理性的关键,而且他们提出湮灭焦虑(annihilation anxiety)是这些焦虑的基础。
'V V-l#C]4XK0z.lni0  Marcelli & Braconnier (1983)在症状学上和其他作者的主张大同小异,他们也认为边缘青少年的现实检验能力其实是相当肤浅和表面化的,他们的现实检验能力受到了投射性认同的破坏。在诊断上他们强调了厌倦感、丧失兴趣,空虚感和无用感。这些人的身份认同飘移不定,往往具有自恋性脆弱性,对丧失极端敏感。人际关系肤浅,往往突然中断。而这种人际关系的中断往往强化了他们的人格病理性。并且会在治疗中占主导地位,故作者们建议使用面对面的治疗方式。
%e"`w3Wy4C6R*zc0  有一对夫妇,Carlos Alberto Paz 和Teresa Olmos De Paz,花了差不多20年的时间专门研究边缘青少年。他们的经验很不错,说起来却简单,就三点。(Paz ,C.A.,and Paz, T.O., 1992)心理学空间0L!HU FOe%I7@_.h
  首先,他们认为要理解边缘青少年,必须理解正常青少年的心理动力学特点。这一点我已经总结过,不再赘述。
:oZnef0  其次,他们提出边缘青少年最大的问题就是分离,尤其是与母亲的分离。边缘青少年几乎是没有可能渡过青春期危机的。只有深层精神分析可以帮助他们克服青春期的困难和修通人格的病理性成分。
3R2Ld"ue+C0  这里插开说几句,他们说的精神分析是指每周4-5次的分析,时间跨度是4-7年。我看他们有个案例,已经从青春期治到成年期。我看到的文献中有不少人和他们的看法差不多,开口就说“只有长程精神分析才能治疗边缘青少年”。
7h y)^[*v0P\1_ h0  不过我个人觉得,还是该提高治疗效率。中国老百姓穷啊。
He;~\a i0  第三,他们二十年的经验确认,青少年的边缘状态是一个独立的实体,其症状就是前面文献中总结的。
M:sr9b5y+X/o9JB0  
(Q?|6O |*O Q*d2c0  现在简单的总结一下第一部分内容,说说大家如何在临床中判断边缘青少年。心理学空间 O#x^l|dk
  第一,查病史。注意创伤史。
0{C Oq KR;M/T0  第二,看父母。尤其注意母亲的创伤史。心理学空间fK7cXO6nZ^
  第三,对症状。其实边缘青少年的症状就是边缘人格障碍者的症状,不过是付诸行动、性倒错、学业困难具有青春期的特点而已。对中国人来说,要注意网络依赖,我们的青少年还没条件去吸毒。
%M n:@ fJk)zn0  第四,防御。主要的防御机制不是理想化,贬低,克制,禁欲,而是分裂以及和分裂相关的原始化机制。心理学空间d;yv;d3A
  第五,焦虑。主要是分离(被害)焦虑。而不是青春期的阉割(超我)焦虑为主,分离焦虑为辅的情况。
?y2I5H%fT~0  分离焦虑是底层的焦虑,非常强烈,肯定会传给治疗师的。这时候治疗师可以利用自己的反移情来判断。心理学空间X%Z2W5Roa$N ?
  如果你自己已经修通了青春期,就会觉得这样的孩子很严重,让你很担心,乃至恨不得教训他们,控制他们;如果你没有修通青春期,可能会觉得这样的孩子其实很正常,只不过是青春期的一般问题,同时会非常反感孩子的父母乃至痛恨他们。
3o YO^B ^%oC0  这是因为边缘青少年往往会把其他正常青少年压抑的幻想付诸行动,实现它们。所以如果你自己的无意识是个青少年,会比较喜欢、佩服他们的。反移情判断要注意结合社会功能。心理学空间1c?1t@,I2ad&L!Z(N

二,利用家庭治疗技术巩固边缘青少年的治疗同盟

  边缘青少年的治疗很复杂,仅仅是对他们家庭治疗就有好几种方法。
'f8v9R G^f0  这里介绍的是. Shapiro等人的一个很细的小理论,便是使用家庭治疗巩固和边缘青少年的治疗同盟(Shapiro,E.R. etc 1977)心理学空间A3[(a~7IKKY,|
  我觉得他们的经验对我们特别有启示意义,因为大部分青少年都是父母送来的,而且我们国家的父母特别关心孩子,是个很好的资源。心理学空间,N ez8GvWV1M5U
  这个部分有几个问题要讲:第一,为什么对边缘青少年来说巩固治疗同盟特别重要;第二,边缘青少年的家庭动力学特点以及为什么家庭治疗可以巩固个别治疗的治疗同盟;第三,做此类患者的家庭治疗技术原则。
X` K7R*{L0心理学空间/l-m9q1^+o_YO
  1. 为什么对边缘青少年来说巩固治疗同盟特别重要
8L rp{b0  治疗同盟要求患者的自我能够保持稳定的现实检验能力,保持稳定的客体关系,和朝着治疗目标前进。(Zetzel, 1958) ; (Greenson, 1965)。心理学空间&m:\$d{uqGm$I
  建立起治疗同盟,意味着患者要能认识到治疗师是和他不同的人,对治疗的任务有积极的态度,即便在移情和冲突产生的时候,患者还能够意识到自己是来做治疗的,要达到治疗目标。这种能力叫做“自我的分离”(dissociation within the ego) (Sterba, 1934) .患者既能体验,又能观察,这被认为是经典精神分析的前提条件。(Zetzel, 1968 ; Greenson & Wexler,1969)心理学空间:?f)G~ \~:kip
  人格障碍的患者十有八九没有这个能力。何况难上加难的边缘青少年。因为分裂的影响,他们缺乏现实检验和观察能力。治疗中稍有些风吹草动,他们就体验到,一点点地正性移情不见了,负性投射认同很明显,愤怒、控制、恐惧、对治疗师缺乏基本信任。
2k6qp {gM I0  这时候治疗师的主要任务就是要保证治疗同盟,限制攻击冲动。单独使用解释这种技术往往是不够的。
X6f Jug~-Y X1n0  很多精神分析师发明了很多新技术来应对这种情况。
[X5` w[Y0  Zetzel (1971)的建议是,可是减少治疗的频率,但是治疗的疗程要拉得几乎无限长。让患者把治疗关系当作一种支持性关系使用。可以帮助他内化正性的部分。
L`+E,BpLL5U/V U0  Eissler(1953) ;Kernberg(1968) ,Frosch(1971)异口同声,说要使用限制性技术。限制性技术不仅仅是限制患者的,也限制治疗师,因为治疗师这时候容易出现肯伯格所说的“共情退行”(empathic regression) (Kernberg, 1965)。
,Pcp)m4Ay~*pg J0  没有共情退行,我们理解不了患者,但是只有共情退行,退着退着,治疗师就不是治疗师了,所以需要保持治疗频率和治疗时段的严格限制,保证治疗师的身份和同盟。心理学空间ku$l0}9_A
  还有的分析师直接就说,治疗师要控制(manipulation)。有的人说,需要在治疗中反复强调治疗师的控制和父母的不同;有的人说治疗开始阶段治疗师向患者展示自己无所不能的控制对于建立治疗同盟很重要。(Roland,1967;Eissler,1950)心理学空间7rl a%y2x-@ iB
  但是其实没必要那么多的控制,合并家庭技术就行了。
^8T/wi8dwuc0  这一点其实我们医院的很多经验也证明了。不过我们都是自发的在做,其实早几年了解到Shapiro他们三十年前的经验,就可以少走很多弯路。心理学空间/MK]C&h
  全国精神分析的平均水平叫做“40年代基本了解,60年代模模糊糊,90年代偶尔听说,当今发展遥不可及”。革命星火刚刚点燃,同志们做好长征的准备。
q2l+KN^ Jn0  
$p XWGL0w*JO0  2,边缘青少年的家庭动力学特点以及为什么家庭治疗可以巩固个别治疗的治疗同盟心理学空间tG \+xQFV3Ru
  这部分也是帮助大家对整个家庭共情理解的。心理学空间rQ*C zz!V$Kx7\k
  先看一下Shapiro他们的说法,然后补充一些晚近的研究结果。心理学空间pU#T3tASa-iG
  家庭中出现了边缘青少年,会出现整个家庭的退行。 (R. Shapiro, 1967; Zinner & E. Shapiro, 1974 ; E. Shapiro et al., 1975) 这是他们的基本观点。心理学空间[.A%?3O Bf7j1YU
  每个家庭成员都会出现很多无意识的幻想。和边缘青少年的内心一样,家庭也倾向于具有分裂的特点。大多数人看世界的方式都是“非黑即白”的,把其他人简单分成两堆,好人和坏人。家庭成员对待边缘青少年的时候往往是头脑简单,好像没有什么矛盾和冲突一样。这也是边缘青少年眼中的他们,头脑简单没有矛盾和冲突,没有深度。
#E5ZT E XnOM-{0  整个家庭就像一个边缘人格障碍者,充满着极端的矛盾对立体。这倒符合列宁和毛泽东的观点,心灵是外在客观世界的反映、复制、抄本以及矛盾无处不在。心理学空间6@;^ ]"_ms
  但是家庭成员对边缘青少年的自立需要和依恋需要会有攻击性。心理学空间 v\l\8w[
  边缘青少年的父母,往往在他们的分离-个体化时期,采取了要么是完全独立,要么是完全依赖的方式。他们往往认同一个“可爱的依赖者”或者“强大的自立者”的自体表象。并且同时否认、投射了攻击性。
X3Unn;jOA?0  家庭中的婚姻完整性和父母的人格完整性都是依赖于投射认同的。(Zinner & R. Shapiro, 1972 ;E. Shapiro et al., 1975)。边缘青少年往往被选择用来作为父母排斥了的、投射了的、否认的、被攻击的自体客体表象。心理学空间xuf,B:V I!t2Nk
  比如说,父母认为自己是“可爱的依赖者”,孩子可能就是“可恨的独立者”。孩子正常的独立的要求会被看作是仇恨,孩子正常依赖的要求会被看作是贪婪。心理学空间+M%cq4P;MY
  以上是Shapiro等的研究结果,再来看看其他人的说法。
\?9BP"T8P1?c0  Bousha 等(1984)调查发现,儿童期父母与BPD患者的关系很具特征性,如要么是过度卷入性地、侵犯性地保护,要么是忽视或两者兼有,父母这种矛盾性的态度,导致儿童长大成人后,在真正发展出亲密关系时既害怕被抛弃,又害怕被控制或被敌意性的忽视。还有报道指出,父母情感冷漠、麻木也是形成BPD不可忽视的原因。在家庭动力学的影响之下,儿童为了满足母亲过度保护的需要常会出现自我毁灭性的行为,同时这种毁灭性的行为也表达了对父母矛盾态度的反抗。(转引傅文清,2005)
l e,S6rg0  很多研究表明,边缘青少年的家庭很混乱,一般都经历过严重的应激事件,如虐待、创伤性分离等(Ad-dab’bagh &Greenfield 2001; Bemporad et al . 1982; Goldman et al.1992; Kestenbaum 1983; Paris 2000a).
%l$jQ0l wr8Z&y0  Walsh (1977)等发现,87% 的成人边缘人格障碍者都说自己和父母的关系有冲突,主要是情感虐待和忽略。心理学空间!CS)L2K8^*BP/]8p
  Zweig-Frank and Paris (1991) 发现,成人边缘人格障碍者都报告自己的父母关爱不够,过于控制,和对照组有显著差异。
%\;w@5O6ad3dP0  提一句,这两个研究是涉及比较严谨的。比较支持精神分析者的假设。
Z*W:@a7i5? u0W0  Walsh (1977) 同时也发现,大部分成人的边缘人格障碍者都经历过分离事件,如离婚和死亡。心理学空间/Y7o ~P$l_*tb{
  Bradley (1979) 发现, 64% 的边缘儿童经历了过长时间的早年和父母的分离,和其他儿童精神病患者比较有显著差异。心理学空间z:a&l*X/^h*B C:Zg
  Soloff and Millward (1983) 发现成人边缘人格障碍者的父母和分裂症者以及抑郁症者的父母比较起来,有显著差异。他们的家庭中有更多的离婚、分离和父母死亡事件的发生。归因分析发现,父母中一方或双方和边缘病理性有关。心理学空间G Z?K)Jp$B"r4T
  Guzder等 (1996) 发现,边缘儿童的家庭和正常儿童比较起来,一级亲属有更多的物质滥用或反社会特质。
ICyM l0  Weiss等 (1996) 对21个边缘人格障碍母亲的孩子和其他人格障碍者母亲的孩子进行了比较。发现边缘母亲组的孩子有更多的冲动谱系障碍,包括儿童边缘病理性(childhood borderline pathology)。这个结果提示,边缘人格母亲是下一代患边缘人格高危因素。
-`|m1N`M0  但是Paris(2000a)的研究却发现,临床上成人边缘人格障碍者的母亲很少有诊断为边缘人格的。所以上述结果要需要进一步考证。
DH?2M+m4v0  Adler and Buie (1979)假设,边缘儿童的母亲缺乏敏感性和共情。故边缘儿童没有学会从他人表象和自我意象中获得必要的自我安慰的资源。不会自我安慰,出现极端的愤怒、焦虑和欲望时,就会采取突然的分离或者自伤。(Streeck-Fischer & van der Kolk 2000). 另外,这些孩子会发展出“内在空虚感”(Bleiberg 1994; p.181),这导致他们依赖过渡性体验如食物和药物来代替自我安慰。
td(C z-L%r'[)_c'ri)U0  Links et al.(1988) and Zanarini (1993), 证实了边缘患者的父母的确自己有很严重的心理病理障碍。心理学空间)XW4U:GQ&q Y
  Bezirganian et al. (1993) 研究了776个正常的青少年,并且在2.5年后复查。他主要研究的是母亲的过分卷入和不一致性(inconsistent)对人格障碍的出现的影响。结果发现,母亲的不一致性可以作为边缘人格障碍的预测因素,而对其他人格障碍来说不存在这个特征。但是,只有不一致性的母性同时合并过分卷入才可能有效地预测边缘人格的发病。心理学空间_j%H[Z7CC`W
  这些结果很容易造成人们的印象是:边缘人格都是母亲惹的祸。其实比较中立的说法是,这些孩子生来的气质就有些问题,很难带,很难适应应激,加上异常的父母照料环境,自然要出问题。
U"t9Hn;]:H S$q F%S0  不要忘了辩证法,内因是变化的根据,外因是变化的条件。前几天我看一本书,谈到近150年来整个哲学和社会科学都是转向辩证法。这个东西还是要捡起来。心理学空间B8Z d4F:_x9~
  Paris (2000a),Zeanah et al(1989)等人的研究也证实了这一个老生常谈的观点,就是边缘孩子的病理气质往往是天生的,多由基因决定,同时早期干预也很重要。
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zP*vpy0P+a+j9I0  边缘青少年带着自己的以及整个家庭的动力来作个别治疗。自然一来就分裂、投射认同,治疗师很容易就被看作很贪婪的,或者是要抛弃他的。以及各种复杂的感觉。相信大家都有切身体验。心理学空间 ?^&l)e,s4y#M[
  怎么办呢?就是要帮助他们分清楚现实和幻想。与其让他们对这治疗师浮想联翩,分不清楚治疗师和父母的区别,分不清楚想象父母和现实父母的区别,还不如现场说法,做个家庭治疗。心理学空间:``&t:~ n
  其实Masterson (1972)早在70年代就开始尝试,在建立起个别治疗的治疗同盟后,合并使用家庭治疗。但是他反对在治疗早期合并家庭治疗,认为这样会“造成更大的冲突和被抛弃的感觉,造成患者进一步的付诸行动。”,并且会扰乱家庭。心理学空间 j2eh9D(p
  他不相信边缘人格的父母会改变的,其实人家运动鞋的广告不说了吗,Everything is possible ,Nothing is impossible。心理学空间cwQ$w#iS9LoM
  Masterson认为,边缘者和家庭的冲突性共生关系实在太强,治疗早期个别治疗师只有排除家庭才可能形成治疗同盟。心理学空间 [H'dh/V!@y
  (他们的做法是个别治疗师同时作家庭治疗,Shapiro等的模式也是这样。)心理学空间(~%h3}(n_+|e
  Shapiro等不同意Masterson的看法,他们认为早期合并家庭治疗是很有用的,一方面患者可以看到,治疗师在家庭中也能够帮助他,另外一方面,一些无法处理的移情可以转换一个情景到家庭治疗中,让患者的移情和观察自我共存。
,pgqU`$?0  在家庭治疗中,主要的冲突是患者和父母间投射认同的张力。而患者对治疗师的移情可以获得一个被观察的机会。
q"D%mC E0  他们认为,在家庭治疗中,治疗师提供一个机会给家庭交流,在家庭交流的间隙,治疗师运用自己的观察能力带给家庭反思。而且在家庭治疗中,治疗师更能够很容易地保持其客观性。他对边缘青少年的强烈反移情由于家庭的存在而得到减轻。同时,治疗师也能够更容易地澄清家庭交流的本质,这对个别治疗中的解释和稳定同盟很有帮助。
s"B-q({8~$U~L0  具体地说,在个别治疗退行性负性移情出现的时候,患者会认为治疗师不能帮助他实现自主性的发展。而在家庭治疗的情景中,青少年和治疗师都可以看到他的行为是如何激发了家庭的焦虑,导致家庭的退行。家庭成员中充满了无意识的幻想而缺乏现实感。经过投射认同的循环反复,家庭成员的行为就会变得不再支持患者的发展的需要。相反,家庭成员需要患者来满足自己需要。对青少年来说,治疗师澄清家庭成员的互动,分析家庭中的幻想模式,可以增强青少年辨别幻想和现实的能力,从而巩固治疗同盟。心理学空间.luD!\;@"SVl
  心理学空间/|T$AK-}%I ~
  3,边缘青少年的家庭治疗技术原则
Z8Q8Q#V+TP h0  在技术方面,Shapiro等强调注意强化青少年的观察、反思能力,通过家庭中投射-认同的循环,这种反思能力可以传递给父母,增强父母自我观察的能力。与此同时,他们有个很有趣的设置,就是单独给父母在安排一个婚姻治疗师。这个婚姻治疗师同时也参加家庭治疗,让父母可以使用他的观察自我。就像青少年可以使用他的个别治疗师的观察能力一样。感觉好像两队朋友在PK。搞着搞着就化敌为友。
6u&l7d)Go[0  我注意看了一下他们的案例,其实技术挺简单的,就是循环提问加解释,而且经常会让青少年来解释投射认同,然后治疗师强化一下。心理学空间S3?P-HH5L
  说实话,我对他们的技术不太满意,不过这是可以理解的。1977年是家庭治疗的黄金时期,各个流派你争我抢,不太可能使用其它流派的技术。时至今日,其实已经大不一样,家庭治疗各个流派已经整合起来。
\.ROoB~6M|zn0  这也是我们学习理论时候要注意的一点——要观察一下理论的时代背景。比如说有的人说弗洛伊德等人没作量化研究,没有科学基础,凭着案例发明理论,这就是既不了解科学发展的规律,也不了解时代背景。有空找本医学史看看,就知道那个时代的临床研究模式是什么样的。
[z|E K&Upsa0  再比如说,好多人好像觉得客体关系挺新潮的,其实客体关系是几十年前的东西,现在已经有些落伍了。令人惊奇的是,现在居然在专业界还有人认为精神分析就等于弗洛伊德,好像时间对他们来说是静止的。
z3yN {XE+Oy0  小弟不才,也做过几个边缘青少年的家庭治疗。其实是逼出来的,其中有失败也有成功的。
vVO.~W\+U0  我的感受是,首先合并家庭治疗的确是必要的,应该说得强烈一些,是必须的,最好在初始访谈的时候就提一下。心理学空间zr)Ydga
  至于切入家庭治疗的时机,我认为Shapiro等和Masterson说得都有道理。心理学空间O@^j(^qacV0wY
  最好的时机是青少年和治疗师建立起一定的正性移情,负性移情开始强烈到治疗师感觉有些招架不住的时候。心理学空间 s%`.nf5Y:b
  太强烈的负性移情的时候,把家庭招来其实于事无补,那是在搬救兵。把治疗师吹到天上,把父母打入地狱的时候把家庭叫过来纯粹是添乱,那只会证明治疗师是多么好的一个好客体,父母反之。心理学空间+Z U9u js0l%^;] OK}
  家庭治疗一定要和青少年协商,不要自作主张。
$On oSs i;\ k0  我一般作1-2个小时的家庭访谈,一开始的主要技术就是循环提问和解释,不过我不认为一定要强化青少年的观察意识,还是应该看家庭里面谁最具有高分化力就强化谁。
yKM/D?1[_0  如果大家分化力都差不多,就注意哪几句话最具有反思性,然后强化。心理学空间!i0~W ?w |._ t
  阳性赋义和悖论处方往往是一起使用。心理学空间xa"kz/_-}g$^
  这时候开悖论处方有个诀窍,就是治疗师把投射认同的那些被排斥、被投射部分内容提出来,作为全家人的榜样,去把自己努力塑造成那个自体客体表象。心理学空间p;qn\h5g&@
  比如说可以根据具体情况设计很多家庭作业。有个作业叫做“无能竞赛”,全家人一个月内比赛谁是最无能的,最后胜利者得到奖品。还有个作业叫做“本月我最鸟(diao)”,叫青少年必须每天作出至少三件很拽、很酷、让父母很生气地事情。还有很多作业“我就依赖我怕谁”,“月度自由斗士大PK”等等。作业最好取个贴近青少年兴趣的名字。心理学空间*z3SSSIhj
  在布置这些作业前,一般要积极赋义,经常要说诸如此类的话,“好像他越是有这些表现(症状),你们夫妻感情越和睦。”“他越是逃学,你越关注他,你们母子交流越多,所以他逃学对你们加深母子感情很有好处,学习哪里有母子情深重要呢?你总不希望自己的孩子只爱学习不爱父母吧,所以我认为我们应该大力提倡逃学,鼓励逃学,加深母子感情。”
l!Q/R!X`v0  有时候又不要强调症状和积极资源之间的因果关系,而要模糊这种关系,或强调平行关系,有点改观重建的味道。比如说,“在他辱骂你们的时候,你们很伤心。你们不得不表达出对他的爱,这对你们来说很困难,毕竟你们生活得那个年代是不习惯直接表达爱的。不过没关系,我想他是竭尽全力帮助你们表达、抒发出自己的感情,虽然那种方式让人有点不舒服,不过用心是好的。你们在骂他的时候也是这样带着满腔的愤怒的爱,是吗?”心理学空间5u%P$I!Lb X#q3e
  除此之外,一般父母都会很积极问,“我们应该做些什么?”。这时候可以告诉他们除了了解疾病的知识,学会倾听外,还可以强调他们一定要照顾好自己的心情,关爱自己,让自己心情平静愉快。心理学空间.sNA^!h B
  其实家庭治疗的作业的意义在于“布置作业”这个行为,而不在于家庭会不会去做。
?] n7t l \,K.h8{0  因为当你设计、布置作业的时候,就已经把他们无意识的沟通模式单独提取了出来。家属在思考这个作业的时候,很快就对他们的无意识沟通模式(也就是投射认同)有了观察和反思。这就是无意识意识化,精神分析的解释只不过是无意识意识化的一种方法而已。心理学空间#\#eQV,?
  有次我刚布置完作业,父亲笑得最厉害,然后又很忧郁,说:“李医生,我明白你的意思。”后来我发觉他真的明白了,虽然他没学过投射认同这个概念。心理学空间V6C?6pQ9FQN8?t
  所以我们为什么要尊重咨询者呢?因为他们比我们聪明,是我们的老师。而不仅仅是为了发展治疗关系。心理学空间 D0Zk2Ro4U
  很多心理治疗大师的理论,还不是从当事人那里学来的,不过是把人家的口语总结成学术语言了。我学投射认同学几年还是一团浆糊,人家几个小时就懂了。
F? u-A;C I-j0_V0  在治疗遇到困难的时候最好的督导是谁?就是你对面的咨询者,你问他应该怎么来治疗,让他来做治疗。最近有本书,叫做《突破心理治疗中的“不可能”案例》,说得就是这个道理。以后不要再说,“这个治疗没办法进行下去”,要说“我没办法进行下去,他有没有办法我还没有请教过。”心理学空间S!^.y7L?E
  设计作业有困难的话,可以参考一下沟通分析的书和Milton Erickson的书,会让你出现很多灵感。看电视看电影,喝茶聊天发短信,卡拉OK打麻将的时候都可以想想,这里面有没有什么东西可以用到心理治疗中去的。
/NUT7x8v~)b1f/f&Z0  强调一点,今天讲的只是边缘青少年家庭治疗的一部分,还有其他很多东西,讲不完啊。心理学空间v4T/tG/jW}`-O
  其实边缘青少年的家庭治疗最难的地方我觉得还是那句老话,最难的就是治疗师。这是老生常谈了。说来说去无非就是心中有爱爱自己吧,不要害怕自我分析啊,有钱有闲就接受自我体验吧。心理学空间9s L&x ~j!D\$x.O
  我觉得最大的困难在于我们在这个治疗过程中要从分裂-偏执状态进入抑郁状态,抑郁状态很难受的。而且最后还要超越这个抑郁状态。
2bJP QH0  中德班有个老师教青少年治疗的,叫做Dettbarn,她很喜欢杜甫的一首诗,说是表达了超越青春期抑郁状态后的哀悼心情——心理学空间YW8V3G'|,Y3EA-e
  “昔闻洞庭水,今上岳阳楼。吴楚东南拆,乾坤日夜浮。亲朋无一字,老病有孤舟。戎马关山北,凭轩涕泗流。”《登岳阳楼》
v#dr)t4|.t#SF0  那年杜甫已经57岁了。心理学空间)H3P0zEUV5cY
  哀悼之后,是不是“日落断桥人独立,水涵幽树马相依。罢琴窗外月沈江,万籁皆空七弦定。”?心理学空间7N/d%C*XfBh/Rb+Zp6V7oK

参考文献

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