www.psychspace.com心理学空间网3. the difficult patients (難行之路) 困難患者之個別動力心理治療
(On Difficult Patients and Individual Dynamic Psychotherapy)
(註：括弧中數字為對應講義位置)
關於Post Kohutians，我準備不及，以後有機會再說。今天要講的題目是我這幾年來關於臨床的思索。這是為病人寫的，是為了因我而失敗，或跟我一起失敗的病人而寫的。而這個失敗的意思，就是tragic，就是破碎，就是死亡。因為資料相當多，所以我必須擇要講。這個題目，我先前有機會在不同的場合提過，在宜蘭那一次，大概連續講了三個小時還沒有辦法盡述。而每次講，都不太一樣，可以說我是順著這個大綱在做我的聯想。我盡量分幾個段落講，時間到的時候，我就要跳到下個段落去。
一開始是佛洛伊德的話（1），他說面對這些特殊困難的臨床個案，我們要花很大的心力，很長的時間，唯其如此，才能夠到達在人的心智發展中那個比較原始、比較深處的地方。而能夠到達那個地方的治療，嚴格來講，才能夠算是真正的治療。這大概是對治療者很難、很苛刻的要求。
我準備這些資料的時候有個取巧的方式，就是順著近幾年的新書切回去，我很高興找到一個作者，Robert Waska (2)，他有幾本書很好看。他說和這些困難的患者，短暫的、混亂的臨床接觸，是很常見的。我們每個做治療的人其實都會有這樣的經驗，大概看他一次、兩次，他就不來了，我們也不曉得發生了什麼事情，但他就是不來了，或者是一段時間後他就停了下來，然後又再開始。這些情況就考驗你原來對治療的那個天真的想像，以為治療應該是怎麼樣，偏偏它就不是那樣子，是mixed bag，這個手提袋裡其實什麼名堂都有。
提綱（3）分為幾個部分，第一個是說明這個所謂困難的area是怎麼回事，這部份的資料我非常重視，重點是不能只用psychological、psychodynamic、psychoanalytical的方式來看這個area，否則的話我就覺得真的是太狹隘了。而因為今天講的是個別動力心理治療，不是講其他學派，所以有兩件麻煩的事閃躲不掉, 就是Transference跟Countertransference。而結論是：對治療而言，countertransference是更重要的，但是transference是一切謎的開始。這個謎的開始是transference，但是countertransference是治療的關鍵。那就麻煩了，因為這兩件事情是攪混在一起的，這是一對雙胞胎。那麼還有那些作者講過這個困難，講過difficult patients？這裡主要還是提Kleinian跟the Independents（獨立學派）。但是另外還有很多別的功課要做，比如說David Sedgwick，這是一個Jungian，他寫過一本書，是他的博士論文，比較Harold Searles跟榮格。那為什麼提Harold Searles，是因為Searles講的和我們今天講的是有關係的，而且講到 Searles就一定要提到Frieda，Frieda是Erich Fromm的第一任太太，有短暫的時間跟Searles在同一個醫院共事，那個醫院是一個有名的醫院，前幾年已經關了，叫作Chestnut Lodge，這是一個專門做心理治療的醫院，他們在那裡做精神分析的治療，這是四Ｏ、五Ｏ年代的事情，這兩個人其實跟我們今天講的事情都有關係，但是這些今天我沒辦法多提。最後, 我希望能夠留十分鐘時間描述一下the difficult scenarios，這個部份是我所碰到、耳聞、或者看到別人發生的，但以我自己發生的居多。Key issues 部份則是做一個摘要。
關於這個area，這邊列了很多作者的概念，但可能還列的不全。那個area主要就是borderline和narcissism。這個講法從1983年就有人這樣講，那是第一本影響我的書(Recent Developments in Psychoanalysis:A Critical Evaluation, by Morris N. Eagle, Mcgraw Hill, 1984)。而也就是BPO，也就是insecure attachment，尤其是disorganized type(Cf. Lyons-Ruth, K.)，也就是講家族治療的Bowen講的那個poor differentiation of the self。Bowen的理論我十分推薦，因為家族治療者中，他是跟動力理論唯一能接的上的，其他人與系統理論關係太密切了。而Minuchin講的界限，次系統的界限，講的其實也是同一件事情。
而that area也就是Kohut講的自體疾患，其中特別要強調NBD，是一個很好的umbrella，在傘下面可以把很多現象涵蓋進來。這是用動力理論理解行為疾患時的一個很好的統整性概念，你可以不要這個N，你可以認為這個N可能不是理解它的唯一的關鍵，但是NBD這個詞，我們暫時拿來用，拿來涵蓋這群行為障礙，我還是覺得很好。這個NBD指的是paraphilias、drug abuse、criminal、impulse control disorders、eating disorders等等。
所以，這個area籠統說來，就是在講一個人的形成的狀態不好。所謂內裡不佳，介面困難。而內就是外，外就是內，我們是誰，我們就應得什麼樣的關係。關於內在構造形成的過程條件不足，記不記得以前講的那個比方，建築物在灌漿的時候是不能發生地震的，因為發生地震的話，灌漿就會不均勻，那棟樓將來蓋好後，結構就會出問題。稍微動一動就不行，那你可以想見一個人成長過程中發生的那些麻煩的trauma，那些麻煩的loss，拖了那麼久，它會多麼影響到一個人的結構的問題。
接下來是兩千五百年前釋迦牟尼佛講的話，摘自雜阿含(5)，佛陀在界定無明。這是很有趣的，因為他說，無明就是不知前際、不知後際、不知前後際，所以你在時間的軸向上找不到你的點，你找不到你在哪裡；然後，無明就是不知於內、不知於外、不知內外，你在內外之間也找不到你的點，這就是無明。而這兩點，其實就是我們今天講的that area的那個困難。
接下來唯識學有一些名相，根本煩惱就是貪嗔癡，貪像是desire，像是greed，嗔像是narcissism，癡像是attachment (6)，這些煩惱都很麻煩，有這些煩惱的人，可能會度日如年，恐怕是living in hell，根本就沒有平靜的可能。那些小中大隨煩惱也如此。這是唯識學的講法，我不知道你們有沒有在看這方面的東西。有一個台中的老前輩，于凌波醫師，他是李炳南居士的學生，于醫師寫了一些唯識學的書，看起來他是把這個事情當成他這輩子最重要的事情，比他的行醫還更重要。唯識學其實跟心理學、心理治療、精神分析都有絕大的關係，這個部分現在我沒有辦法多說什麼，有機緣再多看一點，也許二十年後能夠講得比較清楚，假如我還有二十年的話。
接下來是Rushdie的一句話（7），這句話是要引進去那個社會學的data，這句話是說，如果你要了解一個生命，你必須把世界吞下去。
這個講義出來之後，我正好在北京之春網站上看到一首詩，這顯然是筆名，廣西東海一梟 (註: 作者本名叫余樟法)。北京之春我不曉得你們知不知道，這是流亡海外的大陸民運人仕，王丹、胡平、還有一些其他的人辦的，那個雜誌是很讓人動容的，在網路上雖然全部都可以看得到，但是如果你願意的話，你贊助他們訂閱，一年大概60美金，他們會很振奮安慰。他說，「我希望每一個中國人，都把自己、也把别人當人看，都成為直立的人，大寫的人（Man），真正的人；如果不能像人一樣活著，那就讓我像人一樣死去。」這是今年九月投稿，十二月刊出的一首詩，所以要做一個人是有條件的，而這個條件其實還不僅止於你有夠sensible的父母親、有夠sensible的童年、青春期，還不僅止於這樣子。你還須要有夠sensible的國家和時代。
接下來這張圖是Eric Arthur Blair的墓，他就是George Orwell，寫《1984》的奧威爾，寫《動物農莊》的奧威爾。奧威爾的墓碑（圖a）前綠草如茵，非常好。這是一個proper burial，這是一個恰當的埋葬方式。
那社會學的data，有一本書建議你們看一看，如果各位對這有興趣的話。這是本新書，很貼近我們當前的經驗，這本書叫The Virtual Self（8），一個當代的社會學，作者Ben Agger，是講批判理論的社會學家。這裡引述的話是在講什麼呢？他說社會學的論述，其實是在講人的故事、人的生命的故事，而單單敘述，寫作論述這件事情，其實就是liberating，就會給人帶來某種自由。這不單只是自傳、或者是傳記，這是一個conceptual work，是把self connecting with the social structure，那是很需要社會學的想像力的，把一個個體的生命跟他的外在社會結構連結在一起，然後了解個人的生命，in terms of larger social forces，而這是人的努力，不是從天上掉下來的，這個論述有它的傳統。這邊改幾個字，其實也正是在講精神分析，所以這段話講得很好。講到這裡，我很樂意再重述一次, 我現在所看到的書，我覺得最有正義感的是社會學家寫的，可見他們的命格中有一種奇特的狀態。
而另一本書（9），也值得推薦，這本書跟我們現在台灣的處境正好也是扣得很緊的，這是1996的書。這是談modern psyche，講modernity下的人會造成什麼樣子影響，這個modernization會造成病理的psychosocial consequences。作者說，我們會在犯罪率、自殺率、家庭破碎、都市裡的貧民窟，或一些small towns in decline，就是有些小鎮那邊有跨國公司的工廠，今天公司要把整個廠遷移掉了，那個小鎮就變成ghost town，就沒有人在那邊能夠生活了，從此生活消失了，因為他們沒有工作了。或為了憂鬱、為了焦慮進入治療，或為了單單是，你好像一切什麼都有，但你還是有一種奇怪的不滿足，奇怪的無聊，或者奇怪的煩躁的感覺，這些都是受modernity的影響所致。作者 Tod Sloan接下來，是用Habermas的架構來分析，主要是對工具理性作反省，那部分我們今天沒有辦法多講。
接下來（10），我們這個世紀，用Zygmunt Bauman的話，已經是liquid modernity了，是液態的，不是固態的，現在固體的東西不多了。一切都是fluidity跟liquidization。那麼人存在於這種情況下，會對我們造成怎麼樣的影響? 對應我們的self的經驗，identity的經驗，interpersonal relationship跟intimacy的經驗，都會造成影響，因為這些東西也都不可能固定在那邊不動了。如果還有人宣稱他可以不動，那他要不已經得道，就是已經瘋狂了。但是，多半人其實都在一個極大的不確定感中浮沉，這是我們每一個人都感受得到的經驗吧，對不對？
1994年，Bauman有一段話（11），他說，在柏林街上有人放了一張海報，是要取笑說，如果有人認為還有某種架構，祇要忠於它，就可以解釋我們這個世界的現實，如果有人認為還有這樣的架構的話，這張海報是在取笑這樣的人。它說，你的耶穌是一個猶太人，你的車是日本貨，你的pizza是義大利的，你的民主是希臘的，你的咖啡是巴西的，那你去那裡度假呢？當然是去土耳其，你用的數字是阿拉伯數字，你用的字母是拉丁字母，至於你的鄰居是誰，當然是一個外國人。這應該是東西德reunification之後數年，事隔十年之後，這張海報會變成什麼樣子，現在情況恐怕還是一樣。假如你生活在真正多元、多文化的經驗的地區的話，這應該是很貼切的描述。
接下來是剪報，我這段時間只能看電子報，看看就會把某些文章複製貼上，多半都是社會新聞。心不淨當然國土不淨，這點我沒有疑問，但是心淨國土就淨嗎? 這句話我其實是有疑問的。心淨國土不見得就淨，當然反之國土淨心也不見得就淨。換句話說，如果有一樣東西叫做psychic reality，這件事情我沒有否認，那就一定有一樣東西叫做social reality，而我們做臨床的人，就一定有一樣東西叫做clinical reality，那活在歷史的某一個階段，就一定有一個historical reality，離開數十年、一百年、兩百年以上，你就不在那個historical reality中間。就是說一定有一個外在的現實在影響著我們，它可能不能直接說明其中的每一個個體，但那個外在的現實是一個巨大的影響，不是任何人能夠去硬拗或否認的。他說他沒有看見，他說他不知道，他就不受到它的影響？恐怕沒有這麼簡單。這些剪報就好像是那個外在現實的剪影。
比如說，我們在台灣的離婚率已經是結婚率的二分之一，這是今年四月的資料，這很有趣，因為我到去年為止還以為是三分之一。
比如說，華嚴經裡，有一個key number，magic number，是十，七八九十的十，所有的名相，所有的章節，都用十做單位。那麼我們接下來看這些剪報，台灣每一天有十個棄嬰，每一天有十個人自殺成功，每一天有八到九個人、姑且算十個，新通報的愛滋病帶原者，所以台灣也有台灣的十。這些剪報，是我所能找到的不好的消息。很抱歉我沒有太多好消息。
接下來Transference部份，其實只有一句話，就是，如果這不是真的，那還有什麼是真的？這是病人說的，是對治療者說的。但是治療者要想辦法問下一句話，但是，如果這是真的，這是什麼意思呢？
這是秘事（32），秘事的意思，倒不是說這件事不可見人，不可告人，而是說這件事其實是不能多說的事。所以當一個地區，如果心理治療的書越來越多的時候，當你的被治療者走進治療室的時候他已經知道transference這個字，你可以想見對治療可能會發生什麼樣有趣的變化。秘事應該是關起門來，治療者跟被治療者兩個人之間很幽微的一個過程，這個過程雖然可以很dramatic，但它基本上是很subtle的。所以，武藏在削那個木劍，他跟小次郎決鬥的那個木劍，在決鬥前削木劍是秘事，不能讓別人看到的，他削的劍其實就是要比小次郎的劍再長一點點，因為他知道小次郎的劍有多長，所以武藏是一個很好的策略家，一個很好的武士，因為他是必贏的，他唯一的任務就是要贏，他一生的任務就是一次又一次的決鬥。但是，治療者其實在這個過程中是一定要輸的(a la Beckett)，他一定會輸，其實贏不是他的目的。Transference是一個秘事，所以這說明了為什麼clinical material最好還是不要亂說，而且不能夠一天到晚說，因為照理講transference應該是供奉起來的，治療者和被治療者雙方都感到很神秘的會比較好。
(33) 我還是捨不得拿掉，因為這裡有個很大的關鍵，在說明transference有可能是乾淨的。這是講禪宗師父跟他的弟子之間的關係，和尚大悲，恩逾父母，當時若為說卻，何有今日事也。師父要徒弟自己開悟，那個自己開悟的過程才是自己的，所以他沒有說卻。他沒有把它點破，沒有直講，沒有明講的時候，弟子後來才會有一個慢慢試著知道的過程，這是很好的師生的關係。那麼我們的治療者跟被治療者之間，治療者要很當心，不要過度詮釋transference這件事情，我不是說你不要詮釋，而是你不要過度詮釋，或者你不要以為過度詮釋就好像能夠adequate to the mystery。這個point在講這件事情。
而Countertransference部分(46)，基本上，治療關係的過程，是一個治療者一直在對自己做功課的過程，這個功課就是指countertransference，這件事情其實不是透過所謂被分析就能夠把它去除掉。我們自己的vulnerability會跟著自己一輩子。當你有所不同的時候，你的vulnerability跟你的關係可能會有所不同，但它還是你的，它還是在那裡，它永遠會在那裡。所以這不是可以消除得掉的，不是像板擦一樣擦得掉的，它擦不掉的，它是你的，它是每個人裡面的一部份。對治療的看法，很多作者都講同一句話，那就是 countertransference is the fundamental element in the positive progress of the analytic process。這個治療的過程如果能有一點正向的進展的話，countertransference是一個基本的質素。
Anna O.跟Sabina是常常被提到的兩個早期的被治療者。Sabina的故事非常的讓人回首不已。她是榮格的被治療者，佛洛伊德與榮格在1909年的通信，中間有好幾封就在講Sabina的事情。我們今天對transference、對countertransference能夠有一點理解，是因為Sabina的關係，是因為曾經有Sabina這個被治療者的關係。然後，任何progress will claim its victims，可見我們能夠有些進步的話，是因為曾經有些victims，曾經有些受到傷害的被治療者。
接下來，作者說，這樣講並不只是在批評而已，而是說治療者沒有辦法isolate他自己的subjectivity，自己的主體性這個部分。他的personal likes，他的personal dislikes，他的unconscious prejudice，他沒有辦法把這部份乾淨的分出來。他現在沒有辦法，他以後也沒有辦法。但是，基本上如果他還有一點希望的話，如果這件事情還有一點希望的話，必須他還來得及不要反應太快，不要反應過度，在那時候他還能做點思考，那或許雙方還能夠有點希望，只是這樣子而已。
所以接下來這句話(49)聽起來很吊詭，就是治療的positive result只可能發生在治療者不單只是把對方當成是一個病態的客體。如果他只是這樣，就是你是病人，這一切都是你，你的投射，你的什麼什麼，造成我們之間的關係發生這樣的困難，這個困難跟我其實沒有什麼太大的關係。如果是這樣子的話那這件事情不會進展。這個作者叫做Aldo Carotenuto，這又是一個Jungian，所以榮格學派其實頗有一些有趣的作者，他就是把Sabina跟榮格的那段過往被湮滅的歷史重新追述，寫了幾本書的那個人，這本書叫做The history of transference in psychoanalysis，這本書蠻好看的。
另外有一個作者(50)，就是這位老前輩Howard Wishnie，這本書叫做Working in the Countertransference，次標題是一個necessary entanglement，這是一個必要的entanglement。
但是countertransference有幾個定義(69)，很容易造成混淆。如果是來自治療者本身的叫做classical，但是如果是被治療者放到治療者身上的，puts into him，放進去治療者裡面的，這叫做totalistic。可見有一部分是來自被治療者的沒有錯，但有一部分是治療者的。
那為什麼被治療者跟治療者一定要重複這個困難(70)？因為這是一個溝通。這個noxious relationship，這個prototype為什麼要重複？因為它是一個溝通。那為什麼非用這樣的方式溝通？因為他沒有辦法用其它的方式來溝通這件事情。
Wishnie有一個結論是這樣子(66)，就是，如果當你快要受不了的時候，有一個最後的錦囊妙計，一定要打開來看一看，看看還能不能救得了這個治療。那就是怎麼去理解我正在經驗的跟正在考慮的？我現在感到快要抓狂、快要受不了的這樣的經驗，我怎麼去理解？當我考慮到patient’s genuine treatment need，被治療者真正需要的是什麼，當我還能夠想得起來的話，那或許這件事情就可能不會跟自己距離那麼近，somehow也許可以不需要take it so personally，以至於過度反應。而我實在沒有辦法理解的話，這時候我就沉默、我就思考、我就想辦法找人督導，或者是找能夠討論的對象討論。
有那些作者討論過這些困難呢? 這裡提到的主要是Kleinians跟the
Independents (71).
而首先提Kernberg, 他有一本去年的書。一般說來, 他的書非常難讀，我不曉得你們有沒有看他的書的經驗，他的書我覺得不是寫給人看的，像是一種奇怪的巴洛克式的建築，充滿了複雜的細緻的描述，句子很長，裡面充滿了子句，然後用詞都是technical terms，那不是人在說話，人不會用這種方式說話。但是這本書較可親，像回憶一般，他把issues列出來，每一篇文章都不長，大概十頁、二十頁不到，這是他在試著要對當代的一些controversies做一些評論。
他說 (74)，這就是困難的地方，當patient持續在攻擊analytic ，他對這個治療結構做攻擊的時候，而當interpretation沒有辦法去保護這個結構的時候，to “contain” or to “hold” becomes essential，但這畢竟是困難的！這就是困難的地方，他已經在攻擊這個治療結構了，但是我現在做解釋沒有用，我做解釋沒有用的時候我還要盡量維持，那請問，我除了做解釋之外我還能怎麼樣盡量的維持？不是suppose我解釋完他就應該要…不要這麼樣子任性、不要這麼樣子不講理、不要這樣子不sensible嗎？但你越解釋的時候他還是這樣子啊，所以這個困難的本質就是像這個樣子。
接下來 Robert Leiper的這本書很值得推薦 (75)，他並沒有忠於那一個學派，這本書叫做Working Through Setbacks in Psychotherapy，講crisis, impasse, and relapse，最關鍵的地方是impasse，我們今天講的困難其實就是在講impasse，就是碰到一個僵局。僵局的意思是什麼？是一個deadlock，是一個鎖住的地方，那是一個immobility，它沒有辦法動，你沒有辦法動的時候，像是兩個opposing forces僵持在那邊，它有兩個力量，它是兩個不同的aim，它要去不同的地方，一個往東一個往西。那麼僵持在那邊時，誰要讓誰呢？那誰讓了，這僵持就會化解嗎？Impasse本身是一個phor，旅行的phor, 像是去到一個cul-de-sac，cul-de-sac就是凹進去的地方，像是一個死巷，你要開車進去可以，但你很快就知道要倒車出來有多困難。沒有一個apparent way out，你看不到一個明顯的出路，當你要去你要去的地方，但是你就是看不到方向，看不到出路，於是乎你迷路了，但你又急著要離開，偏偏你又離不開，這種狀態叫做impasse。
這本書(77)很sensible，書中有很多清晰的命題，這些命題值得看一下。四分之一到三分之一的被治療者，其實不管用那個方式去做治療，都會失敗，都不會進步。然後(78)，有百分之五到十甚至會變得更糟糕。所以治療者要很當心，不要選錯被治療者，這是接下來會講的關鍵。就是，選錯被治療者這件事情是治療失敗的最大的一個因素。那麼現在有趣的問題是，對我們現在講的困難的患者， say yes這件事情很沉重，但你想say no也不見得辦得到。如果你沒有接的話，你認為誰能夠接呢？你能夠轉介給誰呢？如果你沒有轉介給誰的話，這個patient還是你的patient，他還是你的個案，在這種情況下，他如果自殺，你會不會覺得好一點呢？我覺得會好一點，因為起碼你沒有進去治療室，你們進去治療室的話，他真的自殺了，相對的你可能會覺得更糟糕。但是在那個兩難中你要做決定，因為我們現在講的這些困難的患者，多半都是底線以下的病人，他們的治療的條件不足。那治療的條件不足的，就應該棄之如敝屣嗎？就應該避之如蛇蠍嗎？如果能夠這樣做也很好。但坦白講，這樣做祇是圈出一個安全的區域，我只接怎麼樣子的病人，碰到困難的，大概聽到幾句話，我就知道這病人我要轉走，或者我就打算要把那個事情維持在一個supportive範圍，維持在一個一般狀況的範圍。所以治療者對自己的say yes跟say no要很小心，這是今天一個很重要的message，這個message其實我也是在提醒我自己。我既然提醒我自己這句話，就表示我say no有點困難，這是我現在還在學的，我不曉得你們要學什麼，但這是我現在還在學的。作者說治療者有53%對他們自己的personal therapy的治療關係多少都有些發生問題，而這中間的72%治療者說，他們覺得被那個治療關係傷害到。所以，千萬不要以為治療者本身的那個training therapy本身就不會造成傷害，搞不好那恐怕需要一次、兩次、三次以上，才能夠有一個比較好的結束也不一定。
這張(100)很有趣，這張就是Robert Waska講的，他說在一個完美的世界，我們當然希望自己會有一個被治療者，他可以付的起治療費，全額的付，然後每天都會來，每天都會準時，他不會acting out，他會去好好的工作，好好做一些psychological work，然後work through他的問題in an insightful way，然後呢，治療要結束的時候，雙方都覺得完成了一件事情，覺得很滿足，很滿意，這是很美滿的世界。但是我們的多半的病人是更混亂的，比這樣完美的還要更嚴重，所以通常我們的治療結果是more taxing and less tidy。它會讓你付出更沉重的代價，像抽稅一樣，而且療效不會那麼整齊，不會那麼neat。
但是Waska說 (101)，即使如此，這些不成功的經驗、失敗的經驗、片段的經驗，都應該要被描述，因為我們從這些經驗中，才可以真正的touch到那些reality。
The Independents部分只有提到Michael Balint。不能多說了，我們要跳到（125）了，scenarios要講一下。
困難的scenarios是怎麼樣呢？首先，Once yours, always yours (and no one else’s but yours)。如果他是你的，他就不會是別人的。你們中間有些人可能不是在醫院工作，也許在counseling center，whatever。在醫院工作的情況，我有一個大概的描述是這樣子，每一個醫院，或者是每一個醫院的精神科，都會有一兩個治療者做治療這件事情，所以那個醫院所有的困難病人，特別是指borderline病人，都會變成他的，常常是這樣子。因為住院的時候，很自然就會跑到你那邊去，或者是這次住院在另外一組，下次住院他就轉到你這一組，從此就是你的了，因為你看過他、你care過他、他就是你的了。甚至單單他在門診看過你，你就會感覺說，他是我的責任。所以，‘once yours, always yours’，是很麻煩的，其他人似乎可以把那個治療關係沖淡在某一個範圍，沒有打算讓它太濃烈、太持續。其他人好像沒有這個心理的障礙，偏偏我們的這一兩個倒楣的治療者有，於是就要承擔那個醫院的difficult case loads。這裡當然不是指所有的病人，我們講的不是psychosis、不是schizophrenia、不是bipolar disorder、不是指每一個major depression，雖然depression常常是一個很大的麻煩，depression中間藏了很多difficult的case。所以depression我在這邊特別說幾句話，關於depression要很當心，現在有太多書，教人自助的書，或者是治療者寫的，關於depression的成功經驗，似乎 depression的治療是能夠說清楚的。但是要特別特別當心，depression帶在手邊的時候很容易死掉。假如你有一兩個憂鬱的被治療者，自殺成功的話，那樣的書你應該是看不去、寫不下去才對。所以那些東西不能講得那麼篤定。我倒不是說不要做這些衛教的事情，而是說那部份不要把話講的太滿，那部份其實非常的危險，千萬不要以為說你有這些保健的秘訣，就能夠免於憂鬱和自殺，沒有這回事！
接下來關於power struggle：被治療者拒絕坐下來，拒絕坐在那張椅子上，拒絕答覆，假如治療者提問，被治療者拒絕答覆，而且反過來說假如你沒有答覆我的問題的話，那你要我答覆就不公平，你答覆我一個問題、我才答覆你一個問題。他拒絕當病人，這是共修，我不是來被治療，我不是病人、我不要被治療，甚至我是來教你、甚至我是來救你的。這是Harlod Searles的講法，榮格也有類似的講法，其實被治療者是要去拯救治療者、去治療治療者的。他也可能是一個professional workshop-goer, 常常參加workshop的人，那於是乎就產生一個很大的麻煩了，他參加過的工作坊很可能跟你的理念不同，他參加的可能是某一個特定的學派，TA也好、Gestalt也好、drama也好，或者是沙遊也好、whatever，他不管參加那個，總有一套package在那邊！他來的時候其實帶了一套package的expectation在那邊，他認為治療應該是這樣子。那在這種情況下，非要誰相信誰不可嗎？
Boundary的issue(116)有可能是很subtle的，比如說禮物，是一個難題，禮物該不該收？完全不能收？怎麼樣可以收？不論這個禮物，是治療者給被治療者的，還是被治療者給治療者的。再比如說, 在治療室外不期而遇你的被治療者，你沒有預料到，但是不期而遇，你當然不是故意要閃躲他，但是你就是碰到了。治療者去一個地方出差，被治療者知道治療者那天要去那邊，他就跑到附近的一個旅館check in，從那邊打電話給你，說我現在在這個旅館，這是很ambiguous的一個message。另外, 還比如說，留了很多messages在你的語音信箱，在你的mail box。打電話打很多次，永遠都是很urgent。有些電話是半夜的電話，不講話的電話，或者電話裡面跟你嘆息，只跟你嘆息不講話，電話裡面再唱首歌給你聽。再比如說, 治療室門口坐了一個配偶，太太被治療，先生就坐在門口，或者是發生legal problem，律師打電話來，家屬也打電話來，法庭要你去出庭，那你應該去出庭嗎? 於是個別治療的治療關係沒有辦法維持在兩個人的狀態，第三個人跑進來了，第三個人在敲門了。或者是被治療者doctor shopping，他就是沒有辦法在一個治療者那裡固定下來，而且是換來換去，好像他不能把所有的雞蛋放到同一個籃子裡，他必須要有好幾個治療者，這樣他好像比較放心，這個治療者線斷了，還能有另一條線，有點這樣的味道在。當治療者不知不覺中讓session越來越長，一小時不行，一小時十五分、一小時半、兩小時，兩小時不行、三小時、四小時。那個一小時，我到很多年後才體會到，那個一小時是有道理的，有人會說每個session 應該是45分鐘或50分鐘，這不管，當成一小時來算，一小時是有道理的。因為一小時之後大家會忘記前面那小時講的話，到第二小時會忘記第一小時講的話，它的量超過雙方能夠負荷的範圍。講到第三小時的話，那根本不要提，雙方都快要昏倒了。然後，patient要把他曾經留在治療者這邊的東西，要求拿回去，但治療者說我不記得你有放這個東西在我這邊，他說你記錯了，我記得是有的。
再來關於acting out (127). 他拒絕準時離開治療室，session結束的時候他拒絕離開，那你要怎麼辦呢？如果還好門口有個秘書，你可能是在一個office area，門口還有其他的人，這時可能還好處理。但是他如果是最後一個patient，四下已經無人呢？如果是約在晚上呢？如果是晚上九點到十點呢？或者晚上十點到十一點呢？假如他拒絕離開，你怎麼辦？十一點不離開的話，拖到十二點、拖到一點，那他還是不離開你怎麼辦？他說你報警啊！你找警衛來啊！你叫病房來抓我啊！那你怎麼辦？你生氣，你生氣他還是不離開啊，你越生氣，他還很enjoy的樣子，他還是不離開。到了十二點半、到了一點鐘的時候，他終於放你一馬了，當你說：唉！拜託，我還沒有吃晚餐，我必須要去吃點東西，我們能不能停下來？那時候他終於離開了！像這樣事情發生的時候怎麼辦？他拒絕離開，你就拿他一點辦法都沒有，那偏偏他就是要求約在最後的那個時間，所以你不能約晚上？得要很小心的約在一個前後卡住的時間？然後呢，他用你的治療室裡的東西，他怎麼去用這些物品？他有可能會把你的書架掀翻，Magaret Little 曾經這麼做過，Wolf Man也曾經有衝動要這麼做。他也有可能好訟，litigious，他就是要告啊，他就是要complain，他就是要sue你，或者他跟你的主任講，或者他跟你的院長講，諸如此類。讓你整個人非得要血壓變高，快要面紅耳赤了，快要中風的樣子，他才會放你一馬，好像今天這樣子玩夠了，我們下次再繼續玩。當他覺得沒有被善待的時候，他會bite，他會咬。而且他會jealousy，他會rivalry，他會說：不公平，為什麼你對其他人都比對我好？為什麼你對他們這麼kind？為什麼我看到你會陪他們走到電梯口送他們走？為什麼你都不肯對我這樣？為什麼你對我這麼殘酷？對我這麼不kind？
再來關於insecure attachment (128). 他要求停止治療，要停下來三個月，但兩週後他又跑來，說我現在又要了。如果你已經把原來的時間排了其它事情，該怎麼辦呢？那，這是我的時間啊！你怎麼可以讓給別人呢！這是我們的約定啊！對，你應該空在那邊等著我回來啊！我什麼時候回來？我不是跟你講三個月後回來，只是我現在提前回來了，你應該等著啊！然後，重新開始後沒多久又要求停下來，非常不穩定，來來去去，讓時間的結構完全沒有辦法維持在一個穩定的狀態。他也可能會paranoid，他會很生氣的說：請你不要再打電話給我了！請你不要再打不講話的電話給我了！然後他可能會有death wish，可能會詛咒說‘I wish you die’，這正是Winnicott 1969年心肌梗塞發病的時候，他的那個病人那時候寫給他的那封信上說的。或是說，我希望你被毀滅，我希望你不能再執業，但是你坐牢的時候我會去看你。
而關於countertransference (129)，治療關係的親近中間，要很當心它有時候會讓治療者做出錯誤的判斷，你可能不知不覺中會做出一些錯誤的判斷。比如說，基於被治療者跟你的關係還好，你覺得他的自殺危險似乎還可以接受，偏偏他下一次就沒有再出現，他已經死掉了。於是你心裡想，我上一次為什麼沒有在當時就做一個判斷，非要讓你住院不可？或我當時為什麼沒有做一個更客觀的，更明確的處置？為什麼我當時會覺得還可以放心？所以要當心這中間有一些是因為兩個人的關係太近了，因為你知道他的事情知道得太多了，所以你以為那條線是可以牽得住的，雖然有不穩定的感覺。這種事是常常發生的。反過來講，是不是他只要一說他想死，我就一定要緊張起來，馬上安排他住院，雖然也不見得一定有床？我要提醒的是說，不要把那個安全的底線因為治療關係太親近而把它變得太低了！
而當治療者去理想化你的病人時，你要很當心，因為這是boundary transgression的前兆，這個命題是一個十多年前的命題。當一個治療者去理想化他的病人：我有一個很棒的被治療者、他多善解人意、他多有才氣、他多怎麼 …下一個scenario就是，他們兩個之間可能會transgression。
或是當治療者看到被治療者的時候好像看到鬼一樣，因為我實在是很怕看到他，那當你在看門診，看到那個門診的電腦單上面今天他有掛號，今天門診看完了，可是他還是沒有出現，你才鬆了一口氣。或是當你做了一件不恰當的self-disclosure。
或是當你覺得你被他當成人質挾持，好像被他綁架。但這裡卻是一個倒楣的倫理學的要求，你被要求的是，你不能不回應他的呼喚，因為他的這個臉，這是Levinas很象徵的講法，他的這個face，你面對一個人的臉的時候，你沒辦法拒絕他的呼喚，他對你的倫理上的要求的呼喚，因為你拒絕的話，你就沒有辦法justify你的being。而因為我要justify我的存有，我就必須要反應這個呼喚。這裡講的，其實不祇在講治療情境。更好的例子是二戰期間的行義的人(see The Righteous: The Unsung Heroes of the Holocaust, by Martin Gilbert, Henry Holt and Company, 2003)。以色列人陸陸續續在把這段歷史片片斷斷的找回來，目前大概找到了一萬九千人，就是曾經在二戰期間，猶太人被非猶太人，不管是那一國人，被他們冒險藏在閣樓、藏在地下室，然後幾年中間都沒有被發現而居然倖存下來！很不簡單！這些人就叫做righteous people，以色列人會發給他們一個勳章 (Righteous Among the Nations)，那是一個很大的榮耀。Martin Gilbert講的這段歷史就是一種倫理的呼喚，你當時如果沒有去救你能夠救的那幾個人，你就沒有辦法justify你的being。好，那麼我現在如果碰到困難病人的時候，我如果say no，我是不是就沒有辦法justify我自己？如果我沒辦法把這件事情堅持下去，我是不是就沒有辦法justify？這是很麻煩的一個治療者對自己的一個疑惑啊！
再來是很大的危險 (130)，他可能suicidal，他打電話來，他感謝你，他說謝謝你的照顧，但我現在要走了，謝謝你，不過你什麼事都不可以做，我不要你做任何事，我現在就是要走，我就是跟你打電話告別，你是我要離開這個世間前最後一個聯絡的人，就是你。你們如果還沒有接過這種電話的話，你可能不知道接到這種電話的感受。你會非常非常的生氣，然後血壓非常的高，心跳非常非常的快，非常非常的緊張，但是偏偏你似乎不能幫他做什麼。有時候是喜劇收場，有時候終於還是把他救回來了。有時候其實這樣子的電話真的是最後一通電話。
再來關於Tarasoff’s dilemma。他說他要去傷害另外一個人，傷害第三者，你有沒有duty to inform，你有沒有這個責任去告訴第三者說，現在有一個誰可能會傷害你，請你提防，否則萬一真的傷害了怎麼辦呢？但是你假如真的通知的話，你就是破壞了confidentiality。
或如果他真的帶了武器，他真的帶了會傷人的兇器，然後他真的威脅要殺掉治療者，那怎麼辦？這樣子治療還要繼續嗎？
再來在住院的時候發生的困難。他要求住院，他在危機的狀況中，他很快就進來住院，住院之後，他很快就會要求說：我馬上得出去辦件事情，我馬上要外出，我馬上要去抽根菸，我馬上要去買什麼東西，然後開始disruptive，然後當天或隔幾天就必須要給他辦自動出院。你要holding他、還是要limit-setting他？你怎麼去limit-setting他？而且住院的時候，splitting跟投射認同得一蹋糊塗，整個治療團隊會被他搞得一團亂。
這張圖（圖c）講一下，這是很重的鋼鐵，幾噸重，這是Richard Serra的裝置藝術，治療者就像是這樣沉重的站立的鋼鐵，它沒有東西撐住，雖然它頂在一個角落，但是它倒下來的時候，旁邊的人是會被壓死的，這樣的作品其實跟治療者的情境有點像，要維持那個balance，而且是一個很困難的balance。
而 key issues是這樣子的, 所有的左邊這欄，除了holding，都是fundamental rules。你要維持一個boundary、你要有結構、你要abstinence、你要passivity、你要anonymity、你在那個T-CT matrix裡、你是用語言來工作的、然後你要contain住這個過程。所有的右邊那欄都在說我們做不到上述，好像你必須要有一點flexibility，結構要有一點relaxation，你可能要有一點responsiveness，你可能要有一點activity，你可能要有一點self-disclosure，你可能要把這個關係當成不完全是一個是fantasy的關係，somehow有一點real relationship的成分在，可能不完全是說話而已，要有一點action。但你可能contain不住，有可能被他overwhelm，被他淹沒了，兩個人一起被淹沒了，而且holding跟limit-setting兩者其實是矛盾的，這是發生在同一個人身上的，而他的客體關係沒有辦法整合住！他的整個self state沒有辦法整合住，他的客體關係就沒有辦法整合住，splitting和投射認同就是這樣發生的！所以在病房裡，他可能針對的是某特定的一兩個人，是他不喜歡的，或者是他覺得對方對他不好的人，所有的惡意就放到對方身上，而所有的善意就放在另外的人身上，那這個holding跟limit-setting可能就分在不同的caregivers身上。但是個別治療沒有辦法做到這樣子，個別治療是同一個人怎麼樣去survive過這個分裂和投射認同的過程，這是最困難的地方。
最後的結語(136)，我還是有一個疑問，動力心理治療是不是理解這個困難的唯一方式？如果有人奉行其他學派，那應該就會有其他的想法。Transference剛剛講了，是more primary，是所有的謎的開始，但是countertransference對治療來講是最關鍵的。如果還能夠去做點思考，就可能還有一點點希望，事情還可能不會中斷，不會破滅。而我們只能做正確的事情、盡量不要反應過度。最後一個提醒，治療這件事情，是一件不討好的事情，基本上我覺得治療者都不是快樂的人，那麼他們應該要找到一點點開闊的可能，所以他除了治療室之外，一定要有一扇窗，那扇窗打開的時候，我要問的是，你看到了什麼？
最好是有另外一個世界，森林或海洋，寧靜的東西，會讓你真正得到某種平靜的東西。
最後這張圖（圖d），我最近才發現，非常有趣。這是一個雕像，是Magritte在一九三幾年開始重複的主題之一，他重複畫這幅畫(Le Therapeute)。他有八幅畫，這是其中之一，過世前他把這八幅畫塑成雕像，但在完全翻銅之前他就已經過世了。這個雕像放的地點在那裡？很有趣，在伊朗的德黑蘭，Museum of Contemporary Art，當代美術館。我知道這件事情的時候非常詫異，如果在伊朗這樣戰亂的國家還能夠收藏這麼一個作品的話，這個國家其實恐怕不是完全沒有希望。這個雕像中間看不清楚，但它中間其實是一個治療者的身軀，而這個身軀和頭是空的、祇有一個斗篷披著。身體中間是一個鳥籠，而很重要的是，鳥籠是開著的，鳥籠不是關著、是開著，然後有一隻鳥就停在這個內外中間，其實裡面還有一隻鳥，這裡可能細節沒有辦法看清楚，裡面還有一隻鳥，其實兩隻鳥都可以離開的。這張圖如果是用畫的話，背景通常是一片沙灘，後面有看到一點點海平線。但是畫的顏色搭配很怪，斗篷是棗紅色的，治療者穿著深綠色的長褲。那個顏色我覺得對比太強烈，所以我看到這個雕像時很高興，因為這個雕像我覺得比畫的來得好。所以你們下次如果有人經過德黑蘭的時候，去那邊看一下這個雕像。我今天就講到這裡。
【本文由黃瓊慧小姐整理，張凱理醫師審定】www.psychspace.com心理学空间网
(On Difficult Patients and Individual Dynamic Psychotherapy)
(註：括弧中數字為對應講義位置)
關於Post Kohutians，我準備不及，以後有機會再說。今天要講的題目是我這幾年來關於臨床的思索。這是為病人寫的，是為了因我而失敗，或跟我一起失敗的病人而寫的。而這個失敗的意思，就是tragic，就是破碎，就是死亡。因為資料相當多，所以我必須擇要講。這個題目，我先前有機會在不同的場合提過，在宜蘭那一次，大概連續講了三個小時還沒有辦法盡述。而每次講，都不太一樣，可以說我是順著這個大綱在做我的聯想。我盡量分幾個段落講，時間到的時候，我就要跳到下個段落去。
一開始是佛洛伊德的話（1），他說面對這些特殊困難的臨床個案，我們要花很大的心力，很長的時間，唯其如此，才能夠到達在人的心智發展中那個比較原始、比較深處的地方。而能夠到達那個地方的治療，嚴格來講，才能夠算是真正的治療。這大概是對治療者很難、很苛刻的要求。
我準備這些資料的時候有個取巧的方式，就是順著近幾年的新書切回去，我很高興找到一個作者，Robert Waska (2)，他有幾本書很好看。他說和這些困難的患者，短暫的、混亂的臨床接觸，是很常見的。我們每個做治療的人其實都會有這樣的經驗，大概看他一次、兩次，他就不來了，我們也不曉得發生了什麼事情，但他就是不來了，或者是一段時間後他就停了下來，然後又再開始。這些情況就考驗你原來對治療的那個天真的想像，以為治療應該是怎麼樣，偏偏它就不是那樣子，是mixed bag，這個手提袋裡其實什麼名堂都有。
提綱（3）分為幾個部分，第一個是說明這個所謂困難的area是怎麼回事，這部份的資料我非常重視，重點是不能只用psychological、psychodynamic、psychoanalytical的方式來看這個area，否則的話我就覺得真的是太狹隘了。而因為今天講的是個別動力心理治療，不是講其他學派，所以有兩件麻煩的事閃躲不掉, 就是Transference跟Countertransference。而結論是：對治療而言，countertransference是更重要的，但是transference是一切謎的開始。這個謎的開始是transference，但是countertransference是治療的關鍵。那就麻煩了，因為這兩件事情是攪混在一起的，這是一對雙胞胎。那麼還有那些作者講過這個困難，講過difficult patients？這裡主要還是提Kleinian跟the Independents（獨立學派）。但是另外還有很多別的功課要做，比如說David Sedgwick，這是一個Jungian，他寫過一本書，是他的博士論文，比較Harold Searles跟榮格。那為什麼提Harold Searles，是因為Searles講的和我們今天講的是有關係的，而且講到 Searles就一定要提到Frieda，Frieda是Erich Fromm的第一任太太，有短暫的時間跟Searles在同一個醫院共事，那個醫院是一個有名的醫院，前幾年已經關了，叫作Chestnut Lodge，這是一個專門做心理治療的醫院，他們在那裡做精神分析的治療，這是四Ｏ、五Ｏ年代的事情，這兩個人其實跟我們今天講的事情都有關係，但是這些今天我沒辦法多提。最後, 我希望能夠留十分鐘時間描述一下the difficult scenarios，這個部份是我所碰到、耳聞、或者看到別人發生的，但以我自己發生的居多。Key issues 部份則是做一個摘要。
關於這個area，這邊列了很多作者的概念，但可能還列的不全。那個area主要就是borderline和narcissism。這個講法從1983年就有人這樣講，那是第一本影響我的書(Recent Developments in Psychoanalysis:A Critical Evaluation, by Morris N. Eagle, Mcgraw Hill, 1984)。而也就是BPO，也就是insecure attachment，尤其是disorganized type(Cf. Lyons-Ruth, K.)，也就是講家族治療的Bowen講的那個poor differentiation of the self。Bowen的理論我十分推薦，因為家族治療者中，他是跟動力理論唯一能接的上的，其他人與系統理論關係太密切了。而Minuchin講的界限，次系統的界限，講的其實也是同一件事情。
而that area也就是Kohut講的自體疾患，其中特別要強調NBD，是一個很好的umbrella，在傘下面可以把很多現象涵蓋進來。這是用動力理論理解行為疾患時的一個很好的統整性概念，你可以不要這個N，你可以認為這個N可能不是理解它的唯一的關鍵，但是NBD這個詞，我們暫時拿來用，拿來涵蓋這群行為障礙，我還是覺得很好。這個NBD指的是paraphilias、drug abuse、criminal、impulse control disorders、eating disorders等等。
所以，這個area籠統說來，就是在講一個人的形成的狀態不好。所謂內裡不佳，介面困難。而內就是外，外就是內，我們是誰，我們就應得什麼樣的關係。關於內在構造形成的過程條件不足，記不記得以前講的那個比方，建築物在灌漿的時候是不能發生地震的，因為發生地震的話，灌漿就會不均勻，那棟樓將來蓋好後，結構就會出問題。稍微動一動就不行，那你可以想見一個人成長過程中發生的那些麻煩的trauma，那些麻煩的loss，拖了那麼久，它會多麼影響到一個人的結構的問題。
接下來是兩千五百年前釋迦牟尼佛講的話，摘自雜阿含(5)，佛陀在界定無明。這是很有趣的，因為他說，無明就是不知前際、不知後際、不知前後際，所以你在時間的軸向上找不到你的點，你找不到你在哪裡；然後，無明就是不知於內、不知於外、不知內外，你在內外之間也找不到你的點，這就是無明。而這兩點，其實就是我們今天講的that area的那個困難。
接下來唯識學有一些名相，根本煩惱就是貪嗔癡，貪像是desire，像是greed，嗔像是narcissism，癡像是attachment (6)，這些煩惱都很麻煩，有這些煩惱的人，可能會度日如年，恐怕是living in hell，根本就沒有平靜的可能。那些小中大隨煩惱也如此。這是唯識學的講法，我不知道你們有沒有在看這方面的東西。有一個台中的老前輩，于凌波醫師，他是李炳南居士的學生，于醫師寫了一些唯識學的書，看起來他是把這個事情當成他這輩子最重要的事情，比他的行醫還更重要。唯識學其實跟心理學、心理治療、精神分析都有絕大的關係，這個部分現在我沒有辦法多說什麼，有機緣再多看一點，也許二十年後能夠講得比較清楚，假如我還有二十年的話。
接下來是Rushdie的一句話（7），這句話是要引進去那個社會學的data，這句話是說，如果你要了解一個生命，你必須把世界吞下去。
這個講義出來之後，我正好在北京之春網站上看到一首詩，這顯然是筆名，廣西東海一梟 (註: 作者本名叫余樟法)。北京之春我不曉得你們知不知道，這是流亡海外的大陸民運人仕，王丹、胡平、還有一些其他的人辦的，那個雜誌是很讓人動容的，在網路上雖然全部都可以看得到，但是如果你願意的話，你贊助他們訂閱，一年大概60美金，他們會很振奮安慰。他說，「我希望每一個中國人，都把自己、也把别人當人看，都成為直立的人，大寫的人（Man），真正的人；如果不能像人一樣活著，那就讓我像人一樣死去。」這是今年九月投稿，十二月刊出的一首詩，所以要做一個人是有條件的，而這個條件其實還不僅止於你有夠sensible的父母親、有夠sensible的童年、青春期，還不僅止於這樣子。你還須要有夠sensible的國家和時代。
接下來這張圖（圖b），不曉得是那一個集中營，和飛越集中營上空的群鳥。
那社會學的data，有一本書建議你們看一看，如果各位對這有興趣的話。這是本新書，很貼近我們當前的經驗，這本書叫The Virtual Self（8），一個當代的社會學，作者Ben Agger，是講批判理論的社會學家。這裡引述的話是在講什麼呢？他說社會學的論述，其實是在講人的故事、人的生命的故事，而單單敘述，寫作論述這件事情，其實就是liberating，就會給人帶來某種自由。這不單只是自傳、或者是傳記，這是一個conceptual work，是把self connecting with the social structure，那是很需要社會學的想像力的，把一個個體的生命跟他的外在社會結構連結在一起，然後了解個人的生命，in terms of larger social forces，而這是人的努力，不是從天上掉下來的，這個論述有它的傳統。這邊改幾個字，其實也正是在講精神分析，所以這段話講得很好。講到這裡，我很樂意再重述一次, 我現在所看到的書，我覺得最有正義感的是社會學家寫的，可見他們的命格中有一種奇特的狀態。
而另一本書（9），也值得推薦，這本書跟我們現在台灣的處境正好也是扣得很緊的，這是1996的書。這是談modern psyche，講modernity下的人會造成什麼樣子影響，這個modernization會造成病理的psychosocial consequences。作者說，我們會在犯罪率、自殺率、家庭破碎、都市裡的貧民窟，或一些small towns in decline，就是有些小鎮那邊有跨國公司的工廠，今天公司要把整個廠遷移掉了，那個小鎮就變成ghost town，就沒有人在那邊能夠生活了，從此生活消失了，因為他們沒有工作了。或為了憂鬱、為了焦慮進入治療，或為了單單是，你好像一切什麼都有，但你還是有一種奇怪的不滿足，奇怪的無聊，或者奇怪的煩躁的感覺，這些都是受modernity的影響所致。作者 Tod Sloan接下來，是用Habermas的架構來分析，主要是對工具理性作反省，那部分我們今天沒有辦法多講。
接下來（10），我們這個世紀，用Zygmunt Bauman的話，已經是liquid modernity了，是液態的，不是固態的，現在固體的東西不多了。一切都是fluidity跟liquidization。那麼人存在於這種情況下，會對我們造成怎麼樣的影響? 對應我們的self的經驗，identity的經驗，interpersonal relationship跟intimacy的經驗，都會造成影響，因為這些東西也都不可能固定在那邊不動了。如果還有人宣稱他可以不動，那他要不已經得道，就是已經瘋狂了。但是，多半人其實都在一個極大的不確定感中浮沉，這是我們每一個人都感受得到的經驗吧，對不對？
1994年，Bauman有一段話（11），他說，在柏林街上有人放了一張海報，是要取笑說，如果有人認為還有某種架構，祇要忠於它，就可以解釋我們這個世界的現實，如果有人認為還有這樣的架構的話，這張海報是在取笑這樣的人。它說，你的耶穌是一個猶太人，你的車是日本貨，你的pizza是義大利的，你的民主是希臘的，你的咖啡是巴西的，那你去那裡度假呢？當然是去土耳其，你用的數字是阿拉伯數字，你用的字母是拉丁字母，至於你的鄰居是誰，當然是一個外國人。這應該是東西德reunification之後數年，事隔十年之後，這張海報會變成什麼樣子，現在情況恐怕還是一樣。假如你生活在真正多元、多文化的經驗的地區的話，這應該是很貼切的描述。
接下來是剪報，我這段時間只能看電子報，看看就會把某些文章複製貼上，多半都是社會新聞。心不淨當然國土不淨，這點我沒有疑問，但是心淨國土就淨嗎? 這句話我其實是有疑問的。心淨國土不見得就淨，當然反之國土淨心也不見得就淨。換句話說，如果有一樣東西叫做psychic reality，這件事情我沒有否認，那就一定有一樣東西叫做social reality，而我們做臨床的人，就一定有一樣東西叫做clinical reality，那活在歷史的某一個階段，就一定有一個historical reality，離開數十年、一百年、兩百年以上，你就不在那個historical reality中間。就是說一定有一個外在的現實在影響著我們，它可能不能直接說明其中的每一個個體，但那個外在的現實是一個巨大的影響，不是任何人能夠去硬拗或否認的。他說他沒有看見，他說他不知道，他就不受到它的影響？恐怕沒有這麼簡單。這些剪報就好像是那個外在現實的剪影。
比如說，我們在台灣的離婚率已經是結婚率的二分之一，這是今年四月的資料，這很有趣，因為我到去年為止還以為是三分之一。
比如說，華嚴經裡，有一個key number，magic number，是十，七八九十的十，所有的名相，所有的章節，都用十做單位。那麼我們接下來看這些剪報，台灣每一天有十個棄嬰，每一天有十個人自殺成功，每一天有八到九個人、姑且算十個，新通報的愛滋病帶原者，所以台灣也有台灣的十。這些剪報，是我所能找到的不好的消息。很抱歉我沒有太多好消息。
接下來Transference部份，其實只有一句話，就是，如果這不是真的，那還有什麼是真的？這是病人說的，是對治療者說的。但是治療者要想辦法問下一句話，但是，如果這是真的，這是什麼意思呢？
這是秘事（32），秘事的意思，倒不是說這件事不可見人，不可告人，而是說這件事其實是不能多說的事。所以當一個地區，如果心理治療的書越來越多的時候，當你的被治療者走進治療室的時候他已經知道transference這個字，你可以想見對治療可能會發生什麼樣有趣的變化。秘事應該是關起門來，治療者跟被治療者兩個人之間很幽微的一個過程，這個過程雖然可以很dramatic，但它基本上是很subtle的。所以，武藏在削那個木劍，他跟小次郎決鬥的那個木劍，在決鬥前削木劍是秘事，不能讓別人看到的，他削的劍其實就是要比小次郎的劍再長一點點，因為他知道小次郎的劍有多長，所以武藏是一個很好的策略家，一個很好的武士，因為他是必贏的，他唯一的任務就是要贏，他一生的任務就是一次又一次的決鬥。但是，治療者其實在這個過程中是一定要輸的(a la Beckett)，他一定會輸，其實贏不是他的目的。Transference是一個秘事，所以這說明了為什麼clinical material最好還是不要亂說，而且不能夠一天到晚說，因為照理講transference應該是供奉起來的，治療者和被治療者雙方都感到很神秘的會比較好。
(33) 我還是捨不得拿掉，因為這裡有個很大的關鍵，在說明transference有可能是乾淨的。這是講禪宗師父跟他的弟子之間的關係，和尚大悲，恩逾父母，當時若為說卻，何有今日事也。師父要徒弟自己開悟，那個自己開悟的過程才是自己的，所以他沒有說卻。他沒有把它點破，沒有直講，沒有明講的時候，弟子後來才會有一個慢慢試著知道的過程，這是很好的師生的關係。那麼我們的治療者跟被治療者之間，治療者要很當心，不要過度詮釋transference這件事情，我不是說你不要詮釋，而是你不要過度詮釋，或者你不要以為過度詮釋就好像能夠adequate to the mystery。這個point在講這件事情。
而Countertransference部分(46)，基本上，治療關係的過程，是一個治療者一直在對自己做功課的過程，這個功課就是指countertransference，這件事情其實不是透過所謂被分析就能夠把它去除掉。我們自己的vulnerability會跟著自己一輩子。當你有所不同的時候，你的vulnerability跟你的關係可能會有所不同，但它還是你的，它還是在那裡，它永遠會在那裡。所以這不是可以消除得掉的，不是像板擦一樣擦得掉的，它擦不掉的，它是你的，它是每個人裡面的一部份。對治療的看法，很多作者都講同一句話，那就是 countertransference is the fundamental element in the positive progress of the analytic process。這個治療的過程如果能有一點正向的進展的話，countertransference是一個基本的質素。
Anna O.跟Sabina是常常被提到的兩個早期的被治療者。Sabina的故事非常的讓人回首不已。她是榮格的被治療者，佛洛伊德與榮格在1909年的通信，中間有好幾封就在講Sabina的事情。我們今天對transference、對countertransference能夠有一點理解，是因為Sabina的關係，是因為曾經有Sabina這個被治療者的關係。然後，任何progress will claim its victims，可見我們能夠有些進步的話，是因為曾經有些victims，曾經有些受到傷害的被治療者。
接下來，作者說，這樣講並不只是在批評而已，而是說治療者沒有辦法isolate他自己的subjectivity，自己的主體性這個部分。他的personal likes，他的personal dislikes，他的unconscious prejudice，他沒有辦法把這部份乾淨的分出來。他現在沒有辦法，他以後也沒有辦法。但是，基本上如果他還有一點希望的話，如果這件事情還有一點希望的話，必須他還來得及不要反應太快，不要反應過度，在那時候他還能做點思考，那或許雙方還能夠有點希望，只是這樣子而已。
所以接下來這句話(49)聽起來很吊詭，就是治療的positive result只可能發生在治療者不單只是把對方當成是一個病態的客體。如果他只是這樣，就是你是病人，這一切都是你，你的投射，你的什麼什麼，造成我們之間的關係發生這樣的困難，這個困難跟我其實沒有什麼太大的關係。如果是這樣子的話那這件事情不會進展。這個作者叫做Aldo Carotenuto，這又是一個Jungian，所以榮格學派其實頗有一些有趣的作者，他就是把Sabina跟榮格的那段過往被湮滅的歷史重新追述，寫了幾本書的那個人，這本書叫做The history of transference in psychoanalysis，這本書蠻好看的。
另外有一個作者(50)，就是這位老前輩Howard Wishnie，這本書叫做Working in the Countertransference，次標題是一個necessary entanglement，這是一個必要的entanglement。
但是countertransference有幾個定義(69)，很容易造成混淆。如果是來自治療者本身的叫做classical，但是如果是被治療者放到治療者身上的，puts into him，放進去治療者裡面的，這叫做totalistic。可見有一部分是來自被治療者的沒有錯，但有一部分是治療者的。
那為什麼被治療者跟治療者一定要重複這個困難(70)？因為這是一個溝通。這個noxious relationship，這個prototype為什麼要重複？因為它是一個溝通。那為什麼非用這樣的方式溝通？因為他沒有辦法用其它的方式來溝通這件事情。
Wishnie有一個結論是這樣子(66)，就是，如果當你快要受不了的時候，有一個最後的錦囊妙計，一定要打開來看一看，看看還能不能救得了這個治療。那就是怎麼去理解我正在經驗的跟正在考慮的？我現在感到快要抓狂、快要受不了的這樣的經驗，我怎麼去理解？當我考慮到patient’s genuine treatment need，被治療者真正需要的是什麼，當我還能夠想得起來的話，那或許這件事情就可能不會跟自己距離那麼近，somehow也許可以不需要take it so personally，以至於過度反應。而我實在沒有辦法理解的話，這時候我就沉默、我就思考、我就想辦法找人督導，或者是找能夠討論的對象討論。
有那些作者討論過這些困難呢? 這裡提到的主要是Kleinians跟the
Independents (71).
而首先提Kernberg, 他有一本去年的書。一般說來, 他的書非常難讀，我不曉得你們有沒有看他的書的經驗，他的書我覺得不是寫給人看的，像是一種奇怪的巴洛克式的建築，充滿了複雜的細緻的描述，句子很長，裡面充滿了子句，然後用詞都是technical terms，那不是人在說話，人不會用這種方式說話。但是這本書較可親，像回憶一般，他把issues列出來，每一篇文章都不長，大概十頁、二十頁不到，這是他在試著要對當代的一些controversies做一些評論。
他說 (74)，這就是困難的地方，當patient持續在攻擊analytic ，他對這個治療結構做攻擊的時候，而當interpretation沒有辦法去保護這個結構的時候，to “contain” or to “hold” becomes essential，但這畢竟是困難的！這就是困難的地方，他已經在攻擊這個治療結構了，但是我現在做解釋沒有用，我做解釋沒有用的時候我還要盡量維持，那請問，我除了做解釋之外我還能怎麼樣盡量的維持？不是suppose我解釋完他就應該要…不要這麼樣子任性、不要這麼樣子不講理、不要這樣子不sensible嗎？但你越解釋的時候他還是這樣子啊，所以這個困難的本質就是像這個樣子。
接下來 Robert Leiper的這本書很值得推薦 (75)，他並沒有忠於那一個學派，這本書叫做Working Through Setbacks in Psychotherapy，講crisis, impasse, and relapse，最關鍵的地方是impasse，我們今天講的困難其實就是在講impasse，就是碰到一個僵局。僵局的意思是什麼？是一個deadlock，是一個鎖住的地方，那是一個immobility，它沒有辦法動，你沒有辦法動的時候，像是兩個opposing forces僵持在那邊，它有兩個力量，它是兩個不同的aim，它要去不同的地方，一個往東一個往西。那麼僵持在那邊時，誰要讓誰呢？那誰讓了，這僵持就會化解嗎？Impasse本身是一個phor，旅行的phor, 像是去到一個cul-de-sac，cul-de-sac就是凹進去的地方，像是一個死巷，你要開車進去可以，但你很快就知道要倒車出來有多困難。沒有一個apparent way out，你看不到一個明顯的出路，當你要去你要去的地方，但是你就是看不到方向，看不到出路，於是乎你迷路了，但你又急著要離開，偏偏你又離不開，這種狀態叫做impasse。
這本書(77)很sensible，書中有很多清晰的命題，這些命題值得看一下。四分之一到三分之一的被治療者，其實不管用那個方式去做治療，都會失敗，都不會進步。然後(78)，有百分之五到十甚至會變得更糟糕。所以治療者要很當心，不要選錯被治療者，這是接下來會講的關鍵。就是，選錯被治療者這件事情是治療失敗的最大的一個因素。那麼現在有趣的問題是，對我們現在講的困難的患者， say yes這件事情很沉重，但你想say no也不見得辦得到。如果你沒有接的話，你認為誰能夠接呢？你能夠轉介給誰呢？如果你沒有轉介給誰的話，這個patient還是你的patient，他還是你的個案，在這種情況下，他如果自殺，你會不會覺得好一點呢？我覺得會好一點，因為起碼你沒有進去治療室，你們進去治療室的話，他真的自殺了，相對的你可能會覺得更糟糕。但是在那個兩難中你要做決定，因為我們現在講的這些困難的患者，多半都是底線以下的病人，他們的治療的條件不足。那治療的條件不足的，就應該棄之如敝屣嗎？就應該避之如蛇蠍嗎？如果能夠這樣做也很好。但坦白講，這樣做祇是圈出一個安全的區域，我只接怎麼樣子的病人，碰到困難的，大概聽到幾句話，我就知道這病人我要轉走，或者我就打算要把那個事情維持在一個supportive範圍，維持在一個一般狀況的範圍。所以治療者對自己的say yes跟say no要很小心，這是今天一個很重要的message，這個message其實我也是在提醒我自己。我既然提醒我自己這句話，就表示我say no有點困難，這是我現在還在學的，我不曉得你們要學什麼，但這是我現在還在學的。作者說治療者有53%對他們自己的personal therapy的治療關係多少都有些發生問題，而這中間的72%治療者說，他們覺得被那個治療關係傷害到。所以，千萬不要以為治療者本身的那個training therapy本身就不會造成傷害，搞不好那恐怕需要一次、兩次、三次以上，才能夠有一個比較好的結束也不一定。
這張(100)很有趣，這張就是Robert Waska講的，他說在一個完美的世界，我們當然希望自己會有一個被治療者，他可以付的起治療費，全額的付，然後每天都會來，每天都會準時，他不會acting out，他會去好好的工作，好好做一些psychological work，然後work through他的問題in an insightful way，然後呢，治療要結束的時候，雙方都覺得完成了一件事情，覺得很滿足，很滿意，這是很美滿的世界。但是我們的多半的病人是更混亂的，比這樣完美的還要更嚴重，所以通常我們的治療結果是more taxing and less tidy。它會讓你付出更沉重的代價，像抽稅一樣，而且療效不會那麼整齊，不會那麼neat。
但是Waska說 (101)，即使如此，這些不成功的經驗、失敗的經驗、片段的經驗，都應該要被描述，因為我們從這些經驗中，才可以真正的touch到那些reality。
The Independents部分只有提到Michael Balint。不能多說了，我們要跳到（125）了，scenarios要講一下。
困難的scenarios是怎麼樣呢？首先，Once yours, always yours (and no one else’s but yours)。如果他是你的，他就不會是別人的。你們中間有些人可能不是在醫院工作，也許在counseling center，whatever。在醫院工作的情況，我有一個大概的描述是這樣子，每一個醫院，或者是每一個醫院的精神科，都會有一兩個治療者做治療這件事情，所以那個醫院所有的困難病人，特別是指borderline病人，都會變成他的，常常是這樣子。因為住院的時候，很自然就會跑到你那邊去，或者是這次住院在另外一組，下次住院他就轉到你這一組，從此就是你的了，因為你看過他、你care過他、他就是你的了。甚至單單他在門診看過你，你就會感覺說，他是我的責任。所以，‘once yours, always yours’，是很麻煩的，其他人似乎可以把那個治療關係沖淡在某一個範圍，沒有打算讓它太濃烈、太持續。其他人好像沒有這個心理的障礙，偏偏我們的這一兩個倒楣的治療者有，於是就要承擔那個醫院的difficult case loads。這裡當然不是指所有的病人，我們講的不是psychosis、不是schizophrenia、不是bipolar disorder、不是指每一個major depression，雖然depression常常是一個很大的麻煩，depression中間藏了很多difficult的case。所以depression我在這邊特別說幾句話，關於depression要很當心，現在有太多書，教人自助的書，或者是治療者寫的，關於depression的成功經驗，似乎 depression的治療是能夠說清楚的。但是要特別特別當心，depression帶在手邊的時候很容易死掉。假如你有一兩個憂鬱的被治療者，自殺成功的話，那樣的書你應該是看不去、寫不下去才對。所以那些東西不能講得那麼篤定。我倒不是說不要做這些衛教的事情，而是說那部份不要把話講的太滿，那部份其實非常的危險，千萬不要以為說你有這些保健的秘訣，就能夠免於憂鬱和自殺，沒有這回事！
接下來關於power struggle：被治療者拒絕坐下來，拒絕坐在那張椅子上，拒絕答覆，假如治療者提問，被治療者拒絕答覆，而且反過來說假如你沒有答覆我的問題的話，那你要我答覆就不公平，你答覆我一個問題、我才答覆你一個問題。他拒絕當病人，這是共修，我不是來被治療，我不是病人、我不要被治療，甚至我是來教你、甚至我是來救你的。這是Harlod Searles的講法，榮格也有類似的講法，其實被治療者是要去拯救治療者、去治療治療者的。他也可能是一個professional workshop-goer, 常常參加workshop的人，那於是乎就產生一個很大的麻煩了，他參加過的工作坊很可能跟你的理念不同，他參加的可能是某一個特定的學派，TA也好、Gestalt也好、drama也好，或者是沙遊也好、whatever，他不管參加那個，總有一套package在那邊！他來的時候其實帶了一套package的expectation在那邊，他認為治療應該是這樣子。那在這種情況下，非要誰相信誰不可嗎？
Boundary的issue(116)有可能是很subtle的，比如說禮物，是一個難題，禮物該不該收？完全不能收？怎麼樣可以收？不論這個禮物，是治療者給被治療者的，還是被治療者給治療者的。再比如說, 在治療室外不期而遇你的被治療者，你沒有預料到，但是不期而遇，你當然不是故意要閃躲他，但是你就是碰到了。治療者去一個地方出差，被治療者知道治療者那天要去那邊，他就跑到附近的一個旅館check in，從那邊打電話給你，說我現在在這個旅館，這是很ambiguous的一個message。另外, 還比如說，留了很多messages在你的語音信箱，在你的mail box。打電話打很多次，永遠都是很urgent。有些電話是半夜的電話，不講話的電話，或者電話裡面跟你嘆息，只跟你嘆息不講話，電話裡面再唱首歌給你聽。再比如說, 治療室門口坐了一個配偶，太太被治療，先生就坐在門口，或者是發生legal problem，律師打電話來，家屬也打電話來，法庭要你去出庭，那你應該去出庭嗎? 於是個別治療的治療關係沒有辦法維持在兩個人的狀態，第三個人跑進來了，第三個人在敲門了。或者是被治療者doctor shopping，他就是沒有辦法在一個治療者那裡固定下來，而且是換來換去，好像他不能把所有的雞蛋放到同一個籃子裡，他必須要有好幾個治療者，這樣他好像比較放心，這個治療者線斷了，還能有另一條線，有點這樣的味道在。當治療者不知不覺中讓session越來越長，一小時不行，一小時十五分、一小時半、兩小時，兩小時不行、三小時、四小時。那個一小時，我到很多年後才體會到，那個一小時是有道理的，有人會說每個session 應該是45分鐘或50分鐘，這不管，當成一小時來算，一小時是有道理的。因為一小時之後大家會忘記前面那小時講的話，到第二小時會忘記第一小時講的話，它的量超過雙方能夠負荷的範圍。講到第三小時的話，那根本不要提，雙方都快要昏倒了。然後，patient要把他曾經留在治療者這邊的東西，要求拿回去，但治療者說我不記得你有放這個東西在我這邊，他說你記錯了，我記得是有的。
再來關於acting out (127). 他拒絕準時離開治療室，session結束的時候他拒絕離開，那你要怎麼辦呢？如果還好門口有個秘書，你可能是在一個office area，門口還有其他的人，這時可能還好處理。但是他如果是最後一個patient，四下已經無人呢？如果是約在晚上呢？如果是晚上九點到十點呢？或者晚上十點到十一點呢？假如他拒絕離開，你怎麼辦？十一點不離開的話，拖到十二點、拖到一點，那他還是不離開你怎麼辦？他說你報警啊！你找警衛來啊！你叫病房來抓我啊！那你怎麼辦？你生氣，你生氣他還是不離開啊，你越生氣，他還很enjoy的樣子，他還是不離開。到了十二點半、到了一點鐘的時候，他終於放你一馬了，當你說：唉！拜託，我還沒有吃晚餐，我必須要去吃點東西，我們能不能停下來？那時候他終於離開了！像這樣事情發生的時候怎麼辦？他拒絕離開，你就拿他一點辦法都沒有，那偏偏他就是要求約在最後的那個時間，所以你不能約晚上？得要很小心的約在一個前後卡住的時間？然後呢，他用你的治療室裡的東西，他怎麼去用這些物品？他有可能會把你的書架掀翻，Magaret Little 曾經這麼做過，Wolf Man也曾經有衝動要這麼做。他也有可能好訟，litigious，他就是要告啊，他就是要complain，他就是要sue你，或者他跟你的主任講，或者他跟你的院長講，諸如此類。讓你整個人非得要血壓變高，快要面紅耳赤了，快要中風的樣子，他才會放你一馬，好像今天這樣子玩夠了，我們下次再繼續玩。當他覺得沒有被善待的時候，他會bite，他會咬。而且他會jealousy，他會rivalry，他會說：不公平，為什麼你對其他人都比對我好？為什麼你對他們這麼kind？為什麼我看到你會陪他們走到電梯口送他們走？為什麼你都不肯對我這樣？為什麼你對我這麼殘酷？對我這麼不kind？
再來關於insecure attachment (128). 他要求停止治療，要停下來三個月，但兩週後他又跑來，說我現在又要了。如果你已經把原來的時間排了其它事情，該怎麼辦呢？那，這是我的時間啊！你怎麼可以讓給別人呢！這是我們的約定啊！對，你應該空在那邊等著我回來啊！我什麼時候回來？我不是跟你講三個月後回來，只是我現在提前回來了，你應該等著啊！然後，重新開始後沒多久又要求停下來，非常不穩定，來來去去，讓時間的結構完全沒有辦法維持在一個穩定的狀態。他也可能會paranoid，他會很生氣的說：請你不要再打電話給我了！請你不要再打不講話的電話給我了！然後他可能會有death wish，可能會詛咒說‘I wish you die’，這正是Winnicott 1969年心肌梗塞發病的時候，他的那個病人那時候寫給他的那封信上說的。或是說，我希望你被毀滅，我希望你不能再執業，但是你坐牢的時候我會去看你。
而關於countertransference (129)，治療關係的親近中間，要很當心它有時候會讓治療者做出錯誤的判斷，你可能不知不覺中會做出一些錯誤的判斷。比如說，基於被治療者跟你的關係還好，你覺得他的自殺危險似乎還可以接受，偏偏他下一次就沒有再出現，他已經死掉了。於是你心裡想，我上一次為什麼沒有在當時就做一個判斷，非要讓你住院不可？或我當時為什麼沒有做一個更客觀的，更明確的處置？為什麼我當時會覺得還可以放心？所以要當心這中間有一些是因為兩個人的關係太近了，因為你知道他的事情知道得太多了，所以你以為那條線是可以牽得住的，雖然有不穩定的感覺。這種事是常常發生的。反過來講，是不是他只要一說他想死，我就一定要緊張起來，馬上安排他住院，雖然也不見得一定有床？我要提醒的是說，不要把那個安全的底線因為治療關係太親近而把它變得太低了！
而當治療者去理想化你的病人時，你要很當心，因為這是boundary transgression的前兆，這個命題是一個十多年前的命題。當一個治療者去理想化他的病人：我有一個很棒的被治療者、他多善解人意、他多有才氣、他多怎麼 …下一個scenario就是，他們兩個之間可能會transgression。
或是當治療者看到被治療者的時候好像看到鬼一樣，因為我實在是很怕看到他，那當你在看門診，看到那個門診的電腦單上面今天他有掛號，今天門診看完了，可是他還是沒有出現，你才鬆了一口氣。或是當你做了一件不恰當的self-disclosure。
或是當你覺得你被他當成人質挾持，好像被他綁架。但這裡卻是一個倒楣的倫理學的要求，你被要求的是，你不能不回應他的呼喚，因為他的這個臉，這是Levinas很象徵的講法，他的這個face，你面對一個人的臉的時候，你沒辦法拒絕他的呼喚，他對你的倫理上的要求的呼喚，因為你拒絕的話，你就沒有辦法justify你的being。而因為我要justify我的存有，我就必須要反應這個呼喚。這裡講的，其實不祇在講治療情境。更好的例子是二戰期間的行義的人(see The Righteous: The Unsung Heroes of the Holocaust, by Martin Gilbert, Henry Holt and Company, 2003)。以色列人陸陸續續在把這段歷史片片斷斷的找回來，目前大概找到了一萬九千人，就是曾經在二戰期間，猶太人被非猶太人，不管是那一國人，被他們冒險藏在閣樓、藏在地下室，然後幾年中間都沒有被發現而居然倖存下來！很不簡單！這些人就叫做righteous people，以色列人會發給他們一個勳章 (Righteous Among the Nations)，那是一個很大的榮耀。Martin Gilbert講的這段歷史就是一種倫理的呼喚，你當時如果沒有去救你能夠救的那幾個人，你就沒有辦法justify你的being。好，那麼我現在如果碰到困難病人的時候，我如果say no，我是不是就沒有辦法justify我自己？如果我沒辦法把這件事情堅持下去，我是不是就沒有辦法justify？這是很麻煩的一個治療者對自己的一個疑惑啊！
再來是很大的危險 (130)，他可能suicidal，他打電話來，他感謝你，他說謝謝你的照顧，但我現在要走了，謝謝你，不過你什麼事都不可以做，我不要你做任何事，我現在就是要走，我就是跟你打電話告別，你是我要離開這個世間前最後一個聯絡的人，就是你。你們如果還沒有接過這種電話的話，你可能不知道接到這種電話的感受。你會非常非常的生氣，然後血壓非常的高，心跳非常非常的快，非常非常的緊張，但是偏偏你似乎不能幫他做什麼。有時候是喜劇收場，有時候終於還是把他救回來了。有時候其實這樣子的電話真的是最後一通電話。
再來關於Tarasoff’s dilemma。他說他要去傷害另外一個人，傷害第三者，你有沒有duty to inform，你有沒有這個責任去告訴第三者說，現在有一個誰可能會傷害你，請你提防，否則萬一真的傷害了怎麼辦呢？但是你假如真的通知的話，你就是破壞了confidentiality。
或如果他真的帶了武器，他真的帶了會傷人的兇器，然後他真的威脅要殺掉治療者，那怎麼辦？這樣子治療還要繼續嗎？
再來在住院的時候發生的困難。他要求住院，他在危機的狀況中，他很快就進來住院，住院之後，他很快就會要求說：我馬上得出去辦件事情，我馬上要外出，我馬上要去抽根菸，我馬上要去買什麼東西，然後開始disruptive，然後當天或隔幾天就必須要給他辦自動出院。你要holding他、還是要limit-setting他？你怎麼去limit-setting他？而且住院的時候，splitting跟投射認同得一蹋糊塗，整個治療團隊會被他搞得一團亂。
這張圖（圖c）講一下，這是很重的鋼鐵，幾噸重，這是Richard Serra的裝置藝術，治療者就像是這樣沉重的站立的鋼鐵，它沒有東西撐住，雖然它頂在一個角落，但是它倒下來的時候，旁邊的人是會被壓死的，這樣的作品其實跟治療者的情境有點像，要維持那個balance，而且是一個很困難的balance。
而 key issues是這樣子的, 所有的左邊這欄，除了holding，都是fundamental rules。你要維持一個boundary、你要有結構、你要abstinence、你要passivity、你要anonymity、你在那個T-CT matrix裡、你是用語言來工作的、然後你要contain住這個過程。所有的右邊那欄都在說我們做不到上述，好像你必須要有一點flexibility，結構要有一點relaxation，你可能要有一點responsiveness，你可能要有一點activity，你可能要有一點self-disclosure，你可能要把這個關係當成不完全是一個是fantasy的關係，somehow有一點real relationship的成分在，可能不完全是說話而已，要有一點action。但你可能contain不住，有可能被他overwhelm，被他淹沒了，兩個人一起被淹沒了，而且holding跟limit-setting兩者其實是矛盾的，這是發生在同一個人身上的，而他的客體關係沒有辦法整合住！他的整個self state沒有辦法整合住，他的客體關係就沒有辦法整合住，splitting和投射認同就是這樣發生的！所以在病房裡，他可能針對的是某特定的一兩個人，是他不喜歡的，或者是他覺得對方對他不好的人，所有的惡意就放到對方身上，而所有的善意就放在另外的人身上，那這個holding跟limit-setting可能就分在不同的caregivers身上。但是個別治療沒有辦法做到這樣子，個別治療是同一個人怎麼樣去survive過這個分裂和投射認同的過程，這是最困難的地方。
最後的結語(136)，我還是有一個疑問，動力心理治療是不是理解這個困難的唯一方式？如果有人奉行其他學派，那應該就會有其他的想法。Transference剛剛講了，是more primary，是所有的謎的開始，但是countertransference對治療來講是最關鍵的。如果還能夠去做點思考，就可能還有一點點希望，事情還可能不會中斷，不會破滅。而我們只能做正確的事情、盡量不要反應過度。最後一個提醒，治療這件事情，是一件不討好的事情，基本上我覺得治療者都不是快樂的人，那麼他們應該要找到一點點開闊的可能，所以他除了治療室之外，一定要有一扇窗，那扇窗打開的時候，我要問的是，你看到了什麼？
最好是有另外一個世界，森林或海洋，寧靜的東西，會讓你真正得到某種平靜的東西。
最後這張圖（圖d），我最近才發現，非常有趣。這是一個雕像，是Magritte在一九三幾年開始重複的主題之一，他重複畫這幅畫(Le Therapeute)。他有八幅畫，這是其中之一，過世前他把這八幅畫塑成雕像，但在完全翻銅之前他就已經過世了。這個雕像放的地點在那裡？很有趣，在伊朗的德黑蘭，Museum of Contemporary Art，當代美術館。我知道這件事情的時候非常詫異，如果在伊朗這樣戰亂的國家還能夠收藏這麼一個作品的話，這個國家其實恐怕不是完全沒有希望。這個雕像中間看不清楚，但它中間其實是一個治療者的身軀，而這個身軀和頭是空的、祇有一個斗篷披著。身體中間是一個鳥籠，而很重要的是，鳥籠是開著的，鳥籠不是關著、是開著，然後有一隻鳥就停在這個內外中間，其實裡面還有一隻鳥，這裡可能細節沒有辦法看清楚，裡面還有一隻鳥，其實兩隻鳥都可以離開的。這張圖如果是用畫的話，背景通常是一片沙灘，後面有看到一點點海平線。但是畫的顏色搭配很怪，斗篷是棗紅色的，治療者穿著深綠色的長褲。那個顏色我覺得對比太強烈，所以我看到這個雕像時很高興，因為這個雕像我覺得比畫的來得好。所以你們下次如果有人經過德黑蘭的時候，去那邊看一下這個雕像。我今天就講到這裡。
【本文由黃瓊慧小姐整理，張凱理醫師審定】www.psychspace.com心理学空间网
