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北京大学精神卫生研究所
第二届中国精神分析年会论文集
２００９年９月１８－２０日，中国•上海
1985年，在达拉斯举行的美国精神病学会上，G.E.Vaillant[1]对防御机制提出了新的定义，他用“相对不随意”（relatively involuntary）取代了“无意识”（unconscious）。这可以视为一次突破，是经验研究和现象描述对假设性构想的突破，是重视意志对认知心理学的突破。
G.E.Vaillant的定义如下：
“防御机制是情感、思想或行为的各种模式，它们是相对不随意的，也是心理危险之知觉引起的反应。防御机制是为了掩盖或缓解冲突或应激所引起的焦虑。”
G.E.Vaillant和其他四位作者（Maissner, Perry, Jacobson, Bond）各自关于防御机制的评定方法为DSM-Ⅲ-R（1987）[2]所接受而印在该书的“附录”之中。其实，对防御机制更早的经验研究者是N.Hann（1965），在20世纪60年代初就已经开始了[3]。
随意（voluntary）和不随意（involuntary）在科学中的应用，最早是生理学，用以描述肌肉活动。现在，它们已经用于各种心理活动，并且在静态的二分法之上又提出了相对不随意这一新概念。显然，相对不随意一语更能描述心理的发育和成长；当然，也描述了神经症心理的发生机制。在随意和不随意这两极之间有许多程度不等的过渡形式，它们可以相互转变。教育、学习和心理治疗，甚至可以说，人之所以成为人，就在于这两极之间的转变。大小便从不随意到随意，意味着“动物人”成长为“社会人”。求生避死发展为舍己救人，更是人性光辉的闪耀。习惯乃至性格的形成，似乎经理着相反的过程：行为模式的随意度越来越小。这是为了效率和发展的需要。狭义的意志（包含选择和决定）不能什么都管，它在发展过程中必须把很多行为变为相对不随意的。例如学骑自行车、学游泳、学滑冰等等，开始时兢兢业业，极尽意志之能事，然犹不免于失败，久而久之，毫不在意也能得心应手。有人称之为“自动化”（automatization）就是说的这样的过程。
基于防御机制的相对不随意性，把握对不随意如何由随意转变而来，以及如何把这一过程加以逆转，也许是神经症心理治疗的一个关键。这跟所谓“无意识”（义为“不知道”）完全不是一回事。
从现实或者现象的层面看，神经症病人在心理治疗中的阻力（resistance），最常见的表现无疑是“控制不住”。几乎不论医生对病人讲什么，病人都会说：“道理我都懂，就是控制不住。”
在发展和确立心理治疗关系的过程中，首先要让病人知道，医生确实相信病人对他的焦虑或其它症状控制不住这一经验事实，也能体会控制不住给病人带来的苦恼或痛苦。如果连这一点都做不到，医生和病人就缺乏起码的共同语言，更谈不上什么心理治疗关系。
人生之初，一切都是不随意的，因为那时还不会作出选择和决定，也就谈不上什么意志（volition）。意志发展了以后的成年，我们的心理活动也并不都是随意的。举个生活中的例子。在感到疲劳而坐在沙发里闭目养神时，常常免不了出现各种互不相关的杂乱思想，这些思想就是相对不随意的。健康人听其自然，也就相安无事，有焦虑气质的人力图控制它，反而强烈地感到控制不住而烦躁。再举一个例子。学生上课，一堂课45～50分钟，难免有走神的时候，这是相对不随意的，也是很自然的。如果学生过于认真苛求，不允许有瞬间的走神，极力加以控制，情况反而糟糕：整堂课变成了与走神的斗争。可以说，控制不住是控制过分造成的结果。换言之，相对不随意的活动是从随意的转变而来。凡随意的活动，都非病态，而神经症性心理和行为是相对不随意的。
控制过分的常见表现是，病人过着一种“干面包”式的孤立无趣的生活，即使有娱乐活动，也限于接受式的（如看电视、听音乐）而非参与式的（如和亲友一起谈笑和做游戏），并且对娱乐缺乏由衷的爱好，似乎和工作一样，出于“应该”而非“喜欢”。有这样一个笑话。孩子问父亲，什么叫应酬？父亲回答说，不想去而又不得不去，就叫做应酬。次晨，孩子离家去上学时对父亲说：“再见，我要去应酬去了。”神经症病人对此笑话有何感想，不妨一试。
神经症病人有这样的经验，如果他把注意力转移到某件事或某种活动，焦虑就会减轻。这是一个启示。但病人所谓转移注意，只是为了减轻症状且限于短时间有效。如果积极投入某种活动，基于乐而为之的动机，那就可能对症状的缓解起长期的甚至是根本性的作用。
控制不住系指焦虑或其它神经症症状而言。医生可以问：你能控制你的四肢活动和说话吗？照例，病人的回答是肯定的。这就可以有所作为了。医生要用不同的方式反复提示，使病人明白，他的毛病的一个症结就是：想得多而行动少，尤其是参与式娱乐和人机交往活动少。如果病人说：“江山易改，本性难移。”医生首先要给予肯定，事情确是如此，但“难改”并不等于“不能改”，一切取决于个人的决心和行动。事实是，不论我们离目标有多遥远，只要我们能够体会到前进的好处，有成就感，逐渐培养起乐趣，便不会为“难改”而不为。以爬山活动作为比喻。有人唯一的目的似乎就是登上山顶，或者是为了锻炼身体，有人却能享受爬山过程中的乐趣；前一种态度是神经症性的，后一种态度是健康的。人格的健康化，是我们每个人终身的事业，被奉为圣人的孔子到“七十”岁才做到“从心所欲，不逾矩”的美好境地，我辈凡人怎能急于求成呢！
关于随意、不随意的相对性，可以用直接、间接两个词向病人解释，较为通俗易懂。升学考试或入学前，参军入伍前，都要体检。不少人由于紧张而收缩压上升。医生让受检者先到另外一个房间躺下休息一会儿再测，这一回血压就正常了。谁也不能凭意志直接控制自己的血压，但通过休息（或听一段轻音乐也许更好）却可以间接地使血压下降。
控制神经症症状的间接方法，最好也最根本的就是培养兴趣爱好。即使花一至两年的时间能养成一种或几种真正的爱好，那不仅能治愈神经症，还可以终生受用，老年退休了也不愁没有“老有所乐”了。
健康的心理是以健康的生活方式和生活内容为基础的。对于神经症病人，医生要更多地重视病人的生活方式和生活内容。如果医生只盯着症状，跟病人一样，便会和病人一道掉进陷阱里纠缠不清。如何改变和充实我们的生活，这是一个大课题。方法是，从最容易的地方着手，也就是从随意性最大的生活方式和内容着手，一步一步来，坚持下去。我们的目标是，不断提高生活质量。
也许有人会说，这个不过是一种行为治疗。这种说法是对的，也是不对的。说是对，是治疗的重点在病人的行为。说它不对，因为行为治疗针对的是症状，是相对不随意的心理和行为，本文所说的治疗确实针对随意行为。不妨拿“农村包围城市”这个战略作为比喻。焦虑或神经症症状好比是大城市，企图首先夺取大城市以毕革命之功于一役，几乎不可能。随意行为好比农村，反动势力相对薄弱，比较容易改变。在医生的指导下，花一至数年的时间，实现“农村包围城市”，即逐渐改变随意行为，重塑健康的生活方式和内容，而真正治愈神经症，仍不失为良医。当然，如果病人毫无自我改变的动机，那就任何心理治疗也无效。
参考文献
１. Vaillant, George E.: Ego Mechanisms of Defense, American Psychiatric Press, 1992.
２. American Psychiatric Association : Diagnosis and Statistic Manual of Mental Disorders. 3rd edition, revised. Washington, DC. American Psychiatric Press. 1987.
３. Hann, N. Proposed Model of Ego Functioning: coping and defense mechanisms in relationship to IQ change. Psychological Monographs, 77:1-23,1963
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